Глава VIII

НЕКОТОРЫЕ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

• Причины задержки роста.

• Диагностика низкорослости.

• Диагностика, клинические проявления и неотложная помощь при

острой надпочечниковой недостаточности.

• Влияние хронической недостаточности надпочечников на развитие

ребенка.

ЗАДЕРЖКА РОСТА

Процесс роста зависит от наследственных особенностей организ­ма, состояния гипоталамо-гипофизарной системы, функции эндок­ринных желез, рецепторной активности, а также от полноценности питания, режима дня, адекватности физических и психических нагрузок, климатических и экологических условий и т.д. Измене­ние любого из перечисленных факторов может обусловить задер­жку роста и физического развития ребенка. Длину тела, не достига­ющую нормы для соответствующего возраста более чем на 20 % или меньше 130 см у мужчины и 120 см у женщины, называют карли­ковым ростом. Задержка роста отмечается у 3—5 % населения.

Наиболее важное влияние на процесс роста оказывает СТГ, выделяемый гипофизом. Синтез СТГ находится под контролем ги- поталамических нейросекреторных факторов — соматолиберина и соматостатина. На этот процесс также влияют трийодтиронин, глю- кокортикоиды, опиоидные пептиды, допамин и некоторые амино­кислоты. Альфа-адренергическая и серотонинергическая стимуля­ция гипоталамуса вызывает секрецию СТГ, а бета-адренергическая ингибирует ее.

Под воздействием СТГ в периферических тканях образуются соматомедины (инсулиноподобные факторы роста), посредством ко­торых реализуется его эффект. СТГ стимулирует соматический рост (костный возраст, увеличение органов), влияет на белковый обмен (ускоряет синтетические процессы), углеводный (обладает контрин- сулярным действием), жировой (способствует мобилизации жира из депо). СТГ — основной стимулятор роста на уровне тканей: стимулирует рост и пролиферацию хрящевых клеток, остеогенез, способствует синтезу белка в клеточных структурах и образованию новых капилляров. В течение суток СТГ выделяется циклически (почти 70 % в ночные часы). Стрессы, гипогликемия способствуют выбросу СТГ.

На процессы роста влияют и другие гормоны. Так, гормоны щитовидной железы в физиологических количествах являются мощ­ными анаболиками, способствуют синтезу белка и энергетическо­му обеспечению синтетических процессов.

Тиреоидные гормоны обладают дифференцирующим эффектом, при их дефиците отме­чается задержка созревания, органов и тканей, в частности кост­ной. В течение всей жизни они стимулируют выделение гормона роста. Половые гормоны ускоряют рост и дифференцировку кос­тной ткани. В то же время они способствуют слиянию эпифизарных щелей, ограничивая рост. Обычно у мальчиков пубертатный пери­од наступает позже и длится дольше, чем у девочек, что определяет различие их роста. Инсулин влияет на энергообмен и все анаболи­ческие процессы: нормальные показатели инсулина являются усло­вием синтеза протеинов, липидов, нуклеиновых кислот и углево­дов. Минералокортикоиды нормализуют обмен, глюкокортикои- ды дают катаболический эффект, их избыток отрицательно сказы­вается на росте. Кальцитонин и паратгормон оказывают влияние на завершение процессов кальцификации. Внутриутробное разви­тие плода происходит под влиянием хориогонического соматотро- пина, гормонов щитовидной железы, половых гормонов матери.

Наиболее выраженная задержка роста и физического развития (нанизм) отмечается при абсолютном или относительном дефиците СТГ в связи с патологией гипофиза и нарушением гипоталамичес- кой регуляции его функций, при дефектах биосинтеза этого гор­мона или нарушениях тканевой чувствительности к нему.

