6. Медикаментозная терапия, направленная на коррекцию нарушений крово-

обращения и метаболизма. Традиционное средство лечения больных с травма-

тическим шоком — глюкокортикоиды. Они способствуют стабилизации гемо-

динамики благодаря сужению ёмкостных сосудов (вен), увеличивая ОЦК без

нарушения микроциркуляции. Кроме того, эти препараты являются мощны-

ми блокаторами перекисного окисления липидов и вследствие этого действия

уменьшают образование продуктов распада арахидоновой кислоты, вызываю-

щих вазодилатацию и повышение проницаемости клеточных мембран. Наибо-

лее эффективное средство при травматическом шоке — метилпреднизолон. Его

применение в дозе 30 мг/кг в/в капельно в течение 45-60 мин в первые минуты

оказания помощи может реально способствовать не только выведению боль-

ного из шока, но и снизить риск развития таких осложнений, как острое по-

вреждение лёгких (респираторный дистресс-синдром). Применение препаратов

-адреномиметического действия при травматическом шоке с целью стабили-

зации гемодинамики не показано, так как оно приводит к усугублению нару-

шений периферического кровообращения. Однако в исключительных случаях,

при развитии терминального состояния и невозможности обеспечить адекват-

ную инфузионную терапию, допустимо кратковременное применение допами-

на в -адреномиметических дозах. Стартовая скорость введения этого препара-

та составляет 2,5 мг/кг в минуту (разводят 200 мг допамина в 400 мл раствора и

вводят капельно со скоростью 8–10 капель в мин). Следует отметить, что при

травматическом шоке на догоспитальном этапе, несмотря на выраженные на-

рушения периферического кровообращения, не должен применяться дроперидол,

обладающий выраженными вазодилатирующими свойствами. Его использование

в условиях неполного возмещения дефицита ОЦК и возможно продолжающего-

ся кровотечения может привести к развитию неуправляемой гипотонии.__

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со-

провождающееся продолжительным снижением систолического АД менее

90 Мм рт.Ст. И признаками нарушения периферической перфузии органов

и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при

высоком риске — 70–90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте

миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5–20% боль-

ных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

■ пожилой возраст,

■ передний инфаркт миокарда,

■ в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточ-

ность, сахарный диабет;

■ сниженная фракция выброса левого желудочка.

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 75

Рис. 3-10. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности.

76 ■ Глава 3

Изменения сердечного выброса происходят при:

■ активации симпатической нервной системы,

■ учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

■ нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что спо-

собствует отёку лёгких и гипоксемии;

■ повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вы-

зывает усиление постнагрузки на сердце;

■ задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличе-

ния преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть кро-

ви, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические

свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст.

или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и

более.

■ Уменьшение пульсового давления <20–25 мм рт.ст.

■ ЧСС >100 или <40 в минуту.

■ Нитевидный пульс.

■ Одышка.

■ Бледность, серый цианоз.

■ «Мраморный» рисунок кожи.

■ Холодная кожа, покрытая липким потом.

■ Возбуждение или нарушение сознания.

■ Олигурия (диурез <20 мл/ч).

■ Глухие тоны сердца.

■ Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кардиогенный __________шок следует дифференцировать с другими видами шока,

расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными

эффектами лекарств.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос-

питализация.

■ Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

■ Кислородотерапия.

■ Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков

застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с

повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

■ Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочти-

тельно через инфузомат).

❑ Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2–10 мкг/(кг·мин) с уве-

личением её каждые 5 мин до 20–50 мкг/(кг·мин). Начало терапевти-

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ■ 77

ческого эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, про-

должительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина

добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный

и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии

инфузомата вводить со скоростью 4–8 капель в минуту. Капельную

инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение

скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости

введения препарата: в дозе 5–10 мкг/(кг·мин) — положительный

инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг·мин), по-

вышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введе-

ние препарата в той или иной степени сопровождается увеличением

потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. До-

памин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или

другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как воз-

можна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при

шоке и сердечно-лёгочной реанимации.

❑ Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5–10 мкг/(кг·мин) с уве-

личением её каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/(кг·мин) до 20 мкг/(кг·мин).

Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1–

2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости ин-

фузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют

раствор для инфузий 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в

10–20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем

до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в

200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8–16 капель

в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным поло-

жительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотроп-

ным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге

кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов

влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при

кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом

инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.

❑ Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе ва-

зопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому

что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв

сердца.

❑ При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме-

нее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе

2–4 мкг/мин.

■ При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст.

добавить нитраты и морфин.

■ Купирование болевого синдрома (морфин).

■ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило-

вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина

кальция (фраксипарина♥).

■ Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

78 ■ Глава 3

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Госпитализация по возможности в карди-

охирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение

внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслю-

минальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в гори-

зонтальном положении на носилках.