ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На нижней конечности выделяют следующие обла­сти: 1) ягодичную, reg. glutea; 2) переднюю и заднюю области бедра, regg. femoris anterior и posterior; 3) пе­реднюю и заднюю области колена, regg. genu anterior и posterior; 4) переднюю и заднюю области голени,

regg. cruris anterior и posterior; 5) переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю области голеностопного су­става, regg. articulationis talocruralis anterior, posterior, lateralis и medialis; 6) область тыла стопы, reg.dorsi pe-dis; 7) область подошвы, reg. plantae pedis.

Ягодичная область, regio glutea

Границы: сверху - гребень подвздошной кости, снизу - ягодичная складка, снаружи - вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней под­вздошной ости, снутри - крестец и копчик, располо­женные в глубине межъягодичной складки.

Место выхода в ягодичную область верхней ягодич­ной артерии проецируется на границе между верхней и средней третями линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке боль­шого вертела; нижней ягодичной артерии - книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Седа­лищный нерв проецируется по линии, проводимой вертикально вниз через точку, расположенную на се­редине расстояния между внутренним краем седа­лищного бугра и верхушкой большого вертела.

Кожа вблизи межъягодичной складки покрыта во­лосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными. пере­мычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

Подкожная клетчатка в наружно-верхней части ягодичной области отрогом поверхностной фасции разделена на два слоя - поверхностный и глубокий;

глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutealis. В подкожной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу nn. clu-nium superiores. У нижней границы области из-под се­редины края большой ягодичной мышцы направля­ются вверх nn. clunium inferiores.

Nn-clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщину большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце.

В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен (рис. 29).

Фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпе­реди переходит в широкую фасцию бедра (fascia lata). Расщепляясь, она образует футляр большой ягодич-^

ной мышцы. В верхненаружном отделе ягодичной об­ласти фасция, прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, имеет вид апоневроза.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой яго­дичной мышцей, ю. gluteus maximus; в среднем сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus me-dius; грушевидная, т. piriformis, внутренняя запира-тельная, m. obturatorius intemus; верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior и inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое находятся: вверху малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus; внизу - наружная запира-тельная мышца, m. obturatorius extemus. Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети подвздошного гребня, направля­ются кнаружи, книзу - к ягодичной бугристости бе­дренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь на­ходится вертельная синовиальная сумка большой яго­дичной мышцы, b. trochanterica m.glutei maximi, а по­верх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, b. subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под верх­него края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наружной стороне большого вертела. К нижнему краю средней ягодич­ной мышцы примыкают волокна грушевидной мышцы, ш. piriformis, имеющие почти горизонталь­ное направление. Мышца идет от передней поверхно­сти крестца через большое седалищное отверстие к верхушке большого вертела. Грушевидная ^мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстия (foramen suprapirifbrme и foramen infrapiriforme).

Сухожилие внутренней запирательной мышцы от­деляется от нижнего края грушевидной мышцы верх­ней близнецовой мышцей, начинающейся от spina ischiadica; по нижнему краю этого сухожилия идет

нижняя близнецовая мышца, начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищного отверстия, к которому волокна этой мышцы сходятся, широко начавшись на тазовой поверхности в окружности запирательного отверстия. Сухожилие внутренней запирательной мышцы и при­лежащие к нему близнецовые мышцы идут также в поперечном направлении.

Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная мышца бедра, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista in-tertrochanterica.

Наружная запирательная мышца, начавшись от на­ружной поверхности окружности запирательного от­верстия, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Ма­лая ягодичная мышца начинается на наружной по­верхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и нахо­

дится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой яго­дичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню под­вздошной кости. Это пространство сообщается через над- и подгрушевидное отверстия с полостью малого таза; через малое седалищное отверстие - с седа-лищно-прямокишечной ямкой; по ходу седалищного нерва - с задней областью бедра; через щель под про-ксимальной частью сухожилия большой ягодич­ной мышцы - с наружной и передней областями бедра.

Сосуды и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний яго­дичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодич­ного, внутренних половых сосудов, полового и седа­лищного нервов и заднего кожного нерва бедра.

29.

Поверхностные сосуды и нервы яго­дичной области.

1 - nn.clunium superiores; 2 - crista iliaca; 3 -fascia m. glutei medii; 4 - fascia m. glutei ma-ximi; 5 - a.glutea superior (r.cutaneus); 6 - rete trochantericum superficiale; 7 - a.glutea inferior (r.cutaneus); 8 - fascia lata; 9 - nn.clunium in-feriores; 10 - tuber ischiadicum; 11 - nn. clu-nium medii.

Верхняя ягодичная артерия, a.glutea superior, нередко на уровне костного края большого седалищ­ного отверстия разделяется на ветви, из которых верх­няя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости; короткие ветви идут в толщу гру­шевидной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии; поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутрен­ней поверхности большой ягодичной мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в клетчатке между сред­ней и малой ягодичными мышцами (рис. 30).

В надгрушевидном отверстии - ствол верхней яго­дичной артерии лежит непосредственно на надкост­нице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки кровотечения, под­ходя к нему со стороны костного края. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю яго­дичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отноше­нию к сосудам. Вместе с нижними глубокими вет­вями артерии нерв идет между малой и средней яго­дичными мышцами, которые он иннервирует.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2-3 раза. Арте­рия окружена одноименными венами и ветвями ниж­него ягодичного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервом - снаружи и поло­вым сосудисто-нервным пучком - снутри (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок прони-

30.

Верхний ягодичный сосудисто-нерв­ный пучок.

1 - m. gluteus medius; 2 - m. gluteus minimus;

3 - vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. inferior); 4 - m. piriformis; 5 - n.ischiadicus;

6 - m. gemellus superior; 7 - m. gluteus maxi-mus; 8 - vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior;

9 - vasa pudenda intema, n. pudendus; 10 -lig. sacrotuberale; 11 - r. superficialis a. gluteae superioris; 12 - vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. superior).

кает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

Половой сосудисто-нервный пучок (a., v.pu-dendae intemae и п. pudendus) выходит через подгру-шевидное отверстие наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinale и ость седалищной кости, об­разующие верхний край малого седалищного отвер­стия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугровую связку, lig. sacrotu-berale, на внутреннюю поверхность седалищного бу­гра. Последний составляет наружную стенку седа-лищно-прямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Аль-

кока, в котором и проходит половой сосудисто-нерв­ный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Седалищный нерв, п. ischiadicus, занимает в подгру-шевидном отверстии наиболее латеральное положе­ние. Здесь вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и ар­терия, сопровождающая седалищный нерв, a. comi-tans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной ар­терии. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией. Здесь этот нерв может быть анестезирован, причем игла вводится че­рез точку, расположенную посредине расстояния ме­жду внутренним краем седалищного бугра и верхуш­кой большого вертела.

31.

Нижний ягодичный сосудисто-нерв­ный пучок; седалищный нерв и поло­вой сосудисто-нервный пучок.

1 - m. gluteus maximus; 2 - vasa glutea infe-riora, n. gluteus inferior; 3 - a. comitans n. ischi­adici; 4 - m. quadratus femoris; 5 - m. adductor minimus; 6 - n. ischiadicus; 7 - n. cutaneus fe­moris posterior; 8 - m. biceps femoris; 9 - m. se-mitendinosus и m. semimembranosus; 10 - tuber ischiadicum; 11 - lig.sacrotuberale; 12 - mm.ge-melli и m. obturatorius intemus; 13 - vasa pu­denda intema, n. pudendus; 14 - m.pirifonnis.