Глава XIV

ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ

• Категории клинической генетики.

• Моногенные, хромосомные и мультифакториальные заболевания.

• Методы диагностики наследственных (генетических) болезней.

• Основные врожденные и наследственные синдромы.

• Наиболее часто встречающиеся ферментопатии.

Известно, что 1—3% всех новорожденных, 15—40% пациентов в педиатрических клиниках и до 60 % всех детей с хроническими заболеваниями страдают генетическими болезнями или их соматические, неврологические и психические расстройства обусловлены гене­тическими причинами.

Наследственной патологией обусловлено 20—30 % случаев детской смертности. Учитывая приведенные статистические данные, непре­менным условием работы педиатра должна быть «генетическая на­стороженность», тем более что в современных условиях ряд наслед­ственных заболеваний успешно корригируется.

ОСНОВНЫЕ КАТЕГОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕНЕТИКИ

• Аллели — различные формы одного гена в одном локусе парных хромосом.

• Гемизиготность — локализация гена на единственной Х-хромо- соме мужчины, т.е. отсутствие аллеля для данного гена в зи­готе.

• Гетерозиготность — наличие неидентичных аллелей гена в дипло­идном наборе хромосом.

• Гомозиготность — наличие идентичных аллелей на соответствую­щем месте рсположения в диплоидном наборе хромосом.

• Кариотип — диплоидный набор индивидуума, характеризуемый определенным числом, формой и величиной хромосом. Например, 46 XX — нормальный кариотип женщины, 46 XV — нормальный кариотип мужчины. Синдром Шерешевского—Тернера можно обозначить как 45 ХО, а запись 46 XV + 21 будет обозначать мужчину с синдромом Дауна.

• Моносомия: отсутствие хромосомы в диплоидном наборе хромо­сом, например при синдроме Шерешевского—Тернера (45 ХО).

• Трисомия: утроение одной из хромосом в диплоидном наборе. Большинство носителей трисомий нежизнеспособны. Известна три­сомия 13,18,21-й пар (соответственно синдромы Патау, Эдварса, Дауна).

• Трисомия транслокационная: лишняя хромосома прикрепляется на другую.

А Трисомия свободная: дополнительная хромосома лежит независи­мо от других.

• Пенетрантность: способность гена проявиться фенотипически­ми признаками. Определяется в процентах, как число доминант­ных или гомозиготных рецессивных генов, проявившихся фено­типически, по отношению ко всем носителям данного гена в попу­ляции.

• Делеция: потеря участка хромосомы.

• Транслокация: структурная аберрация (перестройка) хромосом (прикрепление всей хромосомы или ее части к другой).

А Транслокация сбалансированная: обмен участками хромосом между двумя хромосомами без потери вещества и фенотипических проявлений.

• Транслокация несбалансированная: транслокация с потерей или приобретением вещества хромосомы. Часто является следствием сбалансированной транслокации у одного из родителей.

• Хромосомы: в соматических клетках содержится 23 пары хромо­сом (46 хромосом), т.е. диплоидный набор — 44 аутосомы и 2 гоносомы (половые хромосомы).

• Хромосомный мозаицизм: наличие у одного и того же инди­видуума различных кариотипов, например ХО и XX в раз­личных клетках при синдроме Тернера. Возникает при митоти­ческом делении на ранних стадиях развития зародыша. Чем больше клеток содержит нормальный набор хромосом, тем мень­ше клинических проявлений болезни. Наряду с пенетрантно- стью гена мозаицизм обусловливает клинический полиморфизм болезни.

• Генный мозаицизм: мутация возникает в части клеток на ранних этапах формирования зародыша.

• Хромосомная аберрация: изменение числа и формы хромосом. Около 60% самопроизвольных абортов, случаев перинаталь­ной смертности и смертности новорожденных от хромосомных аберраций приходится на новые мутации. Чаще встречающиеся генные заболевания более закономерно передаются по наслед­ству.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наследственные заболевания подразделяются на три основные группы:

А моногенные, наследуемые в полном соответствии с законами Мен­деля (аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные):

• хромосомные;

• полигенные (мультифакториальные).

Аутосомно-доминантный тип наследования. Заболевание прояв­ляется при нахождении гена в гетерозиготном состоянии. Передача патологического гена ребенку происходит от одного его родителя.

Риск рождения больного ребенка в такой ситуации составляет 50 %. Аутосомно-доминантный тип наследования характерен для на­следственных болезней, в основе которых лежит нарушение синтеза структурных белков или белков, выполняющих специфические функции. По аутосомно-доминантному типу наследуются такие за­болевания, как ахондроплазия, синдром Альпорта, синдром Эллерса—Данлоса, синдром Марфана, туберозный склероз, нейрофиб- роматоз Реклингхаузена и др.

Аутосомно-рецессивный тип наследования. В данном случае заболевают только гомозиготные носители гена, гетерозиготные носители фенотипически здоровы. Риск появления больного потом­ства у гетерозиготных родителей составляет 25 %. Аутосомно- рецессивный тип наследования более характерен для заболеваний, при которых нарушается функция какого-либо фермента, — эн- зимопатий. Дефект фермента может приводить к патологическим проявлениям в следующих случаях: 1) при недостатке конечного продукта (альбинизм); при накоплении веществ, которые не могут расщепляться или подвергаться превращениям (фенилкетонурия, галактоземия); при избыточной компенсаторной реакции на выпа­дение одного из звеньев цепи саморегуляции (маскулинизация при андрогенном синдроме).

Для уточнения истинной частоты носительства рецессивного гена и оценки реального риска появления больного потомства необходимо молекулярно-генетическое обследование максимально большего числа родственников пациента.

Сцепленный с Х-хромосомой рецессивный тип (Х-хромосомно- рецессивный тип). Манифестные варианты заболевания разви­ваются почти всегда у мужчин, так как действие патологического гена на Х-хромосоме не корригируется влиянием аналогичного «здорового» гена из-за его отсутствия на гетерологичной У-хромо- соме. Женщины в гетерозиготном состоянии здоровы. Примерами являются гемофилия А и В, мышечная дистрофия Дюшенна и Беккера, Х-сцепленная умственная отсталость. Гетерозиготные носительницы гена могут иметь стертые проявления болезни, на­пример повышение активности креатининкиназы или изменения эхографической картины мышц у матерей мальчиков, страдающих миопатией Дюшенна.

Х-хромосомно-доминантный тип. Заболевают гетерозиготные женщины и гемизиготные мужчины (витамин О-резистентный рахит или фосфатдиабет). Некоторые Х-хромосомные, доминантно пере­дающиеся заболевания ведут к внутриутробной смерти плода мужского пола.

Мультифакториальный тип наследования возникает при дейст­вии нескольких генов и влиянии факторов внешней среды (аллер­гические заболевания, сахарный диабет, ревматизм, расщелина верхней губы и/или мягкого неба). Вероятность рождения больного ребенка во многом определяется числом пораженных членов дан­ной семьи.

Для мультифакториального заболевания характерны следующие признаки:

• семейная подверженность (заболеваемость в семьях выше, чем в популяции);

• наличие патогенетических или ассоциированных маркеров пред­расположенности;

• хроническое течение;

• вариабельность клинических проявлений, во многих случаях за­висящих от возраста и пола;

• более раннее начало и утяжеление заболевания в последующих поколениях;

• относительно невысокий уровень конкордантности (совпадения у монозиготных близнецов).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ГЕНЕТИЧЕСКОЕ (НАСЛЕДСТВЕННОЕ)ЗАБОЛЕВАНИЕ

Обследование больного на генетическое заболевание врачом об­щей практики, педиатром начинается с общего расспроса и осмот­ра и включает при необходимости некоторые специальные иссле­дования.

• При сборе семейного анамнеза необходимо составить генеалоги­ческую схему не менее 3 поколений. Это позволяет значительно (в 4 раза) повысить эффективность выявления у пациентов на­следственных заболеваний. Следует выяснить частоту спонтан­ных абортов, мертворождений, необъяснимых случаев смерти и ранних «сосудистых катастроф» в семье; собрать сведения о мас­се, росте и других морфометрических характеристиках его род­ственников, о наличии в семье близкородственных браков. При этом нужно учесть, что последние могут быть заключены по со­циальным (имущественные проблемы), религиозным (молокане, некоторые группы католиков), этническим мотивам. В России такие браки чаще всего наблюдаются в Алтайском крае (до 37 % всех брачных пар среди некоторых групп населения), а также в районах, расположенных вблизи больших городов (в связи с от­током молодого населения в города и повышением вероятности заключения родственных браков среди оставшихся). При подо­зрении на семейный характер болезни необходимо обследовать родственников пациента, не надеясь на предварительное заклю­чение других специалистов. Нужно обращать внимание на пог­раничные, стертые признаки болезни и критически относиться к сведениям о ранее поставленном диагнозе. Необходимы подроб­ные данные о течении беременности и родов (прием матерью ле­карств, алкоголя, наркотиков, лучевая нагрузка, острые и хро­нические заболевания), так как причиной аномалий развития органов могут быть не только хромосомные нарушения, а и те­ратогенное воздействие факторов внешней среды. При сборе анамнеза следует обратить внимание на такие показатели, как оценка состояния новорожденного по шкале Апгар, масса тела при рождении, характер вскармливания, частота инфекций и реак­ции на вакцины (особенно живые).

