Пример составления индивидуального плана сестринского вмешательства:

Проблемы пациента	Цели	План сестринского вмешательства
Пациент забывает дома регулярно принимать лекарства из-за возрастного снижения памяти	Пациент будет прини­мать лекарства регулярно, в соответствии с назначением врача, всё время заболева­ния	1. Беседа с пациентом о его бо­лезни: объяснить механизм дей­ствия лекарственных средств, возможные последствия нерегу­лярного приема или передози­ровки. 2. Дать совет: заранее расклады­вать лекарства по специальным ячейкам, маркированным «утро», «обед», «вечер». Держать ячейки с лекарствами на видном месте. 3. Дать совет: ставить таймер будильника на время очередного приема лекарства. 4. Нарисовать схему приема ре­комендованного врачом препара­та по дням недели, предлагая обводить кружком выполненные назначения. 5. Принимать лекарства в течение недели под контролем близких и в их присутствии.

33

III. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Рекомендации по решению клинико-ситуационных задач:

1. Внимательно ознакомьтесь с условием и заданием задачи (прочитайте несколько раз, медленно).

2. Определите ответную реакцию пациента на болезнь. Например, у пациента в задаче внезапное ухудшение здоровья: боль в области сердца, чувство страха за свою жизнь, невозможность выполнять работу, тревога за будущее своей семьи и т.д. Все перечисленные выше ответные реакции на болезнь являются проблемами пациента.

3. Согласуйте выявленные проблемы с диагностической формулировкой предложенного вам перечня проблем/сестринских диагнозов (такой перечень имеется в конце вашего учебника «Основы сестринского дела. Практикум»). Например, в перечне есть формулировки: боль в сердце, страх, нарушение адаптационных возможностей, тревожность. Запишите проблемы столбцом (по одной в сточке).

4. Избегайте наносящих вред или непонятных формулировок.

5. Установите этиологию (причину) проблемы пациента, например боль в сердце при повышении АД. Подтвердите результатами обследования из условия задачи, допишите к проблемам. Например, «Боль в сердце при повышении АД (180/120 мм.рт.ст.)».

6. Соотнесите проблемы пациента с потребностями, например: боль в сердце при повышении АД (180/120 мм.рт.ст.) – нарушена потребность в дыхании (т.к. сердечно-сосудистая система выполняет внутреннюю функцию дыхания – клеточную).

Определение нарушенных потребностей помогает установить приоритетность решения проблем пациента в соответствии с иерархией потребностей.

7. Определите первостепенные проблемы пациента, расставьте приоритеты. В данном случае приоритетной проблемой (способствующей ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений) будет «боль в сердце». Затем определите потенциальные проблемы – те, которые могут возникнуть, если медсестра не сможет разрешить первостепенные проблемы пациента. Например, если в процессе оказания помощи не удалось снизить АД и купировать головную боль может возникнуть усиление боли, неадекватность поведения, безнадёжность…

34

8. Начертите таблицу и заполните её.

Для лучшего понимания своих действий необходимо указывать:

- тип сестринского вмешательства: зависимое, независимое, взаимозависимо;.

- кратность намеченных мероприятий, например, каждые 2 часа, 3 раза в день и т.д.;

- мотивировать сестринские вмешательства.

Потребность в уходе - проблема	Цель	Действия медсестры	Мотивация	Оценка результата
потребность в дыхании - боль в сердце при повышении АД (180/120 мм.рт.ст.)	-снизить АД -купировать боль -предотвратить повышение АД 1и 2 цели краткосрочные (20-30мин.), 3цель долгосрочная – более 7 дней	Зависимые: - снять ЭКГ - в/в гипотензивное средство - в/м диуретическое средство - контроль АД каждые 10 мин. Независимые: - измерить АД на обеих руках - вызвать врача через третье лицо - успокоить, уложить с приподнятым головным концом - обеспечить психологический покой - исключить приём жидкости и пищи до улучшения состояния - валидол 1 таб. под язык - горчичники на область затылка - в течение 2-х часов после введения гипотензивного средства обеспечить горизонтальное положение	- диагностика нарушений работы сердца - для снижения АД - для уменьшения ОЦК – снижение АД контроль за динамикой состояния - оценка состояния - улучшение состояния, предотвращение дальнейшего повышения АД - предотвращение повышения АД в следствии повышения ОЦК - купирование боли - отвлекающая от боли процедура - предотвращение резкого снижения АД	- пациент лежит спокойно, не пытается встать, не принимает жидкость и пищу - в палате тишина - после примене- ния горчичников и валидола боли в сердце уменьшились - через 30 мин. после инъекций АД 130/80, болей в сердце нет

