РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных

ГОУ ВПО Ульяновский Государственный Университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет

.

РЕФЕРАТ

«Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных»

Выполнила: .

Ульяновск 2010

Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ в 2000 г. среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявл­ено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г. число жителей на Земле увеличится до 8 млрд. в то время, как число онкологических больных и число умерших от рака удвоится и соответственно составит 20 и 12 млн человек. В России около 400 тыс, чело­век каждый год регистрируются как онкологические больные, из них 40% умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 160 тыс. пациентов выявляяются уже с запущенными формами рака. Боль у онкологических больных представляет собой обыч­ную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70% больных с запущенным раком указывают боль как основной симптом.

В России число онкологических больных, страдающих от хронического болевого синдрома, составляет около 300 тыс.

Если первичная профилактика, ранняя диагностика, радикальное лечение при различных нозологических формах рака имеют различные возможности, то паллиативная помощь может быть оказана достаточно эффективно независимо от вида ракового поражения.

По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в мире от боли страдают около 3,5 миллионов онкологических больных, в Российской Федерации число их составляет более 300 000 человек.

Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов – одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Боль по своей природе может быть классифицирована, как острая либо хроническая. Длительность острой боли составляет меньше 3 мес, хронической – больше 3 мес, что обусловливает различие в подходе к больному и терапевтической тактике. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль=сигнал тревоги) в сложный синдром (боль=болезнь). Хроническую боль нельзя рассматривать, как сугубо болевой симптом, только долго существующий. Хроническую боль от острой отличает целая сумма неврологических, нейропсихологических и прочих признаков.

Причины хронического болевого синдрома

1. Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры.

2. Нарушение крово- и лимфообращения.

3. Сопутствующие локальные воспалительные процессы.

4. Обструкция протоков и полых органов.

5. Паранеопластические болевые синдромы.

6. Анатомические изменения, связанные с операцией.

7. Острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит)

8. Постлучевой фиброз.

9. Психогенные реакции

Хроническая боль, независимо от первоначально вызвавшей её причины, является следствием развёртывания в периферической и центральной нервной системе, в ответ на длительную болевую стимуляцию, ряда последовательных изменений, постепенно приобретающих характер типового патологического процесса. Эти изменения состоят из следующих основных этапов:

1.Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие повышенного высвобождения тканевых и плазменных алгогенов (гистамин, серотонин, простациклины, лейкотриены, цитокины, брадикинин и др.) и развитие периферической сенситизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией .

2.Возникновение антидромной стимуляции и развитие в месте поражения нейрогенного воспаления с высвобождением нейрогенных алгогенов и нейротрофических факторов (субстанция Р, кальцитонин-ген-родственный пептид, фактор роста нерва и др.), способствующих усилению периферической сенситизации и потока болевых импульсов в центральную нервную систему.

3.Активация NMDA-рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга, повышенное высвобождение в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов (глутамат, ионы кальция, окись азота, субстанция Р, нейрокинин-1, c-fos онкогенный протеин и др.), развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии.

4.Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности.

5.Образование в дорзальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем - ГПУВ.

6.Формирование патологической алгической системы (ПАС), включающей различные уровни центральной нервной системы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.

Исходя из патогенеза хронической (патологической) боли основные направления фармакологической терапии хронических болевых синдромов заключаются в следующем:

1.Воздействие на периферическую ноцицепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации.

2.Воздействие на систему NMDA-рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации.

3.Усиление влияния естественной антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала.

4.Воздействие на деятельность ГПУВ и ПАС с целью ослабления их активности.

Исходя из приведённой схемы, к средствам, применяемым для лечения хронической боли относят не только препараты, традиционно относимые к анальгетикам, но и, так называемые коанальгетики, т.е. лекарственные средства, обладающие анальгезирующими свойствами в особых условиях (в условиях хронической боли).

Возникновение и поддержание и онкологической боли, обусловлено активацией ноцицептров такими медиаторами как простагландины (ПГ), внеклеточные ионы водорода Н+, эндотелин-1 (ET-1), субстанция Р, интерлейкины (ILs), и фактор некроза опухоли (TNF). Особенностью формирования онкологической боли является способность болевых рецепторов возбуждаются не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усилению восприятия и проведения болевых импульсов при онкологической боли. (McMahon S. B., Koltzenburg M., Wall and Melzack’s Textbook of pain.-5-th edition.- Elsevier Churchill Livingstone.- 2006.-12)

Классификация боли у онкологических больных:

По характеру:

-Ноцицептивная (соматическая, висцеральная, мышечная):

адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители;

Включа­ет два вида:

- соматическую боль (кожа, кости, суставы, мышцы) - пациенты ее хорошо локализуют, усиливается при движении или надавливании на поврежденный участок

- висцеральную боль (внутренние органы) - часто описывается как судорожная или да­вящая боль, пациенты ее плохо локализуют.

