Глазные болезни

Методика исследования органа зрения. Самодиспансеризация студентов.

Тема занятия:

Методика исследования органа зрения. Самодиспансеризация студентов.

Современная офтальмология является одной из медицинских специаль­ностей, наиболее насыщенных передовыми технологиями, как в диагностике, так и лечении, что может создавать определенный барьер для закрепления офтальмологический знаний у врачей общего профиля и в определенном смысле суживать их профессиональный кругозор. Вместе с тем имеются про­стые, легко выполнимые, не требующие сложных специальных приборов или даже условий, но весьма информативные методы обследования больных с патологией органа зрения. Эти методы вполне доступны студентам и могут быть использованы ими в будущей врачебной практике.

Цель занятия: Обучить студентов наиболее распространенным мето­дам обследования глазных больных, привить им практические навыки, с по­мощью которых они друг у друга могли выявить офтальмологический статус: исследовать функции органа зрения, рефракцию, аккомодацию, передний и задний отрезок глаза. Все самостоятельные исследования студентов проходят под обязательным контролем преподавателя и заканчиваются заполнением специального бланка самодиспансеризации, отражающего состояние органа зрения студента на текущий момент. Эти бланки фигурируют на экзаменах и затем выдаются студентам на руки для хранения и использования при необ­ходимости для динамического контроля органа зрения.

1. Жалобы.

Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. Некоторые жа­лобы настолько характерны для того или иного заболевания, что они позво­ляют поставить предположительный диагноз. Например, покраснение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефарите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век укажут на хронический конъ­юнктивит. Склеивание век по утрам, покраснение глаз без заметного сниже­ния зрения будут указывать на наличие острого конъюнктивита.

Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации процес­са. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для поражения роговой оболочки или сосудистого тракта. Жалоба на внезапную безболез­ненно наступившую слепоту свидетельствует о поражении световоспринимающей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не определяет характера заболевания.

Следует помнить, что могут быть жалобы, свойственные как ряду глазных заболеваний, так и многим общим заболеваниям организма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с катарактой, глаукомой, пора­жением сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, диабетом, опухолью мозга и другими общими заболеваниями. Лишь целенаправленный расспрос в таких случаях поможет врачу правильно ориентироваться.

2. Офтальмологический анамнез.

При выяснении анамнеза весьма важно обратить внимание на начало заболевания. При многих хронически протекающих процессах больные ука­зывают как начало заболевания тот момент, когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной, хронически протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функ­ций могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед глазами, головные боли.

Не менее важным является вопрос о характере начала заболевания - проявилось ли оно остро, бурно или развивалось исподволь, когда проявилось утром, днем, зимой или летом, не предшествовало ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или физическое воздействие (так, ката­ракта может развиваться через длительное время после контузии, после рент­геновского облучения, хронического отравления тринитротолуолом и т. д.). Выяснив характер начала заболевания, надо установить особенности его те­чения, возможную связь с общими заболеваниями.

При опросе больного обращают внимание также на условия его быта: образ жизни, питание, распорядок дня, режим сна и т. д. Неблагоприятные условия могут явиться причиной заболевания любого органа, в том числе и глаза.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ.

3.1. ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ.

3.1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ.

Для исследования остроты зрения применяются таблицы, содержащие несколько рядов специально подобранных знаков, которые называются опто­типами. В качестве оптотипов используются буквы, цифры, крючки, полосы, рисунки и т. п. Еще Снеллен в 1862 г. предложил вычерчивать оптотипы та­ким образом, чтобы весь знак был виден под углом зрения 5 мин. а его дета­ли под углом 1 мин. Под деталью знака понимается как толщина линий, со­ставляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. Все линии, составляющие оптотип Е. и промежутки между ними ровно в 5 раз меньше размеров самой буквы. С целью исключить элемент угадывания буквы, сде­лать все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково удобны­ми для исследования грамотных и неграмотных людей разных национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптотипа незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь оптотип также виден под углом зрения 5 мин, а толщина кольца, равная величине разрыва, под углом в 1 мин. Исследуемый должен определить, с какой стороны кольца расположен разрыв.

В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа. Они входят в большинство таблиц, получивших практическое применение.