• Осмотр ребенка. Предварительный'диагноз, определяющий на­бор вспомогательных методик, нередко основывается на «порт­ретном» методе, т.е. на данных внешнего осмотра пациента. На­пример, все пациенты с синдромом Дауна похожи друг на друга, синдром Фримена — Шелдона из-за характерной внешности больных носит название «синдрома свистящего лица». При ос­мотре необходимо описание всех, казалось бы, случайных при­знаков, даже мельчайших пятен на коже.

• Постановка предварительного диагноза позволяет определить объем диагностических мероприятий, установить прогноз болез­ни для самого пациента, его потомства и потомства родителей больного, своевременно назначить лечение, что жизненно важно при болезнях накопления и обмена.

• Лабораторная диагностика. Кроме стандартных лабораторных исследований, необходимо провести хромосомный анализ. Иссле­дование кариотипа целесообразно при подозрении на хромосом­ные мутации (нарушение численности и структуры хромосом). Молекулярно-генетические исследования (цельная кровь + Ыа,ЭДТА) позволяют выявить наличие у пациента генных мута­ций. Применяемая методика может дать ожидаемые результаты только при одновременном обследовании всех родственников пер­вой степени родства. Путем иммуногенетического исследования выявляются маркеры заболеваний мультифакториальной природы. При биохимическом исследовании крови определяют ее фермент­ный состав, содержание некоторых металлов, органических соеди­нений (церулоплазмин) и т.д. Если имеется подозрение на наруше­ние у больного обмена веществ, то следует провести исследование мочи на содержание в ней аминокислот и мукополисахаридов. При подозрении на мукополисахаридоз, ганглиозидоз, сфингоми- елиноз или мегахроматическую лейкодистрофию нужно определить наличие в фибробластах кожи лизосомальных ферментов и энзим­ных дефектов. В случае подозрения на болезни накопления прово­дят исследование биоптатов печени, мышц и т.д.

Большое диагностическое значение в некоторых случаях имеют инструментальные исследования. Иногда они помогают выявить типичные изменения:

офтальмологическое: узелки Лиша или факомы — при нейро- фиброматозе; зеленое кольцо на радужке — при болезни Вильсо­на — Коновалова; подвывих хрусталика — при болезни Марфана; глаукома — при краснушной эмбриофетопатии; вишневое пятно в области макулы — при липидозах; ангиомы хориоидеи — при синдроме Штурге — Вебера и др.;

ультразвуковое: опухоли сердца — при миксомном синдроме; пролабирование клапанов сердца и аневризмы сосудов — при болезни Марфана; дефекты перегородок сердца и открытый атри­овентрикулярный канал — при синдроме Дауна; опухоли почек — при факоматозах; поликистозы и т.д.;

рентгенологическое исследование — при ахондроплазии, анемиях; магнитно-резонансная и компьютерная томография, ЭЭГ, опреде­ление скорости проводимости и нервно-мышечной передачи — при неврологических поражениях;

световая и электронная микроскопия позволяет обнаружить характерные изменения клеток и органелл.

Педиатр или врач любой другой специальности должен провес­ти полное клинико-лабораторное и инструментальное обследова­ние пациента и при этом постараться увидеть даже какой-то не­типичный признак болезни. Уже при постановке предварительно­го диагноза целесообразна консультация специалиста-генетика. Задачами коллегиального обследования и лечения больного явля­ются современная молекулярно-генетическая диагностика, полно­ценное семейное обследование, определение прогноза болезни, медико-генетическое консультирование, выбор тактики лечения (режим труда и отдыха, диета, заместительная терапия, лекарствен­ная и/или хирургическая коррекция, выбор профессии и схемы диспансерного наблюдения).

ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ

Болезнь Дауна — наиболее частая хромосомная аномалия, обуслов­ленная трисомией по 21-й паре хромосом. Частота заболеваемости 1:700 живорожденных.

Клиническая картина. Болезнь проявляется олигофре­нией, мышечной гипотонией, недостаточностью эндокринных желез (особенно щитовидной) и своеобразным внешним видом пациента. Обращают на себя внимание низкий рост, монголоидный разрез глаз, плоское лицо, эпикант, плоская переносица, низко располо­женные маленькие с оттопыренными раковинами уши, большой поперечный диаметр головы (брахицефалия). У больного отмеча­ются светлая радужка с белесыми пятнышками (пятна Брушфилда), колобома, страбизм, нистагм, глаукома, широкие кисти, короткие руки и средние фаланги V пальцев рук, поперечные складки на ладонях, сандалевидная щель, разболтанность суставов, шлепаю­щая или топающая походка. Часто наблюдаются пороки сердца (в 50 % случаев дефекты перегородок и открытый атриовентрику­лярный канал), стенозы и атрезии пищеварительного тракта, склон­ность к запорам. У этих детей низкий иммунитет с легким присо­единением инфекции, высокая вероятность появления злокачествен­ных опухолей. У мальчиков — гипогонадизм, стерильность. Девоч­ки в большинстве случаев фертильны. Индекс интеллектуальности (10) в большинстве случаев менее 50. Дети по характеру привязчи­вы, веселы; агрессивность встречается редко. В большинстве слу­чаев они способны выполнять простейшую работу по дому, в специальных мастерских. Прогноз болезни зависит от степени умственной недостаточности, характера пороков внутренних орга­нов и нарушения иммунитета. Около 11—12 % всех пациентов доживают до 40 лет. Процессы старения у них протекают значитель­но быстрее, чем у здоровых индивидуумов.

Диагноз подтверждается анализом кариотипа.

Синдром Клайнфелтера обусловлен полисомией по половым хромосомам (добавочная хромосома X, часто мозаицизм). Распрос­траненность до 1:1000 всех новорожденных мальчиков. Вероят­ность рождения больного ребенка увеличивается с возрастом ма­тери.

Клиническая картина. Внешний вид: больные высокого роста, с длинными конечностями, астеничны или евнухоидного сложения. Отмечаются гипогонадизм с гиалинизирующим склеро­зом семенных канальцев, низкий уровень продукции тестостерона, гинекомастия, в некоторых случаях односторонняя. Гистологиче­ски — избыточно развитая молочная железа имеет атипичное стро­ение, состоит из плотной фиброзной ткани с единичными протока­ми. В 60 % случаев развивается карциноматоз молочной железы. Нередко наблюдаются сколиоз, остеопороз, сахарный диабет. Степень снижения интеллекта, так же как задержка моторного и речевого развития, варьирует. Больные легко внушаемы, эмоцио­нально неустойчивы.

Диагноз верифицируется путем исследования кариотипа и гормонального спектра. Детям с 11—12-летнего возраста назнача­ют тестостерон.

Синдром Шерешевского — Тернера (моносомия X) наблюдается с частотой до 1:2500 всех новорожденных девочек. У этих больных нередко встречается мозаицизм, возможны варианты кариотипа, что нередко связано с потерей хромосомы после оплодотворения. Возникновение синдрома не зависит от возраста матери. У части больных при исследовании в клетках слизистой оболочки щек обнаруживается половой хроматин, что может быть причиной ложноотрицательного результата анализа.

Клиническая картина. У больной лицо «сфинкса», низ­кая граница оволосения на затылке, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, птоз, страбизм, опущенные уголки рта, микрогна- тия, оттопыренные ушные раковины, множественные невусы. Отме­чаются отеки тыльной поверхности кистей и стоп, особенно в периоде новорожденности. Характерны низкий рост (среди девочек, рост которых на 2 сигмальных отклонения и более ниже нормы, частота синдрома составляет 3 %), короткая шея, крыловидная складка (50 °/> случаев), плоская грудная клетка, гипертелоризм сосков, дисгенезия гонад, гипогенитализм, первичная амено­рея, нередки пороки сердца и почек. Индекс интеллектуальности изменен несущественно и не всегда. Девочки привязчивы, спо­койны.

Диагноз подтверждается исследованиями кариотипа, гормо­нального спектра (гипогонадотропный гипогонадизм).

Алкогольная эмбриофетопатия часто является причиной врож­денной умственной неполноценности. Степень выраженности оп­ределяется количеством и длительностью приема матерью алкоголя во время беременности.

Клиническая картина характеризуется внутриутробной гипотрофией. У ребенка отмечаются короткий разрез глаз, птоз, эпикант, широкая короткая переносица, узкая красная кайма губ, микрогнатия, иногда имеется расщелина верхней губы и неба. Низкий рост, конечности короткие, в периоде новорожденности — разболтанность суставов, мышечная гипотония. Наблюдаются пороки сердца,почек.