У многих больных с гипофизарным нанизмом имеются не только изменения секреции СТГ и чувствительности к нему, но и наруше­ние секреции других гормонов гипофиза, что определяет различ­ные сочетания эндокринных и обменной патологии. Большинство форм гипофизарного нанизма относится к генетическим заболева­ниям. Наиболее часто встречается пангипопитуитарная карлико­вость, которая наследуется по рецессивному типу либо аутосом- ным путем, либо через Х-хромосому. При этой форме нанизма имеется дефект секреции СТГ, гонадотропинов и тиреотропного гормона, реже АКТГ. Нарушения функции гипофиза чаще всего носят вторичный характер и обусловлены патологией гипоталаму­са. При генетической форме нанизма отмечается изолированная недостаточность СТГ с нарушением его активности и чувствитель­ности к нему. При синдроме Лорана нанизм обусловлен дефицитом инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ) I (соматомедин С) и II типа, в то время как показатели СТГ в норме или повышены. Существует вариант псевдогипофизарного нанизма с высокими показателями СТГ и ИРФ-1, при котором имеется дефект рецеп­торов к ИРФ-1.

У многих больных причиной нанизма (первично-церебрального или церебрально-гипофизарного) является органическое пораже­ние ЦНС, возникшее внутриутробно или в раннем детском возрас­те (недоразвитие или отсутствие гипофиза, его дистопия, кистозная дегенерация или атрофия вследствие сдавливания опухолью — кра- ниофарингиомой, аденомой, менингиомой, глиомой). Нанизм мо­жет быть следствием травматического повреждения гипоталамо-ги- пофизарной области (при многоплодной беременности, патологи­ческих родах и использовании акушерских пособий),

токсического воздействия и инфекционных заболеваний (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, сепсис, менингоэнцефалит и т.д.). При внутриутробном поражении плода могут родиться дети с малыми массой и ростом и нормальной секрецией СТГ (церебральный примордиальный нанизм, синдром Сильвера—Рассела с гемиасимметрией тела и высокими показате­лями гонадотропинов, микроцефалия, синдром птицеголовых кар­ликов и Т.Д.).

Задержка роста наблюдается у детей с эндокринной патологией. При гипотиреозе у детей отмечается отставание в росте и физи­ческом развитии, хотя показатели СТГ у них могут быть нормаль­ными.

Низкорослость бывает при преждевременном половом развитии и адреногенитальном синдроме (раннее закрытие зон роста), бо­лезни Иценко—Кушинга (тормозящее действие глюкокортикоидов на секрецию СТГ и их катаболический эффект), тяжелой форме инсу­линзависимого сахарного диабета, гипогонадизме (дефицит андро­генов, обладающих анаболическим эффектом). Нередко причиной нарушения роста в детском возрасте являются тяжелые формы со­матических заболеваний. В этих случаях у ребенка нарушается образование соматомединов в печени, на фоне азотемии снижает­ся активность рецепторов, отмечаются хроническая гипоксия и рас­стройства обмена. Конституциональная задержка роста чаще бывает у мальчиков, что связано с более поздним их половым созреванием. Отставание в росте и физическом развитии нередко обнаруживается у детей из неблагополучных семей. При обследо­вании у них отмечается некоторое снижение показателя СТГ. Улуч­шение материально-бытовых условий способствует компенсатор­ному ускорению их роста.

Диагностика. При сборе анамнеза необходимо уточнить те­чение беременности и родов, состояние ребенка в перинатальном периоде, показатели физического развития при рождении ребенка и их динамику в дальнейшем. Для выяснения причин задержки роста очень важна оценка семейного анамнеза и анамнеза жизни ребен­ка, особенностей его питания и режима дня, материально-бытовых условий, воздействия экологических факторов. На основании дан­ных анамнеза и клинического обследования можно сделать заклю­чение о возможности соматической или эндокринной патологии. При семейной или наследственной форме задержки роста харак­терно наличие в анамнезе указаний на малый рост у родственников ребенка. При наличии генетического заболевания, сопровождаю­щегося задержкой роста, обращают на себя внимание необычные фенотипические черты больного. При необходимости проводят ге­нетическое обследование (определяют половой хроматин, исследу­ют кариотип).

