Глава III

ЛИХОРАДЯЩИЙ РЕБЕНОК

• Определение нормальной температуры тела.

• Возможные причины лихорадки.

• Классификация типов повышения температуры тела.

• Показания к применению симптоматических жаропонижающих средств.

• Диагностический поиск при лихорадке неясного генеза.

• Особенности температурных реакций у детей раннего возраста.

Трудно представить себе ребенка, растущего и развивающегося в обычных условиях, который бы никогда не перенес лихорадочного состояния.

Повышение температуры тела — это самый частый симптом, с которым обращаются родители с детьми к педиатру, один из самых частых поводов вызова врача на дом или обращения в службу скорой помощи.

Причины подъема температуры тела у детей чрезвычайно раз­нообразны. Степень, характер и механизмы развития температур­ных реакций также неоднозначны. Однако большинство практи­ческих врачей воспринимают лихорадку у ребенка как симптом, требующий немедленной ликвидации, особенно если речь идет о детях раннего возраста. Мало кто из взрослых людей, наблюдая лихорадку ребенка раннего возраста, имеет достаточно выдержки и здравого смысла, чтобы, не начав сразу симптоматического лечения, попытался бы разобраться в причинах этого состояния. А именно последнее определяет направленность, рациональность и эффективность избранного метода лечения.

Прежде чем принять тактическое решение у постели лихорадя­щего ребенка, следует попытаться ответить себе на ряд вопросов, позволяющих определить целесообразность, необходимость и ме­тод терапевтических действий, их безопасность и возможные пос­ледствия применения тех или иных способов лечения.

• Каков механизм повышения температуры тела у ребенка?

• Какова причина этого подъема температуры?

• Имеются ли показания для проведения симптоматической жаропо­нижающей терапии или достаточно лечения основного заболева­ния?

• Какой способ симптоматического лечения (при наличии показа­ний) следует выбрать у этого больного с учетом его возраста, ме­ханизма развития лихорадки, особенностей клинической картины и индивидуальной чувствительности к препаратам?

• Какую температуру тела считать нормальной и как оценить степень ее повышения?

Температуру тела у детей можно измерять в подмышечной впадине, ротовой полости и прямой кишке. При этом следует помнить, что температура внутренних органов и слизистых обо­лочек обычно выше температуры кожи. С первых дней жизни ребенка температура тела в подмышечных областях устанавлива­ется в пределах 36—37 °С (36,6 ± 0,4). Ректальная температура обыч­но выше аксиллярной на 0,6—1,1 °С, оральная — при обычных условиях ниже ректальной на 0,3—0,5 °С. Повышение температуры в аксиллярной области до 37,1—38 °С принято называть субфебрильным. Температура тела 38,1—39 °С считается умеренно фебрильной, выше 39,1 °С — высокофебрильной, или гипертермией.

Поддержание постоянства температуры тела осуществляется в первую очередь центром терморегуляции, локализующимся в пре- оптической области переднего гипоталамуса (ПОПГ), около дна третьего желудочка. Он состоит из нескольких областей, выполня­ющих разные функции, — термочувствительной («термостат»), термоустойчивой («установочная точка») и двух эффекторных — теплопродукции и теплоотдачи, регулирующих баланс образования и потери тепла в организме.

Главная роль в механизме повышения теплопродукции принад­лежит сократительной активности мышц и усилению основного обмена. Теплоотдача осуществляется в основном посредством ра­диации, конвекции, во многом зависящих от состояния кожного кровотока и потоотделения, регулируемых парасимпатической нервной системой. В течение суток температура тела может пре­терпевать некоторые колебания (0,3—0,8 °С) в зависимости от воз­раста, температуры окружающей среды, двигательной и физической активности, эмоционального тонуса ребенка, энергетической цен­ности принимаемой пищи, деятельности эндокринной системы, т.е. в зависимости от различных факторов, способных влиять на основ­ной обмен, двигательную активность, сосудистый тонус и т.д. Наиболее низкая температура тела отмечается в 3 ч ночи, самая высокая — с 18 до 22 ч.

