ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Кемеровская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ, ОРТОДОНТИИ И ПРОПЕДЕВТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия для студента

МОДУЛЬ «ПРОФИЛАКТИКА И КОММУНАЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ»

Раздел №2 «Представление о строении и функционировании полости рта как единой, целостной системы человеческого организма».

Тема №2: «Методы исследования стоматологического статуса. Методика обследования зубов. Расчет основных показателей кариеса зубов»

Кемерово

2015

1. Продолжительность практического занятия – 4 академических часа (200 минут).

2. Краткая аннотация теоретического материала занятия

Клинические аспекты развития зубов

В развитии зубов можно выделить несколько периодов.

Для временных зубов:

1. Внутриутробное и внутричелюстное развитие

2. Прорезывание

3. Рост и формирование корней

4. Резорбция корней

Для постоянных зубов:

1. Внутриутробное и внутричелюстное развитие

2. Прорезывание

3. Рост корней и формирование периодонта

Слизистая оболочка полости рта

• Эпителиальный покров у новорожденных детей отличается нежностью и некоторой сухостью.

• Окраска из-за обилия кровеносных сосудов яркая.

• Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато-белые точки – «боновские» узелки.

• По краю десневого валика тянется плотный волнообразный валик, особенно выраженный у совсем маленьких детей.

Слюнные железы

• Функционируют с момента рождения.

• Усиление саливации увеличивается к 5-6 мес. жизни ребенка.

• Проекция околоушного протока у маленьких детей отличается от взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии 1 см от переднего края жевательной мышцы.

• Околоушная железа имеет боле округлую форму, и доходит она до угла нижней челюсти.

Челюстные кости

• Больше насыщены органическими веществами и менее – неорганическими.

• Остеокластические и остеобластические процессы протекают более интенсивно из-за более развитой системы кровообращения.

• Из-за последнего чаще подвергаются инфицированию.

• Надкостница челюстей в детском возрасте более толстая.

• У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, короткая и широкая и состоит практически из альвеолярного отростка.

• Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, высота которой в 2 раза превышает тело челюсти. Ветви короткие и широкие.

• В возрасте 1-2 года появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости увеличиваются и уплотняются и уже четко видны костные балочки.

Зубы

• У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 временных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации.

• Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разрежения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. С начала развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться по направлению к краю альвеолярного отростка.

• Параллельно образованию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта.

Прорезывание зубов

• Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности – вначале на нижней челюсти, а затем на верхней в соответствующие сроки.

• Исключение составляет IV и иногда II зубы.

Сроки прорезывание зубов

• Прорезывание начинается с образования на десне нижней челюсти плотных выбуханий – холмиков;

• На 6-8 месяце на поверхности появляются режущие края 2-х центральных резцов. Сначала нижней челюсти, затем –верхней;

• Далее прорезываются боковые резцы верхней челюсти;

• К первому году жизни ребенок должен иметь 8 зубов;

• После небольшого перерыва в 2-3 месяца прорезываются первые временные моляры, за ними клыки и последними – вторые моляры.

Зуб	Начало минерализации (внутриутробный период), мес.	Сроки прорезывания, мес.	Конец формирования, год	Начало рассасывания, год
І	4.5	6- 8-й	Ко 2-му	С 5-го
ІІ	4.5	8- 12-й	Ко 2-му	С 6-го
ІV	7.5	12- 16-й	К 4-му	С 7-го
ІІІ	7.5	16- 20-й	К 5-му	С 8-го
V	7.5	20- 30-й	К 4-му	С 7-го

Формирование корня временных зубов

• В процессе формирования корня принято различать 2 стадии: несформированной верхушки и незакрытой верхушки.

• В 1-й стадии стенки корня тонкие и идут параллельно друг другу. Канал широкий.

• Во 2-й стадии наблюдается не закрытие верхушки у корня, заканчивающего свое формирование.

