Шаг 3: Инвазивная стратегия

Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.

Срочная инвазивная стратегия (ургентная КАГ) (< 2 ч после первого медицинского контакта) рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска (I С):

• Рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт).

• Повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т.

• Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок).

• Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ).

Можно рассмотреть применение ингибитора рецептора гликопротеинов (ГП) IIb/IIIa (эптифибатид) у пациентов с признаками очень высокого риска при продолжающейся ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы переждать время до катетеризации (IIb С).

Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта). Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А):

• Повышение или снижение уровня тропонинов.

• Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них).

• Сахарный диабет.

• Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м²).

• Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%).

• Ранняя постинфарктная стенокардия.

• Недавно проведенное ЧКВ (6 месяцев).

• Ранее проведенное АКШ.

Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после первого медицинского контакта). У пациентов с меньшей степенью острого риска < 140 баллов по шкале GRACE и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 часов (I А).

Консервативная стратегия (без ангиографии или плановая ангиография). Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А):

• Нет повторной боли в груди.

• Нет признаков сердечной недостаточности.

• Нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной (через 6–9 ч).

• Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6–9 ч).

• Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов)

Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии (I А).

• При проведении ЧКВ НФГ - в виде в/в болюса или титровать под контролем АВС (АВС в диапазоне 250–350 с или 200–250 с при назначении ингибитора рецептора гликопротеинов IIb/IIIa) или с корректировкой дозы с учетом массы тела обычно 70–100 МЕ/кг или 50–60 МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIa. Дополнительное введение ингибитора ГП IIb/IIIa (эптифибатид) следует рассматривать, если повышены уровни тропонинов или при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком риске кровотечений. Или

• Бивалирудин - (0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений (I В).

• У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших эноксапарин, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧКВ, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена < 8 часов до ЧКВ, тогда как рекомендуется дополнительный в/в болюс в дозе 0,3 мг/кг, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена > 8 часов до ЧКВ.

• Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧКВ необходимо добавить один болюс НФГ (85МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов ГП IIb/IIIa (I В).

Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина). Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, при консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.