Этиология и патогенез госпитальной пневмонии

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония (трактуемая как появление спустя 48 часов и более от момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар) является второй по распространенности и ведущей причиной смерти в структуре нозокомиальных инфекций.

Исследования, проведенные в Москве, показали, что наиболее частыми (до 60%) бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. Реже – стафилококк, клебсиелла, энтеробактер, легионелла. У лиц молодого возраста пневмонии чаще вызываются монокультурой возбудителя (обычно пневмококк), а у пожилых – ассоциацией бактерий. Важно отметить, что эти ассоциации представлены сочетанием грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний изменяется в зависимости от эпидемиологической ситуации. Чаще такой инфекции подвержены молодые люди.

Инфекции дыхательных путей возникают при наличии по крайней мере одного из трех условий: нарушение защитных сил организма, попадание в нижние отделы дыхательных путей больного патогенных микроорганизмов в количестве, превышающем защитные силы организма, наличие высоковирулентного микроорганизма. Проникновение микроорганизмов в легкие может осуществляться различными путями, в том числе посредством микроаспирации ротоглоточного секрета, колонизированного патогенными бактериями, аспирации содержимого пищевода/желудка, ингаляции инфицированного аэрозоля, проникновения из отдаленного инфицированного участка гематогенным путем, экзогенного проникновения из инфицированного участка (например, плевральной полости), прямого заражения дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии или, что остается сомнительным, посредством переноса из желудочно-кишечного тракта. Не все эти пути одинаково опасны в плане проникновения возбудителя. Из возможных путей проникновения патогенных микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей самым распространенным является микроаспирация малых объемов ротоглоточного секрета, ранее зараженного патогенными бактериями. Поскольку микроаспирация имеет место достаточно часто (так, микроаспирация во сне отмечается не менее чем у 45% здоровых добровольцев), именно наличие патогенных бактерий, способных преодолеть защитные механизмы в нижних отделах дыхательных путей, играет важную роль в развитии пневмонии. В одном из исследований контаминация ротоглотки кишечными грамотрицательными бактериями (КГОБ) отмечалась относительно редко (<10%) или была непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев, но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизации ротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболевания и до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицирование верхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют. Аспирация большого объема материала реже отмечается в качестве причины ГП, но в этих случаях аспирируемые массы могут состоять из содержимого как ротоглотки, так и пищевода/желудка. Частота встречаемости аспирации увеличивается при нарушении рвотного рефлекса, если наблюдается изменение уровня сознания больного при использовании некоторых устройств, таких как назогастральный зонд или эндотрахеальные трубки, или при наличии заболеваний пищевода. Микроорганизмы Legionella, некоторые вирусы, Mуcobacterium tuberculosis и грибы активно проникают в организм при использовании аэрозолей, а также через зараженные увлажнительные емкости при искусственной вентиляции легких. Передача инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов наиболее часто отмечается в послеоперационном периоде и у больных с установленными на длительное время внутривенными или мочеполовыми катетерами. Больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, подвергаются особой опасности инфицирования. Эндотрахеальная интубационная трубка обходит защитные механизмы верхних дыхательных путей над голосовыми связками, кроме того, ее присутствие угнетает защитные реакции со стороны нижних отделов дыхательных путей, такие как кашель и мукоцилиарный клиренс. Инфицированный секрет может скапливаться выше раздутой манжеты эндотрахеальной трубки, и его трудно удалить отсасыванием. Этот секрет может просачиваться вдоль манжеты эндотрахеальной трубки и непосредственно попадать в нижние отделы дыхательных путей при изменении их внутреннего диаметра во время глотания или дыхания. Кроме того, если медицинский персонал или оборудование заражены патогенной флорой, бактерии могут непосредственно проникать в трахеобронхиальное дерево. Например, виды Pseudomonas, как известно, могут инфицировать трахеобронхиальное дерево, не будучи предварительно обнаруженными в ротоглоточном секрете интубированных больных; по-видимому, они проникают в легкие посредством прямой инокуляции. Эти факторы увеличивают частоту возникновения ГП у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, что может объяснить имеющиеся различия в спектре потенциальных возбудителей (в особенности часты P.aeruginosа и виды Acinetobacter) между этим контингентом больных и другими больными ГП.