-Нейропатическая:

неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов;

возникает вследствие поражения нервной системы (периферической и/или центральной);

по характеру: стреляющая, жгучая, по типу электрического тока в сочетании с покалыванием, онемением;

локализуется не обязательно в месте повреждения, а чаще в зоне проекции поврежденного нерва, корешка, участка спинного мозга, головного мозга;

плохо купируется анальгетиками и нестероидными противовоспалительными перпаратами (НПВП);

-Психогенная:

боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие;

-Смешанной природы:

ноцицептивная ±нейропатическая ±психогенная;

По степени тяжести:

-Слабая;

-Умеренная;

-Сильная

Частота развития хронического болевого синдрома зависит от стадии развития опухоли:

Начальная стадия: 50%;

Стадия распространения: 75-80%;

Стадия генерализации (терминальная): 90 -100%

Методы оценки боли в онкологии

Боли у онкологических больных следует определять, оценивать, лечить и предупреждать систематически и приоритетно, как особый симптом рака.

Тяжелая болезнь у большинства пациентов выражается в появлении подсознательного комплекса “боль – болезнь”. По этой причине надо оценивать состояние личности, а не собственно болезни и никогда не забывать, что рак влияет на желание жить и на активность человека больше, чем любое другое заболевание.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является последствием лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять топографию.

При возникновении любой боли необходимо:

• проанализировать историю заболевания, историю боли (условия ее появления, факторы, обусловливающие ее усиление или уменьшение, длительность, характер);

• уточнить топографию боли, учитывая, что зоны иррадиации висцеральных и соматогенных болей могут перекрываться (так, боль в плече может быть обусловлена костными разрушениями (шея, плечо, лопатка), невралгией СIII, висцеральными расстройствами над диафрагмой (плевра), под диафрагмой (печень, желчный пузырь, угол толстой кишки);

• уточнить механизм боли – ноцицептивной (неврогенной), вызванной симпатическими, висцеральными, костными расстройствами;

• оценить в общепризнанных терминах ее характер и интенсивность;

• изучить используемые больным анальгетики и их эффективность, пути введения, продолжительность приема препаратов, побочные реакции.

Боль всегда субъективна, и независимо от оценки ее врачом больной должен сам уметь оценить свою боль. Существует много оценочных тестов боли в виде опросников, лестниц, баллов. Существуют различные шкалы и вопросники для исследо­вания боли, использующиеся в специализированных центрах лечения боли. Наиболее рациональными и распространен­ными являются два способа.

Первый — это вербальная (баль­ная) оценка:

0 — нет боли,

1 балл — умеренная или слабая боль,

2 балла — средняя,

3 балла — сильная,

4 балла — очень сильная или невы­носимая боль.

Второй —визуально- аналоговая шкала (ВАШ)

В повседневной практике именно визуальная аналоговая шкала завоевала особое признание и нашла наиболее широ­кое применение.

Она представляет собой бумажную, картонную или пласт­массовую линейку длиной 10 см, на полюсах которой находятся отметки: «нет боли», «максимальная боль». Пациенту предла­гается на этой шкале поставить метку, которая соответствует интенсивности боли, испытываемой им в данный момент. С об­ратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках это обязанность сред­него медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство. Доказана тесная корреляция между показателем ВАШ и концентрацией катехоламинов в крови, электроэнцефалографическими параметрами. Недостатком ВАШ является ее одно­мерность, то есть по этой шкале больной отмечает лишь интен­сивность боли. Эмоциональная составляющая болевого син­дрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ .

При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее зна­чение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм .

Используя шкалу, врач учитывает опыт и воображение па­циента (самая сильная боль, какую можно себе представить), записывает результаты в виде цифр и сравнивает их при оче­редных обследованиях. Это хороший метод измерения боли и оценки качества противоболевого лечения. Как показывает практика, умеренные боли, которые больные могут терпеть (в пределах 0-3 по ВАШ), свидетельствуют о том, что лечение ве­дется правильно. Боли по ВАШ 7-10, определяемые как очень сильные, нестерпимые, указывают на серьезные ошибки в лече­нии и требуют немедленного вмешательства.

