10.2. Лейкозы

Поражение органов грудной полости у больных лейкозом встречается довольно часто. Обычно они проявляются опухолью средостения, увеличением лимфатических узлами или инфильтрацией легочной ткани. У взрослых опухолевидные формы заболевания более характерны для финальных стадий острого миелобластного лейкоза и хронического лимфолейкоза, при которых они втречаются у каждого третьего больного. Преобладают инфильтративные формы с распадом и перибронхиальной инфильтрацией. Поражение трахеи обычно выявляется только посмертно.

Genet P. с соавт.(1994) у больной острым миелоидным лейкозом в возрасте 62 лет через 5 лет после успешного лечения появились признаки обтурационного пневмонита: повышение температуры, кашель, тень в левом легочном поле, плевральный выпот. Периферическая кровь не содержала бластных клеток, (первичный диагноз - острый миелоидный лейкоз, по международной классификации - М4). При бронхоскопии в долевых бронхах слева обнаружена опухоль с инфильтрирующим ростом. При биопсии выявлены незрелые клетки средних размеров, по виду сходные с бластными клетками и содержащие CD45, CD34 и лизозим. В пунктатах костного мозга бластных клеток не было, но обнаружена одна бластная клетка в спиномозговой жидкости. Проведен курс химиотерапии митоксантроном, цитарабином, митогуазоном. Однако больная умерла от септического шока на фоне анаплазии. При аутопсии подтверждена полная ремиссия. Эндобронхиальный рецидив острого миелоидного лейкоза ранее описан только один раз в 1989 г. Следует думать, что при первичном лечении поражение левого легкого не было излечено. Сопутствующий пневмонит не давал возможности проникновению цитостатиков к очагу опухоли. В действительности это не рецидив а продолженный рост остаточного очага лейкоза.

Поражение трахеи у больных хроническим лимфолейкозом трахеи и гортани ранее распознавали только на аутопсии. Известно о нескольких наблюдениях этой патологии. Прижизненную диагностику и успешное лечение больного 45 лет со стенозом трахеи III степени удалось провести в 1958 г. Н.В.Збаровскому и Н.Я. Яковлевой. Продолжительность анамнеза - 10 лет. Обращала на себя гиперплазия лимфоидной ткани в области боковых валиков глотки, небных и язычных миндалин.

Эндоскопически обнаружили бледнорозовые опухолевидные бахромчатые разрастания в области гортани, трахеи и главных бронхов. Произведена трахеофиссура с биопсией. Подтверждена гиперплазия лимфоидной ткани с сопутствующими воспалительными изменениями. Диагноз установлен по характерным изменениям гемограммы. Проведена химиотерапия допаном с хорошим непосредственным эффектом.

10.3 Лимфогранулематоз (Болезнь Ходжкина)

Лимфогранулематоз составляет около 30% злокачественных лимфом. Заболеваемость лимфогранулематозом по возрастам имеет бимодальное распределение. Она резко нарастает после 10 лет с максимумом в 25-30 лет, затем снижается к 45 годам с последующим неуклонным ростом. Мужчины заболевают достоверно чаще, чем женщины [Davis D.L. et al.,1993].

В отечественной литературе особенности различных форм лимфогранулематоза дыхательных путей рассматривались достаточно подробно. Тем не менее, диагностика представляет значительные трудности [И.А.Переслегин,Е.М. Филькова, 1980; Д.Д. Яблоков и соавт., 1990].

В большинстве случаев речь идет о локальном проявлении системного заболевания. По данным аутопсии дыхательные пути поражаются в 20-56% наблюдений лимфогранулематоза [А.Б. Губарева и Н.С. Скрипкина, 1979; G.J. Johnson et. al., 1983, K. Gabrys et al., 1985, Berkman N. et al., 1996].

Однако известно и об изолированном эндотрахеальном подслизистом поражении одной стенки трахеи у больной 22 лет [Tanaka H. et al.,1992].

Морфологический субстрат в стенке трахеи идентичен выявляемому в лимфатических узлах, включая клетки Ходжкина, Березовского-Штернберга, эозинофилы, лимфоциты, фиброзную ткань.

