Глава XII

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

• Заболевания, сопровождающиеся болями в области живота.

• Этиология и диагностическое значение рвоты и дисфагии у де­тей.

• Дифференциальный диагноз кровавой рвоты и признаки кишечно­го кровотечения.

• Причины и виды запоров у детей.

• Заболевания, проявляющиеся острой и хронической диареей и син­дромом мальабсорбции; дифференциальная диагностика.

А Синдром гепатоспленомегалии в детском возрасте.

БОЛИ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Это распространенный симптом, отражающий разнообразную патологию детского возраста. Характер и локализация болей во многом зависят от нервных волокон, передающих импульсы. Боль, возникающая в органах брюшной полости, ощущается на уровне того сегмента, из которого иннервируется пораженный орган. Так, болевые импульсы, исходящие из печени, билиарного тракта, под­желудочной железы, желудка и верхней части кишечника, воспри­нимаются как боли в эпигастрии; болевые импульсы из дистальной части тонкой кишки, слепой кишки с червеобразным отростком, проксимальной части толстой кишки воспринимаются как боли в околопупочной области. При поражении дистального отдела тол­стой кишки, мочевых путей и органов малого таза боли ощуща­ются в надлобковой области.

В пищеварительном тракте главными факторами, провоциру­ющими боль, являются растяжение и сдавление органа. Вовлечение в патологический процесс висцеральной и париетальной брюши­ны, брыжейки характеризуется болевым синдромом.

Причиной возникновения болей у ребенка в области живота могут быть различные заболевания. При появлении острых болей требуется исключение хирургической патологии — инвагинации, перитонита, прободения полого органа, аппендицита. Постоянные ноющие или приступообразные, рецидивирующие боли чаще сви­детельствуют о развитии хронического процесса.

Характер, локализация и восприятие болей ребенком в значи­тельной мере определяются его возрастом. Так, в раннем детском возрасте возможна «абдоминальная колика». Это собирательный термин, означающий совокупность болей разного происхождения. Так называемые младенческие колики бывают обусловлены спаз­мом различных отделов кишечника и желудка, недоеданием или перееданием, аэрофагией, назначением неадекватной для данного

ребенка пищи.

В раннем возрасте абдоминальная колика проявляет­ся плачем ребенка, двигательным беспокойством, особенно ниж­них конечностей. Ребенок «сучит» ножками, закрывает глаза, у него краснеет лицо, вздут живот, может быть срыгивание. Продолжительность колики от нескольких минут до нескольких часов.

При наличии длительной кишечной колики прежде всего надо исключить хирургические заболевания — инвагинацию, ущемле­ние грыжи, аппендицит. При кишечной инвагинации наряду с появ­лением болевого синдрома наблюдается рвота и в первые 12 ч после начала болевых пароксизмов в кале обнаруживается кровь. Живот напряжен и увеличен в объеме. Пальпаторно может определяться продолговатое опухолевидное образование различной локализа­ции по ходу кишечника. Наиболее часто инвагинат возникает в правой половине живота на уровне пупка. Во время приступа болей это образование увеличивается. Особенно четко оно определяется с помощью пальцевого исследования через прямую кишку, иногда при этом на конце пальца обнаруживается кровь. Решающее зна­чение в диагностике имеет рентгенологическое исследование ки­шечника.

Болью в животе характеризуются ущемленные грыжи. Особенно болезненным является увеличенное в объеме и не вправляемое грыжевое выпячивание. В последнем случае необходимо немедлен­ное хирургическое вмешательство.

При аппендиците дети после 2 лет отмечают вначале боль в околопупочной надчревной области, а затем в правом нижнем квадранте живота. Боль бывает постоянной или приступообраз­ной. При этом появляются тошнота, рвота, возможны запоры или поносы. Типичными признаками острого аппендицита являются повышенная ригидность мышц передней брюшной стенки в облас­ти локализации боли (симптом мышечной защиты), усиление боли при надавливании пальцем на эту область, положительные сим­птомы Щеткина—Блюмберга и Ровзинга. Иногда ребенок прини­мает вынужденное положение с притянутым к животу правым бедром. Возможны субфебрильная температура и лейкоцитоз с левым сдвигом. Важным в диагностике является также пальцевое исследование через прямую кишку с обнаружением резко болезнен­ного воспалительного инфильтрата.

