Таблица
22. Дифференциальный диагноз хронической
диареи у детей
Причины
диареи
Возраст
Тип
диареи
Инфекция
и инвазия (сальмонелла, иерси- ния,
кампилобактер)
Лямблиоз
Средний
отит, инфекция мочевых путей
Постинфекционная
диарея
Диетические
факторы:
переедание
непереносимость
белков коровьего молока, сои
непереносимость
пищевых продуктов
энтеропатический
акродерматит
Любой
До
2 пет
То
же
До
6 мес
До
2 мес
До
6 мес
До
12 мес
Водянистая,
возможно, с примесью слизи, гноя, крови
Стул
обильный, малоок- рашенный, зловонный,
часто в ночное время
Обычно
незначительная
Может
быть значительно выраженной при
употреблении большого количества
углеводов или недостаточности
питания
Водянистая
Водянистый,
«жирный» стул, иногда с примесью слизи,
крови
Водянистая
В
большинстве случаев тяжелая форма
Боль
в области живота, рвота, повышение
температуры тела
Увеличение
объема живота, метеоризм, анорексия
Проявления
основного заболевания могут быть
минимальными
Клиническая
картина соответствует таковой при
непереносимости углеводов или при
общем истощении
Кишечные
колики
Рвота,
анемия, периферические отеки (редко)
Аллергические
проявления
Алопеция,
дерматит, конъюнктивит, рвота
Возможно
уменьшение массы тела
Задержка
роста (особенно при иммунодефиците)
Отставание
в развитии при тяжелой форме заболевания
Уменьшение
массы тела (особенно при «разгрузочной
диете»)
Часто
бывает избыточная масса тела
Умеренное
или выраженное
Не
влияет
Снижение
массы телаСопутствующие клинические признаки
Влияние на развитие, массу тела и рост
Первичная
мальабсорбция желчных кислот
Синдром
«раздраженной» кишки
Токсическая
диарея (антибиотики, препараты
железа, химиотерапия, радиация)
Опухоли
(нейробластома, синдром Золлинге-
ра—Эллисона, карциноид, панкреатическая
«холера»)
Мальабсорбция
углеводов:
—
врожденная
сахароза—изомальтОза глюкоза—галактоза
непереносимость лактозы
м сл До 1 мес |
Резистентная |
Дегидратация, истощение |
Задержка роста, истощение |
От 6 до 36 мес |
Стул водянистый, обильный, со слизью и комочками непереваренной пищи |
Отсутствуют |
Не влияет |
Любой |
«Рыхлый» стул, кал может содержать умеренное количество жира |
Рвота, анорексия |
В случаях радиационного энтероколита может быть выражено истощение |
» |
Тяжелая секреторная |
Большое разнообразие симптомов («маски» других заболеваний), часто гипокалиемия |
Вариабельно |
До 6 мес |
При приеме сахарозы |
Увеличение объема живота, боли, метеоризм |
Отставание в развитии, особенно при ранней манифестации |
До 1 мес |
Стул водянистый, резистентная диарея |
Дегидратация, ацидоз |
Задержка роста и развития, гипотрофия |
4—8 лет |
Кал от «рыхлого» до водянистого |
Боли в области живота, метеоризм |
Не влияет |
До 2 лет |
Тяжелая водянистая |
Дегидратация, ацидоз |
В зависимости от степени тяжести основного заболевания |
Продолжение
таблицы |
Возраст |
Тип диареи |
Сопутствующие клинические признаки |
Влияние на развитие, массу тела и рост |
Патология поджелудочной железы: муковисцидоз — синдром Швахма- на—Даймонда |
До 6 мес
До 2 лет |
«Жирная» » |
Рецидивирующие бронхолегочные инфекции Нейтропения, остеопатия |
Задержка роста и развития, гипотрофия Ухудшение развития |
— хронический панкреатит |
Любой |
Обычно как позднее осложнение |
Рецидивирующие боли в животе, рвота |
Вариабельное влияние на рост и развитие |
Целиакия |
До 2 лет |
От умеренной степени до тяжелой |
Рвота, анорексия, увеличение объема живота |
Гипотрофия, задержка роста и развития |
Интестинальная лимфангиэктазия |