Изолированный лимфогранулематоз трахеи встречается значительно реже. Описаны всего 13 наблюдений эндобронхиального лимфогранулематоза, главным образом, в виде подслизистых бляшек, выявляемых при трахеоскопии и только у 2 больных отсутствовало поражение лимфатических узлов средостения [Harper P.G. et al.,1984]. Чаще речь идет о поражении прилегающих лимфатических узлов шеи и средостения, которые вызывают стеноз трахеи в результате компрессии. Иногда пораженные лимфатические узлы прорастают стенку трахеи и формируют свищи. Возможно, что лимфогранулематоз трахеи встречается гораздо чаще, чем упоминается в литературе [Lemoine, 1956], поскольку зачастую протекает субклинически. Многие авторы, обладающие достаточно большим опытом лечения лимфогранулематоза, не наблюдали первичного поражения трахеи и бронхов.

Мы располагаем двумя наблюдениями ЛГМ трахеи. В первом наблюдении поражение трахеи выявлено уже в дебюте заболевания и клинически проявлялось только упорным сухим кашлем. Ухудшение прогноза заболевания не отмечено.

Больная А. Г. С., 39 лет, и.б. 6261/91. Больна с мая 1991 г., когда появились жалобы на колющие боли за грудиной, осиплость, слабый зуд кожи в подмышечной области, сухой кашель. При обследовании в Калужской областной больнице обнаружено увеличение тени средостения в верхних отделах. Эхография - без патологии. При КТ отмечено увеличение лимфатических узлов верхнего и переднего средостения. При бронхоскопии (в Калуге): на стенке трахеи в средней и нижней трети, преимущественно слева - белесоватые разрастания ткани, плотные при пальпации, размером 0,3х1 см, неправильной формы, выбухают в просвет трахеи. Три таких же бугорка в левом главном бронхе. Устья долевых и сегментарных бронхов не изменены. Биопсия: хронические грануляции, воспаление с метаплазией респираторного эпителия в многослойный плоский с акантозом.

При бронхоскопии в МНИИДиХ в на всем протяжениии трахеи обнаружены множественные разрастания до 2 мм в диаметре, кровоточащие при биопсии, начиная от подскладочного пространства до главных бронхов. При биопсии и транстрахеальной пункции лимфатических узлов № 161666-200: ЛГМ, склеронодулярный тип. Гистологически N 8168-73, 8253-54 - ЛГМ. Нижняя лимфография (10.09.91 г.): патологии паховых, подвздошных и поясничных лимфатических узлов нет.

ДИАГНОЗ: ЛГМ IIАЕ стадия с поражением трахеи. С 28.08.91 по 08.10.91 проведено два курса полихимиотерапии по схеме СОРР. Контрольная фибробронхоскопия 12.09.91: в трахее на всем протяжении плотные округлые разрастания розового цвета от 0,5 до 1 см в диаметре. Слева выбухает трахеобронхиальный угол с такими же изменениями на слизистой оболочке. Мелкие бронхи - без патологии. Заключение - остаточная опухоль трахеи. Проведен третий курс химиотерапии, а с 3.02.92 по 6.03.92 - дистанционная гамма-терапия на лимфатические коллекторы выше диафрагмы: шейно-надключичные зоны - СОД 42 Гр, подмышечные зоны - СОД 36 Гр, средостение - СОД 42 Гр. С 13.05.92 по 11.06.92 - второй этап лучевой терапии на парааортальную область и селезенку, СОД 36 Гр. Фиброброхоскопия в октябре 1992 г.: трахея не изменена, рельеф полуколец сохранен, слизистая оболочка - с легкой гиперемией. Бронхи справа и слева не изменены. Полная ремиссия после полихимиотерапии и лучевой терапии. Полностью сохранена работоспособность.

Второе наблюдение представляет клинический интерес с точки зрения возможности рецидивирования лимфогранулематоза в стенке трахеи со значительным ее стенозом, что вызвало необходимость хирургического вмешательства.

Больная К.В.А., 36 лет, и.б. № 892/83. В начале 1982 г. обнаружила единственный лимфатический узел на шее слева. Другой патологии при обследовании не выявили. Рентгенологически тень средостения расширена до 11,5 см. 12.05.82 - ангиография - без патологии. Лимфография - подозрение на поражение лимфатических узлов средостения. Биопсия N 2837-39/82 и 3461-71/63: ЛГМ. Диагноз: ЛГМ IIАа стадия, склеро-нодулярный вариант.