Необходимо тщательно проанализировать рост ребенка и сте­пень его отставания, т.е. вычислить, на сколько рост меньше сред­него значения в этом возрасте. По возможности следует рассчитать среднегодовые темпы роста, оценить костный возраст и опреде­лить его отставание от хронологического. Если рост ребенка от­личается от среднего значения в данном возрасте на 2 сигмы и более, а темпы роста ребенка в возрасте старше 4 лет составляют менее 4 см в год и имеется отставание костного возраста от хро­нологического более чем на 2 года, то необходимо провести гор­мональное обследование (определение СТГ, тиреотропного гормо­на, трийодтиронина и тироксина, лютеинизирующего и фолликуло­стимулирующего гормонов, адренокортикотропного гормона, тес­тостерона, эстрадиола, кортизола). Для точной диагностики и пол­ного исключения дефицита гормона роста применяют пробы с кло- фелином, инсулином, допамином или глюкагоном. Рентгенологи­ческое исследование позволяет выявить признаки внутричерепной гипертензии, кальцификаты, краниостеноз. Косвенно о размере гипофиза можно судить, изучая размер, форму и структуру турец­кого седла. Для более точного обследования в настоящее время ис­пользуют КТ- и МРТ-исследование.

Лечение больных с задержкой роста зависит от ее причины. Рекомендуются полноценное питание, правильная организация режима дня с длительностью сна не менее 8 ч, легкие физические нагрузки, упражнения на вытягивание. Лекарственная терапия осуществляется эндокринологом.

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Клинические и лабораторные признаки надпочечниковой недоста­точности возникают при уменьшении или прекращении секреции гормонов корой надпочечников.

Функция коры надпочечников имеет жизненно важное значение, поскольку синтезируемые ею гормоны обладают очень широким спектром действия. Минералокортикоиды (альдостерон и др.) регулируют электролитный гомеостаз организма и объем эк- страцеллюлярной жидкости, стимулируют реабсорбцию ионов натрия и экскрецию ионов калия, водорода, аммония и магния в канальцах почек. Глюкокортикоиды (гидрокортизон и кортикос- терон) принимают участие в регуляции углеводного, белкового, жирового и водно-электролитного обмена, АД, оказывают проти­вовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие, подавляют размножение и активность фибробластов, вызывают усиленную секрецию хлористоводородной кислоты и пепсина. Андрогены влияют на развитие наружных половых орга­нов и вторичных половых признаков, обладают выраженным анаболическим свойством. В коре надпочечников также синтези­руются следовые количества женских половых гормонов — эстро­генов. Гормоны коры надпочечников способствуют адаптацииорганизма к меняющимся условиям внешней среды, в том числе в экстремальных условиях.

Яркие клинические симптомы первичной надпочечниковой недостаточности, обусловленные дефицитом в первую очередь альдостерона и кортизола, появляются после дес­трукции не менее 90 % коркового вещества обоих надпочечников. Вторичная недостаточность коры надпочечников возникает в резуль­тате неспособности гипофиза секретировать АКТГ (секреция альдостерона при этом не нарушается).

Различают острую и хроническую недостаточность надпочеч­ников.

Острая недостаточность надпочечников

Это тяжелое общее состояние, угрожающее жизни больного, кото­рое развивается при внезапном резком снижении функции надпо­чечников на фоне стресса. Надпочечниковые, или адцисонические, кризы развиваются чаще на фоне первичной или вторичной хро­нической недостаточности надпочечников или их латентной гипо­функции.

Острая недостаточность надпочечников может возникнуть при повреждении коры надпочечников вследствие травмы или крово­излияния. Кровоизлияние в кору надпочечников часто развивается у новорожденных, особенно у недоношенных, вследствие внутриут­робной гипоксии плода, асфиксии и родовой травмы, вирусных и бактериальных инфекций. У детей старшего возраста подобные кровоизлияния наблюдаются реже. Они возможны при стрессах, объемных операциях, сепсисе, ожогах, лечении препаратами АКТГ и антикоагулянтами, а также при заболеваниях крови, злокачес­твенных опухолях, СПИДе.