Нервно-эмоциональная сфера: микроцефалия, задержка умствен­ного развития у новорожденного — гипорефлексия, позднее—гипер­реактивность, плохая управляемость, снижение способности к кон­центрации внимания.

ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

Синдром Марфана — наследственная болезнь, обусловленная ано­малией развития соединительной ткани и характеризующаяся со­четанием поражения опорно-двигательного аппарата, подвывиха или вывиха хрусталика и сердечно-сосудистых расстройств. На­следуется по аутосомно-доминантному типу. Развитие синдрома обусловлено изменением гена, расположенного на 15-й хромосоме, ответственного за синтез фибриллина, являющегося важнейшей сос­тавной частью микрофибрилл и эластических волокон. В одном гене описано более 10 вариантов мутаций, что обусловливает крайнюю вариабельность синдрома. Семейные случаи составляют 75 % всех наблюдений. Риск рождения больного ребенка возрастает у пожи­лых отцов, возраст матери при этом не имеет значения. Наиболее тяжелые варианты синдрома формируются у детей, рожденных от двух «родителей-марфанов» (гомозиготность). Отмечается значи­тельная внутрисемейная вариабельность признаков болезни — от неонатальных тяжелых форм до едва диагностируемых аномалий. Возможен вариант синдрома Марфана без признаков астеническо­го сложения (маскулинный тип, он же тип взрослых). Эти случаи остаются чаще всего нераспознанными. Установление диагноза в раннем детском возрасте крайне сложно из-за несформированнос- ти опорно-двигательного аппарата и сравнительно позднего пора­жения глаз, сердца и аорты.

Частота заболеваемости 1:10 ООО населения, встречается во всех эт­нических группах.

Клиническая картина. Внешний вид больного: лицо тре­угольной формы с маленьким подбородком, переносица высокая («птичье лицо»), глаза расположены близко друг к другу, глубоко посажены. Выражение глаз грустное, ребенок кажется старше сво­их лет. Уши большие, оттопыренные, мочки ушей свободные (уши Будды). Небо высокое (готическое), неправильный рост зубов, прогнатия, голос высокий. Отмечается долихостеномелия (арахно- дактилия) — удлиненные и утонченные конечности, пальцы рук и ног (у 80 % обследованных). Большой палец укладывается поперек ладони и выступает за ее ульнарный край (симптом Штейнберга). Мизинцем и большим пальцем пациент свободно охватывает свое запястье (признак Мардоха).

Нижний сегмент тела больше верхне­го, размах рук превышает длину тела. Рост высокий (у 59 % боль­ных), «куриная» грудь или «грудь сапожника» (у 69 %), часто асим­метричная. Плоская спина, кифосколиоз (45 % случаев), гиперпод­вижность суставов (60 %), гипотрофия мышц, часто отмечаются рецидивирующие грыжи. Кожа бархатистая, мягкая, со скудной подкожной жировой клетчаткой, в 20 % случаев имеются «полосы растяжения». При обследовании обнаруживаются кисты в верхуш­ках легких, рецидивирующий пневмоторакс (5 %), эктазии твердой мозговой оболочки в люмбосакральном отделе, артериовенозные аневризмы в головном и спинном мозге, расширение большой цистерны головного мозга, центральный вывих головки бедренной кости. У 78 % больных наблюдаются изменения глаз. Вывих или подвывих хрусталика (чаще двусторонний по направлению вверх и кнаружи) в 60 % случаев развивается в возрасте до 4 лет. Для своевременной диагностики важно проводить исследование с по­мощью щелевой лампы на фоне мидриаза. Клинический признак дислокации хрусталиков —дрожание радужки. Миопия (у 40 % больных) часто обусловлена наличием шаровидного хрусталика, мегалокорнеа, плоской роговицы. Возможны колобомарадужки, глаукома, отслойка сетчатки, сужение зрачков (недоразвитие мус­кулатуры, расширяющей зрачок), старческая дуга. У 99 % больных встречаются сердечно-сосудистые нарушения: прогрессирую­щее расширение аорты и/или синуса Вальсальвы, расслаивающая аневризма аорты, недостаточность аортального клапана, про­лапс митрального клапана (у 30 % больных), его недоста­точность, обызвествление митрального кольца, изменения ритма сердца.

Течение и прогноз определяются степенью поражения аорты и возможностью разрыва аневризмы.

Диагноз основывается на данных клинической картины, так как молекулярно-биологические исследования малодоступны, а про­водимые пробы недостаточно чувствительны.

Синдром Элерса —Данлоса — синдром дисплазии соединительной ткани, одно из наиболее частых гетерогенных состояний среди бо­лее чем 200 наследственных соединительнотканных синдромов. Проявляется аномалиями кожи (кожа бархатистая, мягкая, «как зам­ша», повышенной эластичности, с рубцами в виде «папиросной бумаги»). Характерна гипермобильность суставов («резиновый человек», неполные или даже полные вывихи суставов). Очень часто наблюдаются геморрагический синдром, пролапс митрального клапана, генерализованный периодонтит с резорбцией альвео­лярных лунок и выпадением зубов.

ФЕРМЕНТОПАТИИ

Известно более 2000 генных заболеваний (энзимопатий), при ко­торых нарушается функция какого-либо фермента. Наиболее час­то встречаются фенилкетонурия (ФКУ), галактоземия, гликоге- нозы.

Фенилкетонурия — нарушение обмена фенилаланина, обуслов­ленное отсутствием или снижением образования фенилаланин- гидроксилазных ферментов. Частота заболеваемости 1:10 ООО населе­ния. Нарушение превращения фенилаланина в тирозин сопровож­дается накоплением в крови фенилуксусной, фенилпировиноград- ной и фенилмолочной кислот, задержкой выработки катехолами­нов, недостаточными миелинизацией нервных волокон и обра­зованием меланина.

Клиническая картина. У детей светлые волосы и глаза, отмечается специфический запах мочи (затхлый, «мышиный»). Основные проявления заболевания — задержка психомоторного развития, умственная отсталость.

Диагноз основывается на результатах скрининг-теста — об­наружении на 2—4-й дни жизни повышенного содержания фени­лаланина и указанных выше кислот в крови ребенка.

Лечение: диета со значительным ограничением фенилалани­на (специальные смеси «Бгрлофен», «Лофеналак» и др.).

Галактоземия — нарушение обмена галактозы — ферментов, утилизирующих галактозу. Частота заболеваемости 1:70 000 населе­ния. У гетерозигот активность фермента снижена. В связи с неполным расщеплением молочного сахара в крови накапливаются галактоза и галактит, обладающие токсическим действием.

Клиническая картина. Ранние признаки заболевания (рвота, снижение массы тела, желтуха) появляются сразу же при кормлении ребенка молоком. Позднее у него развиваются гепато­мегалия, диспепсические расстройства, катаракта, прогрессирует задержка психомоторного развития.

Диагноз устанавливается на основании клинической карти­ны и проведении теста с нагрузкой галактозой. В биохимическом анализе крови отмечается высокое содержание галактозы при низком содержании глюкозы.

Лечение. Показана безмолочная диета.

Гликогенозы. Группа заболеваний (12 типов), развивающихся вследствие дефицита ферментов, участвующих в обмене углеводов. Частота заболеваемости 1:40 000. Выделяют печеночный, мышеч­ный и генерализованный варианты гликогенозов в зависимости от преимущественного отложения гликогена в тех или других органах и тканях.

Наиболее часто отмечают гликогеноз I типа (болезнь Гирке). Причиной этого заболевания является дефицит глюкозо-6-фосфа- тазы. Печеночный тип гликогеноза характеризуется повышенным отложением гликогена в печени и сопровождается следующими биохимическими нарушениями: гипогликемией, кетозом, наруше­нием почечного клиренса ряда веществ, гиперлипидемией.

Клиническая картина. Первые признаки: отсутствие аппетита, рвота, гипогликемические судороги, повышение темпе­ратуры тела, гепатомегалия, нефромегалия, стеаторея, кетонурия. В последующем отмечаются отставание в росте, формирование дис­пропорционального телосложения.

Диагноз ставят на основании данных биохимического иссле­дования крови (наблюдение за сахарной кривой с изучением реак­ции на глюкагон, адреналин; повышения содержания глюкозы в крови не отмечается). При постановке окончательного диагноза учи­тывают результаты прижизненной биопсии печени.

Лечение паллиативного характера — частые приемы пищи в небольших количествах с легкоусвояемыми углеводами.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Материнское молоко по своей структуре максимально соответствует составу тканей ребенка. Молочные железы у кормящей женщины, как и плацента у беременной, являются мощнейшим защитным барьером, крайне редко пропускающим микробы, соли тяжелых металлов и другие вредные для ребенка вещества. Поэтому нужно очень осторожно относиться к таким, например, рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод ребенка на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном регионе.

Причины гипогалактии и борьба с ней

Главную роль в развитии гипогалактии играет низкий уровень санитарно-просветительной работы.

Основные причины гипогалактии в порядке их значимости:

• отсутствие настроя на грудное вскармливание ребенка у беремен­ной женщины;

• позднее первое прикладывание ребенка к груди в роддоме, хотя противопоказаний к раннему прикладыванию очень мало;

• редкое прикладывание ребенка к груди в дальнейшем, регламен­тация грудного вскармливания, недостаточно внимательный кон­троль за процессом лактации. Частое и неограниченное грудное кормление, в среднем 9 раз в сутки, без ночного интервала, из обеих молочных желез в одно кормление в первые 20—30 дней значительно увеличивает лактацию и уменьшает риск лактоста­за. И в дальнейшем, при уменьшении лактации, необходимо чаще прикладывать ребенка к груди. Нельзя придавать слишком боль­шое значение количеству высасываемого молока, тем более при однократном контрольном кормлении;

• нарушение режима дня кормящей женщины (в первую очередь недостаточный сон);

• нарушение режима питания, заболевания, возраст кормящей жен­щины играют в развитии гипогалактии незначительную роль.

Дотация к грудному молоку и прикорм

В последние годы в большинстве стран вернулись к старым реко­мендациям — не назначать ребенку в питании ничего дополнитель­ного до 4-месячного возраста. Во многих странах вообще рекомен­дуют назначать соки и фруктовое пюре только после того, как ребенка приучили к овощам и каше, так как и соки,

и фруктовое пюре стимулируют секрецию желудочного сока, а, например, у возбудимых детей и так высокие показатели кислотности и актив­ности пепсина. В настоящее время в большинстве стран первым прикормом остается овощное пюре с 4—4,5 мес, хотя в некоторых странах считают, что последовательность, в которой включаются в рацион пищевые продукты, не играет существенной роли. Нужно широко использовать готовое овощное пюре. Применение послед­него имеет ряд преимуществ:

• это гомогенизированное блюдо (способ его приготовления обес­печивает разрыв оболочки клетки, что уменьшает риск аллергиза- ции);

• разнообразие, что соответствует потребности ребенка в различ­ных микронутриентах в течение всего года независимо от сезо­на;

• быстрота приготовления.

Нередко дети с аллергической настроенностью переносят гомо­генизированное овощное пюре лучше, чем овощное пюре домаш­него приготовления.

Второй прикорм в виде каши вводят через 1—1,5 мес после овощного пюре. Можно сразу давать густую (10 %) кашу, так как ребенок уже привык к густой пище. Можно использовать готовые каши. Предпочтительно использование круп, обогащенных разны­ми добавками (железо, кальций, фосфор, витамины группы В).

Необходимо особо рассмотреть введение в питание ребенка та­ких продуктов, как масло, творог, мясо, мясной бульон, ибо в реше­нии этой задачи допускается много ошибок.

Растительное масло как источник полиненасыщенных жирных кислот необходимо давать детям с 4—5 мес по 3—5 г. Наверное, нам нужно прислушаться к словам врачей Западной Европы: «Вой­дем в XXI век без животного жира». По-видимому, в переходном периоде целесообразно или совсем отказаться от употребления сливочного масла, или чередовать прием его через день с расти­тельным.

Творог как блюдо прикорма рекомендуется назначать только с 6—7 мес, как правило, не более 20—30 г в день, так как в нем много белка, а современные дети в развитых странах нередко стра­дают от белкового перекорма. В материнском молоке вполне до­статочно белка для растущего организма ребенка. Творог вызыва­ет также длительное повышение кислотности и протеолитической активности желудочного сока, что способствует напряжению сек­реторного процесса. Более раннее назначение творога использует­ся для коррекции питания при дефиците белка.

С 7,5—8 мес ребенок получает мясной фарш из вареной говя­дины не более 20—30 г в день. Некоторые авторы рекомендуют вводить в рацион ребенка не говядину, а свинину, конину, птицу, особенно белое мясо, как менее аллергизирующие продукты. Белок телятины сходен с белком коровьего молока, поэтому может спо­собствовать аллергии. Даже в тощем мясе много насыщенных жирных кислот, поэтому некоторые врачи считают, что для детей предпочтительнее рыба.

Настоятельно не рекомендуют детям, хотя бы первого года жизни, особенно с аномалиями конституции, мясной бульон.

На баночках готового детского питания с мясными добавками нередко указан более ранний возраст. Эти консервы можно исполь­зовать с рекомендуемого возраста, так как этот продукт гомогени­зирован, а объем мяса в нем небольшой.

Ошибки естественного вскармливания

Исходя из вышеизложенного, можно перечислить наиболее распрос­траненные ошибки в питании ребенка:

• позднее первое прикладывание к груди;

• излишняя регламентация грудного вскармливания (кормить толь­ко «по часам», любым способом добиваться, чтобы ребенок при­нял определенный объем молока);

• излишне категоричные рекомендации по назначению соков, фрук­тового пюре, овощей, каш, творога, мяса;

• много спорного имеется в вопросе грудного вскармливания при мастите. Ранее рекомендовали продолжать грудное вскармлива­ние до тех пор, пока в молоке не появится гной. Потом впали в другую крайность: был строгий запрет на кормление при раз­личных маститах, и не рекомендовали прикладывать ребенка даже к здоровой груди и из-за возможности его заражения сепсисом. В последние годы чаще допускается кормление ребенка в началь­ной стадии мастита не только здоровой, но и больной грудью;

• самая грубая врачебная ошибка допускается в тот период, когда у кормящей женщины возникает транзиторная лактазная недо­статочность. Нередко мать жалуется на появление у ребенка пер­вых 2—3 мес жизни неустойчивого, иногда учащенного стула с примесью слизи, зелени, метеоризма, кишечной колики, хотя ре­бенок остается спокойным, хорошо сосет, прибавляет в массе. В такой ситуации нередко после бактериологического посева кала ребенка и материнского молока ставится диагноз стафилокок­кового энтероколита, хотя совсем не исключено попадание ста­филококка в молоко при сцеживании, транспортировке. Чрезвы­чайно сомнительно наличие энтероколита у ребенка такого воз­раста при удовлетворительном состоянии. Неустойчивость сту­ла у таких детей, как правило, связана с лактазной недостаточ­ностью, которая может быть первичной (наследственной). В по­давляющем большинстве случаев лактазная недостаточность но­сит транзиторный характер и встречается у недоношенных де­тей, а также в случаях различных заболеваний, в том числе при перинатальном поражении ЦНС. Возможны и относительный лактазный дефицит, вызванный высокой концентрацией лактозы в грудном молоке или различной степенью зрелости желудоч­но-кишечного тракта даже у здоровых детей. В таких случаях, как говорят, нужно «оставить ребенка в покое», так как к 4 мес секреторная функция пищеварительных желез и внешнесекретор­ная функция печени обычно повышаются и транзиторная лак­тазная недостаточность проходит. Нельзя таким детям назначать сок и фруктовое пюре до 4—5 мес.

Приложение 2

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

В настоящее время при отсутствии материнского молока исполь­зуют адаптированные молочные смеси, максимально приближен­ные по составу к грудному молоку. Существует большой выбор таких смесей.

Основные рекомендации по искусственному вскармливанию

• Необходимо использовать те адаптированные смеси, которые подходят ребенку по возрасту (последний указан на упаковке).

• Не допускать слишком частых изменений в пище. Замена одной смеси на другую должна производиться при аллергической реак­ции, длительном прекращении увеличения массы тела, отказе ре­бенка от этой смеси.

• Необходимо в течение дня чередовать кисломолочные и сладкие смеси (приблизительно около 50 % общего объема на каждую смесь), так как при вскармливании только кисломолочными сме­сями отмечаются повышение экскреции с мочой аммиака, солей, задержка минерализации костной ткани, нарушение гомеостаза, что указывает на перенапряженность обменных процессов.

• Пищевая ценность адаптированных смесей почти соответствует таковой женского молока, поэтому правила вскармливания ими близки к правилам, соблюдаемым при грудном кормлении (тотже расчет энергетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма). В прикорме отдается пред­почтение овощам, так как смеси содержат много легкоусвояемых углеводов.

• Смеси для лечебного питания нужно назначать только по пока­заниям. Например, при аллергии к белку коровьего молока реко­мендуют соевые смеси, а в более тяжелых случаях — гидролиза­ты белка. Но соевый белок относится к растительным белкам и не может заменить необходимый для растущего организма жи­вотный белок, тем более что 50 % детей с аллергией к белку ко­ровьего молока оказываются чувствительными к соевому белку. А гидролизаты белка—это вообще набор аминокислот. Поэто­му эти смеси можно назначать детям только при выраженных аллергических реакциях, отсутствии эффекта от других рекомен­даций и на ограниченный срок с довольно быстрой постепенной заменой на физиологические адаптированные смеси.

Приложение 3

УСТРАНЕНИЕ ВРВДНЫХ ПРИВЫЧЕК

Вредное воздействие на правильный рост и развитие челюстей могут оказать такие привычки, как постоянное сосание пустышки, кормле­ние из бутылки с соской после 12-месячного возраста, сосание паль­цев, губ, предметов, дыхание через рот, неправильное положение те­ла. При этом верхние и нижние зубы могут выступать вперед и меж­ду ними образуется щель, что приводит к нарушению прикуса.

Для устранения вредных привычек рекомендуется надеть на руки ребенка грубошерстные варежки, или использовать распашонки с защитными рукавами, или наложить на локтевой сустав лонгету из полиэтилена. При частом облизывании губ нужно смазывать их 5—6 раз в день жиром или оксолиновой мазью. Следует настой­чиво приучать ребенка дышать носом, следить за тем, чтобы он во время сна не подкладывал под щеку руку или кулачок, так как это может вызвать искривление челюстей. Если подбородок у ребенка выдается вперед, нижние зубы перекрывают верхние, это может быть результатом того, что ребенок спит с прижатым подбород­ком. Не рекомендуется также спать с запрокинутой головой: такая поза задерживает развитие и рост нижней челюсти.

Приложение 4

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГИГИЕНЕ ПОЛОСТИ РТА

Ребенку 2 лет нужно подарить зубную щетку и обучить его чистить зубы.

Для лучшего удаления остатков пищи и зубного налета зубы надо чистить по 2 мин 2 раза в день: утром (после завтрака) и вечером (после ужина, перед сном).

Зубная щетка должна быть небольшой (ее рабочая часть не должна превышать размера 2—3 диаметров коронок зубов). Менять щетку целесообразно не реже 3 раз в год, хранить в стаканчике, рабочей частью вверх.

Обязательно следует очищать все поверхности каждого зуба, затем промытой щеткой провести 2—3 раза по поверхности языка и прополоскать рот.

Детям дошкольного возраста целесообразно пользоваться сла- бопенящимися пастами.

После чистки зубов не следует есть сласти.

Приложение 5

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК¹

[ПО В.К.ТАТОЧЕНКО и др., 1994]

Вид прививки	Сроки	Сроки ревакцинации			Примечания
	вакцинации	1-й	2-й	последу­ ющей
Против ту­беркулеза	4—7-й день	7 лет	11—12 лет	16—17, 22—23, 27—30 лет		Ревакцина­ции прово­дят только туберкулин- негативным лицам
Против по­	С 3 мес	От 1 до	От 2 до	7—8 и		Рекоменду­
лиомиелита	трехкратно	2 лет	3 лет	15—16		ется прово­
	с интерва­	двукрат­	двукрат­	лет одно­		дить однов­
	лом 45 дней	но	но	кратно		ременно с АКДС (АДС)
Против кок­люша, дифте­рии и столб­няка (АКДС)	С 3 мес трехкратно с интерва­лом 45 дней	Через 12—18 мес после 3-й вак­цинации				Детей, пере­болевших коклюшем с противопо­казаниями к АКДС-вак- цине, приви­вают АДС- анатоксином
Против диф­	С 3 мес	Через	9 лет	16 лет,		Прививки
терии и	двукратно	9—12 мес	(АДС-М)	далее		проводят без
столбняка	с интерва­лом 45 дней (АДС)	после 2-й вакцина­ции (АДС)		каждые 10 лет (АДС-М)		возрастных ограничений
Против кори	С 12 мес	6—7 лет (перед школой)
Против эпи­демического паротита	С 18 мес

¹ Основные отличия календаря прививок, принятого в России, от такового ве­дущих зарубежных стран: 1) проведение прививок против туберкулеза всем ново­рожденным детям; 2) отсутствие прививок против краснухи, гемофильной инфекции и гепатита В.

Возраст	Центили
	10	25	75	90
I	2	3	4	5
0 мес	48,9	50,0	53,2	54,3
3 »	57,0	58,6	62,4	64,0
6 »	64,0	65,6	69,9	71,3
9 »	68,8	70,1	74,5	75,9
12 »	72,0	73,8	78,5	80,3
24 »	81,0	83,0	88,4	92,0
36 »	89,6	92,1	99,7	102,2
4 года	95,4	98,3	105,5	108,0
5 лет	101,7	105,9	112,0	114,5
6 »	108,0	110,8	118,8	121,4
7 »	113,8	117,0	125,0	127,9
8 »	118,8	122,0	131,0	134,3
9 »	124,6	127,5	136,5	140,3
10 »	129,2	133,0	142,0	146,2
11 »	134,0	138,0	148,3	152,9
12 »	138,8	142,7	154,9	159,5
13 »	143,6	147,4	160,4	165,8
14 »	148,3	152,4	166,4	172,2
15 »	153,2	158,0	172,0	178,0
16 »	158,0	162,2	177,4	182,0
17 »	163,0	168,1	181,2	185,1
Распределение длины тела (см) по			возрасту (девочки)
1	2	3	4	5
0 мес	48,0	49,2	52,1	53,3
3 »	56,1	57,9	61,5	63,0
6 »	63,0	64,3	68,2	69,8
9 »	67,5	69,3	72,8	74,5
12 »	71,4	72,8	76,3	78,3
24 »	80,4	82,6	87,5	90,2
36 »	90,8	92,9	98,1	100,8
4 года	96,2	98,4	104,2	106,9
5 лет	102,4	104,9	110,7	114,0
6 »	108,0	111,0	118,0	120,8
7 »	113,6	117,1	125,0	128,1
8 »	119,4	123,0	131,0	134,4

1	2	3	4	5
9 лет	124,4	128,5	136,7	140,6
10 »	130,0	133,8	142,5	146,6
11 »	134,2	138,6	148,6	153,9
12 »	138,4	143,0	155,1	159,3
13 »	143,1	148,0	160,3	164,3
14 »	147,4	152,4	164,2	168,0
15 »	151,6	156,3	167,0	170,3
16 »	155,0	158,3	169,0	172,0
17 »	157,3	161,2	170,0	173,1

Распределение массы тела (кг) по возрасту (мальчики) 1	2	3	4	5
0 мес	2,7	3,0	3,7	4,0
3 »	4,9	5,4	6,4	7,0
6 »	6,8	7,4	8,6	9,2
9 »	8,3	8,9	10,1	10,9
12 »	9,1	9,8	11,5	12,2
24 »	11,1	12,0	14,1	14,9
36 »	12,8	13,6	16,0	16,9
4 года	14,2	15,1	18,0	19,1
5 лет	15,7	16,8	20,1	22,0
6 »	17,6	18,9	22,6	24,0
7 »	19,6	21,3	25,5	28,0
8 »	21,5	23,4	28,4	31,7
9 »	23,4	25,6	31,4	35,4
10 »	25,6	28,0	35,1	39,5
11 »	28,0	31,0	39,2	44,5
12 »	30,4	34,4	43,8	50,0
13 »	33,4	39,8	49,0	56,2
14 »	35,2	42,2	54,6	62,2
15 »	40,8	46,9	60,2	65,1
16 »	45,4	51,8	65,9	73,0
17 »	50,5	56,8	70,6	78,0

Продолжение таблицы

1	2	3	4	5
24 мес	10,9	11,6	13,5	14,5
36 »	12,5	13,3	15,4	16,5
4 года	13,9	14,8	17,2	19,0
5 лет	15,8	16,9	19,8	21,9
6 »	17,4	18,8	22,5	25,1
7 »	19,3	20,8	25,3	28,4
8 »	21,2	23,0	28,5	32,2
9 »	23,3	25,4	32,0	36,4
10 »	25,6	28,0	36,0	41,1
11 »	28,0	31,1	40,3	46,0
12 »	31,4	35,2	45,4	51,3
13 »	35,3	40,0	51,8	56,8
14 »	39,9	44,0	55,0	60,9
15 »	43,7	47,6	58,0	63,9
16 »	46,8	51,0	61,0	66,2
17 »	48,4	52,4	62,0	68,0

Приложение 7

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ОСАНКИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Ребенок осматривается в его привычной позе, стоя на расстоянии I м от врача. Осмотр проводится в трех положениях: спереди, сбоку и сзади.

При осмотре спереди определяются:

• положение головы — правильное, наклон в сторону или вперед;

• контур и уровень плеч — симметричные, сведенные вперед, асим­метрия шейно-плечевых линий;

• форма грудной клетки — рахитическая, цилиндрическая, уплощен­ная, бочкообразная и т.д.;

• форма живота — выпуклый, выступает за уровень грудной клетки, вытянутый и т.д.;

• форма ног — прямые, Х-образные, О-образные.

При осмотре сбоку:

• положение головы;

• положение плеч;

• форма живота;

• форма спины — правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловог­нутая, плосковогнутая;

• сглаживание поясничного лордоза при круглой и плоской спине, увеличение поясничного лордоза при кругловогнутой спине.

При осмотре сзади:

• положение плечевого пояса и головы;

• положение лопаток — опущение плеча и одноименной лопатки, асим­метрия нижних углов лопаток, равное их отстояние от позвоночника,

крыловидные лопатки, отклонение позвоночника во фронтальной плос­кости вправо или влево в одном отделе или нескольких;

• асимметрия треугольников талии;

• форма нижних конечностей.

При выявлении отклонения позвоночника во фронтальной плоскости более чем на 1 см, наличии асимметрии треугольников талии необходимо дифференцировать нарушения осанки от дефор­мации позвоночника при сколиотической болезни. Можно исполь­зовать тест на определение скручивания позвонков: ребенку пред­лагают наклониться вперед (стоя спиной, а затем лицом к обсле­дующему), голова опущена, руки свободно свисают. При наруше­ниях осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких выбуханий. При появлении мышечного валика или реберного выбухания в области искривления, неполном выравнивании позвоночника следует поду­мать о наличии у обследуемого сколиоза и провести рентгенологи­ческое исследование.

Приложение 8

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ (ПЛАНТОГРАФИЯ)

Плантограф представляет собой деревянную раму высотой 2 см и размером 40 _х 40 см с натянутым на нее полотном и (поверх него) полиэтиленовой пленкой (в случае отсутствия плантографа можно применить обычные ручные пяльцы). Отпечаток стопы остается на подложенном листе бумаги. На плантограмме проводятся две линии через середину пятки к основанию первого пальца и во второй межпальцевый промежуток. Плантограммы, на которых отпеча­ток стопы не перекрывает эти линии, считаются нормальными. Детей с деформациями стоп направляют на консультацию к орто­педу.

Приложение 9

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ (ЧД) У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

Возраст	ЧД/мин
Новорожденные	40—60
1—2 года	30—35
3—4 »	25—30
5—6 лет	20—25
10—12 »	18—20
Взрослые	15—16

Граница		Возрастные группы
	до 2 лет	2—7 лет	7—12 лет
Верхняя	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Правая	Правая парастер- нальная линия	Кнутри от правой парастернальной линии	На 0,5—1 см вы­ходит за пра­вый край гру­дины
Левая	На 1,5—2 см кнаружи от срединно-клю­чичной линии	На 0,5—1,5 см кнаружи от сре­динно-ключич­ной линии	По срединно­ключичной линии в 7 лет или кнутри от нее на 0,5— 1 см

Приложение 11 ЧАСТОТА ПУЛЬСА (ЧП) У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ Возраст	ЧП/мин
Новорожденный	140—160
6 мес	130—135
1 год	120—125
2 года	110—115
3 »	95—112
4 »	91—110
5 лет	86—108
6 »	84—108
7 »	80—100
Старше 7 лет	80—90
Взрослые	70—80

Приложение 12 СРЕДНИЕ ВЕЛИЧИНЫ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ (ПО ДАННЫМ ИГДИП М3 СССР1) Возраст	Нормальная величина, мм рт.ст.
3 года	92—105
4 »	93—110
5 лет	95—113
6 »	95—114
7 »	91—114

Возраст	Нормальная величина, мм рт.ст.
3 года	48—52
4 »	48—63
5 лет	48—66
6 »	51—70
7 »	53—71

1 В настоящее время Научный центр охраны здоровья детей и подростков РАМН. Приложение 14 НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЗДОРО­ВЫХ ДЕТЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТОВ Возраст	Показатели
	НВ, г/л	лейкоциты, х10’/л	эритроциты, X 10|2/л	СОЭ, мм/ч	тромбоциты, X10’/л
1 мес	124—166	7,6—12,4	3,5—5,8	3—8
6 »	115—135	6,7—11,3	3,4—5,0	5—10
12 »	109—131	6,8—11,0	3,5-5,1	4—11
2 года	110—132	6,6—11,2	3,8—4,6	5—12
3 »	111—133	6,3—10,7	3,7—4,6	5—12	300,0
4 »	112—134	6,0—9,8	3,8-4,6	6—12
5 лет	114—134	6,0—9,8	3,7-4,6	5—12
6 »	113—135	5,8—9,2	3,8—4,7	5—12
7 »	115—135	5,9—9,3	3,8—4,5	6—13

Приложение 14а НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ БЕЛОЙ КРОВИ [ЗСНАРРЬЕК А., КЕЫ2 Ц„ 1992] Показатели крови, х Ю’/л	Новорожденные и дети до 1 года		Дети старше I года
	абс. число	%	абс. число	%
Нейтрофилы	2,25-9,75	25—65	2,8-8,4	35—70
палочкоядерные	До 0,15	0—10	До 0,12	0—10
сегментоядерные	2,25—9,75	22—65	2—7,8	25—65
Эозинофилы	0,09—0,11	1—7	0,08—0,6	1—5
Базофилы	До 0,03	0—2	До 0,12	0—1
Моноциты	0,63—3	7—20	0,08—0,72	1—6
Лимфоциты	1,8—10,5	20—70	2—6	25—30
Лейкоциты	15,0-9,0		8,0-12,0

Показатели крови	Новорожденные и дети до 1 года	Дети старше 1 года
рн	7,35-	-7,45
Р„ , мм рт.ст.	32-47
Р02, мм рт. ст.	80—108
Билирубин прямой,
мкмоль/л	<17	0—6,8
Билирубин общий,	пуповина <34,2	<17 ммоль/л
мкмоль/л	первые 24 ч: 34,2—102,6
	1—2 сут: 102,6—119,7
	3—5 сут: 68,4—205,2
Хлориды, ммоль/л	95—110
СРБ, мг/л		5
Мочевина, ммоль/л	2,4-8,3	2.9-7,1
	От 1 мес до 3 лет
	1,8—5,4
Калий, ммоль/л	3,6—6,1	3,6—5,5
Кальций, ммоль/л
общий	1.7-3	2,1—2,74
ионизированный	0,9—1,4	1,12—1,23
	(для недоношенных
	0,9—155)
Натрий, ммоль/л	135—145
Фибриноген, г/л	<6 мес	>6 мес
	1.5—3	2—4
С,, г/л	0,6-	-1,8
С , г/л	0,07—0,4
ЖС, мкмоль/л	10,7-	-25,9
ОЖСС, мкмоль/л	44,7-	-71,6
Коэффициент
насыщения
трансферрина		>25
железом, %

Препарат	Форма выпуска	Разовая доза	Суточная доза	Способ введения
Атропин	0,1 % раствор	0,1 мл на год жизни	Через каждые 3—5 мин при необходимости	Внутривенно, внутри­мышечно
Анальгин	50 % раствор	0,1 мл на год жизни	40 мг/кг/сут (макси­мальная доза)	То же
Аминазин	2,5 % раствор	0,1 мл на год жизни	Каждые 6—8 ч	» »
Арфонад	1 % раствор	0,1—0,2 мл на год жизни	—	Внутривенно
Алупент	0,05 % раствор	0,2—0,7 мл на год жизни	—	Внутривенно, внутри­мышечно
Адреналин	0,1 % раствор	0,1—0,3 мл на год жизни	Оптимальная доза не установлена	Внутривенно, подкожно
Бемегрид	0,5 % раствор	1—1,5 мл на год жизни	—	Внутривенно
Баралгин	Ампулы по 5 мл	0,2—0,5 мл на год жизни	—	Внутривенно, внутри­мышечно
Г идрокортизон	Флаконы по 125 мг	5—7 мг/кг	—	Внутримышечно
Гепарин	Флаконы по 5000 ЕД		100—1000 ЕД/кг х 4 раза	Внутривенно
Дроперидол	0,25 % раствор	0,3—0,5 мг/кг	Каждые 8—12 ч	Внутривенно, внутри­мышечно

Коргликон	0,06 % раствор	0,1 мл на год жизни	—	»
Кокарбоксилаза	Ампулы по 50 мг	8 мг/кг 1 раз	100 мг—1 г (на 2 приема)	»
Контр икал	Флаконы по 10 000 ЕД	10 000—20 000 ЕД	300—600 ЕД/кг/сут	»
Кордарон	5 % раствор	0,05—0,1 мг/кг	5 мг/кг	»
Коринфар	Таблетки по 10 мг	5—10 мг	До 40 мг/сут
Курантил	0,5 % раствор	—	2—4 мг/кг	Внутривенно капельно
Лазикс	1 % раствор		2—4 мг/кг (многократно)	Внутривенно, внутри­мышечно
Лидокаин	2 %, 10 % раствор	Доза насыщения 2—3 мг/кг за 15 мин	1 мг/кг/г поддержи­вающая доза	Внутривенно капельно
Магния сульфат	25 % раствор	1 мл на год жизни	20 мл (максимальная доза)	Внутримышечно
Метацин	0,1 % раствор	0,1 мл на год жизни	0,006 г	Внутривенно, внутри­мышечно, подкожно
Нанипрус	Флаконы по 25—50 мг	Начальная доза 0,3—1,0 мкг/кг/мин, максимальная до 10 мкг/кг/мин		Внутривенно капельно
Перлинганит	0,1 % раствор	2—10 мг/ч		» »
Преднизолон	Ампулы по 30 мг		1—20 мг/кг	Внутривенно
Промедол	1 % раствор	0,1 мл на год жизни		Внутривенно, внутримы­шечно
Реланиум	0,5 % раствор	0,1—0,2 мл на год жизни 1—2 мг/кг/сут (при судорогах)		То же
Эуфиллин	2,4 % раствор		3—20 мг/кг/сут	Внутривенно

Препарат	Форма выпуска	Разовая доза	Суточная доза	Способ введения
Дибазол	0,5 % раствор	0,1 мл на год жизни	—	То же
Диафиллин	24 % раствор	0,1 мл на год жизни	20—40 мг/кг/сут	Внутримышечно
Дексазон	Ампулы по 1 мл	0,2—0,5 мл/кг	1,5—10 мг/кг/сут	Внутримышечно
Дигоксин	0,025 % раствор	0,05 мг/кг доза	насыщения на 2 сут	Внутривенно, внутри­мышечно
Допамин	4 % раствор	—	2—12 мкг/кг/мин	Внутривенно
Добутамин	5 % раствор	—	2,5—10 мкг/кг/мин	»
Изоптин	0,25 % раствор	—	0,2—3 мг/кг при уп­равляемой гипотонии	»
Индерал	2,5 % раствор	0,2 мл на год жизни	400 мг/сут (макси­мальная доза)	»
Инсулин	40 ИЕ/мл, флаконы	1 ИЕ на 4 г сухой глюкозы	—	Внутривенно капельно
Кавинтон	0,5 % раствор		8—10 мг/кг/сут (1 раз)	» »
Калипсол	5 % раствор	2—3 мг/кг (однократно)	4—5 мг/кг	Внутривенно, внутри­мышечно
Капоген	Таблетки по 25—50 мг		1—4 мг/кг (на 4 приема)	Внутрь
Кислота никотиновая	0,1 % раствор		0,1—0,5 мл/кг (до 5 мл/кг)	Внутривенно капельно
Клофелин	0,01 % раствор, таблет­ки по 0,075 и 0,15 г		0,15—0,3 мг (каждые 6 ч)	Внутривенно