30.04.82 - 8.06.82 облучение средостения на бетатроне, поля 12х14, СОД 46 Гр. 11.05.82-26.06.82 дистанционная гамма-терапия на шейные лимфатические узлы: слева - в СОД 55 Гр, справа - в СОД 45 Гр, на подмышечные зоны - 42 Гр. 14.09.82 г. - диагностическая лапаротомия со спленэктомией. Поражения лимфатических коллекторов ниже диафрагмы не обнаружено. Рентгенологически отмечен постлучевой склероз верхней доли левого легкого, объем доли уменьшен. Проведено облучение парааортальных лимфатических узлов в СОД 41 Гр, паховых и подвздошных лимфатических узлов в СОД 40 Гр.

Через 6 месяцев обнаружен рецидив в надключичной области справа. Проведено повторное облучение этой области в СОД 56 Гр с последующей химиотерапией по схеме ЦОПП (2 курса). Отмечена полная ремиссия. Еще через 2 месяца постепенно появилась одышка, стридорозное дыхание. Рентгенологически выявлено сужение просвета трахеи на уровне шейного и верхнегрудного ее отделов протяженностью 2 см с неровным контуром. В зоне максимального стеноза определялось уплотнение полуовальной формы до 1,5 см в диаметре.

При фибротрахеоскопии в 5 см от перстневидного хряща обнаружено воронкообразное сужение просвета до 4 мм в диаметре. Стенка трахеи в области стеноза плотная. Цитологически элементов опухоли не выявили. Диагноз: ЛГМ IIа стадия, склеро-нодулярный вариант. Состояние после повторных курсов лучевой и химиотерапии. Повторный рецидив опухоли в грудном отделе трахеи.

18.05.83 выполнена циркулярная резекция шейного и верхнегрудного отделов трахеи с наложением перстне-трахеального анастомоза. Доступ - частичная продольная стернотомия до III межреберья. Жировая клетчатка средостения полностью замещена плотной белесоватой фиброзной тканью. Стенка трахеи утолщена на протяжении шейного и грудного отделов, максимальное утолщение - на уровне надъюгулярного сегмента. Общая протяженность резецированного участка трахеи - 5,5 см (9 хрящевых полуколец). Гистологическое исследование N 3461-71/83: ЛГМ трахеи с выраженным фиброзом, склеронодулярный вариант, рубцовое поражение средостения.

В послеоперационном периоде - повторные бронхоскопии с удалением лигатур и грануляций по линии резекции. 05.07.83-21.09.83 - цикл СОРР и локальное облучение рецидива в лимфатических узлах на шее справа в СОД 54 Гр. Рентгенография грудной клетки 18.09.83 - появление теней слева во 2-м межреберье 2х1,5 см, справа в прикорневой зоне - 2х1,2 см, что расценено как специфическое поражение легочной ткани. Состояние постепенно ухудшалось, нарастала дыхательная недостатьчнность. Интенсивное лечение - без эффекта. При повторной рентгенографии грудной клетки отмечено понижение прозрачности II и VI сегментов правого легкого, тень в легком увеличилась в два раза. Отмечено сужение всех бронхов с обеих сторон. Объем верхней доли справа уменьшен (лучевые изменения). На 4 см от карины по задней стенке трахеи определяется полуовальная тень, выступающая в просвет трахеи и суживающая просвет до 0,6 см. Тотальная пневмония справа, пневмония верхней доли слева. В мокроте высеяны Грам-положительные кокки, синегнойная палочка, дрожжевые грибки. Флора не чувствительна к антибиотикам. Массивная антибиотикотерапия неэффективна. Больная умерла 16.06.84.

Аутопсия: ЛГМ с поражением лимфатических узлов средостения и шеи. Состояние после радикальной программы лучевой терапии в 1982 г., спленэктомии; комплексного лечения рецидива в надключичной области справа. Циркулярная резекция трахеи в феврале 1983 г. по поводу рецидива с поражением трахеи, 9 курсов полихимиотерапии. Генерализация процесса: поражение лимфатических узлов шеи, средостения, органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов, клетчатки средостения, трахеи, поражение правого легкого. Опухолевая интоксикация. Бурая атрофия миокарда. Гнойно-некротический трахеобронхит. Тотальная пневмония слева, множественные токсические эрозии слизистой оболочки желудка. Заключение: смерть последовала от легочно-сердечной недостаточности, обусловленной осложнениями основного заболевания, двусторонней пневмонией и опухолевой интоксикацией.