РЕФЕРАТ Аневризма брюшной части аорты

Стернотомический разрез продолжают вниз вплоть до лона и вскрывают брюшную полость. Для протезирования аневризмы следует применять низкопористые протезы, которые не нужно предварительно замачивать. Техника операции стандартная. Когда протезирование закончено, все зажимы с аорты снимают и только после этого при стабильной гемодинамике нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата. Стенками аневризматического мешка укрывают протез и изолируют линию анастомозов от двенадцатиперстной кишки. Задний париетальный листок брюшины закрывают, и кишечник возвращается в брюшную полость. Только после этого производят деканюляцию, ушивание ран и дренирование полостей.

Метод резекции аневризмы супраренальной локализации с протезированием. При изолированном сегментарном поражении поддиафрагмального отдела брюшной части аорты без вовлечения в процесс ее нижнегрудного отдела и с вовлечением висцеральных ветвей используют доступ по девятому межреберью (левосторонняя торакофренолюмботомия). После рассечения диафрагмы в области аортального канала выделяют нижнегрудной, инфраренальный сегменты аорты, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную артерии. С целью уменьшения кровопотери перевязывают левые поясничные артерии в зоне аневризмы. После пережатия аорты выше чревного ствола и ниже почечных артерий аневризматический мешок вскрывают продольно и широко. У верхней и нижней границ мешка стенки аневризмы пересекают поперечно, оставляя заднеправую поверхность аорты. В устье правой почечной артерии вводят катетер Фогарти для остановки ретроградного кровотечения. Висцеральные ветви и левую почечную артерию пережимают зажимами. Устья межреберных и поясничных артерий ушивают изнутри. Протезирование аорты производится внутримешковым способом протезом диаметром 20—22 мм. При близком расположении устья висцеральных ветвей их и правую почечную артерию имплантируют в «окно» в протезе на единой площадке. При одновременном стенозировании устьев ветвей производят тромбоэндартерэктомию. Если ветви находятся на значительном расстоянии друг от друга, их также имплантируют в протез, но отдельно на площадках по методу Карреля. После предварительной проверки анастомозов на герметичность постепенно производят пуск кровотока по протезу. Если супраренальная аневризма диффузно захватывает весь терминальный отдел аорты, хирургический доступ расширяют за счет продления кожного разреза по параректальной линии практически до лобковой области.

При интактности бифуркации осуществляют прямое или бифуркационное протезирование аорты.

Результаты операций. Еще 15—20 лет назад летальность после операции по поводу инфраренальных неосложненных аневризм брюшной аорты была равна 10%. К середине 70-х годов она снизилась до 3—5. В настоящее время в серии, описанной К. W. Johnston (1989), летальность составила 0,8% на 666 операций, произведенных больным без признаков ИБС, а при сочетании с ИБС—6,2%. Эта же тенденция четко прослеживается и в отдаленные сроки после операции. По данным G. Johnsson и соавт. (1990), через 5 лет после резекции аневризм брюшной аорты были живы 68% больных, у которых отсутствовала ИБС, и лишь 48% больных, у которых на момент операции была ИБС.

Следует отметить явные преимущества хирургического метода лечения аневризм брюшной части аорты перед консервативным. Госпитальная летальность при хирургическом лечении составляет 5,4%.

Клиника осложненных форм аневризм брюшной части аорты. Аневризмы брюшной части аорты—болезнь постоянно прогрессирующая. Однако существуют различные мнения относительно темпов увеличения размеров аневризм и наступления разрывов. Какой размер аневризм следует считать опасным с точки зрения разрыва? Этот вопрос носит риторический характер, поскольку известны случаи разрывов асимптомных аневризм диаметром не более 4 см. Принято, однако, считать, что частота разрывов аневризм брюшной части аорты следующим образом увеличивается в зависимости от ее диаметра: при диаметре аневризмы менее 5 см средняя частота разрывов равна 5%, менее 6см—16%; 7см и более—76%. Эти авторы в группе больных (49 человек) с аневризмами брюшной части аорты диаметром