Мы показали вам пример решения одной из проблем пациента. Предлагаем вам самостоятельно решить клинико-ситуационные задачи, ориентируясь на предложенный образец.

35

Задание к задачам:

- Определите проблемы пациента, связанные с нарушением потребности в поддержании нормальной температуры тела.

- Сформулируйте цели.

- Составьте план ухода с мотивацией.

- Укажите критерий оценки достигнутого результата.

Задача 1. Пациента В., 39 лет, находится на лечении в стационаре с диагнозом правосторонняя крупозная пневмония, болен третий день.

Пациент жалуется на боли в грудной клетке, усиливающиеся в положении лёжа на левом боку, частый кашель с отделением мокроты, сильную слабость, головокружение, чувство жара.

При осмотре: Т°=39,5°С, кожные покровы горячие, влажные. Пациент одет в шерстяной костюм, т.к. считает, что тёплая одежда способствует выздоровлению при простуде. По этой же причине не разрешает открывать форточку и проветривать палату. Пациент отказывается соблюдать постельный режим, т.к. считает для себя неудобным принимать помощь медсестры при дефекации и мочеиспускании.

Задача 2. В стационар доставили пациента А. 25 лет с диагнозом очаговая пневмония. Предъявляет жалобы на головную боль. При осмотре: Т°=40,5°С, состояние тяжелое, больной раздражительный, беспокойный, мечется. Кожные покровы сухие, горячие, гиперемия лица, на губах трещины. Временами зрительные и слуховые галлюцинации. От пищи отказывается, пьёт мало, неохотно.

Задача 3. Пациент И. 32 лет, находится на лечении в стационаре с диагнозом острый бронхит. Предъявляет жалобы на плохое самочувствие, головную боль, «ломоту» во всём теле, чувство холода, сухой мучительный кашель. При осмотре: кожные покровы бледные, холодные на ощупь, Т=39°С. Пациент отказывается укрыться тёплым одеялом, т.к. боится повышения температуры, на пациенте легкое нательное бельё.

Задача 4. У пациента Б. с воспалением лёгких при температуре тела 39-41°С в течение нескольких дней, внезапно появились общая слабость, головокружение, повышенное потоотделение. При осмотре: кожные покровы бледные, мокрые, липкие, на лице капельки пота. Т°=35,4°С, пульс «нитевидный».

36

ЗАКРЕПЛЕНИЕ МАТЕРИАЛА

1. Дайте краткую характеристику моделей по предложенным схемам.

МОДЕЛЬ В. ХЕНДЕРСОН

Вр М/С

37

МОДЕЛЬ М. АЛЛЕН

38

МОДЕЛЬ Д. ОРЕМ

Вр М/С

МЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ

Вр цель, методы ухода М/С

2. Тест-контроль знаний

Выберите один правильный ответ:

1. Автор теории недостаточности самоухода:

а) А. Маслоу; б) В. Хендерсон;

в) Д. Орем; г) Ф. Найтингейл;

2. Основоположница системы ухода за пациентами:

а) Ю. Вревская; б) Ф. Найтингейл;

в) Е. Бакунина; г) Д. Орем;

3. Высшая цель сестринского дела – удовлетворение жизненных потребностей пациента для достижения выздоровления – согласно теории:

