МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

АО «Медицинский университет Астана»

Ивашевская Р.Ф., Разумова Р.Р., ХалмуратоваК.Ж., Зверева А.Н.,

«ВИЗУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В

АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ»

Учебное пособие.

Астана 2016г.

УДК 618-073(075.8)

ББК 57.1:53.433я73

В 41

Рецензенты:

1. Г.У. Ахмедьянова –зав.кафедры акушерства и гинекологии №1 АО «МУА»к.м.н., профессор.

2. Г.Г. Мустафина – КФ «UniversityMedicalCenter»ННЦМД д.м.н.

3. Е.В. Белогривцева – врач-эксперт, зав. отделением ультразвуковой диагностики ГКП на ПХВ ПЦ №1 г. Астана

В 41 Визуальные методы диагностики в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / Р. Ф. Ивашевская, Р. Р. Разумова, К. Ж. Халмуратова, А. Н. Зверева; АО «Медицинский университет Астана».- Астана,2016. – 91с.

ISBN 0000-00.00

В учебное пособие изложены вопросы визуальной диагностики, используемые в акушерской и гинекологической практике. В данном издании содержатся разделы по ультразвуковой диагностики, рентгенологической диагностики, методы функциональной диагностики, используемые при беременности и в гинекологической практике.

Пособие предназначено для студентов, врачей интернов, резидентов, магистрантов и докторантов медицинских вузов, врачей практического здравоохранения.

УДК 618-073(075.8)

ББК 57.1:53.433я73

Утверждено и рекомендовано к изданию Учебно-методическим советом при АО «Медицинский университет Астана» в качестве дополнительной учебной литературы.

Протокол №.__ от «___» _______ 20 г

@Коллектив авторов, 2016г

Список сокращений.

17-КС- 17 кетостероиды

АКТГ- адренокортикотропный гормон

БПД- бипариетальный диаметр

БТ- базальная температура

БЧСС- базальная частота сердечных сокращений

ГСГ- гистеросальпингография.

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ЗВУР- задержка внутриутробного развития

ИР- индекс резистентности

ИС- индекс созревания

ОК- оральный контрацептив

КИ- кариопикнотический индекс

КТ- компьютерная томография

КТГ- кардиотокография

КТР- копчико-теменной размер

ЛГ- лютеинизирующий гормон

МЕ- международные единицы

МРТ- магнитнорезонансная томография

Мгц- мегагерц

ММ- миома матки

НСТ- нестрессовый тест

ПИ- пульсационный индекс

СПИД- синдром приобретенного иммунодефицита

ТЭ- толщина эндометрия

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФСГ- фолликулостимулирующий гормон

ЦДК- цветовое допплеровское картирование

ЧСС- частота сердечных сокращений

ЧССП- частота сердечных сокращений плода.

ЭИ- эозинофильный индекс

ЭМК- эндометриально- маточный коэффициент

HU-единицы Хаусфилда

MSI- мультисредовое сканирование

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………… 3

2.ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………. 5

3.УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ……………. 7

3.1 УЗИ органов малого таза……………………………………………. 7

3.2 Соногистерография………………………………………………… 10

3.3 3Д-4Д УЗИ…………………………………………………………… 12

3.4 УЗИ диагностика пороков развития плода………………………. 14

3.5 Допплерометрия…………………………………………………… 18

3.6 Кардиотокография………………………………………………… 24

4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ……. 45 4.1Гистеросальпингография…………………………………………. 45

4.2 Рентгенография черепа и турецкого седла……………………..... 54

4.3 Определение костного возраста………………………………….. . 55

4.4 Маммография……………………………………………………… . 57

4.5 Компьютерная томография………………………………………. 60

4.6 Магнитно-резонансная томография……………………………... 63

5. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ………….. 67

5.1 Исследование шеечной слизи…………………………………… 67

5.2Кольпоцитологическое исследование…………………………… 69

5.3 Базальная температура ………………..……………………….... 72

5.4 Изучение состояния эндометрия….……………………………. 74

5.5 Проведение гормональных проб……………………………….. 76

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................ 79

7. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ……………………………………….. 81

8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………… 90

ВВЕДЕНИЕ

Проблема женского здоровья является одной из стержневой в программе развития здравоохранения во всем мире. Она включает широкий спектр изучения самых разных сторон жизни женщины – психологического и эндокринного статуса, состояния гениталий, молочных желез, наблюдение женщин во время беременности.

В диагностике патологии женской половой сферы принимают участие акушеры-гинекологи, рентгенологи, врачи ультразвуковой диагностики, онкологи, эндокринологи, психологи и другие. Своевременное и адекватное диагностическое исследование с применением современных методов помогает в правильной постановке диагноза для назначения адекватного лечения.