Острые боли в области живота у детей школьного возраста могут быть связаны с механической непроходимостью кишечника. В этих случаях появляются тошнота, рвота (иногда с примесью желчи), вздутие живота, отмечаются отсутствие отхождения газов, запоры. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования (характерный признак — наличие уровней жидкости в кишечнике).

Перитонит характеризуется различными болями в области живота, усиливающимися при глубоком вдохе и кашле, появлением гиперестезии кожи передней брюшной стенки живота (ребенок не дает до него дотронуться). При этом мышцы живота не участвуют в акте дыхания, присоединяются симптомы общей интоксикации (отсутствие интереса к окружающему, западение глаз, бледность кожи, частое поверхностное дыхание).

Становится частым пульс, падает АД. При пальпации живота выявляется резкое напряжение его передней стенки. В анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофиль- ным сдвигом, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ.

Локализация болей в животе, их иррадиация позволяют в извес­тной степени судить о вовлечении в процесс тех или иных органов пищеварения. Так, боли в эпигастрии наблюдаются при забо­леваниях кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатипер­стной кишки, поджелудочной железы.

Схваткообразные боли в подложечной области могут быть обусловлены недостаточностью кардии (ахалазия кардии) — синдро­мом, возникающим при нарушении полного смыкания кардии. При этом наблюдаются также отрыжка (воздухом, кислым, горечью или пищей), изжога. Часто осложнением недостаточности кардии является эзофагит. В этих случаях в диагностике помогает эзофагогаст- родуоденоскопия (ЭГДС).

Основным симптомом острого экзогенного гастрита являются резкие боли в эпигастральной области. Причиной этого заболева­ния могут быть алиментарные погрешности или токсикоинфекция. Клиническая картина развивается в течение 6—12 ч. У больных возникают чувство переполнения желудка, ощущение давления и тяжести в подложечной области, тошнота, слюнотечение, иногда головная боль, головокружение, озноб. На высоте схваткообраз­ных болей появляется рвота, иногда повторная. Язык, как правило, обложен. Если у ребенка развивается картина тяжелой общей интоксикации, нужно проводить дифференциальную диагности­ку с кишечными инфекциями. Диагноз острого экзогенного гастри­та обычно не вызывает трудностей, так как заболевание наступает непосредственно после погрешности в диете. В случае токсикоин- фекции гастрит обычно сочетается с энтеритом.

При обострении хронического гастрита характерна боль в верхней половине живота, появляющаяся вскоре после приема пищи (сразу или через 10—15 мин). Сильная длительная боль обычно бывает при выраженной морфолитической форме экзогенного гастрита. При поражении желез и атрофических изменениях сли­зистой оболочки фундального отдела возможны отрыжка возду­хом, пищей или «тухлым», неприятный запах изо рта, урчание в области живота. Клинические симптомы более выражены при антральном гастрите. В этих случаях фаза обострения сопровож­дается интенсивной ноющей болью в области живота, возникаю­щей чаще спустя 1,5—2 ч после приема пищи (поздние боли), а иногда натощак. Часто отмечаются отрыжка кислым, изжога, наклонность к запорам. В диагностике хронического гастрита используют функциональные инструментальные, морфологические методы исследования. С внедрением ЭГДС дифференциально-диаг­ностические возможности значительно расширились. При проведе­нии ЭГДС в период обострения нередко определяются моторные нарушения: рефлюкс-эзофагит (иногда с пролабированием слизис­той оболочки кардиальной части желудка в пищевод) или пилорит- рефлюкс с возможным пролабированием слизистой оболочки ан­трального отдела желудка в двенадцатиперстную кишку.

