МАРАТ ОСПАНОВ АТЫНДАҒЫ БАТЫС ҚАЗАҚСТАН
МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КАФЕДРА: неврология
ФАКУЛЬТЕТ: Жалпы тәжірибелік дәрігер
Интерннің өзіндік жұмысы
Тақырыбы: «омыртқа жотасы остеохондроздың заманауи емдеу әдістері»
ОРЫНДАҒАН: Шәдім Перизат 615 топ
ТЕКСЕРГЕН: Тукешева Д.Ғ
АҚТӨБЕ 2017 ЖЫЛ
ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ
Науқастың аты-жөні: Омар Ерлан Ұзақұлы
Жасы: 18. 02. 1952 толық жасы: 66
Жынысы:ер
Ұлты:қазақ
Қызмет бабы мен жұмыс орны: зейнеткер
Мекен-жайы: Ақтөбе қаласы, Абай даңғылы 5-16
Клиникаға түскен уақыты: 09.03.2017ж. сағ 10:00
Клиникадан шыққан күні: 18.03.2017ж.
Жолдама беруші: жедел жәрдем
Жолдама беруші ұйым диагнозы: омыртқа бел-сегізкөз аймағы остеохондрозы
Түскен кездегі диагнозы: омыртқаның бел-сегізкөз аймағы остеохондрозы(L4-L5). Оң жақ люмбаишалгиясы.Айқын ауырсынулық синдром
Клиникалық диагнозы: омыртқаның бел-сегізкөз аймағы остеохондрозы(L4-L5). Оң жақ люмбаишалгиясы.Айқын ауырсынулық синдром
НАУҚАСТЫҢ АУРУХАНАҒА ТҮСКЕНДЕГІ ШАҒЫМДАРЫ
ШАҒЫМДАР: оң аяққа таралатын бел аймағының қатты ауырсынуы, сол себепті қимыл-қозғалыстың шектелуі
ANAMNESIS MORBI: науқастың айтуы бойынша ауырғанына аптадай уақыт болған. Өздігінен диклофенак қабылдаған. Дәрі тиісінше әсер етпеген. Ауырсынуы күйшейіп жедел жәрдеммен ШМККА түскен. Неврологиялық бөлімшеге жатқызылған.
ANAMNESIS VITAE:
Жасы мен жынысына сәйкес өсуіп мен дамыды. Балалық шақ инфекциялық ауруларымен,туберкулезбен, вирусты гепатитпен, тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Анамнезінде созылмалы бронхит, простатит бар.
Отбасы жағдайы – қанағаттанарлық.
Тұқымқуалаушылық: жоқ
Аллергологиялық анамнез: дәріге, тағамға аллергия жоқ.
Жағымсыз қылықтары: темекі шегеді.
Жалпы қарау: Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Санасы анық. Төсектегі қалпы белсенді.Науқас қалпы мәжбүрлі. Астениктік дене қалыпты. Дене температурасы 36,6°С. Дене құрылысы дұрыс. Бойы 165 см, салмағы 61кг. Тері жамылғысы қалыпты түсті,құрғақ. Тері тургоры төмендеген. Көзге көрінетін кілегей қабаты таза, бозғылт. Тері асты шелмай қабаты қалыпты. Ауыз қуысы, араны,тілі таза, ылғалды. Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған, пальпацияланбайды.
Мүшелеп қарау
Тыныс алу жүйесі: Тыныс алу мұрын арқылы, дауысы сақталған, тыныс алу типі- аралас, кеуде клеткасы симметриялы, дұрыс пішінді, тынысқа кеуденің екі жағы да қатысып тұр. Кеуде клеткасы цилиндрлік формалы. ТАЖ-18 рет/минутына.
Пальпацияда: Кеуде аумағында ауырсыну анықталған жоқ. Дауыс дірілі екі жақта да бірдей, қалыпты.
Перкуссияда:Салыстырмалы перкуссияда өкпеде симметриялы ашық дыбыс. Топографиялық перкуссияда өкпе шектері қалыпты.
Аускультацияда: Өкпеде везикулярлы тыныс. Сырылдар мен плевра үйкеліс шуы, крепитация жоқ. Тынысы ырғақты.
Жүрек-тамыр жүйесі: Қарағанда мойын аймағында, эпигастрий аймағында патологиялық пульсация анықталмайды.
Пальпацияда: жүрек ұшында "бөдене ырғағы", "мысық пырылы" феномені анықталмайды.Пульс-81 р/мин, ырғақты,екі жағында да бірдей.
Перкуссияда:жүректің сол жақ шекарасы бұғанадан 1 см ығысқан. Қалыпты жүрекше араларық қалыпты.
Аускультацияда:патологиялық шулар анықталмайды. АҚҚ-110/90 мм. сн.бағ. ЖСЖ-70 рет/мин.
