3.5 Допплерометрия

Эффект Допплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной. При этом регистрируется сигнал в виде допплеровского спектра, то есть идет «подсчет» колебаний с разными частотами за определенный временной промежуток и отображение его в виде светящихся точек разной интенсивности, которая зависит от количества частиц, движущихся с одной скоростью. Так как эффект Допплера позволяет с большой точностью оценивать скорости движения, в ультразвуковой (УЗ) диагностике он используется для оценки кровотока в сосудах. Такое исследование называется допплерометрия, или УЗИ Допплера, и может проводиться в двух режимах:

• Постоянный волновой (идет постоянное излучение ультразвуковых сигналов)

• Импульсный (излучение идет циклами импульсов).

Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК), заключающегося в регистрации скоростей кровотока, кодируемых разными цветами, и накладываемых на обычное двумерное УЗИ-изображение. Получающиеся изображения называются картограммами.

Рис.8 Показатели допплерометрии

Допплерометрия получает все более широкое распространение в акушерстве, так как позволяет при помощи неинвазивной (атравматичной, бескровной) процедуры УЗИ определить состояние беременной женщины и плода.

Система мать-плацента-плод является уникальной и существует только 9 лунных или 10 акушерских месяцев. Ее физиологическое состояние и развитие обеспечивается за счет формирования третьего круга кровообращения, который соединяет мать и плод на весь период беременности. Оценка гемодинамики в этой системе является очень важной для своевременной диагностики патологии, как со стороны матери, так и со стороны плода. УЗИ Допплера дает достаточно полную информацию о состоянии кровотока в сосудах матки, плаценты и плода. Данный метод исследования не может использоваться в качестве скрининговогов ввиду воздействия большей мощности излучения, чем при обычном УЗИ. 

Показания к проведению допплерометрии:

• Со стороны матери:сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания почек, сосудистой системы, преэклампсия.

• Отягощенный анамнез: сведения, полученные от женщины о предыдущих беременностях (внутриутробная гибель плода, ЗВУР, преэклампсия).

• Со стороны плода: многоплодная беременность, маловодие, задержка внутриутробного развития — ЗВУР, преждевременное созревание плаценты.

УЗИ Допплера обычно начинают с изучения маточно-плацентарного кровотока (кровотока в маточных артериях). Исследование проводится с обеих сторон, так как в большинстве случаев, нарушение кровотока регистрируется только с одной стороны. Для оценки скоростей кровотока в маточных сосудах обычно используется такой параметр, как индекс резистентности (ИР):

ИР= (С – Д)/ С

где С – максимальная систолическая скорость кровотока;

Д – конечная диастолическая скорость кровотока.

Изучать гемодинамику в сосудах принято исходя из систолы и диастолы сердца. Систола – сокращение левого и правого желудочков сердца с выбросом крови в аорту и легочной ствол. Диастола – расслабление сердечной мышцы в интервале между сокращениями (систолой). Причем, ИР рассчитывается в нескольких кардиоциклах, а потом выводится среднее значение. Далее начинает формироваться плацента. По мере прогрессирования беременности изменяется и сосудистое русло: стенки спиральных артерий матки теряют свою мышечную и эластическую оболочку, сосуды становятся нечувствительны к прессорным (повышающим давление в сосуде за счет его сокращения) эндогенным (внутренним) агентам. Этот процесс полностью заканчивается к 16 неделям беременности, когда полностью формируется низкорезистентный (малочувствительный) бассейн маточно-плацентарной системы. Поэтому допплерометрию ранее проводить неинформативно, и оптимально начинать исследование с 20-24 недель беременности. Нормы индекса резистентности представлены в таблице 2.

Таблица 2. Нормы индекса резистентности маточных артерий.

Срок беременности, недели	5 процентиль	50 процентиль	95 процентиль
20	0,37	0,52	0,70
21	0,36	0,51	0,69
22	0,36	0,50	0,68
23	0,36	0,50	0,68
24	0,35	0,50	0,67
25	0,35	0,49	0,66
26	0,35	0,49	0,65
27	0,34	0,48	0,64
28	0,34	0,48	0,64
29	0,34	0,47	0,63
30	0,34	0,46	0,62
31	0,34	0,46	0,61
32	0,34	0,45	0,61
33	0,34	0,45	0,59
34	0,34	0,45	0,59
35	0,33	0,45	0,58
36	0,33	0,44	0,58
37	0,33	0,44	0,57
38	0,33	0,44	0,57
39	0,33	0,43	0,57
40	0,32	0,43	0,57

Нарушения в маточно-плацентарно-плодовой системе возникают из-за неправильной имплантации плодного яйца и дальнейшего развития плаценты, когда изменения спиральных артерий происходят не в полном объеме. Нарушения при УЗИ Допплера в маточных артериях проявляются как снижение диастолического компонента (превышение 95 процентиля от норм ИР). Важным преимуществом допплерографии является возможность на основании ИР во втором триместре спрогнозировать нарушения плодово-плацентарного кровотока в третьем триместре.

После изучения маточных артерий, исследуются артерии пуповины и сосуды плода (аорта и средняя мозговая артерия). Это необходимо для совокупной оценки тяжести нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, а также понимания компенсаторных возможностей (приспособительная реакция организма в ответ на действие повреждающего фактора). Средняя мозговая артерия исследуется при помощи цветового допплеровского картирования. Показания для исследования плодово-плацентарного кровотока, в общем, схожи с показаниями для исследования кровотока в маточных артериях (плюс резус-конфликт, неиммунная водянка плода, ВПР, аномалии сосудов пуповины, патологические типы кардиотокограмм и другие). Для оценки плодово-плацентарного кровотока используется ряд индексов:

• ИР.

• Систоло-диастолическое отношение: СДО = С/Д

• Пульсационный индекс: ПИ= (С — Д)/М, где М – средняя скорость кровотока.

В норме кровоток одинаков в обеих артериях пуповины (каждая артерия несет кровь примерно к половине плаценты, поэтому разность показателей должна насторожить врача в плане односторонних нарушений в сосудистой сети). Нормальные показатели ИР артерий пуповины представлены в таблице 3.

Таблица 3. Нормы индекса резистентности артерий пуповины.

Срок беременности, недели	5 процентиль	50 процентиль	95 процентиль
20	0,63	0,74	0,84
21	0,62	0,73	0,83
22	0,61	0,72	0,82
23	0,60	0,71	0,82
24	0,59	0,70	0,81
25	0,58	0,69	0,80
26	0,58	0,68	0,79
27	0,57	0,67	0,79
28	0,56	0,66	0,78
29	0,55	0,65	0,78
30	0,54	0,64	0,77
31	0,53	0,63	0,76
32	0,52	0,62	0,75
33	0,51	0,61	0,74
34	0,49	0,60	0,73
35	0,48	0,59	0,72
36	0,46	0,58	0,71
37	0,44	0,57	0,70
38	0,43	0,56	0,69
39	0,42	0,55	0,68
40	0,41	0,54	0,67

Нарушения, определяемые допплерометрией.

Нарушение кровотока в плодово-плацентарной системе при УЗИ Допплера проявляется увеличением ИР в сосудах пуповины и аорты выше нормальных значений, тогда как исследование при этом кровотока в средней мозговой артерии плода отмечает снижение индексов ниже нормативных значений. Это объясняется централизацией кровотока (то есть кровоснабжение жизненно важных органов плода в первую очередь – мозг, сердце, надпочечники). Таким образом, допплерометрия сосудов плодово-плацентарной части кровотока позволяет на более ранних стадиях определить изменения кровотока и провести своевременное, бережное родоразрешение.

Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (по Медведеву):