3 см провели динамическое наблюдение с помощью сканирования каждые 3 мес на протяжении ряда лет. Больных не оперировали из-за высокой степени риска. Оказалось, что в среднем диаметр аневризм увеличивался ежегодно на

4 мм. Следовательно, диаметр аневризм через 7,5 года должен увеличиться до опасных границ—6—7 см. Однако наблюдались и совершенно непредсказуемые быстрые темпы увеличения аневризм, что требовало срочных операций. Эти данные свидетельствуют о необходимости «агрессивного» подхода в отношении больных с данным диагнозом. J. Bergan и соавт. (1980) считают, что больной с аневризмой диаметром до 6 см имеет 75% шансов выжить без операции в течение 1 года и 50%—в течение 5 лет. Это положение резко меняется у больных, имеющих диаметр аневризмы свыше 6 см. Они имеют 50% шансов выжить в течение года и только 6%—в течение 5 лет.

Разрыв аневризматического мешка с кровотечением в брюшную полость, забрюшинное пространство или близлежащие органы—закономерная заключительная стадия развития каждого аневризматического процесса, если другие причины не приведут ранее больного к смерти. Выше было отмечено, что при операциях, сделанных в плановом порядке, летальность составляет менее 5%. Однако летальность больных после операций по поводу разорвавшихся аневризм высокая и до настоящего времени (30—70%). Поэтому для улучшения результатов операций при аневризмах брюшной части аорты возможны следующие меры:

1) производство операций в бессимптомной или моносимптомной стадиях болезни (пульсирующее образование в животе), после соответствующей подготовки и тщательного всестороннего обследования больных; 2) квалифицированный ранний диагноз разрыва аневризм брюшной части аорты и правильные организационные мероприятия, направленные на своевременное поступление больного в специализированный стационар; 3) квалифицированная анестезиологическая, хирургическая и послеоперационная реаниматологаческая помощь.

До настоящего времени значительная часть больных погибают дома или в стационарах разного профиля от недиагностированного разрыва аневризм брюшной части аорты. Такие больные могут быть ошибочно госпитализированы в терапевтические и кардиологические отделения, а также в отделения интенсивной терапии с диагнозом «абдоминальная форма инфаркта миокарда», или «кардиогенный шок»;

50% больных оперируют в общих хирургических стационарах по поводу «тромбоза мезентериальных сосудов», «острого панкреатита», «перфорации язв желудка». Часть больных поступают в урологические отделения с диагнозом:

«паранефрит», «почечная колика» и даже в ортопедические и неврологические стационары с диагнозом «ущемление межпозвонкового диска». В то же время существует одно принципиальное положение: моментальная смерть при разрыве аневризм брюшной части аорты—крайне редкое явление. У хирурга всегда есть время для оказания больному квалифицированной хирургической помощи. Темпы развития сосудистой катастрофы обусловлены анатомическими особенностями органа:

локализацией кровоизлияния, величиной разрыва, уровнем артериального давления, показателями свертывающей системы крови, общим состоянием больного и его компенсаторными возможностями. За исключением очень остро протекающего разрыва аневризмы в брюшную полость в течение данного состояния, следует выделять период временной стабилизации процесса, который в зависимости от ряда перечисленных причин имеет различную продолжительность. Стабилизация состояния обычно обусловлена прекращением кровотечения вследствие тромбоза, артериальной гипотензией, тампонадой места разрыва стенки аорты. По данным H. Shumacker (1977), шок возникает в каждом случае разрыва аневризмы брюшной части аорты, но выраженность его может быть различной: тяжелый (артериальное давление менее 65 мм рт. ст.) наблюдается у 50% больных, средней тяжести—у 20% больных. У 30% больных протекает сравнительно легко.

Среди осложненных форм аневризм брюшной части аорты следует различать: неполный разрыв—надрыв, вернее расслоение, стенки аневризмы брюшной части аорты с образованием субадвентициальной гематомы, иногда с дистальной фенестрацией в области бифуркации и полный разрыв с кровоизлиянием в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта и в систему нижней полой вены.

