Диагностический алгоритм при увеличении соэ Увеличение соэ

Исключить физиологичес­кое состояние

Есть ли у больного другие клинические симптомы?

I I

Нет Да

Наблюдать через определен­ный интервал времени

Имеется ли предположи- тельный диагноз? |

Да

Нет

Проведение прицельных диагностических исследований

Диагноз ^ поставлен?

I I

Да Нет

Начать терапию

Продолжить диагностический поиск с учетом:

а)вероятности частоты заболеваний с повышенной СОЭ;

б)вероятной взаимосвязи изменений СОЭ с определенной группой за­болеваний

Изменение СОЭ при патологии нередко имеет диагностическое, дифференциально-диагностическое и прогностическое значение, может служить показателем эффективности терапии. Повышение СОЭ чаще всего наблюдается при инфекционных процессах. Нали­чие в анамнезе лихорадки позволяет предположить инфекцию. У детей чаще всего инфекция локализуется в ЛОР-органах (ангина, отит, синусит). В этих случаях наблюдаются боли в горле при глотании, боли в ушах, головная боль, беспокойство при сосании у грудных детей, выделения из носа или ушей, налеты на миндалинах. В общем анализе крови вероятен нейтрофильный лейкоцитоз. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, посев мазка из зева, кон­сультация оториноларинголога.

Весьма часто инфекционные процессы у детей локализуются в области дыхательных путей или мочеполового тракта.

Инфекционное заболевание дыхательных путей можно заподо­зрить при появлении одышки, кашля, выделении мокроты. При осмотре больного возможны цианоз носогубного треугольника, локальное притупление перкуторного звука над легкими, измене­ние аускультативных данных (жесткое или ослабленное дыхание, хрипы или крепитация). Верифицировать диагноз помогают рен­тгенологическое и при необходимости бронхоскопическое исследо­вания органов дыхания, посев мокроты.

Мочеполовая инфекция проявляется болью при мочеиспускании, дизурическими симптомами, выделениями из уретры или влагали­ща, болезненностью в области живота и поясницы. Важное диаг­ностическое значение имеют бактериологическое исследование мочи, соскоба со слизистой оболочки уретры или влагалища; кон­сультация гинеколога, УЗИ брюшной полости, при необходимос­ти — рентгеноконтрастное или радиоизотопное исследование мо­чевыводящей системы.

При повышении СОЭ необходимо исключить развитие у боль­ного туберкулеза и сепсиса. В этих случаях возможны клинические признаки хронической интоксикации, увеличение периферических лимфатических узлов, лихорадка. Туберкулез нередко сопровожда­ется сухим или влажным кашлем, лимфоцитозом в периферической крови. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологичес­кое исследование органов грудной клетки, УЗИ мезентериальных лимфатических узлов, реакция Манту, посев мокроты и мочи на микобактерии. При сепсисе вероятны гектическая лихорадка, гепа- тоспленомегалия, грубый систолический шум в сердце (присое­динение инфекционного эндокардита), повышенная СОЭ сочетается с высоким нейтрофильным лейкоцитозом, гипохромной анемией, для подтверждения диагноза необходимы многократный посев крови, проведение ФКГ, ЭхоКГ-исследований.

Среди ревматических заболеваний повышение СОЭ наиболее характерно для ЮРА, ревматизма, СКВ, УП, НА А. В этих случаях повышение СОЭ нередко сочетается с лихорадкой, болью и утрен­ней скованностью в суставах (ЮРА);

с лихорадкой, кожными вы­сыпаниями, дерматитом на лице (СКВ); с ярким ливедо, пренекрозом кожи и слизистых оболочек (УП); с артериальной гипертензией (УП, НАА, СКВ); с синдромом асимметрии или «отсутствия» пульса и АД, мочевым синдромом (НАА). Патологические изменения могут выявляться в сердце, серозных оболочках (ревматизм, СКВ, ЮРА), в почках (СКВ, УП), в центральной или периферической нервной системе (СКВ, УП).

В общем анализе крови следует обратить внимание не только на СОЭ, но и на другие показатели. При ЮРА, УП имеется нейтро- фильный гиперлейкоцитоз, при СКВ лейкопения, нередко панци­топения, при ревматизме и НАА умеренный лейкоцитоз. Уточнить диагноз помогают исследование иммунологического статуса (со­держание в сыворотке крови иммуноглобулинов, комплемента, антинуклеарного фактора, антител к ДНК, ЛЕ-клеток; ревматоло­гические пробы, присутствие НВ8-антигена). Информативны дан­ные следующих инструментальных исследований: рентгенографии сердца, суставов; УЗИ сердца, почек; допплерографии перифери­ческих и висцеральных сосудов.

При остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме в анамнезе у больных имеются указания на недавно пе­ренесенную стрептококковую или вирусную инфекцию (нефрит) или наличие длительного тяжелого инфекционного процесса, что поз­воляет заподозрить амилоидоз. В клинической картине возможны отеки лица и конечностей, бледность кожи, боли в области пояс­ницы, уменьшение диуреза. Необходимы исследование мочи (коли­чество белка, эритроцитов), определение содержания в крови бел­ка, белковых фракций, азотистых шлаков, холестерина, электроли­тов. При необходимости проводят биопсию почки, слизистой обо­лочки прямой кишки на амилоид.

Среди злокачественных заболеваний, сопровождающихся повы­шением СОЭ у детей, встречаются апластическая анемия, лейкоз, лимфосаркома, реже другие опухоли. Заподозрить гематологичес­кое заболевание можно в случае жалоб на потерю массы тела, появление изъязвлений на слизистой оболочке рта, носовых кро­вотечений. У больного обнаруживаются признаки хронической интоксикации, возможны бледность, образование экхимозов при незначительных травмах, увеличение периферических лимфатичес­ких узлов. Повышенная СОЭ входит в так называемый общий опухолевый симптомокомплекс, включающий снижение содержа­ния в крови гемоглобина, увеличение числа тромбоцитов, содержа­ния фибриногена, снижение фибринолиза. В анализе крови ве­роятны изменение количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, появление бластных клеток. В обследование нужно включать стернальную пункцию, трепанобиопсию, пункцию лимфатического узла.

В случаях локализации опухоли в головном мозге вероятны очаговая неврологическая симптоматика, изменение зрения, глаз­ного дна. Опухоль в легких может имитировать картину хроническо­го неспецифического заболевания легких при наличии единствен­ной жалобы на кашель. Объемное новообразование в брюшной полости не всегда сопровождается клиническими проявлениями и может обнаруживаться только при целенаправленном поиске.

При подозрении на опухоль проводят УЗИ, рентгенотомографию средостения, КТ и МРТ головного мозга, органов грудной и брюш­ной полости, костей.

Низкие показатели СОЭ отмечаются при заболеваниях, сопровож­дающихся полицитемией (эритремия, некоторые виды лейкоза), при анемиях с изменением формы и размера эритроцитов, циррозе печени (вследствие гипофибриногенемии, гипохолестеринемии, повышенного содержания в крови желчных кислот и билирубина).

При выявлении изменений СОЭ следует оценить их степень. Изменения СОЭ при отдельных клинических формах заболеваний представлены в табл. 14.

При изолированном повышении СОЭ необходимо динамичес­кое наблюдение за ребенком. В таком случае можно считать ребен-

Таблица 14. Изменение СОЭ при различных заболеваниях

СОЭ

Нозологическая форма

Значительное увеличение (более 40 мм/ч)

• опухолевые заболевания

• ревматические заболева­ния

• тяжелые формы инфек­ций

• болезни почек

• злокачественные анемии

Умеренное увеличение (до 40 мм/ч)

Выраженное снижение (менее 8 мм/ч)

Лимфогранулематоз, лейкоз, лимфосар- кома, другие опухоли

СКВ, УП, неспецифический аортоартери- ит

Сепсис, инфекционный эндокардит

НС

Апластическая, аутоиммунная, гемолити­ческая

Острые и хронические инфекционные заболевания, локализованные гнойные процессы, ревматизм, ревматоидный артрит, анемии средней степени тяжес­ти

Эритремия, серповидно-клеточная ане­мия, гемоглобинопатия, цирроз печени, анафилактический шок, недостаточность кровообращения

ка здоровым только условно. Нормальная СОЭ не является абсо­лютным показателем здоровья. Известны некоторые инфекции (например, острый гепатит, туберкулез в начальной стадии, кок­люш), соматическая патология (артрозы, склеродермия, дермато­миозит и т.д.), хирургические заболевания (аппендицит) и даже зло­качественные, при которых СОЭ остается без изменений. Необхо­дим дифференцированный подход и при наблюдении за динамикой СОЭ. В большинстве случаев повышение СОЭ является показате­лем активности патологического процесса и ее уменьшение отра­жает эффективность терапии. Длительное или повторное увеличе­ние СОЭ при инфекциях является признаком осложнений. Однако следует помнить, что, например, при текущем ревмокардите с сер­дечной недостаточностью СОЭ может быть низкой вследствие сгущения крови, ацидоза. При устранении последних и восстанов­лении сердечной компенсации наблюдается увеличение СОЭ, но это не означает ухудшения состояния больного.