а) А. Маслоу; б) В. Хендерсон ;

в) Д. Орем; г) Ф. Найтингейл;

4. В. Хендерсон разработала свою модель, основываясь на теории

а) А. Маслоу; б) С. Мухиной;

в) Д. Орем; г) Ф. Найтингейл;

5. Метод организации и практического осуществления медсестрой своей обязанности по обслуживанию пациента:

а) диагностика болезней; б) лечебный процесс;

в) сестринский процесс; г) профилактика заболеваний;

6. Второй этап СП:

а) сестринское обследование;

б) установление проблем пациента;

в) планирование объёма сестринских вмешательств;

г) определение целей сестринского ухода;

7. Субъективный метод сестринского обследования:

а) расспрос пациента; б) определение отёков;

в) измерение АД; г) осмотр пациента;

8. Оценка СП позволяет определить:

а) быстроту сестринского ухода; б) продолжительность болезни;

в) качество сестринского ухода; г) причину болезни;

40

Выберите два правильных ответа:

9. Реакция пациента на своё заболевание бывает:

а) физиологической; б) краткосрочной;

в) духовной; г) потенциальной;

10. Методы обследования пациента:

а) субъективные; б) независимые;

в) объективные; в) краткосрочные;

11. Проблемы пациента бывают:

а) существующие; б) потенциальные;

в) промежуточные; г) долгосрочные;

Установите соответствие между цифрами и буквами:

12.

Этапы сестринского процесса:	Название этапа:
1.	а) выполнение плана сестринских вмешательств;
2.	б) обследование пациента;
3.	в) составление плана сестринского ухода;
4.	г) выявление проблем пациента;
5.	д) оценка результатов ухода;

13.

Методы обследования:	Действия:
1. субъективные	а) рентгенологическое исследование;
2. объективные	б) расспрос пациента;
3. дополнительные	в) пальпация, перкуссия, антропометрия;

41

Дополните правильный ответ:

14. Цель сестринского процесса --- поддержание и ………… независимости пациента в …………… основных потребностей человека.

15. Объективная информация --- это данные, которые получает медсестра в результате осмотра, …….. и ………..

16. По приоритетности проблемы бывают первичные, вторичные и ……….

17. Долгосрочные цели – направлены на предотвращение рецидивов заболевания, осложнений, их ………. , реабилитацию и …………………….

Обозначьте понятие термина:

18. ________________ - это ответная реакция пациента на болезнь или своё состояние здоровья.

19 . ________________- это образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов.

20. _______________ - это ожидаемый результат, то, чего хотят достичь медсестра и пациент по определённой проблеме.

42

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ:

1. в

2.б

3.б

4.а

5.в

6.а

7.а

8.в

9.а, в

10.а,в

11.а,б

12.1-б; 2-г; 3-в; 4-а; 5-д;

13.1-б; 2-в; 3-а;

14. восстановление, удовлетворении;

15.наблюдения, измерения;

16.промежуточные;

17. профилактику, социальную адаптацию;

18.проблема пациента;

19.стандарт;

20.цель;

Критерии оценки:

«отлично» - 20-18 правильных ответов

«хорошо» - 17-16

«удовлетворительно» - 15-14

Менее 14 правильных ответов – «неудовлетворительно»

Вы допустили ошибки при ответах – изучите первую часть более внимательно, работа с пособием устранит пробелы в Ваших знаниях.

Вы не допустили ни одной ошибки – ваши знания хорошие, но возможно стоит повторить разделы или определения, вызывающие у вас сомнения.

43

3. Контрольные вопросы:

1. Зачем необходим сбор данных о том, как пациент удовлетворяет основные жизненно-важные потребности?

2. Какие могут быть причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности?

3. Для чего необходимо выявлять настоящие и потен­циальные возможности пациента в удовлетворении своих потребностей?

4. Что должна отражать правильно сформулированная цель ухода?

5. Чем должна служить выбранная Вами формулировка сестринского ди­агноза/проблемы?

