Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.
К ранним послеоперационным осложнениям относятся:
- острая непроходимость приводящей петли анастомоза,
- нарушение эвакуации из культи желудка и другие.
Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:
- демпинг-синдром,
- гипогликемический синдром,
- синдром приводящей петли,
- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:
- механический синдром приводящей петли,
- нарушение функции межкишечного соустья,
- желудочно-тонко-толстокишечные свищи;
а также -
- рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,
- анастомозиты,
- гастрит культи желудка (гастрит С),
- расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:
- впервые выявленная язва,
- локализация язвы в желудке,
- большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,
- стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,
- частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,
- длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.
Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.
Лечение язвенной болезни
Консервативное лечение
Всем больным должен быть назначена базисная терапия, включающая в себя:
1. Режим, желательно в условиях стационара, т.к. амбулаторно рубцевание наступает у 30% леченных больных позднее 4-6 недели. Больному необходим покой больному (физический и психический).
2. Лечебное питание (диета 1а, 1б, 1) на весь период обострения.
3. Устранение повреждающих факторов - алкоголя, курения, повреждения лекарствами и т.д.
4. Лечение с помощью физических факторов - переменные диадинамические или синустидальные модулированные шоки, ультразвук, микроволновая и КВЧ терапия, магнитотерапия, ГБО, иглорефлексотерапия. Эти методы воздействуют на регионарный кровоток, выработку энкефалинов, эндорфинов, иммунную систему и кровь, тем самым улучшая процессы репарации и повышая цитопротективные свойства защитного слизистого барьера.
Фармакотерапия
Фармакотерапия ЯБ включает в себя следующие принципы:
1. Подавление избыточной продукции соляной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию,
2. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-ти перстной кишки,
3. Усиление цитопротективных свойств слизи и щелочных секретов,
4. Стимуляцию процессов регенерации слизистой и купирование воспалительно-дистрофических изменений в ней,
5. Воздействие на инфекцию - Helicobacter pyloti (Нp),
6. Повышение резистентности организма - или иммуномодуляцию.
I. Эрадикационная терапия, направленная на борьбу с Hp-инфекцией
Антибактериальная терапия включает в себя назначение антибиотиков пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин, метициллин, карфециллин, кариндациллин, флемоксин солютаб, хиконцил), производных нитромидазола (метронидазол, тинидазол), тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), нитрофуранов (фуразолидон), макролидов, гентамицина, производных хинолонового ряда (за исключением амифлоксацина), рифампицина, полусинтетических макролидов (кларитромицин, клацид). Следует назначать антибактериальные препараты внутрь, в достаточной дозировке, продолжительностью курса 7 - 10 - 14 дней. с обязательным назначение трихопола..
Сочетание антибактериальных средств, метронидазола с коллоидным субцитратом висмута (Де-Нол) носит название "тройной схемы". сочетание антибактериальных средств с ингибиторами протонового насоса (помпы) - "двойной схемой". "Четвернтая" схема включает в себя назначение блокатора протоновой помпы (омепразола и других по 20 мг х 2 раза в сутки) или H2-блокатора гистаминорецепторов (ранитидина 150 мг х 2 раза в сутки, фамотидина 40 мг 2 раза в сутки) + коллоидный субцитрат висмута (до 480 мг/сут) + метронидазола (800 - 1000 мг/сут) + тетрациклин (1,0 -2,0 гр/сут) на 7 дней.
Базисными препаратами в терапии заболеваний, ассоциированных с HP инфекцией, являются Де-Нол и блокаторы протоновой помпы.
Существуют в настоящее время комбинированные препараты – солфакон; гастростат, пилобакт; пилорид, хеликоцин и др.
Требования к проведению эрадикационной терапии:
- уничтожить возбудителя как минимум в 80% случаев,
- эффективность при продолжительности не более 7-14 дней.
