4.5. Злокачественные эпителиальные опухоли

Все наблюдения злокачественных эпителиальных новообразований трахеи по гистогенезу можно разделить на две основные группы: опухоли из эпителиальной выстилки (плоскоклеточный, мелкоклеточный, железисто-плоскоклеточный рак) и опухоли из эпителия бронхиальных желез (цилиндрома, мукоэпидермоидный рак и др).

C.M. Gelder и M.R.Hetzel провели анализ письменной информации о первичных злокачественных новообразованиях трахеи за 20 лет. Данные представлены в табл.9. Следует подчеркнуть, что в 13,4% наблюдений гистологического подтверждения диагноза не получено. Это говорит о больших трудностях диагностики злокачественных стенозов трахеи на фоне тяжелого общего состояния больного или тяжелой дыхательной недостаточности. Страх перед биопсией в значительной мере преувеличен. При современных технических возможностях уточнить характер лрухоли удается почти всегда. Для биопсии необходимо использовать жесткий бронхоскоп и восстанавливать просвет в случае осложнений. При богато васкуляризированных карциноидах иногда приходится уточнять диагноз во время радикальной операции.

Таблица 9. Особенности больных раком трахеи (сводные данные)

Гистологич.	Число	Средн.	Возрастн.	Некурящие	Выживаемость (%)
тип	набл.	возр.	границы	(%)	1 год	5 лет
плоскоклеточн.	174	64,8	25 - 83	8	48,3	24,8
аденокистозный	34	50,0	18 - 76	40	85,0	80,3
крупноклеточн.	19	58,6	44 - 77	40	55,7	0
мелкоклеточн.	16	61,3	41 - 73	11	32,4	0
без уточнения	44	61,6	43 - 81	22	66,4	45,6
другие типы	21	53,6	13 - 79	50	94,7	76,8

Обращает на себя внимание отсутствие злокачественных карциноидов и аденосквамозного рака и высокая частота плоскоклеточного и мелкоклеточного типов. По данным исследователей США и России на 377 аналогичных наблюдений выявили только 2 больных аденокарциномой трахеи и 1 больного овсяноклеточным раком. Не исключено, что за рак принимают карциноиды и мукоэпидермоидные опухоли. (Grillo H.C., 1993).

Таким образом, плоскоклеточный рак составляет 54,2% наблюдений рака трахеи. Следует подчеркнуть относительно благоприятный прогноз при аденокистозном раке. 5 лет после лечения живут 80% заболевших, 10 лет - 58%. Это еще раз подтверждает важность морфологической диагностики злокачественной опухоли до лечения.

По данным других авторов плоскоклеточный рак представляет 35-60% всех длокачественных поражений трахеи, аденокистозный - 30 - 40%, мелкоклеточный - до 6%.

За 1967-1994 гг. в МНИИДиХ МЗ РФ выявили 85 больных с различными гистологическими формами рака (таблица 4).

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры

Гистологический тип рака	Число наблюдений	%
Carcinoma in situ	3	2
Плоскоклеточный рак	78	52,3
Аденокистозный рак	64	43
Железистый рак	3	2
Аденосквамозный рак	1	0,7

Морфологическая структура опухоли является решающей в выборе метода лечения. Однако возможность провести радикальное лечение появляется только при организации крупных пульмонологических и онкологических центров. C.M. Gelder и M.R.Hetzel (1993) по сборной статистике отметили, что оперируется только каждый десятый больной раком трахеи. По данным N.C.Grillo (1993) этот показатель составляет 75% при аденокистозном и 63% при плоскоклеточном раке. В любом случае опыт радикального лечения и точной морфологической диагностики структуры и распространенности опухоли пока не велик даже в специализированных центрах (табл.10).

Таблица 10. Общее количество радикальных операций при раке трахеи

А В Т О Р Ы	Число	Опериров.	Лучевая	Жили 5 лет (%)
	набл.		терапия	Плоскокл.	Аденокист
Echapass (1974)	152	152	-	26	42
H.C.Grillo (1990)	198	147	51
Gelder (1993)	321	37	292	24,8	80,3
Regnard (1996)	208	205		47	73
М.И.Перельман (1996)
В.П.Харченко (1997)	155

Существенное влияние на резектабельность и косвенно на прогноз оказывает локализация злокачественной опухоли. Относительно более благоприятный прогноз отмечают при поражении верхней трети, неблагоприятный - при тотальной инфильтрации трахеи. Многие авторы этот прогностический фактор не анализируют. Наиболее полные данные приводят C.M. Gelder и M.R.Hetzel (табл. 11).

Таблица 11. Уровень поражения трахеи в зависимости от гистологического типа опухоли

Гистологический	Локализация
тип	Верхняя треть	Средняя треть	Нижняя треть	Тотальное поражен.
плоскоклеточный	54	24	73	13
аденокистозный	9	8	9	3
крупноклеточный	4	2	10	0
мелкоклеточный	5	1	6	1
аденокарцинома	3	3	4	1
нет данных	6	6	20	4
другие формы	9	2	7	0