5.6. Офтальмоскопия.

Офтальмоскопию в обратном виде производят в затемненном поме­щении с помощью офтальмоскопа (из офтальмоскопического набора), лупы 13 диоптрий и источника света.

Источник света помещают так же, как при исследовании проходящим светом - слева и чуть сзади больного на уровне его глаз. Исследующий садит­ся напротив больного на расстоянии 50- 60 см, держит офтальмоскоп в пра­вой руке и приставляет его к своему правому глазу. Для лучшей фиксации зеркало офтальмоскопа слегка упирается в верхний край глазницы. В левую руку врач берет лупу 13 диоптрий. Направив пучок света в глаз обследуемого и убедившись, что зрачок «загорелся» красным светом, врач ставит лупу перед глазом больного на расстоянии 7-8 см так, чтобы лучи офтальмоскопа шли перпендикулярно к лупе. Для этого лупу удерживают указательным и большим пальцами левой руки за ободок, а мизинцем упираются в надбров­ную область обследуемого. Выходящие из его глаза лучи, пройдя через лупу, сходятся между офтальмоскопом и лупой на расстоянии 7-8 см от последней. Получается как бы висящее в воздухе увеличенное обратное изображение тех частей глазного дна. от которого лучи отразились. Смотрящий через отвер­стие в офтальмоскопе должен видеть это изображение перед лупой. Начинающим это дается не сразу, так как они стараются увидеть картину глазного дна позади лупы, изображение получается обратное, поэтому все то, что ис­следователь видит в верхней части изображения, соответствует нижней части обследуемого участка, а внутренняя часть видимой области соответствует наружному отделу глазного дна.

В последние годы в клиническую практику вошел метод непрямой би­нокулярной офтальмоскопии, позволяющий видеть объемную картину глазно­го дна. Набор плюсовых линз для такого офтальмоскопа (15. 20. 30 дптр) по­зволяет видеть в поле зрения как весь задний отдел сразу, так и отдельные его участки с большим увеличением. Бинокулярная непрямая офтальмоскопия может быть применена как во время амбулаторного обследования, так и для контроля глазного дна во время оперативных вмешательств (особенно по по­воду отслойки сетчатки).

Независимо от применяемого способа офтальмоскопии осмотр глазно­го дна производят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, затем - область желтого пятна, а потом - перифери­ческие отделы сетчатки.

Для того чтобы увидеть диск зрительного нерва при офтальмоскопии в обратном виде, обследуемый должен смотреть немного мимо правого уха врача, если исследуется правый глаз, и на левое ухо исследователя при ос­мотре левого глаза.

В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы. Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина диска имеет более насыщенную окраску из-за более обильного кровоснабжения. В центре диска имеется углубление - место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке. Это углубление называется физиологи­ческой экскавацией.

Через центр входит центральная артерия сетчатки и уходит централь­ная вела. Как только основной ствол артерии достигает диска, он делится на две ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Каждую артерию сопровождает световой рефлекс, исчезающий при повороте зеркала. Вены повторяют ход артерий. Калибр артерий и вен в соответствующих стволах имеет соотношение 2:3. Вены все­гда шире и темнее артерий. Несколько ниже и темпоральнее зрительного нер­ва, на расстоянии в два диаметра диска от него, располагается желтое пятно. Обследующий видит его тогда, когда больной смотрит прямо в офтальмо­скоп. Пятно имеет вид темного горизонтально расположенного овала. У молодых людей эта область окаймлена световой полоской - макулярным реф­лексом. Центральной ямке, имеющей еще более темную окраску, соответству­ет точечный фовеальный световой рефлекс. Глазное дно у разных людей име­ет различные цвет и рисунок, что зависит от насыщенности пигментом пиг­ментного эпителия сетчатки и меланинсодержащих клеток хориоидеи.