Что достигается назначением следующих схем:
* Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н+-К+-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день -
- омепразол по 20 мг 2 раза в день, пантопразорл по 40 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день вместе с
метронидазолом 400 мг 3 раза в сутки (тинидазолом 500 мг 2 раза в сутки), + кларитромицином 250 мг 2 раза в день
или
амоксициллином 1000 мг 2 раза в день + кларитромицином 500 мг 2 раза в день,
или
амоксициллином 500 мг 3 раза в день + метронидазолом 400 мг 3 раза в день.
*Однонедельная тройная с препаратом висмута -
- коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута по 120 мг 4 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.
*Однонедельная “квадро”-терапия (особенно при антибиотикоустойчивых штаммах)-
- блокатор Н+К+АТФазы вместе с
- препаратом висмута вместе с
- тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазолом 250 мг 4 раза в день или тинидазолом 500 мг 2 раза в день.
II. Средства, снижающие агрессивность кислотно-пептического фактора и способствующие снижению кислотности желудочного содержимого.
Устранение агрессивности кислотно-пептического фактора. Это достигается назначением частого дробного питания с включением продуктов, содержащих кальций - молока; современных периферических М1-холиноблокаторов (пирензепина - гастроцепина, гастропина и др. син.); блокаторов H2-рецепторов гистамина (циметидина, ранитидина, фамотидина и др.); блокаторов протонового насоса-H+/K+-АТФазы (омепразола син. лосек, осид, омепрол и др.); антацидов и адсорбентов.
Блокаторы протонового насоса или ингибиторы H+, К+-АТФазы: омепразол, действующий внутриклеточно и тормозящий Н+, К+ -АТФазу в мембране клеток желудка. Сегодня известно 4 поколения блокаторов протонового насоса: I – омепразол; II – лансопразол; III – пантопразол; IV – рабепразол (париет).
Ингибируя желудочную секрецию препарат подавляет базальную и стимулированную секрецию, накапливаясь в париетальных клетках желудка, оказывает цитопротективный эффект. Ингибиторы "протоновой помпы" желудка (омепразол, омес, лосек, осид и др.) действуют в области обкладочных клеток, блокируя образование HCl, тормозя H+K+-АТФазу внутриклеточно. Препараты являются селективными, характеризуются высокой избирательностью действия и превышают эффект H2-гистаминоблокаторов и холинолитиков. Показаны при лечении часто и непрерывно рецидивирующих дуоденальных язв, рецидивах язв анастомоза после операциях на желудке, рецидивирующих эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитах, синдроме Золлингера-Элиссона.
Назначаются в два приема - утром и на ночь по 40 мг в сутки продолжительностью курса 20-30 дней. Кроме антисекреторного действия данная группа препаратов обладает выраженным противовоспалительным эффектом - омепразол стимулирует выработку простагландинов.
Возможные побочные эффекты при длительном применениипрепаратов данной группы – кандидоз пищевода, развитие карциноидного синдрома. Париет не противопоказан при ХПН I и циррозе печени класса А по Чайлд Пьюг. Сдерживающим моментом является в ряде случаев повышение уровня гастрина в сыворотке крови, стимулирующего ECL-клетки и вызывающего их гиперплазию. Число ECL-клеток при назначении омепразола может удваиваться, что не исключает опасность развития карциноидов из последних. Однако длительное применение препарата в течение 5 лет в дозе 40 мг/сут. не давало подобных эффектов, но рецидивы ЯБ на его фоне не возникали
Блокаторов H2-гистаминорецепторов. Группа препаратов эффективна в терапии дуоденальных и медиагастральных язв.