Практически повторяет ВАШ иная система оценки интен­сивности боли — шкала облегчения боли (PRS — Pain Relief Scale, ШОБ). Единственное внешнее отличие ее от ВАШ — описание полюсов шкалы: «нет облегчения» и «полное облегчение». Несмотря на незначитель­ность различий, данная шкала более применима при проведении процедур, направленных на устранение боли: использовании различных центральных, периферических, смешанных анальге­тиков, местной анестезии, блокад стволов и сплетений. Особое применение ШОБ нашла при контролируемой больным аналгезии (КБА). Сам вид шкалы настраивает больного на необходи­мость оценить не боль как таковую, а степень ее уменьшения. И в этом случае психологический аспект играет положительную роль: раз доктор предлагает оценить степень уменьшения боли, значит, эта боль действительно должна уменьшиться.

По изложенному выше принципу построена еще одна шкала — числовая шкала боли (NPS — Numeric Pain Scale, ЧШБ) . Десятисантиметровый отрезок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ и ШОБ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее ин­тенсивность на шкале. Однако оказалось, что при повторных тестах пациент, помня числовое значение предыдущего измере­ния, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность боли, а стремиться остаться в районе названых ранее величин. Даже при ощущении облегчения больной ста­рается признать более высокую интенсивность, дабы не спро­воцировать доктора на снижение дозы опиоидов и пр. — так на­зываемый симптом страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти от цифровых значений и заменить их сло­весными характеристиками интенсивности боли.

Наконец, завершает группу простых шкал оценки интенсив­ности боли шкала, совместившая в себе принципы структуры и ЧШБ, и ВАШ — шкала категорий боли (CPS — Categorical Pain Scale ШКБ) . Она также представ­ляет собой десяти сантиметровую ленту, на которой через оди­наковые промежутки нанесены пять словесных характеристик интенсивности боли: «нет боли», «слабая», «умеренная», «силь­ная», «максимальная боль». При повторных тестах больной ли­шен нежелательного соблазна, завысить интенсивность боли, ему легче охарактеризовать ее по предлагаемым критериям. Но и здесь обнаружились недостатки: разные люди (или один человек в различное время) неодинаково оценивают идентич­ную боль. Принцесса, испытывавшая массу неудобств от одной лишь горошины, вряд ли смогла бы адекватно оценить ощуще­ния йога, спокойно лежавшего на битом стекле или ходившего по раскаленным углям, уже не говоря о мазохистах.

Таким образом, представленные шкалы оценки интенсив­ности боли — визуальная аналоговая шкала, шкала облегчения боли, числовая шкала боли и шкала категорий боли — просты в изготовлении, использовании, динамическом анализе и до­кументальной фиксации.

В диагностике также используются опросники. Изучение характера влияния боли на качество жизни больных с помощью комбинированного подхода: прямая оценка влияния боли на параметры качества жизни (краткий опросник боли BPI «BRIEF PAIN INVENTORY») и общая оценка качества жизни без учета влияния боли (опросник качества жизни SF-36).

Интенсивность боли может изменяться в различные отрезки времени в течение дня; если больной регистрирует эти изменения, то становится возможным оценить эффективность проводимой анальгезирующей терапии. Большинство пациентов соглашается проводить ежедневную регистрацию болей, причем они могут рассчитывать на повышение эффективности лечения, благодаря их собственному вкладу – ведению подобного дневника.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.

Оценка характера боли включает понимание не только физического, но и психологического, духовного, межличностного, социального и финансового компонентов. Ответственность за такую оценку лежит в первую очередь на лечащем враче. Пренебрежение этими рекомендациями служит главной причиной неправильной оценки характера боли и неадекватного ее контроля. В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов больного как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных IV клинической группы можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику.

Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основывается прежде всего на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание.

Шкала DEGRR® для оценки хронической боли у очень маленьких или не говорящих детей

Поведение, характерное для боли
1. Неестественная поза	Ребенок избегает определенных болезненных положений или принимает вынужденную позу для облегчения боли. Этот пункт надо оценивать, ко­гда ребенок находится в положении покоя.
2.Защита болезненных областей	Ребенок избегает любых контактов с болезненной областью. Это заметно для окружающих.
3.Выражение боли	Манера (мимика) ребенка говорить о своей боли: как по собственной инициа­тиве, так и в ответ на вопрос.
4.Указание болезнен­ных областей	Ребенок локализует свою боль либо самопроизвольно, либо после во­проса.
5.Ограничение подвиж­ности	Ребенок избегает всех движений, которые способны причинить ему боль. Для оценки этого симптома можно побуждать ребенка двигаться (например, ходьба).
6. Реакция на осмотр	При осмотре болезненной области ребенок сопротивляется, отталкива­ет осматривающего его врача или реагирует эмоционально.
Психомоторная инерция
7. Покорность	Ребенок покорен всему, что с ним происходит. Он не пытается протестовать или сопротивляться. Этот пункт оптимально оценивать во время болезненных процедур (например, венепункция).
8.«Уход в себя»	Ребенок иногда «уходит в себя».
9.Отсутствие выраже­ния чувств	Относится к способности ребенка выражать свои чувства тоном голоса, глазами и мимикой. Этот пункт оптимально оценивать, когда ребенок ак­тивен (во время игры, еды и беседы).
10.Индифферентность	Отсутствие интереса к окружающему.
11.Замедление и огра­ничение движений	Движения ребенка медленные, ограниченные и довольно неуклюжие. Надо оценивать относительно нормальных движений ребенка.
Возбудимое поведение
12.Скованность	Относится к степени нервного напряжения тела ребенка
13.Враждебность	Определяется враждебность и агрессивность ребенка к окружающим его лю­дям.
14.Осторожное отноше­ние к своему телу	Когда ребенка берут для кормления, купания и т.д. он осторожен, говорит или показывает как лучше его взять, сопротивляется или наоборот держится за руку, пытается крепче прижаться ко взрослому.
15.Плач	Оценивается частота и интенсивность возникновения плача.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.: Схема лечения боли