Клиническая картина надрыва стенки аневризмы характеризуется появлением острых резких болей в животе или поясничной области, но без коллапса и анемии. Умеренная гипотензия и тахикардия обычно обусловлены болевым фактором. Одновременно, если больной наблюдался в динамике, отмечаются увеличение размеров аневризмы, усиление ее пульсации, изменение конфигурации пульсирующего образования. В ряде случаев можно отметить, что местами стенка пульсирующего образования более податлива и как бы пролабирует вследствие образования дочерних тонкостенных аневризм. Боли требуют введения аналгетиков и наркотиков. Надрыв может принять хроническое течение при условии достаточно прочных наружных слоев стенки аневризматического мешка. На операции в таких случаях по заднебоковым стенкам обычно выявляются места разрывов внутренней оболочки с заполненными тромбами полостями «дочерних аневризм». В острых случаях отмечается инфильтрация стенок аневризмы, иногда полное отсутствие задней стенки аорты, которую заменяют узурированные тела поясничных позвонков.

Особенности клинической картины разрывов аневризм брюшной части аорты различной локализации. Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость - самый острый и самый трагический вариант разрыва, так как кровотечение идет быстрыми темпами, эффект тампонады не возникает. Такой разрыв встречается в 10— 14,4% всех случаев разрывов. В клинической картине преобладают острые боли по всему животу, симптомы острого массивного кровотечения в большую полость (коллапс, шок, бледность, анемия, холодный пот, тахикардия). Несколько позднее появляются симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, тошнота. На фоне гипотензии развивается олигурия и даже анурия. При обследовании, если больной наблюдался в динамике, отмечаются уменьшение размеров пульсирующего образования и нечеткость его контуров, перкуторно в отлогих частях живота—тупость, при исследовании через прямую кишку—нависание передней стенки прямой кишки, при влагалищном исследовании—нависание заднего свода у женщин. Перистальтика вялая, определяются симптомы раздражения брюшины по всему животу. В анализах крови—нарастающая анемия. Если ранее уже был установлен диагноз аневризмы брюшной части аорты, то данная клиническая картина служит показанием к срочной операции. Если ранее больной не наблюдался по поводу данного заболевания, то показаны срочное проведение сканирования, компьютерной томографии или дигитальной субтракционной ангиографии и операция.

Разрыв аневризмы брюшной части аорты в забрюшинное пространство—наиболее частый и наиболее удобный для транспортировки и операции вариант, так как кровотечение не бывает столь быстрым и массивным, всегда имеет место эффект тампонады и тромбоза отверстия, что на фоне гипотензии приводит к временной остановке кровотечения. Однако не следует забывать, что эта стабилизация состояния— явление временное, отодвигающее катастрофу на неопределенный, достаточно кратковременный период времени. В клинической картине отмечаются острые интенсивные боли в левой половине живота и левой поясничной области. Боли могут симулировать почечную колику, тем более что параренальная гематома может вызвать гематурию. Коллапс менее выражен, нежели при кровоизлиянии в брюшную полость. Однако болевой синдром на фоне кровотечения приводит к достаточно выраженному шоку с падением артериального давления, тахикардией, анемией, олигурией. При осмотре: в брюшной полости больше слева определяется пульсирующее образование значительных размеров, без четких границ, над ним выслушивается систолический шум, перкуторно—притупление в левой половине живота. Позднее может выявиться картина ишемии нижних конечностей за счет сдавления подвздошных артерий и их тромбоза на фоне гипотензии или, наоборот, картина венозного стаза в нижних конечностях за счет компрессии подвздошных вен. В дальнейшем появляется синюшность нижних боковых отделов передней брюшной стенки, поясницы, бедра, мошонки. Рентгенологически в прямой проекции отмечается исчезновение тени большой поясничной мышцы. В боковой проекции выявляется смещение газов в кишечнике кпереди. При даче взвеси сульфата бария желудок также смещен кпереди. При наличии пульсирующего образования в животе диагноз достаточно ясен и больному показана ургентная операция. При неясной клинической картине показаны неинвазивные методы диагностики аневризм брюшной части аорты, а если позволяет общее состояние больного, то и экстренная рентгеноконтрастная ангиография.

Прорыв аневризмы брюшной части аорты в органы желудочно-кишечного тракта также позволяет хирургу оценить ситуацию и подготовить больного к операции, поскольку, по данным J. Reckles и соавт. (1979), у 41% больных между первым и вторым обильным кровотечением в желудочно-кишечный тракт проходит менее суток, у 26,9% больных—от 1 до 7 дней и у 32,1%—более 1 дней. Наиболее часто прорыв происходит в двенадцатиперстную кишку (76—81%). У 5—16% больных аневризма может прорваться в желудок, у 3—10%—в тощую кишку и крайне редко—у 3—5%—в толстую кишку. Установить диагноз помогают следующие признаки: 1) наличие в анамнезе пульсирующего образования в животе; 2) «продромальный период» разной продолжительности, заключающийся в усилении болей в мезогастрии, гипертермии, лейкоцитозе, повышении СОЭ; 3) развитие острого болевого синдрома в эпимезогастрии, рвота кровью, икота наряду с явлениями коллапса (бледность, холодный пот, тахикардия, анемия); 4) мелена—более поздний признак кишечного кровотечения. Прорыв в двенадцатиперстную кишку происходит чаще в связи с тесным прилеганием этого отдела кишки к брюшной части аорты. Перистальтика кишки обычно способствует тромбозу и прикрытию отверстия в ее стенке на фоне снижения артериального давления.

Уточнить диагноз позволяют неинвазивные методы исследования, дуоденоскопия, а в крайний случаях—рентгеноконтрастная ангиография.

Прорыв аневризмы брюшной части аорты в бассейн нижней полой вены может быть: 1) непосредственно в ствол нижней полой вены; 2) в левую почечную вену; 3) в правую подвздошную вену. Это осложнение встречается лишь в 1% случаев всех операций по поводу аневризм брюшной части аорты. Основные симптомы прорыва: 1) наличие пульсирующего образования в животе; 2) дрожание при пальпации живота в проекции нижней полой вены и систолодиастолический шум при аускультации пульсирующего образования;

3) остро развивающаяся картина сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, а позднее прогрессирующая недостаточность правой половины сердца - увеличение печени, асцит); 4) развитие синдрома нижней полой вены за счет повышения венозного давления в ее системе. Указанная картина не сопровождается проявлениями внутреннего кровотечения. Дополнительно к описанной клинической картине вследствие увеличения печени у больных может отмечаться чувство тяжести в правом подреберье, а также в ногах и в тазу за счет венозного стаза и аноксии тканей. Нередко отмечается расширение подкожных вен передней брюшной стенки и нижних конечностей. При катетеризации нижней полой вены выявляется повышение венозного давления и насыщения кислородом венозной крови.

Осложненные формы аневризм брюшной части аорты требуют срочной операции, однако для обеспечения положительного результата необходимо детальное соблюдение предоперационной тактики и принципов хирургической помощи данным контингентам больных : 1) не следует стремиться к повышению систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст.; 2) нельзя вводить вазопрессоры; 3) исключить все процедуры, которые могут провоцировать натуживание больных (клизмы, катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок, нежелательны даже кашель и чиханье); 4) больной должен быть полностью подготовлен для операции до момента введения в наркоз, а бригада хирургов должна быть готова к экстренным хирургическим мероприятиям, поскольку на фоне вазодилатационного эффекта вводного наркоза и интубации кровотечение может прогрессировать. При наркозе тампонадный эффект ликвидируется.

Как только дан наркоз, бригада хирургов начинает полную срединную лапаротомию. Основная задача—пережатие аорты выше аневризмы с целью прекращения кровотечения. Остановка кровотечения из аорты возможна несколькими путями: 1) рекомендуемый рядом авторов метод прижатия аорты через переднюю брюшную стенку кулаком малоэффективен; 2) трансфеморальное введение в аорту обтурирующего баллона типа баллона Фолея выполнимо редко в связи с изгибами и стенозами подвздошно-бедренного сегмента. Кроме того, этот метод опасен возможностью змболизации периферического русла из аневризматического мешка; 3) более радикален метод введения обтурирующего баллона через подмышечную артерию; 4) метод компрессии проксимальной аорты после быстрой лапаротомии специальным зеркалом компрессором, предложенный J. Ellia и соавт. в 1959 г., нашел широкое применение в клинической практике; 5) идеальный вариант—быстрое выделение шейки аневризмы и пережатие ее вертикально наложенным зажимом—не всегда выполним из-за наличия гематомы и опасен возможностью ранения крупных венозных стволов, что увеличивает кровопотерю и усложняет операцию; 6) надежным и малотравматичным является метод рассечения передней стенки аневризмы и введения баллонного катетера типа Фолея в проксимальное русло аорты, а затем и в обе подвздошные артерии; 7) Н. Schumacker (1974) и Н. Stephenson (1977) предложили использовать метод предварительной торакотомии в шестом межреберье с целью пережатия аорты в грудном отделе над диафрагмой пальцами ассистента, в то время как хирург с помощью других хирургов производит лапаротомию. Преимущества данного метода заключаются в следующем: во-первых, аорта может быть перекрыта быстро и надежно, после чего следует начать мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови и т.д.; во-вторых, операционное поле не заполняется кровью, поэтому легче и быстрее можно выделить шейку аневризмы без дополнительной травмы почечных сосудов, поджелудочной железы, венозных стволов. Наконец, чрезвычайно важен визуальный и пальпаторный контроль за деятельностью сердца, так как в 30—80% случаев во время операции по поводу разрыва аневризмы брюшной части аорты происходит остановка сердца. Критическими периодами для остановки сердца являются индукция в наркоз, которая провоцирует вазодилатацию, а также переливание большого количества несогретой крови, что снижает температуру миокарда и в сочетании с нарушениями кислотно-основного равновесия приводит к остановке сердца. Если это осложнение произошло в момент введения в наркоз, необходимо срочно начать вентиляцию легких, как можно быстрее—интубацию трахеи больного, внутривенную массивную гемотрансфузию, приподнять ножной конец стола, что позволяет уменьшить количество переливаемой крови на 500—1000 мл, произвести быструю торакотомию, пережать аорту над диафрагмой и сделать прямой массаж сердца, позволяющий улучшить перфузию миокарда и мозга. Открытая грудная клетка дает возможность произвести, если это необходимо, прямую дефибрилляцию сердца. Переливаемая кровь и жидкости должны быть согреты до нужной температуры.

В ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР в настоящее время в ряде случаев при супраренальных и осложненных аневризмах брюшной части аорты применяется широкая левосторонняя торакофренолюмботомия с продолжением разреза в параректальный. Этот доступ позволяет при необходимости контролировать и нижнегрудной отдел аорты, легче выделять шейку аневризматического мешка, практически исключает опасность ранения крупных венозных стволов, при этом сохраняются все преимущества торакотомии. Поэтому данный метод можно рекомендовать в случае ургентных операций при разрывах брюшной части аорты.

После пережатия аорты выше аневризмы и остановки кровотечения проводятся мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, профилактику почечной недостаточности и шока: массивная трансфузия свежеконсервированной и подогретой крови до нормализации центрального венозного давления, введение глюконата кальция, диуретиков (лазикс), бикарбоната натрия для ликвидации метаболического ацидоза, гидрокортизона. По возможности желательна подготовка больного за 2 сут до операции путем введения больших доз антибиотиков.

Техника самой операции мало отличается от техники операции в «холодном» периоде аневризмы брюшной части аорты. Сообщение с нижней полой веной ушивается изнутри аневризматического мешка. При наличии фистулы с двенадцатиперстной кишкой отверстие ушивают из просвета мешка двух- или трехэтажным швом. Можно ушивать фистулу после дуоденотомии или даже произвести резекцию двенадцатиперстной кишки. Обязательным условием является надежное укрытие протеза от места ушивания фистулы с помощью стенки мешка или сальника.

Результаты операций зависят от тяжести состояния больных и выраженности шока. A. Young и соавт. (1977) собрали данные о летальности больных в 9 крупнейших центрах США. Оказалось, что при развившемся шоке летальность составляла 77%, а без него—29%. Некоторые авторы добились снижения летальности до 8—10% при невыраженном шоковом состоянии. Отдаленные результаты операций аналогичны таковым у больных, оперированных по поводу неосложненных аневризм брюшной части аорты.