Сегодня известно 5 поколений препаратов данной группы. Блокаторы I поколения (циметидин, тагамет, беломет, гистодил) применяются различными схемами и при длительном назначении имеют выраженные побочные эффекты (вследствие увеличения синтеза пролактина и эффектов гиперпролактинемии, а также блокады системы цитохромов) - вызывая импотенцию, лекарственный гепатит, нефрит, лейкопению, агранулоцитоз, апластическую анемию, что заставляет относиться к ним с осторожностью. Блокаторы II поколения (ранисан, ранитидин, зантак, ранитаб и др.) эффективны в суточной дозе 300 мг, что втрое меньше, чем в поколении I класса. Они при длительном применении не вызывают побочных эффектов и назначаются 1 или 2 раза в сутки - в два приема по 150 мг (утром, на ночь) или 300 мг после ужина. Блокаторы III поколения (фамотидин, гастротидин, ульфамид, гастросидин, квамател и др.) обладают высокоселективным эффектом и полным отсутствием побочных эффектов. Суточная доза их 40-80 мг, назначаются они также в два приема. К блокаторам IV поколения относится низатидин - возможно применение препарата очень долго без развития побочных эффектов (15-30 мг/сут). Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, метеоризм, нарушение стула (запор, либо "мягкий" стул); кожи - сыпь, кожный зуд; эндокринной системы - гинекомастия, снижение либидо и импотенция; а также - головная боль, отеки. Блокаторы V поколения - нейтронорм (350 и 700 мг/сут), наиболее эффективный у больных с дуоденальной язвой установленной впервые, однако описаны случаи развития синдрома "рикошета" при быстрой его отмене.
Антациды и адсорбенты. Антацидными свойствами обладает пища. Антациды характеризуются щелочной реакцией в растворе и способностью связывать H+. Все они подразделяются на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды (смесь Бурже, жженая магнезия, викалин, викаир и др.) увеличивают буферную емкость желудочного содержимого, связывая H+ и обладая способностью "защелачивать" антральный отдел, что приводит к высвобождению гастрина и стимуляции секреции HCl. При совместном применении компонентов, содержащих Ca2+ (молоко, белая глина и др.) и всасывающихся антацидов может сформироваться молочно-щелочной синдром, т.к. на фоне гиперсекреции на высоте секреторного процесса в крови может существовать компенсированный алкалоз. Вследствие этого на современном этапе всасывающиеся антациды рекомендуется применять в качестве симптоматических средств и эпизодически.
Преимущество отдается невсасывающимся антацидным препаратам на основе соединений алюминия и магния (альмагель, актал, алугастрин, пее-хоо, альфогель, анацид, алюмаг, гастал, гастролугель, гелюзил, гелюзил-лак, протаб, топалкан, фосфалугель; маалокс, милк оф магнезия ликвид, трисиликат магния, гавискон и др.) в связи с их пролонгированным действием, высокой эффективностью и отсутствием осложнений. Препараты выпускаются в различной форме жидкими, в таблетках, порошках, назначаются за 30-40 минут до еды. При назначении с другими препаратами следует помнить, что они понижают адсорбцию ряда лекарственных средств - сердечных гликозидов, H2-гистаминоблокаторов, аминазина, фосфорсодержащих соединений и др., поэтому их прием в подобных ситуациях осуществляют за 2 часа до или через 2 часа после принятия лекарств этих групп. Антациды не рекомендуют применять при патологии почек в стадии почечной недостаточности. Ведется поиск новых антацидов - прошли испытания препараты магалдрат, муланта II, новалуцид. Есть сообщения о успешной монотерапии ЯБ фосфалугелем. Хорошо зарекомендовал себя маалокс.
Антихолинергические средства (М-холиноблокаторы) ингибируют постсинаптические холинореактивные системы, тем самым снижая желудочную секрецию. Они также способствуют нормализации нарушенных моторно-эвакуаторных изменений, восстанавлению пассажа пищевого химуса. Монотерапия этими препаратами не дает эффекта и ограничена массой побочных реакций. Применение их оправдано для коррекции моторно-эвакуаторных нарушений. Наиболее эффективен при лечении ЯБ гастроцепин, захарактеризовавший себя отсутствием побочных эффектов и хорошей переносимостью: быстро купируются симптомы обострения. Препарат рекомендуют для предупреждения рецидивов ЯБ. Кроме гастроцепина, назначают телензепин, пробантин, амизил и комбинированные препараты - гастробамат, гастрипон, бекарбон, метацин, перитол, амитриптиллин (триптизол) и др. Целесообразно назначение антихолинергических средств при локализации язвы в 12-перстной кишке и пилороантральной области желудка редко и умеренно рецидивирующего течения.