Повышение температуры тела характерно для многих заболе­ваний и может иметь различные механизмы (табл. 2). Чаще всего это происходит при воздействии эндогенных и экзогенных пиро­генов на «установочную точку» центра терморегуляции. Активиро­ванные мононуклеарные фагоциты продуцируют интерлейкин-1, являющийся главным гуморальным фактором, стимулирующим синтез простагландина Е2, повышающего температуру «установоч­ной точки» гипоталамического центра, в результате чего все ме­ханизмы терморегуляции начинают активизировать нагревание организма за счет усиления теплопродукции и ограничения тепло­отдачи (усиливается метаболизм в тканях, возникает спазм сосудов кожи с уменьшением кровотока в них и т.д.). Такое регулируемое повышение температуры тела, представляющее собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное поврежде­ние, принято называть лихорадкой.

Таблица 2. Классификация типов повышения температуры тела

Основные типы повышения температуры тела	Механизмы	Нормальные и патологические состояния организма
Лихорадка	Саморегуляция температуры тела	Инфекции, болезни соединительной тка­ни, онкологические заболевания
При тепловых заболеваниях	Дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей: лихо­радочная реакция вопреки «попыткам» организма поддер­жать нормальную температуру тела	Тепловой удар, гипер- тиреоз, злокачествен­ная гипертермия, от­равление атропином и ДР-
Нейрогенная лихорадка	Повреждение нейро­нов ПОПГ, повыше­ние температуры «установочной точки»	Нейроинфекции, трав­матическое поврежде­ние мозга
Нормальные колебания	Усиление физиологи­ческих процессов	Циркадные ритмы, физические упражне­ния, переваривание пищи и т.д.

Причинами нарушения терморегуляции, при котором также изменяется температура «установочной точки» гипоталамического центра, могут быть острые и хронические заболевания, поврежде­ния ЦНС, сопровождающиеся поражением нейронов гипоталамуса или расстройством кровоснабжения этого участка мозга. Возника­ющее при этом неуправляемое повышение температуры тела часто называют «нейрогенной лихорадкой» («нейрогенная гипертермия», нейрогенное повышение температуры тела).

Достаточно велик процент детей, механизм лихорадки у кото­рых связан с нарушением равновесия между теплопродукцией и теп­лоотдачей при сохраняющейся нормальной температуре «устано­вочной точки» гипоталамического центра. Это бывает при «теп­ловых заболеваниях», когда температура тела повышается в резуль­тате воздействия внешних и внутренних факторов, вопреки «попыт­кам» центра терморегуляции удержать ее на нормальных цифрах.

В одних случаях эндогенная теплопродукция или экзогенное поступление тепла превышает возможности организма отдавать тепло, в других нарушается отдача тепла, образующегося при нормальном обмене веществ. Нередко гипертермия является резуль­татом сочетания обеих причин.

Повышение температуры тела — неспецифический симптом и очень неопределенный критерий в дифференциальной диагности­ке. Лихорадка может возникать при многих аномальных состояни­ях организма, является самым частым и важным симптомом почти всех инфекционных и многочисленных неинфекционных болезней. Поскольку лихорадка относится к регулируемым процессам, она сама редко представляет угрозу жизни ребенка, за исключением тех случаев, когда имеются тяжелые повреждения ЦНС, нарушения терморегуляции, грубая патология сердечно-сосудистой системы и заболевания других жизненно важных систем организма. Чаще всего лихорадящие дети выздоравливают без осложнений, обусловлен­ных самой лихорадкой. Наиболее существенным исключением из этого правила является возможность развития фебрильных судо­рог и дегидратации, которые могут зависеть от величины и ско­рости нарастания температуры тела.

Известно, что существует физиологический верхний предел лихорадки (41,1 —-41,7 °С), при достижении которого активизиру­ются центр потоотделения и другие механизмы теплоотдачи, пред­упреждающие дальнейшее повышение температуры тела. Более вы­сокая температура тела, как правило, наблюдается при тепловых заболеваниях, гипертермии центрального генеза или при сочетании их с инфекцией. Такая гиперпирексия редко встречается при легких формах инфекций и других заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Лихорадка чаще всего является защитно-компенсатор­ной реакцией организма на воздействие различных повреждающих факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т.д.). Она усиливает иммунный ответ организма, стимулирует бактерицидную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, повышает выработку интерферона фибробластами при некоторых вирусных инфекциях, а также препятствует размножению многих микроорганизмов и способствует их гибели. Кроме того, лихорадка важна как сигнал тревоги, указывающий на наличие патологичес­кого процесса в организме.