^г

Диагноз уточняют с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка (материал берут как минимум в двух местах — дуоденальном и антральном отделах). При атрофии слизистой оболочки в антральном и фундальном отделах желудка речь идет о поверхностном гастрите. Гастрит тела желудка и антрального отдела характеризуется изменениями покровного эпителия, дистрофией обкладочных клеток, мукоидных клеток желез, кистозным перерождением последних. В настоящее время рентгенологическо­му исследованию желудка у детей в диагностических целях отво­дится менее значительная роль.

Боли в животе, преимущественно в околопупочной области, возникающие натощак (спустя 1—2 ч после еды), а иногда ночью или сразу после еды, типичны для обострения хронического гаст­родуоденита. Эта патология встречается значительно чаще, чем изоли­рованный дуоденит, характеризующийся поздними болями в правой половине живота. При хроническом гастродуодените наблюдается сочетание ранних и поздних болей. Это чаще отмечается в тех случаях, когда изменения в желудке более выражены, чем в двенадцатиперстной кишке, а также при терминальном эзофагите. При этом дети жалуются на боли и в эпигастральной области. При хроническом гасгродуодените болевой синдром нередко носит сезонный характер (осень—весна), что обусловлено воздействием метеотропных факторов и метеозависимо­стью больных. Может выявляться мойнингановский ритм болей: боль — прием пищи — облегчение—боль. Боли бывают тупыми, ноющими, давящими или определяются как чувство «подсасывания» в эпигастрии. При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне в области проекции угла Трейтца (место перехода нижнего горизонтального колена двенадцатиперстной киш­ки в тощую, проецируется по наружному краю левой прямой мышцы живота на 4—5 см выше пупка).

Диагноз подтверждается с помощью ЭГДС, при необходимости путем прицельной биопсии слизистой оболочки желудка и двенад­цатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование показано в случаях стенозирования (признаки — повторная рвота, затруд­нения при введении эндоскопа в двенадцатиперстную кишку), а также при подозрении на возможные аномалии развития желудоч­но-кишечного тракта (дивертикулы, кольцевидная поджелудочная железа, эмбриональные перетяжки, мегадуоденум, незавершенный поворот кишечника). Для оценки функционального состояния желудка используется фракционное зондирование с последующей аспирацией содержимого до и после введения раздражителя.

Боли в области живота — типичное проявление язвенной болез­ни. По данным литературы, у детей в 90 % случаев наблюдается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

^г'

Этиология язвенной болезни сложна. В развитии заболевания играют роль наследственные и конституциональные факторы, психологические и гормональные нарушения. Полагают, что центр психосоматических реакций находится в лимбической системе мозга, ответственной за поведение индивидуума в данной ситуации и связанной с неокортексом (тормозные реакции) и гипоталамусом — источником эмоций. Ребенок, особенно подросток, более раним по отношению к многочисленным стрессам окружающей среды. Он реагирует не только на реальную, но и на воображаемую, т.е. символическую опасность. Пусковым механизмом язвенной болез­ни может быть местное истощение этих регуляторных систем. Важную роль играет и эндокринная система, в частности гипотала­мус, регулирующий вегетативные и нейросекреторные функции. Значительное место в патогенезе язвенной болезни отводится ки­шечно-пептическому фактору. Гиперсекреция у пациентов с язвен­ной болезнью встречается значительно чаще, чем у здоровых. По современным представлениям, желудочная гиперсекреция служит фоном для развития язвенной болезни, так как секреция хлористо­водородной кислоты и пепсина является обязательным фактором язвообразования.

Клиническая картина. Дети предъявляют жалобы на воз­никновение болей в области живота через 2—4 ч после приема пи­щи и в ночное время. Имеется и мойнингановский ритм болей, причем прием пищи лишь временно облегчает последнюю, но не устраняет ее. У подавляющего большинства детей боли появля­ются внезапно и носят приступообразный характер. У 50 % больных они иррадиируют чаще в спину, поясничную и эпигастральную область. В этот период ребенок предпочитает находиться в го­ризонтальном положении, иногда вынужденном; некоторые боль­ные беспокойны, мечутся в постели, отмечаются усиленное пото­отделение, брадикардия, гипотензия. Болевой синдром сопровож­дается нарушением моторики (тошнота, рвота, изжога, отрыжка, запоры).