В Советском Союзе наиболее распространены таблицы С. С. Головина и Д. А. Сивцева, в которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит таблица с буквенными оптотипами. В этих таблицах впервые буквы были подобраны не случайно, а на основании углубленного изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормальным зрением. Это, естественно, повысило достоверность определения остроты зрения. Каж­дая таблица состоит из нескольких (обычно 10-12) рядов оптотипов. В каж­дом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от пер­вого ряда к последнему. Таблицы рассчитаны для исследования остроты зре­ния с расстояния 5 м. На этом расстоянии детали оптотипов 10-го ряда видны под углом зрения 1 мин. Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптотипы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то оп­ределяют, в каком ряду таблицы исследуемый различает знаки. При этом остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена:

VISUS = d / D,

где d - расстояние, с которого проводится исследование, a D - расстояние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда (проставлено в каждом ряду слева от оптотипов).

Например, исследуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд. Нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно,

VISUS = 5M/50M = 0,1.

Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической' про­грессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении остроты зрения на одну десятую: верхняя строка - 0,1, вторая - 0,2 и т. д. до 10-й стро­ки, которая соответствует единице. Этот принцип нарушен только в двух по­следних строках, так как чтение 11-й строки соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й - 2 единицам. Острота зрения, соответствующая чтению данной строки с расстояния 5 м, проставлена в таблицах в конце каждого рада, т. е. справа от оптотипов. Если исследование проводится с меньшего расстояния, то поль­зуясь формулой Снеллена, нетрудно рассчитать остроту зрения для каждого ряда таблицы.

Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста ис­пользуются таблицы, где оптотипами служат рисунки.

Если острота зрения исследуемого меньше 0,1. то определяют расстоя­ние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Для этого исследуемого постепенно подводят к таблице, или, что более удобно, приближают к нему оптотипы 1-го ряда, пользуясь разрезными таблицами или специальными оптотипами Б. Л. Поляка. С меньшей степенью точности можно определять низкую остроту зрения, пользуясь вместо оптотипов 1-го ряда демонстрацией пальцев рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна ши­рине линий оптотипов первого ряда таблицы и человек с нормальной остро­той зрения может их различать с расстояния 50 м. Остроту зрения при этом вычисляют по общей формуле. Например, если исследуемый видит оптотипы 1-го ряда или считает количество демонстрируемых пальцев с расстояния 3 м, то его

VISUS = З м / 50м = 0,06.

Если острота зрения исследуемого ниже 0,005, то для ее характеристи­ки указывают, с какого расстояния он считает пальцы, например:

VISUS = счет пальцев на 10 см.

Когда же зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспри­нимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению: VISUS = 1/∞ (единица, деленная на бесконечность, является математическим вы­ражением бесконечно малой величины). Определение светоощущения прово­дят, с помощью офтальмоскопа. Лампу устанавливают слева и сзади от боль­ного и ее свет с помощью вогнутого зеркала направляют на исследуемый глаз с разных сторон. Если исследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правиль­ной светопроекцией и обозначают

VISUS =1/∞ proectia lucis certa (или сокращенно - 1 / ∞ p. I.e.)

Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки и является важным критерием при опреде­лении показаний к операции при помутнении оптических сред глаза.

Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то такая острота зрения оценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается

VISUS =l/∞ proectia lucis incerta (или сокращенно - 1 / ∞ p. 1. inc.)

Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота зре­ния равна нулю (VISUS =0).

Для правильной оценки изменений функционального состояния глаза во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствовании военнообязанных, профессиональном отборе и т. п. необходима стандартная методика исследования остроты зрения для получения соизмеримых резуль­татов. Для этого помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены, так как в период ожидания глаза адаптиру­ются к имеющемуся уровню освещенности и тем самым готовятся к исследо­ванию.

Таблицы для определения остроты зрения должны быть также хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их помещают в специ­альный осветитель с зеркальными стенками.

Для освещения применяют электрическую лампу 40 Вт, закрытую со стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1.2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследование проводят для каждого глаза в отдельности. Результат для правого глаза записывается

VISUS OD = , для левого VISUS OS = Для удобства запоминания

принято первым проводить исследование правого глаза. Во время исследова­ния оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в данный момент не ис­следуется, заслоняют щитком из белого, непрозрачного, легко дезинфицируе­мого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, но без надав­ливания, так как после надавливания на глазное яблоко острота зрения сни­жается. Не разрешается во время исследования прищуривать глаза.

Оптотипы на таблицах показывают указкой, длительность экспозиции каждого знака не более 2-3 с.

Остроту зрения оценивают по тому ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6, и двух знаков в рядах 0,7-1,0, но тогда после записи остроты зрения в скобках указывают, что она неполная.