Асқорыту жүйесі: Ауыз қуысы кілегей қабаты алқызыл түсті. Тілі ылғалды, алқызыл, ақ жабындымен. Жұтыну акты бұзылмаған.Қарағанда эпигастрий пульсациясы жоқ, ішінде операциялық тыртық бар, қасыған іздер, «медуза басы» феномені анықталмайды. Іші дұрыс конфигуранцияда, тынысқа қатысады.
Пальпацияда: Іші жұмсақ ауырсынусыз
Перкуссияда: Бауыры мен талағы ұлғаймаған, пальпацияланбайды. Бауырдың Курлов бойынша өлшемі 9*8*7. Іш қуысында бос сұйықтық перкусияланбайды.
Аускультацияда: ішек перистальтикасы естіледі. Үлкен дәрет күніне 1 рет, еркін.
Зәр шығару жүйесі :Қарағанда ісінулер байқалмайды, бүйрек аймағы ерекшеліксіз. Бүйректер пальпацияланбайды. Екі жақта да қағу сиптомы теріс мәнді. Зәр шығаруы жиі, еркін, ауырсынусыз.
Неврологиялық статус: санасы анық. Өзіне,уақыт пен айналасына бағдары дұрыс. Қарап тексеруге қарсы емес, сұрақтарға толық жауап береді. Критикасы сақталған. Назары тұрақты. Есте сақтау қабілеті төмендеген. Есту және көру галлюцинациясы жоқ. Сөздерді түсінеді. Жазу, оқу қабілеті жоғалмаған. Интелект сақталған. Көз саңылауы D=S, көз қарашығы D=S, фотореакция сақталған. Көз алмасының қозғалысы шектелмеген. Нистагм, диплопия жоқ. Беті симметриялы, тілі орта сызық бойымен. Жұтыну, таңдайлық рефлекстер сақталған. Сіңірлік рефлекстер қол мен аяқтарда D=S, тек оң жағында торпидті тізелік рефлекс. Ахилл рефлексі шақырылады. L4-L5, L5-S1 паравертебральды нүктелерінде ауырсыну, гипестезия бар. Патологиялық, менингеальдық белгілер жоқ.
˂30* градус бұрышта Лассег симптомы оң. Мацкевич сол жағында (+).
Алғашқы диагнозы: омыртқаның бел-сегізкөз аймағы остеохондрозы(L4-L5). Оң жақ люмбаишалгиясы.Айқын ауырсынулық синдром
Тексеру жоспары:
Жалпы қан анализі
Жалпы зәр анализі
Биохимиялық қан анализі
ЭХО-ЭС
физиотерапевт, окулист консультациясы
ЛФК, логопед
Ем жоспары
Режим III
Диета №10
Анальгин 50% -2.0
димедрол 1% -1,0
дротаверин 2,0 б/е
дексаметазон 4 мг+
Пентоксифиллин 5,0 к/і тамшылатып физ.ерітінді 0,9% -200.0 к/і тамшылап
кетотоп ауырсынуда 2,0 б/е
Витамин В6 1,0 б/е
10.03.2017 жыл
09:00 Кезекші невролог
Шағымдары: оң жақ аяқ-қолдардың әлсіздігі , сөйлеудің бұзылысы
Обьективті: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Дене температурасы 36,5. АҚҚ 110/70 мм.сн.бағ. ЖСЖ 78 рет/мин
Неврологиялық статус: санасы анық. Өзіне,уақыт пен айналасына ориентировкасы дұрыс. Қарап тексеруге қарсы емес, сұрақтарға толық жауап береді. Критикасы сақталған. Назары тұрақты. Есте сақтау қабілеті төмендеген. Есту және көру галлюцинациясы жоқ. Сөйлеуі бөліктік моторлы афазия. Сөздерді түсінеді. Жазу, оқу қабілеті жоғалмаған. Интелект сақталған. Көз саңылауы D=S, көз қарашығы D=S, фотореакция оң. Көз алмасының қозғалысы шектелмеген. Мұрын-ерін үшбұрышы оң жағында тегістелген, тілін шығарып көрсеткенде тілі оң жаққа девиацияланған. Жұтыну бұзылмаған. Нистагм, диплопия жоқ. Сіңірлік рефлекстер аяқ пен қолда D>S, оң жағында жоғары. Оң жағында Бабинский симптомы оң. Оң қолдың плегиясы, аяқтардың терең парезі. Жамбастық бұзылыстар жоқ. Менингеальдық және патологиялық симптомдар жоқ.
11.03.2017 жыл
09:00 Клиникалық диагнозды негіздеу
ШАҒЫМДАР: оң аяққа таралатын бел аймағының қатты ауырсынуы, сол себепті қимыл-қозғалыстың шектелуі
ANAMNESIS MORBI: науқастың айтуы бойынша ауырғанына аптадай уақыт болған. Өздігінен диклофенак қабылдаған. Дәрі тиісінше әсер етпеген. Ауырсынуы күйшейіп жедел жәрдеммен ШМККА түскен. Неврологиялық бөлімшеге жатқызылған.