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Эти ступени отражают процедуру подбора необходимого препарата для конкретного вида боли с учетом ее интенсивности. Каждая ступень предлагает препараты, эффективные в отношении слабой, умеренной и сильной боли. Например, пациенту со слабой болью вначале следует назначать парацетамол, аспирин или какой-либо вид нестероидных противовоспалительных средств. На каждой ступени лестничной схемы анальгетик может комбинироваться с каким-либо вспомогательным препаратом (адъювантом). Вспомогательные препараты - это препараты, основное действие которых не является анальгетическим, но которые при определенных болевых синдромах обладают обезболивающим эффектом. Вспомогательными

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90%.

При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов:

1. Боль при раке можно и нужно лечить.

2. Оценивать и лечить боли при раке лучше всего бригадным методом.

3. Прежде всего нужно собрать детальный анамнез и тщательно обследовать пациента, чтобы определить:

• вызвана ли боль самим опухолевым процессом, связана с ним или обусловлена другой патологией;

• отражает ли боль наличие специфического болевого синдрома;

• является ли боль ноцицептивной, нейропатической либо смешаной (ноцицептивной-нейропатической).

4. Лечение следует начинать с разъяснения пациент у его сос тояния и проводить с применением комбинации физических и психологических методов, т.е. как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии.

5. Рекомендуется составить задачу последовательного достижения нескольких конкретных целей - таких как:

• увеличение продолжительности сна без болей;

• снятие болей на периоды, когда пациент находится в состоянии покоя;

• снятие болей, когда пациент стоит или физически активен;

6. Лекарственные препараты обычно обеспечивают достаточное облегчение болей при раке при условии их правильного подбора и введения в оптимальных дозах через оптимальные промежутки времени.

7. Предпочтение следует отдать пероральному пути введения анальгетиков, в том числе морфина.

8. При стойких болях лекарственные средства следует вводить регулярно – «по часам», а не «по мере необходимости».

9. Назначение лекарственных средств «по восходящей»:

• Если пациент не испытывает сильной боли , ему сначала следует назначить неопиоидный анальгетик, дозу которого при необходимости в дальнейшем нужно повышать до рекомендованной максимальной величины.

• Если применяемый неопиоидный препарат перестал давать достаточный болеутоляющий эффект, следует дополнительно к нему назначить опиоидный анальгетик.

• В случаях, когда применяемый для снятия от слабых до умеренных болей неопиоидный препарат (например, кодеин), перестал давать достаточный болеутоляющий эффект, его следует заменить опиоидным анальгетиком, применяемым при умеренных и сильных болях (например, морфином).

10. «Индивидуальный подбор дозы»: « правильная » для данного пациента доза анальгетика — это доза, дающая удовлетворительное облегчение испытываемой им боли. Доза перорально принимаемого морфина может колебаться от всего 5 мг до более чем 1000 мг.

11. Вспомогательные лекарственные средства следует назначать по показаниям.

12. При нейропатических болях предпочтительным анальгетиком является трицик лический антидепрессант или противосудорожный препарат.

13. «Внимание к деталям»: необходимо следить за реакцией пациента на проводимое лечение, чтобы обеспечить максимальный эффект при, по возможности, минимальных побочных явлениях.

1 ступень – парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

НПВС применяют и в последующем на всех этапах обезболивания, а не заменяют более сильными препаратами

• Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.

• Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.

• Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.

• Кетанов – 10 – 20 мг 3 – 4 раза в сутки (считается одним из сильных в этой группе)

Побочное действие неопиоидных аналгетиков:

- парацетамол при передозировке обладает гепато- и нефротоксичностью

- НПВС могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения

Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. . Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки. Общие подходы к назначению слабых и сильных опиатов: