К л а с с и ф и к а ц и я

Имеется более 30 классификаций заболевания. Длительное течение заболе-вания, неравномерное, волнообразное развитие клинических проявлений с пе-риодическими обострениями и ремиссиями затрудняет сравнительную оценку отдельных наблюдений и создает значительные трудности при анализе кли-нической картины и оценки терапевтического эффекта. Для того, чтобы ус-транить эти трудности, принято разделять клиническое течение болезни на от-дельные стадии:

- 1 стадия - ишемическая,

- 2 стадия - трофических расстройств,

- 3 стадия - язвенно-некротическая,

- 4 стадия - гангренозная.

При ишемической стадии наблюдается легкая утомляемость ног при ходь-бе, зябкость, парестезии, судороги в мышцах. Объективно определяется изме-нения окраски и температуры кожи стоп, лабильность сосудистых реакций, сохранение пульсации, бледность капилляроскопического фона. На ангио-граммах патологи-ческих изменений не выявляется.

Стадия трофических расстройств характеризуется резкой утом- ляемостью и зябкостью ног, выраженными парестезиями, появлением болей при ходьбе, отчетливыми явлениями перемежающейся хромоты. Обьективно определяется заметное изменение окраски кожи (бледность, цианоз), нару-шения роста ногтей, их деформация, "пергаментность" кожи, выпадение во-лос, снижение кожной температуры, ухудшение пульсации на артериях стоп или отсутствие ее на одной из них. При осциллографии и РВГ наблюдается снижение осцилляций: при капилляроскопии - изменение фона капилляро-скопической картины, уменьшение количества капиллярной сети. На артерио-грамме выявляется окклюзия одной из трех артерий голени.

Для язвенно-некротической стадии характерна не столько постоянная пере-межающаяся хромота, сколько постоянные сверлящие боли в покое, усиливаю-щиеся в горизонтальном положении, наличием язв и торпидным течением в об-ласти пальцев стоп или кистей. Ходьба резко затруднена, сон расстроен, аппе-тит отсутствует. Часто к язвенному процессу присоединяется явления воспа-ления, восходящие тромбофлебиты, лимфоангоит. Наблюдается выраженная атрофия мышц, бледность кожных покровов, снижение температуры кожи, от-сутствие пульса на артериях стоп. Трофические расстройства определяются не только на коже, но и на костях в виде пятнистого остеопороза. На артери-ограммах выявляется окклюзия двух или даже всех трех артерий голени.

Гангренозная стадия облитерирующего эндоартериоза характеризуется пре-жде всего выраженным симптомом токсемии с его влиянием на психическую сферу, сердечно-сосудистую систему, почки и печень. Больные не спят ни днем, ни ночью. Мутный взор, плохо координированные движения, вынужден-ная поза с притянутыми к животу конечностями. Таков вид больнрого, напо-минающего картину тяжелого отравления. Часто гангрена влажная. Некроз мяг-ких тканей и часто костей стоп, отек голени, восходящий лимфоангоит, тром-бофлебит, паховый лимфоаденит - таково состояние конечности.

Клиническая картина

Боль - эта проблема остается одной из основных, так как наши лечебные мероприятия не в состоянии снять ее полностью. Боль может появиться вне-запно при ходьбе, либо развиваться постепенно, резко усливаясь при ходьбе, особенно быстрой. Она характеризуется болезненной судорогой, чувством "одеревенения", ощущением сжатия с постоянно нарастающим распиранием, требующим остановки при ходьбе. Классической локализацией боли являются икроножные мышцы, но они могуть наблюдаться и в мышцах бедер, ягодицах, на подошвах стоп. Нет объяснения развития самопроизвольных, спорадических болей в конечностях, когда нет язв, а пульсация сосудов на стопе даже сохра-нена. В литературе она толкуется как ишемическая боль.

Рентгенологические исследования показывают, что костная ткань при обли-терирующем эндоартериозе поражается раньше мышечной, только оно диаг-носцируется значительно позднее. Кровоснабжение костной ткани находится в худшем состоянии, коллатеральных сосудов там нет практически. При ише-мических явлениях в костях раньше всего страдает хрящевая ткань, в кото-рой нет собственных сосудов. Ишемические изменения в костной и особенно хрящевой ткани приводят к высвобождению из соединительной ткани Х11 фак-тора Хагемана и активации кининовой системы. Кинины сами по себе являются сильнейшим болевым раздражителем. Кроме того, вызывая вместе с гиста-мином повышение проницаемости сосудистой стенки, они приводят к отеку тканей. Считается возможным объяснить появление спорадических ранних болевых ощущений раздражением остеорецепторов в ишемизированных кос-тях. Местные изменения трофики, невидимые вначале, так как они не вызы-вают симптомов, поддающихся анализу, подготавливает почву для нарушения тканевого равновесия.

Зябкость - повышенная чувствительность к холоду, появляется уже в пер-вый период заболевания, является косвенным признаком нарушения крово-обращения в конечности. Триада субъективных симптомов - боль, зябкость, ос-лабление пульса - указывает на диагноз облитерирующего эндоартериоза.

Парестезии - результат ишемии нервов, не является специфическим и даже наоборот.

Утомляемость - следствие генерализованного спазма коллатеральных сосу-дов и возникает при ходьбе и физических напряжениях. Обычно сопровож-дается атрофией мышц.

Изменения окраски кожных покровов - бледная при спазме. Холодная гипе-ремия с цианозом без повышения температуры связаны с нарушением кро-воснабжения тканей.

Трофические изменения - вначале потливость ног, которая при прогресси-ровании заболевания может исчезнуть. Кожа теряет свою эластичность, ста-новится сухой, складчатой. Появляются омозолелости, трещины, которые могут превратиться в язвы. Такие же изменения могут быть со стороны ногтевых пластинок .Выражено замедление роста волос и их выпадение. Следует отме-тить еще раз, что трофические расстройства имеют место не только со сторо-ны мягких тканей, но и костях, особенно в хрящах.

Отек тканей может быть и в ранних стадиях, при развитии некроза и ган-грены он выявляется у 90% больных. В развитии регионарных отеков имеет значение раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Быстрый сброс крови в вены ведет к повышению венозного давления, усилению транссудации и развитию отека. В этом процессе важную роль играет также нарушения со сто-роны лимфообращения.

Изменения венозной системы при этом заболевании проявляются в виде ва-рикозных расширений, тромбофлебитов.

Некроз тканей и гангрена пораженной конечности - чаще эти явления пред-ставляют собой финал болезни. Очень редко появление язв является первым признаком недостаточности артериального кровоснабжения. Без видимых при-чин развиваются некроз кожи на небольшом участке с последующим образо-ванием язвы.

В стадии трофических расстройств всегда наблюдается особая ранимость тканей пораженной конечности. Появляясь на дистальном сегменте, они часто вызывают сильные боли и безуспешно лечатся врачами других специальнос-тей .Язвы при этом заболевании имеют характерный вид: они сравнительно округлы, края и дно покрыты бледно-серым налетом с отсутствием грануля-ций, без всяких признаков регенераций и эпителизации. Кожа вокруг истон-чена, пергаментного вида, цвет ее синюшный. Имеется выраженный отек не только вокруг язвы, но и на стопе и голени. Конечность холодная на ощупь. Язвы крайне болезненны и трудно рассчитывать на анальгезирующий эффект различных мазей. Практически неблагоприятны язвы пяточной области: они требуют месяцы для эпителизации, а иногда не заживают вообще. Несмотря на то, что язва обычно инфицирована, редко наблюдается развитие флегмон, абцсессов, рожистого воспаления, так как на первом месте стоит гангрена. Ее распространению в проксимальном направлении предшествует отек. Посте-пенное отторжение тканей, уже атрофированных, лишенных адекватного кро-воснабжения, начинающиеся с периферии конечности, патогномонично для облитерирующего эндоартериоза. Обычно сухой некроз развивается там, где мало мышц и подкожной клетчатки. Влажная гангрена наблю-дается в тех случаях, когда на фоне хронической недостаточности артериального кро-вообращения развивается тромбоз сосудов, который может возникать не толь-ко в артериях стоп, но чаще в двух и даже трех артериях голени, в подко-ленной артерии, при этом в основном явления токсемии.