Таблица 18. Этиология и диагностика дисфагии

Этиологические факторы Критерии диагностики Методы исследования

У новорожденных и детей до 3 лет

Пороки развития по­лости рта и глотки

Атрезия, стеноз пище­вода

Сдавление пищевода аномалийными сосуда­ми (двойная дуга аор­ты, слева расположен­ная правая подключич­ная артерия)

Неврогенные наруше­ния

Осмотр, проведение катетера через нос

Указание в анамнезе на многоводие во время беременности матери, усиленная саливация, отрыжка, рвота сразу после первого кормления

Возможны акроциа- ноз, одышка, кашель

Рефлюкс-эзофагит

Инородное тело пище­вода

Рубцовые стриктуры пищевода

Объемные процессы в средостении

Варикозные вены пи­щевода

Ахалазия кардии

Осмотр, проведение катетера через нос, ри- нофарингоскопия

Рентгеноконтрастное исследование, эзофа­госкопия

ФЭС, аортография

Клинические симпто­мы внутричерепной родовой травмы

У детей старше 3 лет

Нарастающая ане­мия, постоянная рво­та, иногда с при­месью крови, изжога, загрудинные боли

Боли и ощущение комка за грудиной

Указание в анамнезе на ожог (термичес­кий, химический) или травму пищевода

Возможны респира­торные проявления

Спленомегалия, кро­вавая рвота, гемор­рой, хронические за­болевания печени

Рвота и отрыжка не­переваренной пищей, боли за грудиной пос­ле первых глотков пищи

УЗИ

ФЭС

Рентгенологическое исследование, эзофа­госкопия

Рентгенологическое исследование, ФЭС

Рентгенотомография

ФЭС, спленопортография

Рентгенологическое исследование, ФЭС

I Продолжение таблицы

Этиологические факторы	Критерии диагностики	Методы исследования
Нервно-мышечные на­рушения Психогенные факторы Воспалительные про­цессы в полости рта и глотки	Наличие в анамнезе дифтерии, энцефали­та и др. Чаще у девочек — ощущение комка за грудиной (истеричес­кий комок), что неред­ко сопровождается рвотой Анамнез, клиничес­кая картина. Консультации стома­толога и ЛОР-врача	Рино- и фарингоскопия

Ин­тенсивное кровотечение сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, головокружением, тахикардией, падением АД, коллапсом. Массивные кровотечения могут закон­читься летально. Незначительные кровотечения часто проходят незаметно.

В установлении источника кровотечения и его причины весьма существенна роль данных анамнеза. Указание в анамнезе на нали­чие кровавой рвоты свидетельствует о том, что источник кровоте­чения располагается выше трейтцевой связки. Выделение алой крови из прямой кишки является признаком кровотечения из терминаль­ного отдела толстой кишки.

При выяснении причины кровотечений следует помнить о возможной их взаимосвязи с приемом лекарственных средств, таких как ацетилсалициловая кислота, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Ведущими симптомами желудочно-кишечного кровотечения являются кровавая рвота (гематомезис) и дегтеобразный стул (мелена).

Кровавая рвота

Дифференциальная диагностика кровавой рвоты затруднитель­на, но возможна. Цвет и количество в ней крови позволяют при­близительно определить локализацию источника кровотечения и его интенсивность. При кровотечении из отделов пищеваритель­ного тракта, расположенных выше желудка, наблюдается рвота светло-красной кровью. Рвота цвета кофейной гущи, коричнево­черная характерна для желудочного кровотечения. Она обуслов­лена присутствием в рвотных массах хлористоводородной кислоты, которая преобразует гемоглобин в гематин.

Аналогичные рвотные массы возможны при дуоденальном и пищеводном кровотечении.

Источник геморрагий может локализоваться вне желудочно- кишечного тракта — в носовой полости, бронхах и легких. В этих случаях отмечается рвота проглоченной кровью и рвот­ные массы бывают светлого или темного цвета со сгустками и примесью слизи.

Желудочное кровотечение обусловливается многими причина­ми. У новорожденных (табл. 19) наиболее часто наблюдается кро­вотечение, вызванное авитаминозом К (гипопротромбинемия). При наличии в этих случаях кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки и появление мелены постановка диагноза не вызывает затруднений.

У детей грудного возраста источником геморрагической рвоты могут стать врожденные аномалии: короткий пищевод, дивертикул пищевода, халазия (недостаточность) кардии. Примесь крови в рвотных массах возможна при гипертрофическом пилоростенозе. Нередко кровавая рвота является первым симптомом рефлюкс- эзофагита.

В дошкольном и школьном возрасте среди этиологических факторов кровотечения большое значение приобретают геморра­гические диатезы, травматические и воспалительные повреждения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При синдроме Мэллори — Вейса кровотечение из линейных продольных разрывов слизистой оболочки пищевода, переходящих на стенку желудка, сопровождается массивной кровопотерей и диагностируется толь­ко при эзофагогастроскопии (ЭГС). Механизм образования таких трещин связывают с многократной рвотой, вызывающей резкое повышение внутрижелудочного давления. Иногда происходят раз­рывы подслизистого и даже мышечного слоев пищеварительного тракта, что обусловливает значительность и массивность крово­течения.

Обильная рвота со сгустками крови после завтрака или в сере­дине ночи является ведущим симптомом кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода — признаком портальной гипертен­зии. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании данных анамнеза (указания на пупочный сепсис и хронические болезни печени), клинической картины (увеличение селезенки), рентгено­контрастного и эндоскопического исследований. Среди кровоте­чений, связанных с травмой, практическое значение имеют эро­зивные — после химического ожога пищевода, а также кровотечения вследствие повреждения стенки пищевода острым инородным телом или в результате образования «пролежня» при длительном нахож­дении инородного тела в пищеводе.

Желудочные кровотечения являются грозным осложнением яз­венной болезни и хронического гастродуоденита (эрозивный гаст­рит).