До 3 мес |
От умеренной степени до тяжелой, с «жирным» стулом |
Инфекция, рвота, лим- федема |
Задержка роста и развития, гипотрофия |
Дефекты иммунной системы: — приобретенная дис- гаммаглобулинемия и изолированный IgА-дефицит |
Любой |
Вариабельный по степени тяжести; часто бывает синдром целиакии |
Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и легких |
Возможны нарушения роста |
Дефекты клеточного звена иммунитета |
До 2 лет |
Тяжелая форма с маль- абсорбцией жиров |
Нарушение аппетита, кожные сыпи, стоматит, рецидивирующие инфекции |
Выраженные нарушения роста и развития |
До 1 мес |
Профузная, водянистая |
До 3 мес |
«Жирная» |
До 1 мес
До 1 мес |
Тяжелая форма, «жирная» Водянистая |
До 3 мес |
Непостоянная |
До 3 мес |
Резистентная, может имитировать целиакию |
Любой
Обычно после 4 лет После |
Тяжелая форма с мальабсорбцией углеводов и жиров Чередование запоров с хронической диареей Стул«рыхлый», целиако |
4 лет
Подростковый |
подобный Стул «рыхлый», с примесью крови |
Увеличение
объема живота, алкалоз
Патология
ЦНС, увеличение размеров живота
Рвота,
гепатомегалия
Выраженная
анемия, стоматит, кровоизлияния
Рвота,
гепатомегалия, желтуха, кровоизлияния
Рвота,
увеличение размеров живота
Увеличение
размеров живота
Повторяющиеся
эпизоды интестинальной обструкции
Спазматические
боли, инвагинация: анемия
Боли
в области живота, анемия
Рост
обычно замедлен
Гипотрофия
Истощение
Гипотрофия,
задержка умственного развития
Гипотрофия,
задержка умственного развития
Г
ипотрофия
Значительная
задержка роста и снижение массы тела
Прогрессирующая
потеря массы тела, возможна задержка
роста Дистрофия
Не
влияет до момента малигнизации
ГЕПАТО- И СПЛЕНОМЕГАЛИЯ
Гепатомегалия (стойкое увеличение печени) является наиболее частым симптомом болезней печени. Уменьшение печени при этом наблюдается значительно реже. В норме нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, и только у новорожденных положение края печени на 2—3 см ниже края реберной дуги является физиологическим, так как печень растет медленнее других органов, и ребенок рождается с относительно большой печенью. В других случаях обнаружение печени при пальпации слева от средней линии рассматривается как патология.
Увеличение печени иногда определяется уже во время осмотра больного (в виде опухоли в правом подреберье или в подложечной области, смещающейся при дыхании). При осмотре больного следует обращать внимание на состояние кожных покровов — наличие желтухи, расширенных вен передней брюшной стенки, телеан- гиэктазий, «сосудистых звездочек», пальмарной эритемы. Увеличение печени, ее консистенция (мягкая, мягкоэластическая, плотноэластическая, плотная), край печени (закругленный или острый, бугристый). Обычно легко определяются при пальпации. Болезненность при пальпации возникает наиболее часто при застойной печени или ее острых воспалительных заболеваниях. При наличии холестаза болезненность печени характерна для холангита или кисты общего желчного протока. Результаты перкуторного исследования печени (определение тупости органа, его верхнего края, размера по среднеключичной линии) у ребенка первых месяцев жизни малоинформативны.
Причины гепатомегалии: дистрофия гепатоцитов при гепатозах; лимфомакрофагальная инфильтрация при острых и хронических гепатитах, развитие фиброза и регенераторных узлов при циррозе, застой крови при сердечной недостаточности и констрик- тивном перикардите, внутри- и внепеченочный холестаз при болезнях, ведущих к нарушению оттока желчи.