Диагноз язвенной болезни у детей устанавливается на осно­вании анамнестических, клинических и лабораторно-инструменталь­ных данных, в частности на основании картины эндоскопического исследования, которое позволяет четко выявить дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Производится также исследование секрето- и кислотообразования у детей с по­мощью фракционного зондирования и рН-метрии внутрижелудоч- ным зондом. По-прежнему сохраняет свое значение рентгенологи­ческое исследование, выявляющее дефекты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в тех случаях, когда нельзя провести эндоскопическое исследование.

Боли в правом подреберье, носящие постоянный характер, тупые, ноющие, давящие, иногда с чувством распирания в правом подреберье, сопровождающиеся снижением аппетита, горечью во рту, тошнотой, могут быть обусловлены дискинезией желчных путей. Указанные симптомы более типичны для гипомоторной дис- кинезии.

При гипермоторной дискинезии боли в правом подреберье чаще носят приступообразный, схваткообразный колющий, режущий характер. В промежутках между приступами дети жалоб не предъ­являют.

Этиология. Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — нарушение моторики желчного пузыря и протоков без органичес­ких изменений. В развитии ДЖВП основная роль отводится состо­янию желудка и двенадцатиперстной кишки. Хронический гастро­дуоденит практически всегда сопровождается ДЖВП. Это обуслов­лено нарушением физиологически координированной деятельности сфинктерных аппаратов, развития дуоденостаза, отека и спазма боль­шого дуоденального соска и сфинктера Одди. Нельзя полностью отрицать роль микроорганизмов в развитии гепатобилиарной патологии у детей. При бактериологическом исследовании желчи в большинстве случаев обнаруживают кишечную палочку, кокковую, реже анаэробную флору, причем микробный состав желчи на­ходится в корреляционной связи с микрофлорой кишечника. Однако следует учитывать, что желчь обладает выраженным бактерицид­ным воздействием, поэтому вирулентные микробы в содержимом дуоденального зондирования обнаруживаются редко. В двенадца­типерстной кишке могут вегетировать лямблии, играя известную роль в генезе дуоденита. Вследствие дуоденобилиарного рефлюкса они могут проникать в общий желчный проток, но доказательств их персистирования в желчных протоках и пузыре нет. Таким образом, ДЖВП у детей обусловлены преимущественно нарушениями пассажа желчи. Повышение интрадуоденального давления приводит к забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Холедох расширяется, и при этом под влиянием ферментов дуоденального содержимого может сформироваться асептический холецистит. Желчный пузырь увеличивается, и развивается (более часто у детей) гипомоторный тип дискинезии. Выраженные нарушения гипомоторного типа могут возникнуть и в результате папиллита — воспаления и отека большого фатерова сосочка и спазма сфинктера Одди. Накапливающаяся вследствие этого в протоках и пузыре желчь начинает забрасываться во внут- рипеченочные протоки, что вызывает явления холестаза, чаще в пра­вой доле печени.

В диагностике дискинезий большое значение имеет фракци­онное дуоденальное зондирование с последующим химическим, фи­зическим и бактериологическим анализом содержимого. Для гипо­кинетических дискинезий характерно замедленное опорожнение желчного пузыря (желчь порции В выделяется медленно, равномер­но). При гиперкинетическом типе дискинезии, встречающейся реже, отмечается ускоренное выделение порции В, сопровождающееся болями. Важное диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование желчевыводящих путей, при котором определяются тип дискинезии, форма и размер желчного пузыря. Рентгенологи­ческое исследование с применением контраста используют при подозрении на калькулезный холецистит, хотя камни видны и при ультразвуковом исследовании.

Внезапно начавшиеся сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и правую часть поясницы, сопровождающиеся тошнотой и рвотой с примесью желчи, обычно обусловлены приступом острого холецистита. В этом случае возможны повышение температуры до 38 °С и более, вздутие живота, ограничение участия его правой половины в дыхании. Острый холецистит может быть обусловлен присоедине­нием инфекции к имеющейся дискинезии, в особенности при раз­личных аномалиях развития пузыря, его перегибах, заворотах, не­обычном положении в брюшной полости.