Анатомические особенности временных зубов

• Во временно прикусе 20 зубов – отсутствуют премоляры

• Резцы временных зубов более выпуклые, чем постоянные. На небной поверхности отсутствуют борозды. Признаки угла четко выражены. Коронки резцов нижней челюсти меньше, корни плоские.

• Клыки– на верхней челюсти короче постоянного и имеют выпуклые поверхности. На режущем крае острый зубец и на небной поверхности – выраженные бугорки. Корень округлой формы с изогнутой верхушкой

• Первые моляры на верхней челюсти коронки имеют выпуклые формы и короче постоянных. На жевательной поверхности имеются 2 бугра. На верхней челюсти 1-й моляр имеет 3 широко расходящихся корня с широкими верхушечными отверстиями. На нижней челюсти моляр имеет 4 бугра на жевательной поверхности, имеет 2 сильно расходящихся корня.

• Вторые моляры – на верхней челюсти характерны косоугольная форма коронки и выраженная эмалевая складка. На нижней челюсти – на жевательной поверхности 5 бугорков: 3 – по щечному краю, а 2 – по язычному.

Сроки прорезывания постоянных зубов

• Время прорезывания постоянных зубов совпадает с периодом выпадения временных зубов.

• Прорезывание постоянных зубов начинается с 1-го моляра в 6-летнем возрасте.

• В 12-13 годам все временные зубы заменяются постоянными

• Большое практическое значение имеет период роста корней и формирования периодонта.

• При анализе рентгенограмм постоянных зубов целесообразно в процессе формирования верхушечных отделов корня выделять 2 стадии – первую (несформированной верхушки) и вторую (незакрытой верхушки).

Зуб	Сроки закладки фолликула	Начало минерализации	Окончание формирования эмали, год	Сроки прорезывания, год	Сроки формирования корней, год
1-й	8-й месяц внутриутробного развития	6-й месяц	4-5	6-8-й	10-й
2-й	То же	9-й	4-5	8-9-й	10-й
3-й	То же	6-й	6-7	10-11-й	13-й
4-й	2 года	2,5 мес.	5-6	9-10-й	12-й
5-й	3 года	6-й месяц	6-7	11-12-й	12-й
6-й	5-й месяц внутриутробного развития	9-й месяц внутриутробного развития	2-3	6-й	10-й
7-й	3 года	3.5 года	7-8	12-13-й	15-й
8-й	5 лет	8-й год	После 18-20	Различные	Не ограничены

Этапы и методы стоматологического обследования детей

Особенности детского контингента больных накладывают определённый отпечаток на деятельность персонала детских стоматологических отделений, поликлиник, кабинетов. Установление контакта с ребёнком, получение его доверия – главное, что предопределяет его дальнейшее лечение. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его оборудование, поведение медицинского персонала, речь врача, интонация, содержание разговора оказывают большое влияние на психоэмоциональное состояние ребёнка. Врач должен быть всегда приветлив, доброжелателен, и в то же время твёрд и авторитетен. Не существует общих правил или регламента поведения врача у кресла, но всем своим поведением и действиями врач должен оказать на ребёнка позитивное психологическое воздействие.

Все методы обследования детей в клинике детской стоматологии делятся на: основные и дополнительные.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (протокол заполнения амбулаторной карты):

Жалобы

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

Status communes: Общие физические данные, Лицо, Губы Функции (дыхания, глотания, речи), Лимфатические узлы, Преддверие полости рта, Зубная формула, Собственно полость рта, Соотношение зубных рядов (характеристика).

КПУ, ГИ, РМА, Другие индексы.

Дополнительные методы обследования).

Развернутый диагноз (степень компенсации кариеса, терапевтическая, хирургическая, ортодонтическая патологии, характеристика гигиены полости рта)

План лечения (комплексный)

Status locales (объективные данные по конкретной патологии)

Диагноз (клинический, шифр МКБ-10).

Лечение (конкретной патологии):

Дневник (по датам всех посещений).

Объективное обследование

Объективное обследование включает осмотр, перкуссию, пальпацию и другие дополнительные методы.

