Заявка на участие в Открытом Первенстве и чемпионате Приволжского Федерального Округа по Кёкусин каратэ

Место проведения: Республика Марий Эл, г. Йошкар-Ола Дата комиссии по допуску: 13 октября 2017 г.

Вид спорта: Кёкусин каратэ Команда: наименования региона

№

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рождения

Лет

Кю/ дан

Разряд, звание

Поединки (вес)

Ката

Регион (Команда)

Тренер

1

2

3

Врачем допущено спортсменов ______________________/________________/ Дата:________ подпись, МП Фамилия и инициалы

Руководитель Клуба, Федерации: _______________________/_______________________/

Подпись Фамилия и инициалы

Контактные данные официального представителя _______________________/______________________/

Телефон Фамилия и инициалы

Приложение № 2

Главному судье соревнований открытого Приволжского Федерального округа по Кёкусин каратэ

От _______________________________

(ФИО отца)

Паспорт РФ серия ______№__________

Кем и когда выдан _________________

__________________________________

От _______________________________

(ФИО матери)

Паспорт РФ серия ______№__________

Кем и когда выдан__________________

__________________________________

Заявление

Просим Вас допустить нашего (нашу) сына (дочь)

_____________________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

дата рождения (указание полного количества лет в скобках) ____________________

к участию в соревнованиях по Кёкусин каратэ в открытом Первенстве Приволжского Федерального Округа

который будет проходить «14-15» октября 2017 года.

В случае получения нашим ребенком травм и связанных с ними последствий, а также иных неблагоприятных последствий во время участия в соревновании, в том числе вследствие применения разрешенной либо не разрешенной правилами соревнований техники, и/или при нахождении в помещении, где проводятся данные соревнования или проходит подготовка к данным соревнованиям, претензий к главному судье, организаторам турнира, тренерскому составу и собственникам помещений, в которых проводятся соревнования, иметь не будем.

Даем своё согласие на обработку наших персональных данных и данных нашего ребенка, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных».

С правилами соревнований по Кёкусин каратэ ознакомлены.

_______________________________________________________ ________________

Фамилия, Имя, Отчество (собственноручно) подпись

_______________________________________________________ ________________

Фамилия, Имя, Отчество (собственноручно) подпись

__________________

Дата

Тренер: Подписи родителей и спортсмена удостоверяю._____________________________

Приложение № 3