Диагноз острого холецистита ставится на основе совокуп­ности клинических, лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных данных (эхография); а при необходимости проводят лапароскопию.

Хронический рецидивирующий холецистит характеризуется не­постоянными ноющими болями в правом подреберье, обостряющи­мися при физической нагрузке, после алиментарной погрешности или стрессовой ситуации и сопровождающимися тошнотой, а иног­да рвотой. Причины возникновения болей и принципы диагностики те же, что и при остром холецистите.

Внезапно возникающие боли в животе (схваткообразные, опо­ясывающие, иррадиирующие в спину и плечи) с локализацией в эпигастрии и в области пупка отмечаются при панкреатите. Их длительность от нескольких минут (типа колик) до нескольких суток. Иногда отмечается локализация болей в левом подреберье — ре- берно-позвоночном углу. Боли сопровождаются тошнотой и рво­той (иногда многократной), их интенсивность после рвоты не уменьшается. При тяжелом течении острого панкреатита возмож­ны коллаптоидное состояние, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Отмечается вздутие кишечника, в верхней половине живота может пальпироваться умеренная припухлость. Иногда определяются положительные симптомы: симптом Воскре­сенского (отсутствие пульсации аорты в поджелудочной области вследствие уплотнения поджелудочной железы), симптом Каллена (цианотический оттенок кожи вокруг пупка), симптом Грея — Тернера (цианотический оттенок кожи на боковых поверхностях живота). Причины острого панкреатита у детей разнообразны. Нередко к возникновению панкреатита приводят повышение интра- дуоденального давления (затруднение оттока сока поджелудочной железы), заболевания билиарной системы, в частности калькулезный холецистит (нарушение пассажа панкреатического секрета), врожденный стеноз устья протока поджелудочной железы, ост­рые вирусные заболевания (эпидемический паротит, Коксаки, В-инфекция, ветряная оспа, острый вирусный гепатит). Зарубеж­ные педиатры считают, что у 50 % больных острый панкреатит возникает вследствие травмы поджелудочной железы.

Решающее значение в диагностике острого панкреатита при­надлежит исследованию ферментов поджелудочной железы. Харак­терно повышение содержания амилазы, липазы, трипсина в крови и амилазы в моче. Отмечаются также умеренная гипергликемия и глюкозурия.

Помимо лабораторной диагностики, проводится ультра­звуковое исследование, позволяющее выявить увеличение органа, его отек, нечеткость рисунка.

Острый панкреатит может трансформироваться в хронический. При этом боли в животе приступообразного характера, возможны их рецидивы. Клиническая картина такая же, как и при остром панкреатите. Значительно изменяется общее состояние ребенка: он теряет в массе, стул учащается до 3—4 раз в сутки, умеренно раз­жижен, с признаками мальабсорбции (стеаторея, креаторея, амило- рея). В диагностике используются те же методы, что и при остром панкреатите, а также функциональные панкреатические пробы с секретином и панкреозимином. После введения секретина в панкреатическом соке уменьшается содержание бикарбонатов, увеличивается содержание амилазы, липазы, повышается активность трипсина в крови. Введение панкреозимина не вызывает увеличе­ния содержания амилазы и липазы в крови, не повышает протео- литическую активность крови, что подтверждает внешнесекретор­ную функциональную недостаточность поджелудочной железы.

Схваткообразные боли в животе, часто локализующиеся в ле­вой подвздошной области, типичны для поражения толстого ки­шечника — колита, в том числе неспецифического язвенного и гранулематозного, и болезни Крона. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине этих заболеваний.

Резкие схваткообразные боли с многократной рвотой, задержка стула и газов, т.е. признаки непроходимости, могут быть обуслов­лены наличием дивертикула подвздошной кишки (Меккеля диверти­кул). Он располагается на подвздошной кишке и является резуль­татом неполной облитерации кишечной части желчного протока. Его слепой конец длиной от 1,5—2 до 20 см лежит свободно в брюшной полости. Обычно дивертикул не проявляет себя, его об­наруживают случайно.