Осмотр органов и тканей рта складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта при хорошем освещении.

Внешний осмотр

• Общий вид больного: наличие припухлости, асимметрии

• Состояние лимфатических узлов: размер, подвижность, болезненность, спаянность с тканями. оценивается общее состояние ребёнка, степень его физического развития, активность, адекватность, психоэмоциональное состояние, цвет и тургор кожных покровов, наличие вредных привычек;

• обращается внимание на пропорциональность лица, степень выраженности естественных складок лица, положение ротовой щели, тип дыхания (через нос, через рот);

Осмотр полости рта

Начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и оттянув нижнюю с помощью стоматологического зеркала

• В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта: цвет, наличие чешуек, корок. На внутренней поверхности – обычно бугристость за счет малых слюнных желез, железы Фердайса и точечные отверстия – выводные протоки МСЖ;

• Определяется состояние красной каймы губ, тип смыкания губ (полное пра­вильное, полное неправильное, неполное смыкание – правильное или неправильное);

• Затем осматривают внутреннюю поверхность щек с помощью зеркала: цвет, увлажненность, наличие образований. Обычно на уровне верхних вторых маляров обнаруживаются сосочки- устья выводных протоков ОСЖ;

Осмотр преддверия полости рта

• осмотр преддверия полости рта заключается в измерении с помощью гра­дуированной гладилки или зонда расстояния от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки: мелкое преддверие – до 5 мм, средней глубины – 5-10 мм, глубокое – свыше 10 мм.

• при осмотре уздечки губ, языка, связок, расположенных в строме переход­ных складок выделяют слабые уздечки и связки, прикрепляю­щиеся ниже 5 мм от вершины зубного сосочка и десневого края; средние, прикрепляющиеся на расстоянии 1-5 мм от вершины межзубного со­сочка; сильные, прикрепляющиеся к вершинам сосочков и вызывающие их перемещение при движении;

• Определяют соотношение зубных рядов – прикус, который делят на физиологический и патологический;

• Затем производят осмотр десен. В норме слизистая десен бледно-розового цвета, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка, которая может вследствие патологического процесса (прорастание эпителия вдоль корня) образовывать пародонтальный карман;

• Осмотр десен позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, атрофическое или гипертрофическое), распространенность. Далее применяют специальные индексы и пробы.

Осмотр собственно полости рта:

• В первую очередь производят общий осмотр, обращая внимания на цвет слизистой и ее увлажненность;

• Затем осматривают язык. Начинают с определения состояния сосочков: нормальное состояние, гипертрофия, атрофия, усиленная десквамация;

• При атрофии сосочков – поверхность гладкая, иногда ярко-малиновой окраски;

• Следует помнить, что у корня языка- справа и слева- лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета;

• Язык может быть складчатым – продольные складки;

• При осмотре дна полости рта обращают внимание на слизистую оболочку: наличие складок, уздечки языка, наличие выводных протоков подчелюстной и подъязычной слюнных желез;

• Далее осматривают твердое небо. Слизистая неба твердая. В переднем отделе – поперечные складки, видные точечные отверстия МСЖ;

• Мягкое небо заканчивается небными дужками и язычком;

• Важное значение имеет наличие патологических образований на слизистой оболочке (пятно, узел, афта, язва, эрозия, пузырь и др.), которыми сопровождаются стоматиты.

Осмотр зубов

• Производят осмотр всех зубов;

• Целесообразно производить осмотр всегда с одной стороны, например, справа налево с моляров нижней челюсти, а затем слева направо – с моляров верхней челюсти;

• Осмотр производят с помощью набора инструментов, наиболее часто используют стоматологическое зеркало, зонд и стоматологический пинцет. Однако в работе должны быть угловой зонд, экскаватор, металлический шпатель;

• При осмотре обращают внимание на цвет зуба, форму и величину;

• При наличии кариозной полости проводят ее зондирование: глубина, наличие размягченного дентина, состояние устьев каналов и др.

