Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии

(При отсутствии – палата интенсивной терапии)

Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на предыдущих этапах:

• Обеспечить постельный режим.

• Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

• Начать многоканальный мониторинг сегмента ST и зубца Т и мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИТ/БИТ/ПИТ.

• Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии в/в введение нитратов более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглице­рин в/в 10-20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия).

• Морфин - в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы введенной до госпитализации.

Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска

После присвоения пациенту категории ОКС бп ST должно быть начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение.

• Аспирин – независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний, если не дан ранее 150–300 мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой 75–100 мг в день (допустимо в/в введение).

• Клопидогрел – (если не дан ранее нагрузочная доза 300 мг, 75 мг суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется у пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 мг в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечения (IIa В). Или Тикагрелор – 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов), независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В).

Антикоагулянты прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А).

Выбор антикоагулянтов зависит от стратегии и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С).

• Фондапаринукс – (2,5 мг в день п/к) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А), или

• Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день), или

• НФГ – (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс 60–70 МЕ/кг (максимум 5000 МЕ) с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50–70 с) на уровне в 1,5–2,5 выше контрольного (I С). (Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови).

• Если планируется ЧКВ или АКШ препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты.

• Бета-блокатор – Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг).

Дальнейшее ведение пациента будет основано на дополнительной информации/данных: Если не взяты забор крови на тропонин, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, электролиты, глюкозу крови, креатинин и КлКр, вч СРБ, D-димеры, НПГМ, NT-proBNP, которые должны учитываться для оценки ближайшего риска ишемических и геморрагических осложнений, выбора стратегии лечения и режима дозирования препаратов. Лечение проводится индивидуально для каждого пациента с учетом его риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте, а также повторно с учетом продолжающихся или повторяющихся симптомов ишемии и других клинических признаков высокого риска и дополнительной информации по результатам клинических, биохимических анализов и методов визуализации. При принятии клинических решений используется количественная оценка риска ишемии/ кровотечения по шкалам GRACE и CRUSADE.