РВОТА

Рвота — это сложный рефлекторный акт, координируемый рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Она начинается глубоким вдохом с одновременным опущением диафрагмы и надгортанника, изолирующего дыхательные пути от попадания рвотных масс. При последовательных движениях различных групп мышц (диафрагмы, брюшного пресса, желудка) резко повышается внутрижелудочное и внутрибрюшное давление, расслабляется кар­диальный сфинктер (жом) и при закрытом привратнике создаются условия для ретроградного извержения содержимого желудка через рот. Нередко рвоте предшествует тошнота, проявляющаяся сла­бостью, бледностью, неприятным ощущением в подложечной облас­ти, сердцебиением, саливацией.

У детей раннего возраста повышенная склонность к рвоте обусловлена слабым развитием мускулатуры кардиального отдела и дна желудка и наличием относительно мощного мышечного слоя в его пилорической части. Разновидностью рвоты у грудных детей являются срыгивание, или регургитация (сбрасывание небольших количеств пищи спустя 2—3 мин после еды), и руминация-жвачка — многократное пережевывание и заглатывание отрыгиваемой пищи.

Характер рвоты и оценка рвотных масс могут быть достаточно точными критериями локализации и предположительного диагно­за патологического процесса при болезнях органов пищеварения. Рвотные массы без кислого запаха (не имевшие контакта с желу­дочным соком) свидетельствуют об извержении их из пищевода. Нередко они представляют собой непереваренную пищу. Такая рвота наблюдается при стенозах и дивертикулах пищевода, кар­диоспазме. Для рвотных масс, поступающих из желудка, характерен кислый запах. Рвота натощак кислым содержимым со слизью наблюдается при хроническом гастрите. Примесь желчи в рвотных массах отмечается при заболеваниях панкреатогепатобилиарной зоны, примесь кала и каловый запах — при тонкокишечной непро­ходимости, примесь крови обусловлена многими причинами мест­ного и общего характера.

При установлении причины рвоты также имеют значение объем рвотных масс, частота и периодичность рвоты. При пилороспазме отмечается многократная рвота небольшим количеством съеденной пищи или обильная, «фонтаном» спустя 30 мин после еды (большое количество остатков пищи с гнилостным запахом — один из кардинальных симптомов пилоростеноза).

При язвенной болезни рвотой сопровождаются приступообраз­ные боли в животе, и больной после нее отмечает облегчение. Рвота не приносит облегчения при заболеваниях гепатобилиарной систе­мы и поджелудочной железы. Постоянная рвота после приема пищи, а также рвота «фонтаном» — один из ярких симптомов рефлюксной болезни. Рвота у детей — частый симптом не только болезней орга­нов пищеварения. У них нередко с рвоты начинаются инфекционные болезни (желудочно-кишечные, корь, коклюш, скарлатина, менин­гит и др.), заболевания ЦНС, вестибулярные нарушения, интоксика­ции, болезни обмена. Возможна рвота психогенной природы.

У новорожденных и детей раннего грудного возраста рвота—один из ведущих симптомов пороков развития ротоглотки, пищевода, кишечника.

Диагностика функциональных причин рвоты чаще всего не представляет трудностей при наличии клинических симптомов основного заболевания. Динамическое наблюдение за дальнейшим развитием болезни и результаты лабораторных исследований по­могают уточнить диагноз. Для дифференциальной диагностики рвоты органического генеза требуются дополнительные специаль­ные исследования (табл. 17).

Таблица 17. Этиологические причины рвоты и их диагностика у детей до 1 года

Причина

Клинические признаки

Методы диагностики

Церебрального ге­неза

Инфекции (бакте­риальные, вирус­ные и др.)