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Анемия(и) 109

• алиментарная 112

-— апластическая Эрлиха 118

• белково-дефицитная 116

• гемолитическая сфероцитарная

Минковского — Шоффара 120

• генеза инфекционного 114 опухолевого 114

• гипохромные 112

• дизэритропоэтическая 114

• железодефицитная 110, 112

• недоношенных поздняя 112

• парциальная Даймонда—Блек- фена 118

• пернициозноподобная 116

• при дефиците ферментов эритро­цитов 120

кровопотере острой 112

отравлении свинцовом 112

синдроме мальабсорбции 112

• псевдопернициозная 116

• сидероахрестическая 112

• Фанкони 118

• Эстрена — Дамешека 118 Апноэ 193

Аппетит плохой 176 Аритмии 186 Артралгии, варианты 96

• при болезни Бехтерева 99

Шенлейна — Геноха 101

лейкозах 101

остеобластокластомах 100

синовиомах100

Артриты реактивные 98

Болезнь(и) Аддисона 147

• Бехтерева 99

• Виллебранда 106

• Вильсона — Коновалова 95

• Гирке 128

• Дауна 289

• кошачьей царапины 78

• Лайелла 83

• наследственные 285

обследование пациента 287

типы наследования 285

• Осгуда — Шлаттера 96

• Рандю — Ослера 107

• Рейтера 98

• соединительной ткани 99

• «шестая» 66 Боль в горле 211

при абсцессе перитонзиллярном 213

ретрофарингеальном 213

ангине 212

дифтерии зева 212

инфекции аденовирус­ной 212

назофарингите менинго-

кокковом213

мононуклеозе инфекци­онном 212

животе 214

при аппендиците 215

гастрите 216

грыже ущемленной 215

дивертикуле Меккеля 221

дискинезии желчевыво­дящих путей 219

инвагинации кишечной 215

колике абдоминальной 214

непроходимости кишеч­ника 215

— — обострении гастроду­оденита 217

панкреатите 220

перитоните 215

холецистите 220

сердце 178

при заболеваниях средо­стения 180

неврозах 181

патологии бронхоле­гочной 180

— диафрагмы 181

органов брюшной

полости 181

психиатрической 181

поражении артерий ко­ронарных 178

миокарда 179

перикарда 179

сосудов крупных 179

синдроме вегетативной

дистонии 179

яичках 280

• головная 158

вертеброгенная 163

при абсцессе мозга 160

волчанке красной 165

герпесе опоясывающем 164

гидроцефалии 161

гипертензии артериальной 165

гломерулонефрите остром164

инфекциях острых 164

комегипогликемической 165

краниостенозе 162

кровоизлиянии внутриче­репном 161

менингите гнойном 159

серозном 160

туберкулезном 159

эпидемическом менинго-

кокковом 159

нарушении рефракции 164

невралгии нерва тройнич­ного 164

нефрите хроническом 165

опухоли мозга 160

отите остром 163

отравлениях 165

периартериите узелковом165

рожистом воспалении 165

синусите 163

снижении внутричерепного

давления 162

феохромоцитоме165

эпилепсии 162

психогенная 166

Вазопатии 104

Везикулопустулез новорожденных 83

Волчанка красная дискоидная 80

диссеминированная 80

системная 80

Гематурия 272

• постренальная 276

• при болезни мочекаменной 276

• — гломерулонефрите 272

• кровотечении форникальном 275

нефрите 273, 274

нефролитиазе 274

нефро птозе 274

новообразованиях мочевого пузыря 276

опухоли Вильямса 275

папиллонекрозе275

пиелонефрите 274

поликистозе почек 275

саркоме почек 275

синдроме гемолитико-уремическом 276

Ослера 275

травме почек 275

туберкулезе мочевой системы275

цистите 276

• ренальная272

• Гемофилии 105

• Гепатиты вирусные 93 Гепатомегалия 255

• Герпес опоясывающий 275

• Гипербилирубинемия семейная пер­вичная 91

Гипертензия артериальная вторичная 191

первичная 189

Гипогликемия(и) 111

• голодовая 133

• идиопатическая кетогенная 132

• неонатальная 131

• неферментопатическая 130

• новорожденных 130

• при заболеваниях эндокринных 127

инсулиноме 125

• соматогенные 133

• состояние коматозное 16

• транзиторная123

• ферментопатическая 127

• экзогенная 125

Гипо кортицизм вторичный 148

Гистурия 266

Гумма сифилитическая 79

Дегидратация вододефицитная 59

изотоническая 60

соледефицитная 59

Дети, возраст грудной 7

дошкольный 8

первый год жизни 13

преддошкольный 8

ранний 51

лихорадка 51

развитие психомоторное,задержка 150

школьный младший 8

старший 8

• врачебное наблюдение 9

• — — органы дыхания 10

пищеварения 11

чувств 12

осанка 10

система костная 10

мочеполовая 11

нервная 12

сердечно-сосудистая 11

• неотложные состояния 14

• Дерматомиозит 81

Диарея 235

• острая 236

• при абеталипопротеинемии 248

• акродерматите энтеропати-

ческом 248

амебиазе244

амилоидозе тонкой кишки 249

дефиците энтерокиназы 248

дизентерии бактериальной 236

дисбактериозе 245

иерсиниозе кишечном 239

иммунодефицитном состоянии 246

инфекции ротавирусной 239

кампилобактериозах 239

колите язвенном 247

лимфангиоэктазии кишечной 247

— лямблиозе 244

муковисцидозе 247

• — недостаточности дисахаридной 243

лактазной 242

сахарозно-изомальтазной

243

сальмонеллезе 237

синдроме короткой тонкой киш­ки 245

раздраженной толстой киш­ки 249

Швахмана — Даймонда 248

СПИДе 247

тифе брюшном 237

туберкулезе кишечника 249

холере 239

целиакии246

энтерите хроническом 244

энтероколите остром 238

псевдомембранозном 247

стафилококковом 238

• хлордефицитная248

• хроническая 240

• Дисплазия бронхопульмональная208

Дистресс-синдром респираторный, идиопатический 207

новорожденных 207

Дисфагия 224

Желтуха(и) 84

• гемолитическая 85

• гепатоцеллюлярные 93

• лекарственные 94

• ложная 84

• новорожденных 90

• печеночная 85

• подпеченочные 95

• при застойной печени 95

• холестатические 85, 93

Запор(ы) 230

• алиментарные 230

• органические 232

• при болезни Гиршпрунга 232

• стенозе кишечника врожден­ном 233

• психогенные 230

• условнорефлекторные 230

• функциональные 230

Иерсиниоз кишечный 239

Кампилобактериозы 239

Карликовость пангипопитуитарная 142

Кашель 196

• при аденоидах 197

астме бронхиальной 200

гемосидерозе легочном 201

заболеваниях легких аллер­гических 200

инфекции вирусной 196

коклюше 201

кори 196

невропатии 201

обструкции дыхательных

путей инородным телом 197

оспе ветряной 196

пневмонии 198

рините аллергическом сезонном 197

свище трахеопищеводном

врожденном 199

• с кровью 201

• Коагулопатии 104

• Кома гипоосмолярная 58

• Кровотечение 105

• желудочно-кишечное 224

• кишечное 227

• носовое 210

• ректальное 227

• Кровоточивость 104

• Кровь, изменения 104

Лейкоцитурия 277

Лихорадка(и) бостонская 71

• возвратная 45

• волнообразная 46

• интермиттирующая 45

• инфекционные 43

• конституциональная 48

• неинфекционные 44

• нейрогенная 40, 49

• постоянная 45

• ремиттирующая 45

• транзиторная 51

• — вододефицитная 51

Мегаколон врожденный 232

• идиопатический 233

• Мигрень 162

Нанизм гипофизарный 142

Нарушения водно-электролитные 52

Недержание мочи 259

Некролиз эпидермальный гипоксический 83

Неудержание мочи 259

Нефрит наследственный 273

Обмен водно-солевой 53

Обморок(и) 23

• вагусный 24

• вазодепрессорный 24

• гипогликемический 25

• истерической природы 25

• кардиогенные 26

• ортостатические 25

• с остановкой дыхания 25

• тип бледный 25

• церебральный 25

• Отделяемое из носа 209

Пемфигус новорожденных 83

Печень, поражение токсическое 94

Поллакиурия 258

Походка, нарушения 160

Припадки истерические 34

• синкопальные 33

• эпилептические большие 35 малые 35

очаговые 35

Протеинурия 265

• «высокая» 266

• гломерулярная 265

• застойная 266

• изолированная 267

• лихорадочная 266

• напряжения 266

• нейрогенная 266

• неселективная 267

• ортостатическая 266

• «переполнения» 266

• постренальная 266

• секреторная 266

• селективная 267

• транзиторная 266

• тубулярная 265

— функциональная 266

Рвота 221

Ребенок, насилие сексуальное 173

физическое 172

эмоциональное 174

• травма психологическая 170

• Рост, задержка 141

Сердечный ритм, нарушения 183

диагностика 187

Симптом Падалки 237

Синдром Бехчета 82

• вегетовисцеральных нарушений 152

• Видемана — Бекуита 131

• Вильсона — Микиты 208

• гипертензионно-гидроцефальный 150

• гипертермический 42

• гипоксической энцефалопатии 51

• Дабина—Джонсона 91

• двигательных расстройств 152

• дегидратации 57

• Дрискола 91

• дыхательных расстройств 206

• Жильбера 91

• Криглера — Найяра91

• Марфана 291

• минимальной мозговой дисфунк­ции 153

• паранеопластический 101

• Ротора 91

• суставной 96

• Уотерхауса — Фридериксена 145

• Шерешевского — Тернера 290

• Элерса — Данлоса 292

• Синкопе см. Обморок

Скорость оседания эритроцитов 135

снижение 138

увеличение 137

Спленомегалия 257

Столбняк у новорожденных 32

Судороги метаболические 32

• у детей старше 6 мес 32

• новорожденных 31

• эпилептические 34

• ятрогенные32

Сустав, повреждение травматическое 101

• поражение туберкулезное 100

• Сыпь(и)63

• кореподобная 79

• при артрите ревматоидном юве­нильном 79

болезни кошачьей царапины78

васкулите геморрагическом82

волчанке красной 80

герпесе опоясывающем 75

иерсиниозе кишечном 70

инфекции стафилококковой 68

кори 69, 72

краснухе 70

лейшманиозе кожном 78

лептоспирозе 67, 71, 77

лихорадке геморрагической 77

менингококкемии 77

мононуклеозе инфекционном71

оспе ветряной 72, 75

натуральной 72,75

паратифах65

псевдотуберкулезе 67

пузырчатке 83

роже 76

синдроме Бехчета 82

сифилисе врожденном 76

вторичном 67

папулезном 72

скарлатине 68

тифе брюшном 65

сыпном 66, 78

клещевом 66, 71

укусе комаров 67

ящуре 76

• пятнисто-папулезная 79

• розеолезно-эритематозная 79

• эритематозная 80

Талассемия 114

Температура тела, изменения 39

Тетания гипервентиляционная 34

Тик 176

Тромбастения Гланцманна 105

Тромбоцитопатии 104

Тромбоцитопении 104

Цианоз 203

• новорожденных 204

• поздний 204

• при метгемоглобинемии врож­денной 206

недостаточности кровооб­ращения 205

тетраде Фалло 204

• ранний 204

Шок 36

• анафилактический 37

• гиповолемический 61

• ожоговый 37

• токсико-септический 37

Экзантема бугорковая 73

при лейшманиозе 73

туберкулезе кожи 73

• буллезная 76

• в виде эрозий 78

язв 78

• везикулезная 74, 75

• внезапная 66

• геморрагическая 77

• мелкоточечная 68

• папулезная 72

• при роже 72

• пятнистая 69

• розеолезная 65

• уртикарная 74

• энтеровирусная 71

• Эмбриофетопатия алкогольная 290

• Энкопрез 233

• истинный 234

• ложный 234

• Энтероколит(ы) острые 238

• стафилококковый 238

• Энурез 278

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 3

Предисловие 5

Глава I. Здоровый ребенок. Развитие в разные возрастные периоды .... 7

Глава II. Основные неотложные состояния у детей 14

Астматический статус 14

Гипогликемическая кома 16

Диабетическая кома 16

Дыхательная недостаточность 21

Нарушения кровообращения 22

Обмороки 23

Острая печеночная недостаточность 27

Острая почечная недостаточность 28

Отек мозга 29

Судороги 30

Шок 36

Глава III. Лихорадящий ребенок 38

Особенности температурных реакций у детей раннего возраста 50

Глава IV. Водно-электролитные нарушения 52

Водно-солевой обмен и особенности его регуляции у детей . 52

Синдром дегидратации 57

Гиповолемический шок 61

Глава V. Сыпи и желтухи 63

Сыпи инфекционного происхождения 63

Сыпи неинфекционного происхождения 79

Желтуха 84

Варианты желтухи у детей 90

Глава VI. Суставной синдром N. 96

Основные варианты артралгий у детей 96

Глава VII. Кровоточивость и изменения крови 104

Кровоточивость 104

Анемия 109

Гипогликемия 41

Изменение скорости оседания эритроцитов 135

Заболевания, наиболее часто сопровождающиеся увели­чением СОЭ 136

Глава VIII. Некоторые эндокринологические синдромы 141

Задержка роста 141

Надпочечниковая недостаточность 144

Глава IX. Основные неврологические синдромы 150

Задержка психомоторного развития у детей раннего возраста 150

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 150

Синдром вегетовисцеральных нарушений 152

Синдром двигательных расстройств 153

Синдром минимальной мозговой дисфункции 153

Минимальная спинальная недостаточность 154

Головная боль 158

Нарушения походки 166

Психологически травмированный ребенок 170

Глава X. Основные кардиологические синдромы 178

Боли в сердце 178

Нарушения сердечного ритма 183

Артериальная гипертензия 189

Глава XI. Респираторные синдромы 193

Апноэ 193

Кашель 196

Цианоз 203

Синдром дыхательных расстройств 206

Отделяемое из носа 209

Носовое кровотечение 210

Боль в горле 211

Глава XII. Гастроэнтерологические синдромы 214

Боли в области живота ,. 214

Рвота 221

Дисфагия 224

Желудочно-кишечное кровотечение 224

Запор 230

Энкопрез 233

Диарея 235

Гепато- и спленомегалия 255

Глава ХШ.Синдромы поражения мочеполовой системы 259

Дизурические расстройства 259

Протеинурия 265

Гематурия 272

Лейкоцитурия 277

Энурез 278

Боль в яичках 280

Глава XIV. Врожденные и наследственные синдромы 284

Основные категории клинической генетики 284

Наследственные заболевания 285

Обследование пациента при подозрении на генетическое (на­следственное) заболевание 287

Хромосомные болезни 289

Генные болезни 291

Ферментопатии 293

Приложения 295

Предметный указатель 312

Справочник

Синдромная диагностика в педиатрии

(для врачей общей практики)

Зав. редакцией А.К.Владимирова Научный редактор Л. К. Баженова Редактор издательства В.С.Афанасьева Редактор Н.Д.Карцева Художественный редактор Е. В. Павлова Художник В.С.Сергеева Технический редактор В.И.Табепская Корректор Л. П. Тарарипа

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в на­бор 15.04.97. Подписано к печати 15.07.97. Формат бумаги 60х90'/_1б. Бума­га офс. № I. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Уел. печ. л. 20,0. Уел. кр.-отт. 20,0. Уч.-изд. л. 20,95. Тираж 8000 экз. Заказ № 316.

Ордена Трудового Красного Знамени из­дательство «Медицина».

101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8. ОАО «Ярославский полиграфкомбинат». 150049, Ярославль, ул. Свободы, 97.