1.1. Барьеры, возникающие при иммунизации детей

Основные барьеры иммунизации в большинстве стран мира – это родительские, врачебные, экономические, системные [102]. Для преодоления этих барьеров и достижения 90% вакцинации 2-летних детей необходима реализация целого комплекса мер.

A.	Родители должны знать о важности вакцинации для предупреждения риска заболевания и они должны иметь всю информацию о вакцинах, их эффектах и противопоказаниях.
B.	Врачи должны иметь ясные представления о механизмах вакцинопрофилактики и ее роли в деле сохранения здоровья населения и всемерно способствовать проведению мероприятий по предупреждению отрицательных последствий вакцинации, уметь составить индивидуальный график вакцинации. Так, в Лос-Анджелесе было проведено анкетирование знаний врачей о графиках иммунизации и противопоказаний к вакцинации. Оказалось, что 64% частнопрактикующих врачей и 71% врачей муниципальных больниц дали правильные ответы о графиках вакцинации. Что касается противопоказаний, то знание их показало 73% врачей муниципальных больниц и 58% частнопрактикующих врачей. Таким образом, оказалось, что у врачей имеется дефицит знаний как о схемах иммунизации, так и о противопоказаниях к вакцинации, что может вести к ошибкам [184].
C.	Финансируемые государством программы вакцинопрофилактики должны быть нацелены на снижение цены вакцин и их доступность всем слоям населения.
D.	Система вакцинопрофилактики должна быть хорошо отлажена. Следует учитывать, что у детей с хроническими заболеваниями имеется высокий риск неполной и отсроченной иммунизации. Только 21% пациентов получают все вакцинации в пределах 1 месяца после рекомендуемого возраста [171].

Целесообразно ведение индивидуальных графиков иммунизации, что в конечном итоге способствует повышению охвата детей прививками. Этот подход поддерживается многими странами и рекомендуется ВОЗ [99].

Работы по вакцинопрофилактике кроме того, необходимо стандартизировать, что также играет важную роль в повышении степени охвата детей прививками [141].

В России эпидемиологическая обстановка такова, что число случаев инфекционных заболеваний составляет от 33 до 44 млн. в год. В последние годы достигнуты определенные успехи в контроле дифтерии, заболеваемость которой сократилась на 62% в 1996г. по сравнению с предыдущим годом. С введением национальных дней иммунизации началась работа по искоренению полиомиелита и планируется к 2000г. ликвидировать эту инфекцию на территории России [5]. В стране введена в календарный план вакцинация против краснухи и гепатита В, что свидетельствует о динамическом развитии стратегии вакцинации.

В сентябре 1998г. был принят федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", в котором иммунопрофилактика рассматривается как "система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок". В законе предусмотрен целый ряд мер, направленных на упорядочение взаимоотношений населения, медицинских работников и органов государственной власти в деле организации иммунопрофилактики, а также обязательства сторон и гарантии государства.

В связи с этим целью настоящего издания является попытка представить для практикующего врача основные сведения, необходимые для понимания механизмов иммунизации и практических сведений о возможных нежелательных реакциях и их лечении, а также об индивидуальной работе с пациентами, имеющими те или иные отклонения в состоянии здоровья.

Мы с благодарностью примем все пожелания и замечания, неизбежные при попытке осветить достаточно широкий круг вопросов.

2.	ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ

Иммунная система человека состоит из центральных (тимус, костный мозг) и периферических (селезенка, л/у) органов и работает как интегрированная защитная система организма, обеспечивая элиминацию инфекционных агентов и длительный протективный иммунитет.

Микроорганизмы, окружающие человека ежедневно, у нормального здорового индивидуума только иногда могут быть причиной болезни. Большинство инфекционных агентов распознается и разрушается в течение нескольких часов благодаря защитным механизмам, которые не являются антигенспецифическими и не требуют длительного периода для их индукции.

Это механизмы врожденного иммунитета, которые действуют немедленно и являются наиболее ранним ответом на инфекцию. Эта ранняя фаза ответа на инфекцию помогает сохранять ее под контролем до тех пор, пока антигенспецифические лимфоциты активируются [89].

Кроме того, продукция цитокинов в течение этой ранней фазы играет важную роль в последующем развитии специфического иммунного ответа (Т-клеточно-опосредованного или гуморального).

В случае, если возбудители проходят эти ранние линии защиты, то запускаются механизмы адаптивного иммунного ответа с развитием антигенспецифических эффекторных клеток, специфически распознающих антиген и лимфоцитов памяти, которые длительно сохраняются в организме и предупреждают развитие инфекции, вызываемой повторным попаданием того же самого патогена. Несколько дней требуется для клональной селекции и дифференцировки нативных лимфоцитов в эффекторные Т-клетки и антитело-продуцирующие плазматические клетки. В течение нескольких дней формируется специфическая иммунологическая память, которая обеспечивает длительную защиту при ре-инфицировании тем же возбудителем [89].

В настоящее время классификация типов иммунитета включает в себя:

I. Врожденный иммунитет.

II. Приобретенный (адаптивный) иммунитет, который, в свою очередь, разделяется на:

1) естественный приобретенный, возникающий после переболевания за счет сохранения клеток памяти. При повторном заражении тем же возбудителем иммунная система быстро реагирует на него именно за счет лимфоцитов памяти, и заболевание может не развиться;

2) искусственный приобретенный, который подразделяется на:

а) пассивный – за счет введения в организм готовых антител (например, трансплацентарно от матери к ребенку или с помощью сывороток и препаратов иммуноглобулинов); этот тип защиты быстрый и эффективный, но сохранятся лишь короткое время;

б) активный – достигается с помощью безопасных и эффективных вакцин.