Причиной острой надпочечниковой недостаточности может быть геморрагический инфаркт надпочечников вследствие тромбо­за или эмболии вен последних — синдром Уотерхауса—Фридерик- сена. Этот синдром развивается чаще всего на фоне менингокок- ковой, реже пневмо- или стрептококковой бактериемии и полиоми­елита. Инфаркты надпочечников также могут развиться при вас- кулитах. Надпочечниковая недостаточность возможна у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом, гипотрофией.

При быстрой отмене глюкокортикостероидов у больных, дли­тельно их получавших, возникает «синдром отмены», протекаю­щий как острая надпочечниковая недостаточность. Удаление над­почечника, пораженного гормонально-активной опухолью, может обусловить острую надпочечниковую недостаточность в связи с атрофией парного органа.

Клиническая картина. Для развития острой надпочечни­ковой недостаточности на фоне хронической характерен период предвестников — усиление всех основных симптомов заболевания. При аддисоническом кризе развернутая картина острой недоста­точности формируется в течение 2—3 дней. Заболевание характе­ризуется нарастающей слабостью, вялостью, бледностью, отсут­ствием аппетита, тошнотой, нередко рвотой, болями в области живота, повышением температуры тела, развитием одышки.

Кожа становится цианотичной, холодной на ощупь. У '/ больных на коже нижних конечностей, живота, грудной клетки появляются темно-синие пятна, имеющие сходство с экхимозами. Они в после­дующем увеличиваются и сливаются между собой. Отмечаются прогрессивное падение систолического АД ниже его порогового значения (60 мм рт. ст.), нитевидный пульс, поверхностное дыхание (или типа Чейна—Стокса), глухие тоны сердца. Развивается сопор, переходящий в кому, с тоническими судорогами. Температура тела снижается до субнормальной. Появляются признаки ДВС-синдро- ма: вначале рвота «кофейной гущей», затем макрогематурия и кро­вотечение из мест инъекций. Иногда развивается картина острого живота и динамической непроходимости кишечника. При прогрес­сировании процесса возможен летальный исход.

Симптомы острой надпочечниковой недостаточности при кро­воизлиянии в надпочечники или их некрозе развиваются в течение 3—5 ч. Смерть нередко наступает уже в первые сутки.

Среди клинических форм острой надпочечниковой недостаточ­ности выделяют кризы, протекающие с преобладанием сердечно­сосудистой декомпенсации, желудочно-кишечных или нервно-пси- хических расстройств.

При сердечно-сосудистой форме преобладают симптомы сосу­дистой недостаточности: снижение АД и температуры тела, слабый пульс, глухие сердечные тоны, цианоз. В дальнейшем развивается коллапс. Желудочно-кишечные расстройства характеризуются анорексией, отвращением к пище, тошнотой, рвотой (в некоторых случаях неукротимой), жидким стулом. Многократная рвота и жидкий стул могут привести к обезвоживанию организма. Харак­терным симптомом являются боли разлитого характера в области живота. Иногда развивается картина острого живота с симптома­ми, характерными для острого аппендицита, панкреатита, холе­цистита, прободной язвы, кишечной непроходимости, в связи с чем ошибочно предпринимается оперативное вмешательство.

Церебральные нарушения проявляются повышенной возбуди­мостью, эпилептиформными судорогами, менингеальными симпто­мами, бредом со зрительными галлюцинациями или депрессией, адинамией, астенией, заторможенностью, затемнением сознания, ступором. Нарушения деятельности ЦНС обусловлены отеком мозга, изменениями электролитного баланса, гипогликемией. Ги- перкалиемия приводит к нарушению нервно-мышечной возбуди­мости, появлению парестезий, проводниковых расстройств повер­хностной и глубокой чувствительности. Мышечные судороги раз­виваются в результате уменьшения внеклеточной жидкости. В кро­ви у больных определяются лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоци- тоз, гипогликемия, гипохолестеринемия, гиперкалиемия, гипонат- риемия, метаболический ацидоз.