С приходом нового тысячелетия стало очевидным, что ультразвуковая диагностика стала неотъемлемой частью врачебного наблюдения за репродуктивным здоровьем женщин и выявления у них акушерской и гинекологической патологии. Еще одним новым направлением стало широкое использование в акушерстве методов допплерографии для исследования фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков, кровотока в сосудах плода и особенностей его изменения, а в гинекологической практике – для изучения кровоснабжения эндометрия, миометрия матки, яичников и онкологических процессов.

Рентгенологические методы остаются широко распространенными методами исследования, это, прежде всего, относится к гистеросальпингографии (ГСГ), которая давно используется в гинекологической практике для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки. Широко используется в гинекологической практике рентгенографическое исследование черепа, для диагностики нейроэндокринной патологии. Маммография – рентгенография молочной железы без применения контрастных веществ. Ее производят на рентгеновских установках, специально предназначенных для этой цели, – так называемых маммографах. Лучевое изображение молочной железы может быть получено также с помощью сонографии, термографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Компьютерная томография (КТ) в гинекологической практике применяется как дополнительный метод исследования при необходимости дифференциальной диагностики патологии внутренних половых органов - гнойных воспалительных опухолей придатков матки, яичниковых новообразований, внематочной беременности, пороков развития половой системы и опухолей гипофиза. С помощью этого метода можно получить срез исследуемого органа в любой заданной плоскости, пространственное представление об органе, имеющегопатологические очаги размером до 0,5-1,0 см. Получаемые при исследовании изображения структур не накладываются друг на друга. КТ может дать информацию, недоступную другим методам исследования, а лучевая нагрузка при ней ниже, чем при других рентгенологических процедурах. 

За последние годы в диагностике гинекологических заболеваний широко применяется неинвазивный метод исследования — МРТ. МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малого таза благодаря высокому относительному контрасту мягких тканей, практически полной неинвазивности.

Тесты функциональной диагностики, используемые для оценки гормонального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. С помощью этих методов определяется насыщенность организма эстрогенами (кольпоцитология, изучение свойств цервикальной слизи) и наличие овуляции (базальная температура, изучение соскоба эндометрия).Тесты просты в выполнении и могут применяться в динамике на протяжении нескольких менструальных циклов.

Знание этих методов исследования и определение показаний к их применению поможет врачу поставить правильный диагноз и выбрать тактику ведения пациентки.

3.Ультразвуковые методы диагностики

3.1 Узи органов малого таза

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, не создающий лучевой нагрузки, который является идеальным методом визуализации во время беременности и в гинекологической практике акушер-гинекологов. Благодаря эволюционному совершенствованию ультразвуковых технологий за последние годы сегодня мы обладаем рядом уникальных методов УЗИ, использование которых зависит от поставленных задач перед акушером-гинекологом и цели исследования. Применяемые сегодня технологии и методы включают абдоминальное и трансвагинальное УЗИ, 2D-сканирование, исследование в M-режиме, допплерометрию и цветное допплеровское картирование, энергетическое цветное допплеровское исследование и 3D,4D ультразвуковое исследование.

Современное УЗИ во время беременности требует по меньшей мере сканирования в режиме реального времени с использованием абдоминального датчика, функционирующего в частотном ряду 3–5 МГц и калиброванного к скорости звука 1540 м/с. Датчик должен обеспечить ширину изображения 9,5 см при глубине 6 см, а система должна обеспечить как минимум 16 уровней серого цвета. Записывающее оборудование должно состоять из фотоаппарата или 35-миллиметровой камеры, видеопринтера или устройства для записи видеокассеты. Влагалищный датчик рекомендуется для исследования в ранние сроки беременности. В настоящее время все системы УЗИ, предназначенные для использования в акушерстве и гинекологии, оборудованы трансвагинальными датчиками. Трансвагинальное УЗИ используется в основном в I триместре беременности. Оно может использоваться в эти сроки для раннего обнаружения нормальной или нарушенной маточной беременности (особенно при ретрофлексии матки, так как в данном случае ее полость более отдалена от передней брюшной стенки), ранней диагностики многоплодной беременности, эктопической беременности и пороков развития эмбриона. В гинекологической практике трансвагинальное сканирование используется для выявления аномалий развития матки или объемных образований матки и придатков.

Преимущества трансвагинального исследования:

• выполняется при пустом мочевом пузыре;

• более высокое разрешение изображения в сравнении с абдоминальным сканированием, так как органы малого таза всегда в пределах зоны фокуса датчика (особенно при ретрофлексии матки);

• качество изображения не зависит от петель кишечника, толщины подкожной клетчатки или рубцов брюшной стенки;

• панорамное сканирование дает широкий обзор малого таза.