Лихорадка может играть адаптивную роль только до опреде­ленного предела. Чрезмерное усиление основного обмена при ги­пертермии значительно увеличивает потребность тканей в кисло­роде, что ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно­сосудистую системы. Несмотря на усиление работы указанных систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С число дыхательных движений увеличивается на 4, а ЧСС на 10—20 в 1 мин), поступление кислорода не обеспечивает растущих потребностей тканей в нем, что приводит к развитию тканевой гипоксии и распространенной гипоксической вазоконстрикции. В первую очередь поражается ЦНС: развивается отек мозга, про­являющийся нередко судорожным синдромом (фебрильные судо­роги). Это клинически более выражено у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС. Поэтому у них при гипертермии очень важны своевременная диагностика появляю­-

щихся тревожных симптомов дезадаптации и проведение ее кор­рекции.

В тех случаях, когда у ребенка при лихорадке сохраняется баланс между теплопродукцией и теплоотдачей, в клинической картине имеет место симптомокомплекс, называемый в литературе «розовой лихорадкой», или «гипертермическойреакцией». Кожные покровы при этом у ребенка теплые, влажные, умеренно гиперемированные, самочувствие почти не нарушено, тахикардия и учащение дыхания соответствуют температуре тела, конечности теплые, ректально-ди- гитальный градиент не превышает 5—6 °С, дермографизм красный. При обтирании кожных покровов спиртом симптом «гусиной кожи» не появляется. Отмечается положительная реакция на жаропонижа­ющие средства.

Если заболевание сопровождается повреждением ЦНС и появ­лением периферической вазоконстрикции, нарушающей адекватную теплоотдачу, то развивается другой клинический вариант гипер­термии, который называется «бледной гипертермией Омбредана», или гипертермическим синдромом. Больной ощущает холод, у него может появляться озноб. Кожа бледная, мраморная, с циано- тичным оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные. Рек- тально-дигитальный градиент более 6 °С. Именно при такой «блед­ной лихорадке» типичны стойкое сохранение гипертермии и даже рост ее до максимальных цифр, чрезмерная тахикардия, одыш­ка, возможны бред, судороги. Эффект от использования антипи­ретиков центрального действия незначителен или отсутствует.

Показания к симптоматической а н ти п и р и ч еско й терапии:

• наличие у ребенка «бледной гипертермии»;

• А высокая лихорадка (38,5 °С и более), независимо от возраста ре­бенка;

• у детей до 3 лет при отягощенном анамнезе (перенесенные ранее фебрильные судороги, сопутствующие заболевания сердца, лег­ких, ЦНС и т.д.) даже в случаях умеренной лихорадки.

Большая часть лихорадочных заболеваний продолжается около

3. дней. Лихорадка продолжительностью более 10 дней наблюда­ется редко. Причинами такой лихорадки являются инфекционные и неинфекционные заболевания.

Инфекционные лихорадки чрезвычайно многочисленны. Прежде всего это острые респираторные и другие вирусные инфекции в ус­ловиях холодного и умеренного климата, характеризующиеся, как правило, поражением носоглотки, нередко с развитием отитов, бронхитов и пневмоний (около 60 % лихорадящих больных). В ре­гионах с жарким климатом наиболее часты кишечные инфекции. Возбудители инфекционных заболеваний попадают в организм ребенка через дыхательные пути, пищеварительный тракт или парентеральным путем.

Такие инфекции, как цитомегаловирусная, герпетическая, эн- теровирусная (Коксаки), хламидийная, токсоплазменная и некото­-

рые другие, могут передаваться ребенку внутриутробно или интра- натально (они поражают детей раннего возраста). Внутриутроб­ное инфицирование нередко становится причиной дефектов разви­тия, гепатоспленомегалии, поражения ЦНС, появления желтухи, кардита и др. Обнаружение подобного симптомокомплекса у детей раннего возраста должно направить усилия врача на поиск внут­риутробной инфекции.

При развернутой клинической картине инфекционного заболе­вания диагностика обычно не представляет трудностей. Однако при многих инфекциях, начинающихся с достаточно высокой ли­хорадки, между подъемом температуры тела и появлением специ­фических симптомов заболевания имеется интервал от нескольких часов до 3 дней и более. Например, у больных корью лихорадка может опережать появление кашля и катаральных признаков в продромальном периоде примерно на 24 ч. При пневмонии лихо­радка может возникать на 6—12 ч раньше кашля и физикальных изменений в легких и т.д. Краснуха нередко проявляется только лихорадкой в течение 4—5 дней до появления сыпи, при ветряной оспе сыпь может появиться через 1—3 дня. Продромальный период ряда инфекционных болезней характеризуется лихорадкой различ­ной длительности: при мононуклеозе — 4—5 дней, лихорадке Ку — 5—6 дней. Лихорадкой без других специфических симптомов могут проявляться такие инфекции, как ЕСНО, Коксаки, грипп, пара- грипп и др. Это создает значительные трудности в диагностике заболеваний. В большинстве случаев причина лихорадки проясня­ется при появлении типичных для той или иной инфекции симпто­мов или температура нормализуется самостоятельно через несколь­ко дней. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднок­ратное физикальное обследование ребенка для своевременной диагностики симптомов серьезных заболеваний или развития угро­жающих состояний.

В диагностическом поиске очень важны сведения о контактах с больными людьми, животными, об эндемических или эпидемических заболеваниях » той местности, где живет ребенок. Сведения о прививках позволяют в определенной степени исключить наличие некоторых детских инфекционных заболеваний. Чем продолжительнее у ребенка лихорадка без характерных симптомов той или иной инфекции, тем менее вероятно наличие последней.

Тщательное физикальное обследование ребенка, дополненное при необходимости исследованиями крови, мочи, рентгенографией грудной клетки, даже спинномозговой пункцией позволяют до известной степени исключить наличие очаговой инфекции. Наибо­лее трудным вопросом для врача в такой ситуации в плане приня­тия тактических решений является возможность развития у ребенка скрытой бактериемии, часто характеризующейся отсутствием сим­птомов. Это чаще бывает у детей раннего возраста в связи с огра­ниченными возможностями их организма локализовать инфек­-

ционный процесс. Чем моложе ребенок, тем у него значительнее риск возникновения бактериемии, в результате которой без свое­временного антибактериального лечения могут развиваться тяже­лые бактериальные заболевания (пневмония, менингит, отит, осте­омиелит, мочевая инфекция и т.д.). В связи с трудностями диагнос­тики скрытой бактериемии у лихорадящего ребенка врач должен определить группу риска по развитию последней. К группе на­ибольшего риска по развитию скрытой бактериемии отно­сятся дети раннего возраста (от 3 мес до 3 лет), у которых наблю­дается лихорадка более 39—40 °С без локальных симптомов, поз­воляющих диагностировать какое-либо заболевание. У этих боль­ных наблюдаются высокие лейкоцитоз (15,0—20,0 • 107л, СОЭ более 30 мм/ч), токсическая грануляция и вакуолизация полиморфно­ядерных лейкоцитов, тромбоцитопения. При этом имеет значение наличие у детей симптомов интоксикации: отказ от игр, тревожное состояние, вялость, плохой аппетит, нарушение сна, фебрильные судороги. Важны также анамнестические сведения о предшествую­щих вирусных инфекциях (за 2—3 нед до заболевания), наличии иммунодефицитного состояния, проведении вакцинации, иммуно- супрессивной терапии. В этих случаях требуются наблюдение за больным, посев крови и нередко назначение антибактериального лечения.

Большинство лихорадочных состояний, безусловно, связано с тем или иным инфекционным процессом. Однако при диагностике причин повышенной температуры тела у каждого конкретного пациента врачу следует помнить и о возможности развития остро­го неинфекционного заболевания или о начале какого-либо хро­нического заболевания, первым проявлением которого также мо­жет быть лихорадка.

Лихорадочные состояния неинфекционного генеза также доста­точно многочисленны и нередко имеют возрастные особенности. У детей первых месяцев жизни повышение температуры тела может быть связано с развитием дегидратации и гипернатриемии; у детей от 6 мес до 3 лет часты аллергические процессы, в школьном возрасте нередки эндокринные и иммунокомпетентные заболе­вания.

Неинфекционные заболевания, которые могут быть причиной лихорадки: воспалительные (отиты, синуситы, пневмония, мочевая инфекция, эндокардит, холецистит, Панкреатит, остеомиелит, ап­пендицит, бронхоэктазы и др.); аллергические и ревматические (лекарственная болезнь, многоформная эритема, синдром Стивен­са—Джонсона, синдром Лайела, СКВ, дерматомиозит, ювениль­ный ревматоидный артрит и др.); васкулиты (болезнь Шенлейна— Геноха, узелковый периартериит, аортоартериит, болезнь Каваса­ки, гранулематоз Вегенера и др.); иммунные нарушения (агамма- глобулинемия, нарушения клеточного иммунитета, приобретенные иммунодефицитные состояния); онкологические и гематологичес­кие (лейкоз, лимфома, лимфогранулематоз, ретикулезы, острый гемолиз и др.); эндокринные (диабет, гипофункция коры надпочеч­ников, гипертиреоз и др.); отравления и укусы насекомых.

В тех случаях, когда клиническая картина заболевания имеет типичные симптомы, верификация диагноза не представляет боль­ших трудностей. Наибольшие затруднения в диагностике вызыва­ют наличие лихорадки неясной этиологии. Как правило, обычные методы лабораторной диагностики в амбулаторных условиях у таких больных недостаточно информативны. Эта лихорадка харак­теризуется повышением температуры тела до 38,3 °С и более в течение 3 нед у больных с диагнозом, остающимся неясным после их пребывания в стационаре не менее 1 нед. При длительной лихо­радке без специфических проявлений заболевания в большинстве случаев исключается наличие острых инфекций, при фебрильной лихорадке можно в определенной степени исключить наличие «привычного субфебрилитета», нередко наблюдаемого у здоровых людей. Стационарное обследование подтверждает недостаточную информативность обычных методов диагностики.

Основными методами выявления причин лихорадки независимо от ее продолжительности служат сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного. Необходимо получить сведе­ния о недавних поездках и путешествиях пациента, его отдыхе на природе, употреблении в пищу дичи, сырого мяса, рыбы. Нужно тщательно проанализировать все возможные контакты ребенка с животными, лекарственными препаратами, токсинами, потенциаль­ными аллергенами, выяснить психологический климат в семье. Необходимо обратить внимание даже на «малосущественные» жалобы, сопровождающие лихорадку или предшествующие ей (небольшая утренняя скованность, редкий кашель, непостоянные боли в животе и т.д.). Именно недостаточная информативность физикальных данных и позволяет говорить о лихорадке неясной эти­ологии. Определенную диагностическую ценность может иметь установление характера температурной кривой с помощью дроб- ной термометрии (измерение температуры тела каждые 3 ч).

Постоянная лихорадка — повышение температуры тела до высоких цифр с колебаниями не более чем на 1 °С в сутки, отме­чающееся в течение многих дней (вирусная пневмония, нелеченый тиф и др.).

Интермиттируннцая (перемежающаяся) лихорадка — повышен­ная температура тела, не снижающаяся до нормы, с суточными коле­баниями не менее 1 °С.

Ремиттирующая лихорадка характеризуется резкими подъема­ми и резким снижением температуры тела в течение суток (септи­ческая лихорадка).

Возвратная (периодическая) лихорадка характеризуется повто­ряющимися подъемами температуры и снижением ее в промежут­ках между ними до нормальных цифр (малярия, пиелонефрит, лимфогранулематоз, периодическая болезнь, бронхоэктазы, синд­ром наследственной недостаточности антител). Одним из вариан

тов возвратной лихорадки является рецидивирующая лихорадка (недо­статочно леченный остеомиелит, инфекционные процессы у детей с иммунным дефицитом).

Волнообразная (ундулирующая) лихорадка характеризуется плав­ными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах (некоторые формы лимфогранулема­тоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).

Субфебрильная температура тела (субфебрилитет) — подъемы температуры тела в пределах 37—38 °С (хронический бронхит,некоторые формы туберкулеза).

Быстрое, в течение одного дня, снижение длительной высокой лихорадки до нормальных цифр называется критическим падением температуры (крупозная пневмония, внезапная экзантема и др.).

Литическое падение температуры — постепенное снижение высокой температуры тела до нормальных показателей в течение нескольких дней.

Гиперпирексия — повышение температуры тела до 40 °С и более. Наблюдается в основном у детей раннего возраста с поражением нервной системы. Нередко сопровождается судорогами, беспокой­ством, пронзительным криком (вирусные инфекции у детей с ДЦП, гиперпиретическая форма токсикоза, потеря солей при адреноге- нитальном синдроме).

Большое значение для верификации диагноза наряду с клини­ческими данными имеет обоснованное лабораторно-инструменталь­ное обследование больного. Порядок выполнения исследований может меняться в зависимости от показаний, появления новых сим­птомов, динамики в состоянии больного и полученных результатов обследования.

На первом этапе обследования необходимо провести:

• общий анализ крови;

• общий анализ и посев мочи;

• посев крови;

• туберкулиновую кожную пробу с 2 ТЕ; <

• рентгенографию органов грудной клетки;

• серологический анализ крови на наличие предполагаемых воз­будителей;

• люмбальную пункцию (по показаниям).

При отсутствии после проведенного обследования нужной для установления диагноза информации некоторые тесты проводят пов­торно (общий анализ крови каждые 5—7 дней, многократные посевы крови для выявления как аэробных, так и анаэробных возбудите­лей). При необходимости применяют специальные среды для выяв­ления таких возбудителей, как лептоспиры, хламидии и т.д. Рен­тгенографию грудной клетки при отрицательном первичном ре­зультате проводят повторно через 5 дней. Следует продолжить поиски возможных инфекционных возбудителей путем серологи ­ческих исследований крови (ЦМВ, токсоплазмоз, герпес, токсока- роз и др.).

Дополнительные методы обследования:

• биохимическое исследование крови (белковые фракции, печеночные пробы, показатели функции почек, электролиты и др.);

• иммунологические исследования (иммуноглобулины, комплемент и его фракции, показатели клеточного иммунитета, антинуклеар- ный и ревматоидный факторы, С-реактивный белок, антитела к стрептококку и т.д.);

• исследование крови на наличие антител к возбудителям кишечной группы заболеваний, туляремии, бруцеллеза, хламидиоза и др. Поиски вирусных антигенов и антител к вирусу герпеса, ЦМВ, вирусу гепатита (иммуноферментным методом);

• офтальмологическое исследование с помощью щелевой лампы (глаз­ное дно, среды глаза);

• УЗИ органов брюшной полости и сердца;

• сканирование печени и селезенки.

Такие методы исследования, как УЗИ, сканирование печени и селезенки, позволяют иногда обнаружить внутрибрюшные, забрю- шинные, внутригрудные и внутрипеченочные образования (опухо­ли, увеличенные лимфатические узлы, абсцессы).

При отрицательных результатах указанных исследований в систему диагностического поиска должны быть включены следую­щие методы обследования:

• обзорная рентгенография костей;

• сканирование костей с использованием технеция;

• ирригоскопия;

• рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкого кишечника;

• исследование костного мозга (стернальная пункция, трепанобиоп- сия);

• компьютерная томография (КТ) брюшной полости и черепа;

• внутривенная урография;

• М-эхо,МРТ(по показаниям);

• лапароскопия с биопсией органов (по показаниям).

Следует подчеркнуть необходимость периодического повторе­ния некоторых исследований, так как их информативность может со временем увеличиваться пропорционально длительности забо­левания.

Инвазивные методы исследования (например, биопсию) следует проводить только после применения более безопасных методов и в тех случаях, когда достаточно длительное наблюдение не позво­лило установить диагноз. Увеличение показаний для направлен­ной прицельной биопсии печени, селезенки и других органов брюш­ной полости стало возможным в связи с широким внедрением в детскую практику лапароскопии.

При появлении лихорадки у ребенка следует прежде всего ис­ключить наличие текущего инфекционного или какого-либо неин­фекционного заболевания, для которого характерно повышение температуры тела. Однако существует определенный контингент

детей, у которых лихорадка не является признаком заболевания, хотя и достигает иногда 38,1—39,1 °С.

Конституциональная лихорадка бывает достаточно постоянной. Самочувствие ребенка при этом практически не ухудшается, основ­ной обмен не меняется. У этих детей часто обнаруживаются при­знаки невролабильности: они чувствительны к раздражениям, плаксивы, возбудимы, трудно адаптируются ко всему новому (к новой пище, появлению новых людей, осмотру врача и т.д.), ха­рактеризуются вегетативной неустойчивостью (холодные влажные руки, потливость шеи, вазолабильность). Повышение температуры тела у них может отмечаться после крика, усиленной физической нагрузки и обычно нормализуется после короткого отдыха (30 мин — 1 ч). В установлении диагноза помогает измерение у ре­бенка температуры каждые 3 ч во время отдыха, при нормальном режиме движений и усиленной физической нагрузке.

Разновидностью конституциональной лихорадки является по­вышение температуры, возникающее при определенных пережива­ниях (страх, возбуждение и т.д.). Психогенная лихорадка может быть вызвана интенсивным стрессовым воздействием. В этих случаях дети нередко склонны к продолжительной постинфекционной лихорадке, несмотря на ликвидацию очага инфекции, о чем свидетельствуют объективные исследования (клинико-лабораторные показатели).