Преходящая недостаточность коры надпочечников может наблю­даться у детей грудного возраста при различных токсикозах и ток- сико-септических состояниях. Заболевание в таких случаях сопро­вождается вялостью, токсикозом, эксикозом и принимает затяжное течение.

Лечение. При острой надпочечниковой недостаточности по­казаны:

• немедленная госпитализация ребенка в отделение реанимации или интенсивной терапии;

• срочное внутривенное введение гидрокортизона в дозе 3—5 мг/кг;

• одновременно такую же дозу гидрокортизона вводят внутримы­шечно;

• при отсутствии эффекта через 20—30 мин внутривенную инъек­цию гидрокортизона повторяют в той же дозе с добавлением 0,1 мг/кг дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) и гипертони­ческого раствора натрия хлорида (3—5 мл/кг) для повышения чув­ствительности сосудистой стенки к гормональным препаратам;

• при отсутствии эффекта внутривенно капельно вводят допамин с начальной скоростью 8—10 мкг/кг/мин, или 0,2 % раствор нор- адреналина, или 1 % раствор мезатона;

• каждые 5 мин необходимо измерять АД. В связи с развитием во- лемии и дегидратации показана инфузионная терапия;

• после стабилизации гемодинамики проводят поддерживающую гормональную терапию. В 1-е сутки дозу гидрокортизона рас­считывают следующим образом: дозу, введением которой уда­лось стабилизировать гемодинамику, делят на время, потребо­вавшееся для этого, в часах. Полученную почасовую дозу умно­жают на 24. Со 2-х суток дозу уменьшают на '/₄, переходя только на внутримышечное введение препарата. Параллельно корригируют нарушения обмена — гипогликемию, метаболический ацидоз, электролитный баланс.

Хроническая недостаточность надпочечников

Болезнь Аддисона (бронзовая болезнь) у детей наблюдается относи­тельно редко. Ранее считали, что наиболее часто причиной хрони­ческой надпочечниковой недостаточности является туберкулез над­почечников. В последующем было показано, что в развитии деструк­тивной атрезии коры надпочечников существенную роль играют ауто­иммунные, а также токсические и генетические факторы.

Хроническая надпочечниковая недостаточность развивается у детей в самом раннем возрасте при врожденной гипоплазии или аплазии коры надпочечников, врожденной дисфункции коры над­почечников (адреногенитальном синдроме), семейной сниженной чувствительности к АКТГ, болезни Вольмана. Однако у новорож­денных возможно временное нарушение биосинтеза гормонов под влиянием разных причин, что требует многократного исследова­ния секреции гормонов в динамике. У детей более старшего воз­раста причинами хронической надпочечниковой недостаточности являются аутоиммунное поражение надпочечников, хронические инфекции (в том числе туберкулез), интоксикации (например, ин­сектицидами), амилоидоз, гемохроматоз, опухоли, некоторые ост­рые инфекционные заболевания, а также длительное лечение хло- дитаном, кетоконазолом.

Вторичный гипокортицизм возникает при поражении гипофиза или гипоталамуса, а также при подавлении секреции АКТГ (при лечении глюкокортикостероидами), гиперкортицизме у матери во время беремен- ности, после удаления активно функционирующей опухоли надпочечника.

Клиническая картина. Больные с хронической надпо­чечниковой недостаточностью жалуются на общую слабость, быс­трую утомляемость, снижение аппетита, похудание. Для них харак­терна высокая потребность в соли, поэтому дети любят соленое. Характерным признаком первичной надпочечниковой недостаточ­ности, не встречающимся при ее вторичной форме, является пиг­ментация кожи, которая приобретает оттенок от светло-коричне- вого до темно-бронзового. Пигментация чаще бывает генерализо­ванной, но она обычно более выражена на открытых участках тела. Характерны симптом «грязных локтей и коленей», потемнение слизистых оболочек, наличие каймы на деснах и языке в виде отдельных пятен. Пигментация усилена в области половых орга­нов, сосков молочных желез, а также на участках кожи, подверга­ющихся давлению и трению, в области рубцов и царапин. Потем­нение кожи почти всегда служит одним из первых признаков за­болевания. У 5—20 % детей при первичной надпочечниковой не­достаточности наблюдаются депигментированные участки (вити- лиго). Важным симптомом заболевания является также стойкое снижение АД. Дети жалуются на головокружения, у них бывают обморочные состояния. Нарушение анаболических процессов вы­зывает уменьшение массы тела, снижение мышечной силы. Эти дети плохо переносят физическую нагрузку. Часто отмечаются боли в животе, рвота и понос, что может привести к обезвоживанию. При обследовании выявляются гипацидный гастрит, спастический ко­лит, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечные симптомы также обусловлены элек­тролитными нарушениями.