Противопоказания к их назначению: глаукома, гипертрофия и аденома простаты, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, парез кишок, рубцовый стеноз привратника; не рекомендуют их назначать при рефлюкс-эзофагите (т.к. они снижают тонус гастроэзофагеального сфинктера).
III. Препараты, усиливающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и обладающие цитопротективным действием.
К этим препаратам относятся: а.) коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол), б.) антипептические средства (сукральфат, алсукрал, андапсин, сукрейс, вентер и др. син., сульфатированный гликопептид и др.), в.) пленкообразующие цитопротекторы (алцид В, карбеноксолон натрия - син. биогастрон, дуогастрон, вентроксол, корень солодки - лакрицы, ликвиритон), г.) аналоги простагландинов Е (мизопростол, цитотек, арбопростил, сайтотек, энпростил, илопростол, динопростол, риопростил, лизопростол, тримапростил и др. син.). В основе действия этой разнородной группы лежит способность препаратов "исключать" слизистую оболочку из сферы влияния секреторного процесса и тем самым защищать клетки эпителия, нормализовать репаративные процессы в ней и улучшать микроциркуляцию.
Де-Нол кроме цитопротективного действия, обладает свойством связываться и избирательно действовать на рост пилорического кампилобактера (HP), применяется за 30-40 минут до еды в растворенном виде (табл. в 1/3, жидк. форма в 15-20 мл воды) в 4 приема в сутки, курсом 28 дней. Антациды или молоко принимаются за 1 час или после препарата. Он особенно эффективен при лечении ЯБ с локализацией в 12-перстной кишке или в антральном отделе желудка. Побочные эффекты - посветление языка, потемнение кала; противопоказан при сопутствующей почечной патологии и наличии беременности.
Сукральфат (вентер). При его применении в кислой среде желудка происходит процесс полимеризации гидрогенсульфата сахарозы с образованием вязкой пастообразной субстанции, что защищает слизистую оболочку от повреждающего действия HCl, желчных кислот. Кроме того, препарат , связываясь с белками мышечных волокон поврежденных участков слизистой оболчки дна язвы, предупреждает связывание последних с пепсином, тем самым нейтрализуя кислотно-пептический фактор. Вентер не всасывается и почти лишен побочных эффектов, но иногда вызывает запоры, сухость во рту, аллергию. Назначается в дозе 4 гр. в сутки 4-х кратно, за 40 минут до еды и на ночь, возможно длительное применение. Перспективен в сочетании с H2- блокаторами гистаминорецепторов как в период обострения, так и в качестве профилактического средства.
Пленкообразующие препараты (в основном гидролизаты корня солодки - лакрицы) обладают также антипептическим действием адсорбируя пепсин, связывая HCl, обладая минералокортикоидным действием, что способствует уменьшению ретродиффузии H+, тем самым обеспечивая созревание эпителиальных клеток слизистой оболочки, увеличивая продолжительность жизни слизеобразующих клеток, вырабатывающих качественно полноценную слизь. Результаты лечения язв биогастроном высоки, но продолжительное лечение ограничено побочными эффектами - задержкой натрия и воды с развитием отеков, повышением АД, возможным развитием гипогликемии.
Синтетические аналоги ПГ (классов Е2, Е, J и др.) также как и вырабатываемые в СО - в фундальном и антральном отделах желудка способны снижать выработку соляной кислоты и пепсина, усиливать кровоток в СО, что препятствует возникновению эрозий вследствие сосудистого спазма. Препараты способны стимулировать секрецию бикарбонатов, обладая кроме антипепсинового противовоспалительным эффектом. Препараты применяются скорее как средства заместительной терапии. В фармакотерапии ЯБ назначаются в дозе 100-800 мг на ночь. Являются препаратами выбора в лечении ревматологических больных при их совместном применении с НПВП.
