Заявление
Прошу Вас предоставить мне_____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________________________
моей жене, сыну, дочери, в т.ч. лицу, находящемуся на иждивении военнослужащего
(необходимое подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество члена семьи)
__________________________________________________________________________________________
(имя и год рождения ребенка)
путевку в санаторий (дом отдыха, базу отдыха)______________________________________
(наименование, желаемый профиль санатория,
__________________________________________________________________________________________
(курорта), сезон лечения или отдыха (зима, весна, лето, осень), срок путевки)
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) в текущем году не пользовались санаторно-курортным лечением и оздоровительным отдыхом в санаториях, домах отдыха, центрах активного отдыха Министерства обороны, в том числе не выезжали за границу на отдых и лечение по взаимному обмену и не совершали туристических поездок через туристическую организацию, уполномоченную Министерством обороны, по льготной оплате стоимости.
Я и заявленные члены моей семьи (в том числе лица, находящиеся на иждивении) согласны на обработку и использование уполномоченным органом Министерства обороны Российской Федерации представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении мне и членам моей семьи путевки (путевок).
_____________________________________________________
(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(подписи совершеннолетних членов семьи, фамилия, имя, отчество)
«____»________________20___ г.
Приложение № 2
Образец
Приложение № 11 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации |
|
Код формы по ОКУД |
|
|
|
Код учреждения по ОКПО ___________ |
|
|
|
||
|
|
Медицинская документация |
|
Адрес |
|
Форма № 070/у |
|
|
|
Утверждена приказом Минздрава России |
|
|
от 15 декабря 2014 г. № 834н |
||
Справка № |
|
для получения путевки на санаторно-курортное лечение *
“ |
|
” |
|
20 |
|
года |
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол
1. Мужской