2.3. Бинокулярное зрение.

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бино­кулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стерео­скопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышает­ся острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение - слож­нейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом - монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризу­ется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются им­пульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в еди­ный зрительный образ.

Приборы для исследования бинокулярного зрения должны удовлетво­рять трем основным требованиям: 1) иметь раздельные объекты для каждого глаза; 2) иметь общий объект для обоих глаз, стимулирующий фузию; 3) соз­давать условия исследования, максимально приближенные к естественным.

В наибольшей мере этим требованиям удовлетворяет цветовой при­бор (цветотест). который представляет собой полый футляр, в котором по­мещена электрическая лампочка. В передней крышке футляра имеется 4 кружка - два красных, зеленый и белый. На глаза исследуемого надевают красно-зеленые очки. При этом правый глаз, перед которым ставят красное стекло, видит только красные объекты, а левый (с зеленым стеклом) - только зеленый. Белый кружок виден и правому и левому глазу. При наличии у ис­пытуемого бинокулярного зрения он увидит 4 кружка, причем белый кружок приобретает цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одно­временном зрении будут видны 5 кружков, при монокулярном - либо два. либо три кружка.

При отсутствии приборов для определения бинокулярного зрения можно использовать следующий простой способ. Исследуемому предлагают читать книгу. На расстоянии 10-15 см от нее перед глазами испытуемого ста­вят карандаш перпендикулярно к строкам. Голова испытуемого во время пробы должна быть неподвижна. При расстройстве бинокулярного зрения чтение в таких условиях оказывается невозможным или затруднительным.

4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФРАКЦИИ.

4.1. МЕТОД ПОДБОРА ОЧКОВ.

Исследование проводится раздельно для каждого глаза в строго опре­деленной последовательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной кор­рекции. Распространен такой порядок исследования:

1. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложен­ным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии не­больших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2. Исследуемому надевают пробную оправу и подгоняют по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не перепутать глаза, при записи результатов и назначения очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

3. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставится слабая собирательная линза +0,5 D, что позволит сразу дифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. Применив линзу +0.5 D выясняют, как изменилось зрение исследуемого.

4. Если оно улучшилось, то в данном случае имеется гиперметропия. У эмметропа и миопа зрение должно ухудшаться, так как усилением рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к сетчатке, эмметропический глаз сделает миопическим, а миопию еще более усилит. Для определения сте­пени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стек­ла, усиливая их с интервалами 0,5-1,0 D. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем что небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным соби­рательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлагаются рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не ухудшается, при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу - сопровождается ухудшением

зрения. Таким образом, диагноз эмметропии ставится в том случае, если со­бирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают зрение (в пожилом возрасте).

6. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определе­ния степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих оптиче­ских стекол с интервалом 0.5-1,0 D до того момента, когда получится наи­высшая острота зрения. Здесь, так же как и при исследовании гиперметропии. нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7. Если с помощью сферических линз не удается получить полной ост­роты зрения, следуем проверить наличие астигматизма. Для этой цели в пробную оправу устанавливают непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. За­тем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обыч­ным субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов ас­тигматизма данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана повертывается на 90°, рефракцию второго меридиана определя­ют тем же способом.' Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции.

4.2. МЕТОД РЕДУКЦИИ

(ПО ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТОЧКЕ ЯСНОГО ЗРЕНИЯ).

Исследование предполагает редуцирование (уменьшение) области яс­ного зрения до размеров, позволяющих свободно измерить расстояние от гла­за до дальнейшей точки ясного зрения.

1. У миопов ( при миопии более 2 D) дальнейшая точка ясного зрения располагается на небольшом расстоянии от глаза. Для измерения этого расстояния в область ясного зрения перед глазом помещают текст и начинают его отодвигать до момента пока он не начнет рас­плываться, что соответствует ДТЯЗ. Линейкой измеряют расстоя­ние от наружного угла орбиты (что приблизительно соответствует узловой точке глаза) до текста в ДТЯЗ. Расчет рефракции производят по формуле: R = 1 / d . где R - рефракция пациента, ad- рас­стояние до ДТЯЗ, выраженное в метрах. Пример расчета: d = 0,33 метра. R = 1 / d = 1 / 0,33 = 3 D. Рефракция миопическая 3 диоп­трии.

2. У эмметропов ДТЯЗ располагается в бесконечности. Для ее при­ближения перед глазом помешают собирательную линзу + 4 D. Да­лее определяют расстояние до редуцированной ДТЯЗ и рассчитывают рефракцию по формуле: R=l/d-(x). где R - рефракция па­циента, d - расстояние до ДТЯЗ, выраженное в метрах, х - исполь­зованная линза (обязательно со знаком). Пример расчета: d = 0.25 метра, х = + 4,0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0,25 - (+ 4.0) = О D. Рефрак­ция эмметропическая. При миопии менее 2 D расчет ведется как при эмметропии. Пример расчета: d = 0,2 метра, х = + 4,0 D. R = 1 / d - ( х ) = 1 / 0,2 - (+ 4.0) = + 1.0 D. Рефракция миопическая 1 диоп­трия.

3. У гиперметропов ДТЯЗ располагается в мнимом пространстве за глазом, поэтому используется линза на 4 D больше реальной очко­вой коррекции пациента. В остальном исследование не отличается от описанного в п.2. Пример расчета: d = 0,33 метра, х = + 4.0 D. R

= 1 / d - ( х ) = 1 / 0.33 - (+ 4.0) = - 1,0 D. Рефракция гиперметропическая 1 диоптрия.

4.3. ОСТРОТА ЗРЕНИЯ С КОРРЕКЦИЕЙ.

Указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например:

VISUS OD = 0,1 с коррекцией sph. - 1.0 D = 1,0

VISUS OS = 0,6 с коррекцией sph. +2,0 D = 1,0

Здесь острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его реф­ракция - миопия 1.0 D, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зре­ния левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция - гиперметропия 2,0 D, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

4.4. МЕЖЗРА ЧКОВОЕ РАССТОЯНИЕ.

Расстояние между центрами зрачков измеряют в миллиметрах, которое определяют линейкой с миллиметровыми делениями путем измерения рас­стояния от наружного лимба одного глаза до внутреннего лимба другого. При этом больной должен смотреть прямо перед собой и фиксировать глазами какой-либо отдаленный предмет.

4.5. РЕЦЕПТ НА ОЧКИ.

В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы (собирательная + и рассеивающая -) и ее оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигматизма, кроме того, для каждого глаза ука­зывают вид. оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по системе Табо. В рецепте следует указать расстояние между цен­трами зрачков в миллиметрах (Dp).

Назначение очков при гиперметропии. Показаниями к назначению оч­ков при гиперметропии служат астенопические жалобы или понижение ост­роты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию по субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не приносит облегчения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0-2.0 дптр) линзы. При неболь­ших степенях гиперметропии и нормальной остроте зрения вдаль можно во­обще ограничиться назначением очков только для работы на близком рас­стоянии.

Детям раннего возраста (2-4 лет) при гиперметропии более 3.5 дптр целесообразно выписывать очки (на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии) для постоянного ношения. В таких случаях оптическая коррекция способству­ет устранению условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6-7 годам сохранится устойчивое бинокулярное зрение и ребенок без очков не снижает остроты зрения и не испытывает астенопических затрудне­ний, то оптическую коррекцию отменяют.

Пример рецепта:

Rp: OD sph. + 2,0 D OS sph. + 2.0 D Dp = 62 mm S: очки для постоянного ношения.

Назначение очков при миопии. При миопии до 6,0 дптр для дали, как правило, рекомендуется полная коррекция. В случае миопии 1.0-2,0 дптр кор­рекцией можно пользоваться непосредственно только при необходимости. Правила оптической коррекции для работы на близком расстоянии определя­ются состоянием аккомодации. Если она ослаблена, то назначают для работы вблизи вторую пару очков или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина таких очков служит для зрения вдаль и снабжена линзами, полностью или почти полностью исправляющими степень миопии, нижняя половина линз, предназначаемая дня работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0 - 2,0 - 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений па­циента и степени миопии. Чем выше эта степень, тем больше разница в силе верхней и нижней части линзы. Это так называемый пассивный способ опти­ческой коррекции миопии.

С целью повышения аккомодационной способности миопического гла­за проводят специальные упражнения для цилиарной мышцы. Если эта спо­собность стойко нормализуется, то назначают полную или почти полную оп­тическую коррекцию для работы на близком расстоянии (активный способ оптической коррекции миопии). В этих случаях очки будут побуждать акко­модацию к активной деятельности.

Пример рецепта:

Rp: OD sph. - 2,0 D OS sph. - 2,0 D Dp = 62 mm S: очки для постоянного ношения.

Назначение очков при астигматизме. При астигматизме всех видов, сопровождающемся снижением остроты зрения, показано постоянное ноше­ние очков. Астигматический компонент коррекции назначают по субъектив­ной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма. Сле­дует помнить, что цилиндрическое стекло преломляет лучи лишь в плоскости перпендикулярной оси цилиндра, поэтому в рецепте положение оси в граду­сах должно соответствовать положению эмметропического меридиана. Сфе­рический компонент коррекции выписывают в соответствии с общими прави­лами назначения очков при гиперметропии и миопии.

Пример рецепта при простом гиперметропическом обратном астигма­тизме в 2 диоптрии:

Rp: OD cyl. + 2,0 D ax 180 градусов OS cyl. + 2,0 D ax 0 градусов Dp = 62 мм S: очки для постоянного ношения.

Пример рецепта при простом миопическом обратном астигматизме в 2 диоптрии:

Rp: OD cyl. - 2,0 D ax 90 градусов OS cyl. - 2,0 D ax 90 градусов Dp = 62 mm S: очки для постоянного ношения.

Назначение очков при анизометропии. При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию с учетом субъективно переносимой раз­ницы между силой корригирующей линзы правого и левого глаза. Пациенты обычно хорошо переносят разницу в силе линз до 2,0 дптр.

Назначение очков при пресбиопии. При эмметропии пресбиопия, как правило, проявляет себя после 40 лет стремлением отодвинуть читаемый текст дальше от глаз и возникновением астенопических жалоб. При гиперме­тропии это состояние может наступить в более раннем возрасте, при миопии -в более позднем. Для подбора очков можно использовать формулу:

Об = Од + (А - 30) / 10,

где D6 - сила сферической линзы для работы на близком расстоянии в диоптриях; Од - сила линзы, корригирующей зрение вдаль, в диоптриях; А -возраст пациента в годах.

Следует иметь в виду, что эта формула определяет только максималь­ное значение сферического компонента коррекции, за пределы которого вы­ходить нежелательно. Критерием правильности подобранных линз является ощущение зрительного комфорта при чтении в очках текста, соответствующе­го шрифту № 5 таблицы Сивцева для работы вблизи с расстояния 30-35 см.

Межзрачковое расстояние для очков для чтения должно быть умень­шено на 5 мм по сравнению с таковым для дали, что связано с конвергенцией зрительных осей при работе на близком расстоянии.

Пример рецепта для пациента с эмметропической рефракцией в воз­расте 50 лет:

Rp: OD sph. + 2.0 D OS sph. + 2.0 D Dp = 58 mm S: очки для чтения.