Недостатки этого метода исследования:

• непривычный угол визуализации, требующий зрительной и пространственной адаптации при исследовании органов малого таза;

• средние и верхние отделы брюшной полости не могут быть исследованы при трансвагинальном исследовании, таким образом, метод (в отличие от специального детального исследования) не может быть использован для рутинного мониторинга роста и анатомии плода во II и III триместрах;

• высоко расположенные опухоли яичников не доступны для трансвагинального исследования в поздние сроки беременности;

• не применяется у женщин, не живущих половой жизнью.

В норме при ультразвуковом исследовании матка имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем размере. Эхоплотность миометрия оценивается как низкая и не меняется в разные фазы менструального цикла. Размеры матки ши­роко варьируют в зависимости от возраста и состояния репродуктивной сис­темы. Для правильного определения длины, переднезаднего размера матки и толщины эндометрия используют продольное сечение матки, при котором от­ражение от эндометрия и слизистой цервикального канала должно визуализи­роваться на всем протяжении. В репродуктивном периоде размеры матки мак­симальны и составляют: длина — 3,6-5,9 см, переднезадний размер — 2,8-4,5 см, ширина — 4,6-6,2 см.

Рис-1. Трансабдоминальное сканирование. Продольное сечение.

Рис-2. Трансвагинальное сканирование. Продольное сечение. Матка.

Измерение длины и толщины матки осуществляется на продольных эхограммах. Длина измеряется от наиболее удаленной точки тела до внутреннего зева, расположенного в области угла между телом и шейкой. Измерение толщины проводится в средней части тела между наиболее удаленными точками задней и передней стенок. Ширина матки измеряется на поперечных эхограммах в сечении перпендикулярном тому, на котором производится измерение толщины. При исследовании матки обязательно оценивается состояние эндометрия (толщина, структура, соответствие фазе и дню менструального цикла). Наибо­лее информативно измерение толщины эндометрия (переднезадний размер М-эхо), максимальное значение которого к концу секреторной фазы составля­ет 13-15 мм. К моменту овуляции (поздней пролиферации) толщина эндометрия соответствует 8-9 мм. При исследовании эндометрия в постмено­паузе необходимо применение только трансвагинальной эхографии, так как при незначительной толщине иволютивного эндометрия (до 5 мм) транс­абдоминальное УЗИ является недостаточно информативным и не дает возможности оценить его структуру. В качестве как скринингового, так и мониторингового метода оценки эндометрия хорошо зарекомендовало себя определение эндометриально-маточного коэффициента(ЭМК)с использованием трансвагинального датчика. Этот коэффициент представляет собой отношение толщины эндометрия (ТЭ) к величине переднезаднего размера матки и дает возможность более объективно оценивать состояние эндометрия. У женщин репродуктивного возраста ЭМК в норме составляет 0,24±0,06, а при гиперпластических процессах — превышает 0,3.

Яичники при поперечном сканировании визуализируются справа и слева от матки. Редко оба яичника одновременно видны в одной и той же плоскости. Для объективной оценки характера яичника необходима полипозиционная эхолокация каждого из них в отдельности с чередованием поперечной, продольной и косых плоскостей, вплоть до получения оптимального изображения. Яичник лоцируется как мягкотканое образование низкой эхоплотности. Структура неоднородная за счет мелких жидкостных образований (фолликулов) в диаметре от 2 до 6-7 мм и более в зависимости от фазы менструального цикла.

Рис-3. Крупные яичники у здоровой женщины. Я-яичники. М – матка. МП – мочевой пузырь.

Прогностическими признаками овуляции являются: наличие доминантного фолликула диаметром более 17 мм; выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка; двойной контур вокруг доминантного фолликула; фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структуры стенок и резким изменением внутреннего содержимого - оно превращается из анэхогенного в структуру средней эхогенности. Достаточно характерным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом пространстве.

При обнаружении в малом тазу новообразований используется стандартизованный алгоритм их описания, учитывающих их локализацию, подвижность, определение трех линейных размеров с последующим расчетом объема, форму, контур, особенности строения и толщины стенок, звукопроводимость, внутреннюю эхоструктуру.

Рис-4. В-режим. Трансвагинальное сканирование. Яичник с доминантным фолликулом.

Выявление патологических процессов в матке должно сопровождаться фиксацией изменений строения миометрия, обычно имеющих диффузный или очаговый характер. При описании этих процессов используются обычные термины – эхонегативный и эхопозитивный. В последнем случае гипо-, изо- или гиперэхогенность структуры определяется путем визуального сравнения эхогенностью неизмененного миометрия матки, выступающего в качестве своеобразного эталона.