Перкуссия – постукивание по режущему краю или жевательной поверхности зуба пинцетом или ручкой зонда – для определения состояние периодонта. При наличии воспалительного процесса в периодонте – болевые ощущения. Перкуссию начинают со здоровой стороны. Различают вертикальную (удары совпадают с осью зуба) и горизонтальную (удары имеют боковое направление) перкуссию.

Пальпация – ощупывание для определения припухлости вокруг зуба. Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания.

Дополнительные методы обследования.

1. Термометрическое исследование позволяет выявить реакцию тканей зуба на действие термических раздражителей.

2. Электроодонтодиагностика – определение порога чувствительности пульпы зуба к электрическому току.

3. Рентгенография.

4. При обследовании пациента важна оценка гигиенического состояния полости рта, для чего широко используются индексы Федорова-Володкиной и Грина-Вермилиона.

5. Трансиллюминация. Метод основан на оценке тенеобразований, появляю­щихся при прохождении через зуб холодного пучка света.

6. Люминесцентное исследование основано на использовании эффекта люми­несценции твёрдых тканей зуба под влиянием УФО. При начальном кариесе наблюдается гашение люминесценции.

7. Определение индекса РМА.

ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КАРИЕСОМ ЗУБОВ

Распространенность кариеса зубов – процентное отношение лиц, у которых выявлен кариес к общему числу обследованных лиц.

РК	количество лиц, имеющих кариес зубов или удаленные зубы вследствие кариеса	×100%
	общее количество обследованных лиц

Уровни распространенности кариеса:

• низкий – 0-30%

• средний – 31-80%

• высокий – 81-100%

Интенсивность кариеса - количественное выражение кариозного поражения индивидуума (или среднее значение группы обследованных).

Интенсивность кариеса выражается следующими индексами:

• КПУ - в постоянном прикусе (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов);

• кпу - во временном прикусе (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов). Удаленные временные зубы учитываются в случаях, когда по возрасту, смена временных зубов постоянными еще не началась и у ребенка III степень активности кариеса (до 3 летнего возраста – фронтальная группа зубов, до 6 лет – моляры и до 8 лет – клыки);

• КПУ + кп - в сменном прикусе.

• кпуп – сумма поверхностей, на которых имеются кариозные полости или пломбы на зубах;

• КПУп – сумма всех поверхностей зубов, на которых обнаружен кариес или пломбы, в том числе и удаленных зубов

Согласно рекомендациям ВОЗ существует 5 уровней интенсивности кариеса по индексу КПУ для ключевых возрастных групп:

Возраст	очень низкий	низкий	средний	высокий	очень высокий
12 лет	0,0-1,1	1,2-2,6	2,7-4,4	4,5-6,5	6,6 и выше
35-44 года	0,2-1,5	1,6-6,2	6,3-12,7	12,8-16,2	16,2 и выше

Прирост интенсивности кариеса – количество новых кариозных полостей (зубов) за определенный период.

Индексы интенсивности кариеса недостаточно информативны, так как с их помощью нельзя учитывать качественные поражения (очаговую деминерализацию эмали).

Индекс редукции кариеса применяется для оценки эффективности профилактических мероприятий.

R	М1 –М2	×100%
	М1

М₁ – прирост кариеса в контрольной группе;

М₂ – прирост кариеса в профилактической группе

Индекс УСП (уровень стоматологической помощи, Леус П.А, 1987) – групповой показатель для оценки лечебно-профилактической работы

УСП = 100% 	К + А	×100
	КПУ

КПУ – средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы;

К – среднее количество не леченных кариозных поражений;

А – среднее количество удаленных зубов, не восстановленных протезами.

Значения УСП:

• плохой - менее 10%

• недостаточный – 10-49%

• удовлетворительный – 50-74%

• хороший – 75% и выше.

3. Цель практического занятия: формирование и совершенствование знаний, необходимых для проведения клинического обследования челюстно-лицевой области у пациента в стоматологии.