6. Почему выбранная Вами формулировка должна быть ясной и кон­кретной, понятной пациенту?

7. Что должно включать планирование сестринского ухода?

8. Перечислите методы возможных сестринских вмешательств.

9. Какого рода сестринская помощь может планироваться медсестрой?

44

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:— Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций. Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2013г.

—Манипуляции в сестринском деле. Под общей редакцией А. Г. Чижа. Издание четвертое. Ростов-на-Дону, Феникс, 2012 г.

—Т.П.Обуховец «Основы сестринского дела. Практикум». Ростов-на -Дону, 2010 г.

— Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова . Основы сестринского дела. Курс лекций, сестринские технологии. Серия «Медицина». Ростов-на -Дону, 2011 г.

— Яромич И.В. Сестринское дело. Учебное пособие. – Мн. Высшая школа, 2010.

— Статьи из журналов «Медицинская помощь», «Медицинская сестра», «Сестра милосердия», «Сестринское дело».

— ЛЕМОН: Пакет учебных материалов по сестринскому делу и акушерству, ВОЗ, Дания, Копенгаген, 1999.

— Теория концептуальной модели сестринского дела. Учебное пособие: перевод с англ./ под общ. редакцией профессора Г.М. Перфильевой. – М., ГЭОТАРМЕД, 2001.

45

Приложение 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДОВ ЛИХОРАДКИ

№	Период	Жалобы	Кожные	Состояние	Соотношение	Действия
п/п	лихорадки	пациента	покровы	сознания	теплопродукции и	медсестры
					и теплоотдачи
1.	1-й период	Головная	Имеют	Не изменено	Теплопродукция	1. Согревать больного:
	подъема	боль,	вид «гусиной	или	преобладает над	а) укрыть теплым
	температуры	ломота в теле,	кожи»	нарушено	теплоотдачей	одеялом,
		слабость,				б) приложить к
		озноб				ногам грелку,
						в) напоить горячим сладким чаем
2.	2-й период	Головная	Гиперемия	Вероятно	Теплопро-	1 .Организовать ин-
	постоянства	боль,	лица,	появление	дукция урав-	дивидуальный пост
	температуры	ломота в теле,	кожа	бреда,	новешена с	2.Охлаждать больного:
		жажда,	горячая	галлюцина-	теплоотдачей	а) холодный компресс
		сухость	на ощупь,	ций при		или пузырь со льдом на лоб,
		во рту	сухость	Т° более		лоб,
			слизистых	39°С.		б) протирание кожных
			полости рта,			покровов прохладной
			на губах			водой с добавлением
			корочки,			уксуса,
			трещины			в) обертывание простыней,
						простынёй, смоченной
						холодной водой.
						3. Поить прохладным
						витаминизированным
						питьем.
						4. Орошать слизистую
						полости рта.
						5. Смазавать губы вазелином.
						6. Осуществлять уход
						при физиологических
						отправлениях..
						7. Кормить пациента.. (пища белковая, высококалорийная, небольшими порциями).
3.	3-й период	Слабость,	Кожа	Затормо-	Теплопро-	1. Вызвать врача.
	спада	головокру-	бледная	жен,	дукция	2. Приподнять ножной
	температуры	жение	холодная,	возможна	уменьшена	конец кровати,
	- кризис		липкий	потеря	по сравнению	убрать подушку.
			пот	сознания	с тепло-	3. Напоить горячим
					отдачей	крепким чаем или кофе.
						4. Укрыть пациента.

						5. Приготовить 10% р-р сульфокамфо-
						каина или 10% р-р кофеина-
						кофеина-бензоата натрия .
						6. Переодеть пациента.
	3-й период спада температуры	Слабость, Потливо-сть	Влажные	Сознание сохранено	Теплопродук- ция уменьшена	1. Покой. 2. Сменить нательное
	– лизис				по сравнению с теплоотдачей	и постельное белье. 3. Витаминизированное
						питье, адекватное питание.

47

Приложение 2