Следует предостеречь врача от необоснованно частой диагнос­тики прорезывания зубов как причины лихорадки, так как извес­тно, что 99 % случаев повышения температуры у детей обусловлено другими причинами. Интенсивное прорезывание зубов, вызывая раздражение десен (воспаление), беспокойство (увеличе­ние мышечного тонуса) и отказ от едьг(дегидратация), может привести в отдельных случаях к повышению температуры тела, однако врачу не следует прибегать к такому объяснению лихорад­ки до исключения других ее причин. При установлении других причин повышения температуры тела потребуются иные способы ее коррекции.

Тепловые заболевания. Повышение температуры тела при тепло­вых заболеваниях связано с нарушением баланса теплопродукции и теплоотдачи. В одних случаях «нагревание» организма превыша­ет возможности теплоотдачи, в других же при обычной теплопро­дукции отмечается значительное нарушение процессов потери теп­ла. Эндогенными факторами увеличения теплопродукции могут быть энергичные физические упражнения или работа, неврогенное или психогенное повышение мышечного тонуса, злокачественная гипертермия, связанная с внезапным нарушением метаболизма в мышцах (например, после применения препаратов для общего обезболивания), тиреотоксический криз, передозировка некоторых лекарственных средств (салициловая кислота, амфетамины, кофе­ин, эфедрин и др.). Повышение температуры тела иногда обуслов­лено усиленным поступлением тепла в организм извне — при высокой температуре окружающей среды (горячая ванна, сауна

и др.), наличии радиации (инсоляция, рефлектор). Нередко причиной теплового удара является нарушение механизма отдачи тепла организмом. Последнее может быть вызвано высокими влажностью и температурой окружающей среды, слишком теплой одеждой ребенка, воздействием некоторых лекарственных средств (ангио- холинергические, препараты фенотиазинового ряда, трицикличес- кие антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, диэтиламид лизергиновой кислоты, фенциклидин, амфетамины). Среди эндо­генных причин нарушения теплообмена наибольшее значение име­ют дегидратация, сердечно-сосудистые заболевания, нарушение функции ЦНС, повреждение спинного мозга, отсутствие акклима­тизации, ангидратическая эктодермальная дисплазия и др.

Основные симптомы: потеря сознания в условиях сильного теплового воздействия, повышение температуры тела более 40 °С при значительной физической активности, выраженных нарушениях функции ЦНС; нередко — появление ангидроза. Возможны коллапс, шок, нарушения свертывания крови, функций печени, почек, раб- домиолиз, метаболические и электролитные сдвиги.

При тепловых заболеваниях температура тела возрастает, а температура «установочной точки» гипоталамического центра не изменяется, поэтому в этих случаях неэффективны антипиретики центрального действия (анальгин, парацетамол и др.). Нормали­зация температуры тела происходит под действием наружного охлаждения.

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины заболевания. При тепловом ударе необходимо укрыть больного от солнца, вынуть из горячей ванны или вынести из сауны и т.д. При тиреоидном кризе теплопродукцию можно снизить с помощью антитиреоидных препаратов и анаприлина. Для лечения злокачественной гипертермии используют дантрилен, который вызывает снижение теплопродукции в мышечной ткани.

Церебральная гипертермия (нейрогенная лихорадка). Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС. Причиной развития этого состояния, вероят­но, является патология нейронов гипоталамуса или расстройство кровообращения в этом участке мозга. Церебральная гипертермия наблюдается у детей с тяжелыми поражениями мозга: гидро- и микроцефалией, последствиями энцефалита, травм и операций в области гипоталамуса и третьего желудочка мозга, опухолями и кровоизлияниями с той же локализацией. Такой вид гипертермии возмо­жен при эпилептических приступах, мигрени.

Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показа­тели сердечной деятельности повышаются незначительно и не со­ответствуют температуре тела, которая может достигать 41—43 °С. Характерным признаком нейрогенной гипертермии является боль­шая разница между показателями аксиллярной и ректальной тем­пературы, что свидетельствует о плохой теплоотдаче. Этот феномен свидетельствует о поражении не только центра терморе-

Таблица 3. Причины повышения температуры у детей и меры воздействия при этом

Основные типы повышения температуры	Механизм	Причина	Симптоматическое лечение
Лихорадка	Повышение	Инфекция,	Антипиретики
	температуры	травмы,	центрального
	«установочной точки» вследст­вие воздейст­вия пирогенов	опухоли	действия
При тепловых	Увеличение	Перегревание,	Наружное
заболеваниях	теплопродукции	злокачествен­	охлаждение,
	или снижение	ная гипертер-­	гипотермичес-
	теплоотдачи	мия, отравле­ние атропином	кие препараты (аминазин)
Нейрогенная	Повреждение	Травма и	Наружное
гипертермия	ПОПГ	другие повреж­дения мозга	охлаждение

Примечание. ПОПГ — преоптическая область переднего гипотала­муса.

