Глава XIII

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

В главе рассматриваются:

• основные причины дизурических расстройств у детей;

• варианты и дифференциальный диагноз протеинурии;

• ренальные и постренальные гематурии;

• способы выявления и диагностическое значение лейкоцитурии;

• синдромы болей в яичках.

ДИЗУРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Дизурические расстройства — нарушения акта мочеиспускания. К ним относятся боль и резь при мочеиспускании, учащение и уре- жение мочеиспусканий, неудержание и недержание мочи (ночное и дневное). Болезненность при мочеиспускании дети грудного воз­раста выражают криком, беспокойством, во время или сразу после мочеиспускания.

Поллакиурия — учащенное мочеиспускание малыми порциями («каплями»).

Неудержание мочи у ребенка — неспособность удерживать мочу при позыве к мочеиспусканию. Императивный позыв — появление неодолимого желания помочиться с резким сокращением проме­жутка времени (до нескольких секунд) от возникновения позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря. При этом дети, чтобы предотвратить неудержание мочи, принимают характерные позы:

• приседают и надавливают пяткой на промежность («реверанс» Винцета);

• сжимают промежность перекрещиванием ног;

• наклоняют туловище вперед;

• надавливают руками на наружные половые органы;

• мальчики сжимают головку полового члена.

Эти поведенческие реакции способствуют повышению внутри- уретрального давления, активации бульбокавернозного и клито- ро-анального рефлексов, в результате чего сокращаются наружный уретральный сфинктер и мышцы тазового дна, включаются детру- зорно-тормозящие рефлексы.

Недержание мочи — выделение мочи без позыва к мочеиспус­канию. Оно может быть истинным (при врожденных и приобретен­ных заболеваниях спинного мозга) и ложным (при пороках разви­тия мочевыводящей и половой систем). Энурез — непроизвольное мочеиспускание во время сна (см. Энурез). При неудержании и недержании мочи имеет место факт «мокрых штанишек».

Урежение мочеиспусканий — число их в сутки меньше, чем ниж­няя граница нормативных показателей. Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает частичной и полной (острой и хронической).

Для частичной задержки мочеиспускания характерно неполное опорож­нение мочевого пузыря, которое наблюдается при наличии препят­ствия на уровне шейки мочевого пузыря и уретры, нарушающие пассаж мочи. При этом происходит задержка мочеиспускания, оно проводится в два этапа, прерывистой струей. Острая полная задер­жка может быть следствием камнеобразования, травм (разрыв) уретры и других причин, хроническая — следствием травмы, забо­леваний спинного мозга и т.д.

Причины дизурических расстройств: 1) врожденные и приоб­ретенные заболевания спинного и головного мозга, перифери­ческих нервов, интрамуральных нервных сплетений; задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря; 2) микробно­воспалительные процессы в мочевыводящей системе; 3) пороки развития мочевыводящей и половой систем; 4) травматические повреждения органов мочевыводящей системы; 5) нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (гипо- и гиперрефлекторная), цистит, уретрит, пиелонефрит, эктопия устьев мочеточника, экс- трофия мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и моче­испускательного канала, мегауретера, стеноз клапанов уретры, уретроцеле, эписпадия, фимоз, разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры (табл. 25).

Накопление и удержание мочи в мочевом пузыре в физиологи­ческих пределах зависят от замыкательной активности его сфин- ктерного аппарата и возбудимости нервно-рефлекторной дуги. При всех формах нейрогенных дисфункций мочевого пузыря деятель­ность его периферических регуляторных центров, центров спинно­го и головного мозга разобщена. У детей чаще всего наблюдается не анатомический перерыв спинальных рефлекторных дуг, а задер­жка развития регуляторных систем мочевого пузыря. При гипер- рефлекторной дисфункции мочевого пузыря отмечается повыше­ние возбудимости спинальной рефлекторной дуги, что обусловле­но дефектами нейрогуморальной регуляции функции этого органа (в основном повышенной чувствительностью детрузора к ацетил- холину) и замедлением развития нервно-мышечных функций. В ре­зультате этого снижается способность мочевого пузыря к накоп­лению и удержанию мочи. При гипорефлекторной дисфункции возбудимость нервно-рефлекторной дуги резко снижена, вследст­вие чего побуждение к опорожнению мочевого пузыря возможно только при значительном растяжении детрузора. Гипорефлексия чаще всего обусловлена поражением спинного мозга, другие при­чины ее развития пока неизвестны. Предполагают, что имеют место парасимпатическая денервация мочевого пузыря, а также возбуж­дение симпатической нервной системы.

При микробно-воспалительных процессах в мочевыводящей системе (в первую очередь при циститах) дизурические расстрой­ства возникают из-за повышения возбудимости нервно-рефлектор­ной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления и вследствие сдавления нервных окончаний. Характер дизурических расстройств при пороках развития и травмах мочевыводящей и половой систем зависит от локализации и степени структурных нарушений.

Таблица 25. Дифференциально-диагностические признаки забо­леваний, при которых развивается синдром дизурических рас­стройств

Заболевание

Нейрогенные дисфунк­ции мочевого пузыря:

• гиперрефлекторная

• гипорефлекторная

Микробно-воспали­тельные заболевания мочевыводящей сис­темы:

• цистит острый

• обострение хрони­ческого цистита

Уретрит

Пиелонефрит (острый и обострение хрони­ческого)

Синдром дизурических

расстройств

Поллакиурия, неудер- жание мочи, импера­тивные позывы, от­сутствие или сниже­ние позыва к мочеис­пусканию, энурез позыв к мочеиспуска­нию отсутствуют или слабо выражен; за­держка мочи (мочеис­пускания редкие, большими порциями, длительные, в не­сколько приемов, по­явление необходи­мости надавливания на переднюю брюш­ную стенку руками)

Болезненность при мочеиспускании с усилением рези в конце последнего, поллакиурия, импе­ративные позывы, не- удержание мочи, эну­рез, возможна час­тичная или полная за­держка мочи (чаще у детей младшего воз­раста)

Болезненность при мочеиспускании, пол­лакиурия

Болезненность при мочеиспускании, пол­лакиурия, интенсив­ность дизурии зави­сят от вовлечения в процесс мочевого пу­зыря и мочевыводя­щих путей

Другие характерные

признаки

Часто сочетается с энкопрезом

Нередко сочетается с копростазом

Боли внизу живота, по­вышение температуры тела (у детей младше­го возраста), лейкоци- турия, бактериурия, иногда терминальная гематурия (выделение капли крови в конце акта мочеиспускания), незначительная альбу­минурия

Симптомы интоксика­ции (повышение тем­пературы тела, дис­пепсические расстрой­ства, менингеальные явления (у детей ран­него возраста), боли в области живота и по­ясницы (иногда с ирра­диацией вниз), возмож­ны повышение АД, лейкоцитурия, бакте-