Цитопротективным действием обладают и опиоидные пептиды - аналоги лейцин-энкефалина - даларгин, сандостатин, дебридат и соматостатин. Препараты действуют как наркотики, подавляют все виды секреции и воздействуют на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, тормозя ее, что и послужило поводом для лечения диареи различной этиологии. Однако применение их ограничено кратковременностью действия и необходимостью парентерального введения.
IV. Коррекция моторных нарушений.
Язвенная болезнь всегда сопровождается дуоденогастральным рефлюксом (ДГР). Для коррекции моторных нарушений применяют прокинетики - антагонисты дофаминовых и серотониновых рецепторов (метоклопрамид, домперидон-мотилиум, сульпирид-эглонил, догматил). Их применяют с целью восстановления моторной функции и тонуса пищеводно-желудочного жома, уменьшения желудочно-пищеводного рефлюкса. Они увеличивают частоту и глубину антральных сокращений, регулируют моторные соотношения между антральным отделом и дуоденальной луковицей, что уменьшает рефлюкс желчи, сокращает время контакта кислого желудочного содержимого с кратером язвы, снижает секрецию гастрина. Назначаются по 10 мг 3 раза в сутки за 20-30 минут до еды не менее 2-х недель. Их нельзя сочетать с антихолинергическими препаратами и производными фенотиазина. Показаниями к назначению являются сочетание язвы и рефлюкс-эзофагита, задержка эвакуации из желудка, рвота, а также выраженный болевой или диспептический синдром быстро не купирующийся противоязвенными препаратами.
Побочные эффекты - сонливость, астения, повышенная возбудимость, набухание молочных желез и выделения из них - обусловлены повышением синтеза пролактина.
V. Средства, влияющие на тканевой обмен и стимулирующие процессы регенерации и метаболизма.
К ним относятся так называемые "репаранты" - а.) производные пиримидина и тиазолина (метилурацил, пентоксил, калия оротат), стимулирующие синтез нуклеиновых кислот и белка; б.) средства, улучшающие микроциркуляцию (солкосерил, трентал, ангинин, продектин, простагландины); в.) антисекреторные средства; г.) предшественники АТФ - как средства, увеличивающие энергетические ресурсы (рибоксин, цитохром С, этимизол и др.); д.) витамины (особенно U) и активаторы ферментов, участвующих в синтезе белка (пиридоксин, цианкобаламин, 5-аденозилметионин); е.) анаболические стероиды, усиливающие белковый анаболизм (неробол, ретаболил, метиландростендиол и др.), а также оксиферрискорбон натрия; иммуномодуляторы - нуклеинат натрия, спленин и др., винилин; белковые гидрализаты; препараты алоэ и облепиховое масло; антагонисты кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, коринфар и др.), снижающие часовую продукцию соляной кислоты вдвое и влияющие на моторику желудка. Каждый из них обладает побочными эффектами, и, в целом, эти препараты не заняли должного места среди гастроэнтерологических средств, но способны корригировать нарушенные процессы репаративной регенерации.
NB! Препараты выбора, тактика лечения и ведения больного зависят от множества факторов. Препаратами выбора при высокой желудочной секреции являются блокаторы секреции: H2-гистаминоблокаторы, гастроцепин или другой антихолинергический препарат, при локализации в 12-перстной кишке - Де-Нол, при локализации в желудке - вентер.
VI. “Местные” методы лечения язвенной болезни. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение.
К ним относятся методы гипербарическая оксигенация, местное лечение с использованием гастродуоденоскопии с нанесением на язву пленкообразующих веществ (лифузоль, гастрозоль, статизоль и др.), использование низкоэнергетических гелий-неоновых лазеров.
Активно используются переменные токи (КВЧ и др.), бальнеотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная гимнастика и психотерапия. Противопоказаниями к назначению физических факторов являются острая стадия, угрожающая перфорацией, пенетрация язвы в другие органы, стеноз привратника, наклонность к кровотечению, подозрение на малигнизацию.