гуляции, но и других вегетативных центров гипоталамуса. Вы­сокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Неврологическую природу повышения температуры тела у таких больных подтверждает отсутствие нормального циркадного ритма и эффекта от терапии антипиретиками цен­трального действия. Длительная лихорадка (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о неинфекционной природе последней.

Повышение температуры «установочной точки» гипоталамуса у больных с нейрогенной гипертермией является следствием прямо­го повреждения нервной системы, а не результатом действия эндо­генных пирогенов (простагландинов). Поэтому назначение таким больным ингибиторов простагландинсинтетазы (ацетилсалицило­вая кислота, парацетамол) не дает жаропонижающего эффекта. В этих случаях эффективно симптоматическое лечение — наружное охлаждение тела, физическое удаление тепла. Основные причины повышения температуры тела у детей и возможное симптоматичес­кое лечение приведены в табл. 3.

ОСОБЕННОСТИ ТЕМПЕРАТУРНЫХ РЕАКЦИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Аппарат теплорегуляции у нормально развивающегося ребенка особенно интенсивно формируется в первые 2—3 года и особенно в первые месяцы его жизни. В этом возрасте при неблагоприятных

воздействиях возможны значительные функциональные расстрой­ства (гипертермия, длительные периоды субфебрильной температу­ры и т.д.). Чем меньше ребенок, тем у него чаще наблюдаются гипертермия, а после инфекционных заболеваний — длительные лихорадочные состояния. Организм новорожденного и грудного ребенка менее предрасположен к развитию лихорадки, и поэтому повышение температуры тела у детей этого возраста вызывает большую тревогу врача. Подъем температуры до высоких цифр может наблюдаться при родовых травмах, функциональных рас­стройствах механизма дыхания (СДР) у новорожденных, в период нарастающей гипоксии и ацидоза. Дети первых месяцев жизни более предрасположены к развитию тяжелых бактериальных заболева­ний (сепсис, менингит и др.), а диагностика последних в связи с неопределенностью клинической картины бывает нередко затруд­нена.

Лихорадка неинфекционного генеза у грудных детей возможна при гипервитаминозе D. В этих случаях температура вначале бывает субфебрильной, а затем повышается и становится фебрильной. У ребенка отмечаются бледность, полиурия, изменения в моче, сход­ные с таковыми при пиелонефрите, повышается выделение кальция с мочой.

Длительное повышение температуры тела центрального проис­хождения — синдром гипоксической энцефалопатии может быть у детей, перенесших асфиксию. Иногда отмечается температурная реакция на прививки, а также на различные воздействия внешней среды (перегревание, инсоляция, недостаток свежего воздуха и др.). В период новорожденности и в течение первых 2—3 мес жизни, особенно у недоношенных детей, повышение температуры тела иногда обусловлено перегреванием организма при неправильном уходе за ребенком. В этот период у детей нередко наблюдается транзиторная лихорадка — кратковременный подъем температуры тела до 38,5—40 °С (обычно на 3—4-й день жизни). Чаще всего это совпадает с максимальной потерей массы тела и обусловлено де­фицитом воды в организме. Введение достаточного количества воды способствует быстрой нормализации состояния. В генезе транзи- торных лихорадок, по-видимому, некоторую роль играют и али­ментарные факторы — перегрузка организма ребенка белком при употреблении в пищу высокобелкового молозива, гипергликемия, катаболическая направленность обмена веществ с задержкой межу­точных продуктов, вызывающих раздражение центра терморегуля­ции, смена бактериальной флоры кишечника. Аналогичное состо­яние может наблюдаться у детей до 1 года. Для вододефицитной транзиторной лихорадки характерны удовлетворительное общее состояние, сухость и розовая окраска кожных покровов, незначи­тельная разница между аксиллярной и ректальной температурой. Выявляя причину повышения температуры у новорожденных, нуж­но всегда помнить о возможности ее неинфекционного генеза, что встречается чаще и требует другой тактики лечения.