Перенесение
подкожного трансплантата в правую плевральную полость (а, б), ремобилизация с перемещением его на шею (в, г).
Рис. 9
Выкраивание
короткого
тонкокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке.
1-7 – радиальные тонкокишечные артерии (справа сверху – схема законченной операции).
Рис. 10
Выкраивание сегмента тонкой кишки для
свободной пластики шейного отдела пищевода.
1-6 – радиальные тонкокишечные сосуды (справа вверху мобилизованный трансплантат переносится из брюшной полости на шею).
Рис. 11
Шунтирующая суб- и тотальная пластика
пищевода толстой кишкой
Показания:
1) протяженные рубцовые стриктуры пищевода, в том числе сочетающиеся с рубцовыми (послеожоговыми) поражениями глот ки и желудка;
2)протяженные рубцовые стриктуры пищевода на фоне тя желого эзофагита и периэзофагита, иногда с различными пищеводными свищами;
3)протяженные рубцовые стриктуры пищевода у больных, перенесших операцию на желудке (исключается возможность его использования для эзофагопластики);
4)необходимость восстановления нормального пассажа пищи после операции Добромыслова—Торека;
5)а) некроз трансплантата после неудачных попыток пластики пищевода тонкой кишкой или желудком;
6)нерезектабельный рак пищевода или рак кардии с переходом на пищевод.
Противопоказания:
1)выраженные кардиореспираторные расстройства;
2)повреждения толстой кишки и питающих ее сосудов во время предыдущих операций, исключающие возможность использования ее в качестве трансплантата.
Специальная подготовка:
а) в течение 3 дней до операции — бесшлаковая диета; б) для полного освобождения толстой кишки от содержимого к моменту операции в течение 3 дней по утрам — по 20 г касторового масла, вечером — очистительная клизма; в) дополнительное парентеральное питание (особенно у
истощенных больных), несмотря на наличие гастростомы или возможность питания через рот в результате проведенного перед операцией курса бужирования пищевода. Альтернативный способ подготовки толстой кишки — лаваж солевыми растворами (в количестве от 5 до 10 л) с помощью назогастрального зонда. Однако эта процедура требует тщательного контроля за состоянием кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и своевременной его коррекции, так как при ее проведении нередко возникает значительная задержка воды в организме (до 2 л и более).
Антибактериальная профилактика перед операцией
пластики толстой кишкой включает, кроме описанных выше компонентов, трихопол (метроджил) — по 0,25 г 4 раза в сутки за 2 дня до операции.
Специальный инструментарий: любой
ранорасширитель, копья (ложки) С.С.Юдина для создания загрудинного тоннеля.
Позиция больного: на спине, на ровном столе без валика, голова повернута направо.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка с обходом пупка слева, разрез на шее.
Рис. 12 Толстокишечная эзофагопластика. Начальный момент формирования трансплантата. Мобилизация слепой и ободочной восходяшей кишки (слева сверху схема
хирургического доступа).
Мобилизация печёночного угла толстой кишки
Рис. 13
Мобилизация поперечной ободочной кишки
Рис. 14
Мобилизация низходящей ободочной кишки
1 – париетальная брюшина
Рис. 15