ANAMNESIS VITAE:
Жасы мен жынысына сәйкес өсуіп мен дамыды. Балалық шақ инфекциялық ауруларымен,туберкулезбен, вирусты гепатитпен, тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған. Анамнезінде созылмалы бронхит, простатит бар.
Отбасы жағдайы – қанағаттанарлық.
Тұқымқуалаушылық: жоқ
Аллергологиялық анамнез: дәріге, тағамға аллергия жоқ.
Жағымсыз қылықтары: темекі шегеді.
Жалпы қарау: Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Санасы анық. Төсектегі қалпы белсенді.Науқас қалпы мәжбүрлі. Астениктік дене қалыпты. Дене температурасы 36,6°С. Дене құрылысы дұрыс. Бойы 165 см, салмағы 61кг. Тері жамылғысы қалыпты түсті,құрғақ. өкпеде везикулярлы тыныс, сырыл жоқ.ТАЖ 17рет минутына. Жүрек аймағы көзге көрінерлік патологиясыз.ЖСЖ 74соққы минутына. АҚҚ 110/70мм с.б. жүрек ырғағы анық, ритмді. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. «соғу» симптомы екі жағында да теріс. Денеде, аяқ қол,беттерде ісінулер жоқ.
Неврологиялық статус: санасы анық. Өзіне,уақыт пен айналасына бағдары дұрыс. Қарап тексеруге қарсы емес, сұрақтарға толық жауап береді. Критикасы сақталған. Назары тұрақты. Есте сақтау қабілеті төмендеген. Есту және көру галлюцинациясы жоқ. Сөздерді түсінеді. Жазу, оқу қабілеті жоғалмаған. Интелект сақталған. Көз саңылауы D=S, көз қарашығы D=S, фотореакция сақталған. Көз алмасының қозғалысы шектелмеген. Нистагм, диплопия жоқ. Беті симметриялы, тілі орта сызық бойымен. Жұтыну, таңдайлық рефлекстер сақталған. Сіңірлік рефлекстер қол мен аяқтарда D=S, тек оң жағында торпидті тізелік рефлекс. Ахилл рефлексі шақырылады. L4-L5, L5-S1 паравертебральды нүктелерінде ауырсыну, гипестезия бар. Патологиялық, менингеальдық белгілер жоқ.
˂30* градус бұрышта Лассег симптомы оң. Мацкевич сол жағында (+).
Лабораториялық және инструментальды зерттеу әдістері:
Жалпы қан анализі(09.03.2017ж):
Эритроцит 3,5*1012л, Гемоглобин 105г/л, түстік көрсеткіш – 0,9, Лейкоциттер 9,82*109л,
таяқша ядролық 13%, тромбоцит – 288х 109/лСегментоядролық 74,2%,Эозинофиль 0,5 % , Базофиль 0,1% Лимфоцит 22,3 %, Моноцит 2,9%, ЭТЖ 46 мм/сағ гематокрит 31%
Жалпы зәр анализі(09.03.2017ж):
Түсі: қоңыр сары (с/ж), Салыстырмалы тығыздығы: 1025, мөлдірлігі – тұнбалы, Реакциясы: қышқылы.
Нəруыз: жоқ Глюкоза: жоқ. Лейкоцит: 1-2 к/а, жалпақ эпителий – 1-2 к/а
Биохимиялық қан анализі(10.03.2017ж):
жалпы нəруыз 79 г/л,несепнәр 7,4 ммоль/л, креатинин 70,60 ммоль/л, глюкоза 6,88 ммоль/л,ALT-7,62бірл./л, AST-25,8 бірл./л, жалпы билирубин 8,0 мкмоль/л, тура билирубин – 1,64 ммоль/л, холестерин 4,58 ммоль/л, қалдық ЖСЖ 95 соққы минутына. SI-SII-SIII қалып. Гис будасының оң жақ аяқшасының толық блокадасы.
МП №94 (09.03.2017ж.): теріс
Омыртқаның бел-сегізкөз бөлімінің МРТ-сы(05.07.2016ж): остеохондроз типті омыртқаның бел-сегізкөз бөлімінің дегенеративті өзгерістер омыртқа денесінің mts r –МРТ белгілері
L2-L3. L3-L4. L5-S1дисктердің циркуляторлы протузиясы. L3-L4 Шморль жарығы.
Жоғарыдағы мəліметтерге сүйеніп клиникалық диагнозы қойылды:
омыртқаның бел-сегізкөз аймағы остеохондрозы(L4-L5). Оң жақ люмбаишалгиясы.Айқын ауырсынулық синдром
Емі:
Режим ІІ
Диета №10
Анальгин 50% -2.0
димедрол 1% -1,0
дротаверин 2,0 Пентоксифиллин 5,0 к/і тамшылатып физ.ерітінді 0,9% -200.0 к/і тамшылап
кетотоп ауырсынуда 2,0 б/е
Витамин В6 1,0 б/е
17.03.2017ж.