У этих детей обычно ослаблена память, заторможены мысли­тельные процессы, нарушен сон, они безразличны к окружающему, негативны. В период кризов отмечаются нарушения электролитно­го баланса (гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия). Ги- перкалиемия может вызвать функциональные расстройства сердеч­ной деятельности вплоть до остановки сердца.

При снижении секреции глюкокортикостероидов у больного нарушается глюконеогенез, отмечаются более низкие показатели глюкозы в крови, плоская сахарная кривая. При голодании или вследствие инфекционных заболеваний у этих больных легко раз­виваются гипогликемические кризы. Характерны задержка роста и созревания скелета, отставание в половом развитии, снижение иммунитета, присоединение инфекционных заболеваний. В крови уменьшается количество эритроцитов, содержание гемоглобина, отмечается лимфоцитоз. Снижена относительная плотность мочи, в ней обнаруживают белок и цилиндры.

Диагностика основывается на анамнестических, клиничес­ких и лабораторных данных. Об уменьшении секреции глюкокор­тикостероидов свидетельствует появление гипогликемии, адинамии, общей слабости. Кроме того, у этих больных отмечаются гиперпла­зия лимфоидной ткани, гиперпигментация кожи, уменьшение раз­меров сердца. Снижение продукции минералокортикоидов обуслов­ливает низкое АД, головокружение, похудание, нарушение деятель­ности желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемию и гипонатри- емию, усиленное выделение натрия с мочой. При вторичной над­почечниковой недостаточности эти симптомы обычно отсутству­ют. В связи с низкой секрецией андрогенов происходят атрофия кожи, выпадение волос, снижение мышечной силы, задержка роста и полового развития, похудание.

С помощью КТ- и МРТ-исследования, эхографии можно опре­делить размеры и структуру надпочечников, выявить кальцинаты и другие очаговые изменения. Диагноз аутоиммунного адреналита ставят на основании обнаружения антител к ткани надпочечников. Для оценки функционального состояния коры надпочечников ис­следуют содержание в крови и моче АКТГ, кортизола и альдосте­рона, экскрецию 17-ОКС и 11-КС с мочой.

Для подтверждения диагноза проводят специальные тесты:

• проба со стимуляцией АКТГ короткого действия позволяет вы­явить имеющиеся, а с пролонгированным АКТГ — потенциаль­ные резервы коры надпочечников;

• проба с метапироном позволяет определить резервы эндогенно­го АКТГ и реакцию коры надпочечников на введение АКТГ;

• проба с введением инсулина способствует выявлению у больных хронической надпочечниковой недостаточностью повышенной чувствительности даже к малым дозам инсулина;

• проба на чувствительность к стероидам основана на эозинопе- ническом эффекте.

Лечение. Детям с хронической надпочечниковой недостаточ­ностью показана постоянная пожизненная заместительная тера­пия глюко- и минералокортикоидами. Экзогенное введение стеро­идов подавляет секрецию АКТГ гипофизом, приводя ко вторичной надпочечниковой недостаточности. После отмены длительно про­водимого лечения кортикостероидами наблюдается угнетение ги- поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в течение 1 года и более, поэтому больные нуждаются во введении гормонов при стрессовых ситуациях, например, при хирургическом вмешательст­ве. В этих случаях вводят гидрокортизон в дозе 12—15 мг/м².