Пороки развития (атрезия, стеноз, дивертикул пище­вода)

Недостаточность кардиального отде­ла желудка

Врожденный пилоростеноз

Врожденная и при­обретенная непро­ходимость кишеч­ника

Кардиоспазм (аха- лазия)

Нарушение обмена веществ

Указания в анамнезе на па­тологию в родах, патологи­ческие неврологические симптомы

Наличие гепатоспленомега- лии, увеличения лимфати­ческих узлов, папулезных и петехиальных высыпаний на коже и слизистых оболочках (сепсис, ЦМВ, токсоплазмоз)

Указание в анамнезе на мно- говодие во время беремен­ности матери, усиленная са­ливация, респираторные на­рушения, отрыжка

В первые 4 нед жизни — фи­зиологическое состояние; в более поздние сроки нарас­тающая анемия, кровавая рвота — при рефлюкс-эзо- фагите

Возраст ребенка от 2 нед до 3 мес, рвота «фонтаном» спустя 30 мин после кормле­ния, большое количество остаточной пищи в желудке. Рвотные массы кислые, хо­роший аппетит, голодный за­пор, беспокойство ребенка, жадное сосание пальца

Запах или примесь каловых масс в содержимом желуд­ка, отсутствие стула, крова­вый стул

Отрыжка и рвота неперева­ренной, неокисленной пи­щей

Галактоземия, фенилкето- нурия, гипераммониемия и ДР-

УЗИ

Анализ крови об­щий и биохимичес­кий, определение возбудителя или антител

Рентгенологичес­кое исследование, ФЭС, РФС

ФЭС

Рентгенологичес­кое исследование, ФЭГС

Рентгенологичес­кое исследование, ФЭС, ФКС

Рентгенологичес­кое исследование, ФЭС

Лабораторные ис­следования, ос­мотр невропатоло­га

При возникновении острой рвоты у детей более старшего воз­раста следует в первую очередь подумать о желудочно-кишечном заболевании (гастрит, энтерит). Наличие детских инфекционных заболеваний можно исключить на основании данных анализа крови и специфичных признаков (скарлатина, корь, менингит и др.). У детей старшего возраста, помимо бытовых отравлений, причи­ной рвоты может стать лекарственная интоксикация, как при дли­тельной терапии, так и при суицидной попытке. У школьников рвота наблюдается при мигрени, солнечном ударе, может быть пси­хогенной. Не следует забывать о возможности органического по­ражения головного мозга, и при отсутствии других причин рвоты необходимо исключить наличие объемного процесса в головном мозге путем специальных методов исследования (компьютерная то­мография, УЗИ, ангиография).

ДИСФАГИЯ

Дисфагия — затрудненное глотание пищи, сопровождающееся болевыми ощущениями за грудиной. Нарушения глотания могут быть обусловлены многими причинами как функционального, так и органического характера. Основным патогенетическим механиз­мом дисфагии является нарушение двигательной функции пищево­да, обеспечивающей продвижение пищи по этому отделу пищева­рительного тракта. Среди причин функционального характера (преимущественно у детей школьного возраста) важное место за­нимает кардиоспазм (ахалазия кардии), связанный с врожденным дефектом интрамуральных (парасимпатических) ганглиев в нижнем секторе пищевода. Дисфагия — нередкий спутник истерии, заболе­ваний и повреждений головного мозга. Органические поражения пищевода почти всегда сопровождаются дисфагией. Острая болез­ненная дисфагия возникает после ожога пищевода (термический, химический), при попадании инородных тел и их застревании в местах сужения пищевода. Постоянной или рецидивирующей дис­фагией сопровождаются врожденные и приобретенные стенозы пищевода (рубцовые, опухолевые, сосудистые), эзофагит, гастро­дуоденальный рефлюкс, варикозное расширение вен пищевода, сви­щи и дивертикулы. Нарушения моторики пищевода наблюдаются при дискинезии кишечника, язвенной болезни, системной склеро­дермии. Причинами дисфагии могут быть заболевания полости рта и носоглотки (ангина, паратонзиллярный абсцесс, глоссит; стома­тит и др.) (табл. 18).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Желудочно-кишечное кровотечение наблюдается в детском воз­расте достаточно часто. Оно проявляется постгеморрагической анемией, развитие которой зависит от скорости кровотечения.