Раздел 23

Подвертельные переломы бедренной кости

КЕННЕТ В. ТЕЙЛОР, доктор медицинских наук

(KENNETH W. TAYLOR)

ВАСАНТХА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

Стр. 288

Введение Определение

Подвертельные переломы случаются между малым вертелом бедренной кости и прилегающей проксимальной третью бедренной кости. Они могут быть расположены проксимально к межвертельной области (Рисунки 23-1 и 23-2).

РИСУНОК 23-1 (сверху, слева). Подвертельные переломы случаются между малым вертелом бедренной кости и прилегающей проксимальной третью бедренной кости. Они могут быть расположены проксимально к межвертельной области.

РИСУНОК 23-2 (сверху, справа). Лечение подвертельного перелома бедренным штифтом, закрепленным проксимально двумя параллельными винтами и дистально (статическое крепление). Механизм крепления обеспечивает контроль над вращением проксимального и дистального отломков.

Механизм травмы

Эти переломы могут возникнуть в результате высокоэнергетической травмы, у молодых пациентов и в результате дистального растяжения или межвертельного перелома у пожилых.

Цели лечения

Ортопедические задачи

Придание правильного положения

Восстановление вращения таким образом, чтобы головка и шейка бедренной кости были вывернутыми вперед от 15 до 20 градусов по отношению к диафизу.

Стабильность

Восстановите непрерывность медиального возвышения (костной шпоры) и его способность выдерживать нагрузку при сжатии.

Реабилитационные цели

Диапазон движений

Восстановите и улучшите диапазон движения бедра, чтобы пациент мог сидеть правильно (сгибание 90 градусов). Поддерживайте полный диапазон движения коленного и голеностопного суставов (Таблица 23-1).

Таблица 23-1 Диапазон движений тазобедренного сустава

Движение	Нормальное	Функциональноеа
Сгибание	125-128°	90-110°
Разгибание	0-20°	0-5°
Отведение	45-48°	0-20°
Приведение	40-45°	0-20°
Внутреннее вращение	40-45°	0-20°
Внешнее вращение	45°	?0-15°

^aЭто оценка функционального диапазона движений.

Мышечная сила

Укрепите следующие мышцы:

Четырехглавые мышцы (квадрицепсы): мышцы-разгибатели коленного сустава, особенно латеральную широкую мышцу бедра, которую разрезают во время операции. Часть прямой мышцы бедра – также мышца-сгибатель тазобедренного сустава.

Стр. 289

Мышцы задней поверхности бедра: мышца-сгибатель коленного сустава и вторичная мышца-разгибатель тазобедренного сустава.

Средняя ягодичная мышца: отводящая мышца тазобедренного сустава.

Большая ягодичная мышца: мышца-разгибатель тазобедренного сустава.

Напрягатель широкой фасции бедра: наружные мышца-вращатель и отводящая мышца тазобедренного сустава.

Большая приводящая мышца: приводящая мышца тазобедренного сустава. Не укрепляйте эту мышцу, поскольку она подвергает напряжению область перелома и имплантаты.

Функциональные цели

Восстановите нормальный характер походки и способность самостоятельно передвигаться.

Ожидаемое время сращения перелома

От 12 до 16 недель.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От 16 до 20 недель.

РИСУНОК 23-3. Подвертельный перелом со смешением у пожилых пациентов. Обратите внимание на укорочение и наложение дистального обломка на проксимальный.

Методы лечения

Интрамедуллярный стержень

Биомеханика: Устройство частичной активной перестройки в связи с проксимальным и дистальным механизмом блокировки.

Режим сращения перелома: вторичный

Показания к применению: Блокирующие внутрикостные средства являются предпочтительным методом лечения при большинстве подвертельных переломов бедренной кости. Их всегда нужно блокировать проксимально, чтобы обеспечить контроль вращения, ангуляции и длины. Это обеспечивает раннее перемещение пациента и сводит к минимуму осложнения, связанные с длительным постельным режимом. Стандартный интрамедуллярный гвоздь можно использовать только при условии, когда малый вертел бедренной кости не задействован при данном типе перелома, поскольку проксимальные блокирующие винты достигают точку опоры в этой области. Перелом, в котором задействован малый вертел бедренной кости необходимо лечит с помощью реконструкционного гвоздя. Это устройство имеет проксимальные блокирующие винты, которые проходят через шейку бедренной кости и достигают точку опоры в головке бедра (Рисунки 23-3, 23-4, 23-5, 23-6, и 23-7).

РИСУНОК 23-4. Подвертельный перелом, фиксированный с помощью стержня для интрамедуллярного остеосинтеза и проксимальных блокирующих винтов, которые обеспечивают контроль вращения, ангуляции и длины. Это обеспечивает раннее перемещение пациента и сводит к минимуму осложнения, связанные с длительным постельным режимом.

Стр. 290

Рисунок 23-5. Высокоэнергитический подвертельный перелом с заметным раздроблением и смещением в области перелома. Раннее лечение состоит с шины Томаса, которая, как можно увидеть, перекрывает место перелома.

РИСУНОК 23-6 (дальний слева). Высокоэнергетический подвертельный перелом с раздроблением, который лечится с помощью интрамедуллярного стерженя, зафиксированного проксимально и дистально, чтобы предотвратить вращение проксимального и дистального отломков, сокращения и ангуляции в области перелома. Из-за раздробления и потери костной массы в области перелома, раннюю весовую нагрузку не разрешают, чтобы не допустить переключения нагрузки на блокирующие винты и ранних нарушений металлоконструкции. Нагрузка на ногу на поврежденную ногу должна быть не более касания пола большим пальцем, пока не будет возобновлена непрерывность кортикальной кости.

РИСУНОК 23-7 (слева). Высокоэнергетический подвертельный перелом с раздроблением, который лечится при помощи интрамедуллярного стерженя и проксимального блокирующего винта (переднезадняя проекция).

Стр. 291

Компрессирующий винт и боковая пластина

Биомеханика: Устройство частичной активной перестройки

Режим сращения перелома: Первичный – для жёстко защемлённых переломов; вторичный для переломов с сильным раздроблением и при костных трансплантатах.

Показания к применению: 95-градусная динамическая мыщелковая пластина поддерживает протяжённость перелома, обеспечивая фиксацию над и под ним. Это предотвращает интерфрагментарный коллапс и может быть полезным при восстановлении длины конечности у молодых пациентов с осколочными переломами. Это устройство также полезно при переломах, которые распространяются на грушевидную ямку (точка фиксации бедренных гвоздей). Когда раздробление достаточно серьезно и необходимо использовать это устройство, рассмотрите применение костного трансплантата в области медиального возвышения. Поскольку динамическая мыщелковая пластина используется нечасто, в этом разделе она обговариваться больше не будет.

Скользящий бедренный винт можно использовать при нераздробленных переломах с небольшим выпрямлением ниже малого вертела бедренной кости. Дальше он не рассматривается здесь (Рисунки 23-8, 23-9, и 23-10). Посмотрите в разделе 22 подробное описание данного устройства.

РИСУНОК 23-8. Подвертельный перелом, который лечится при помощи скользящего бедренного винта. Фиксация усиливается благодаря костному трансплантату вдоль медиальной области перелома, которая обеспечивает раннее сращение перелома медиальной области и предотвращает нарушения металлоконструкции.

РИСУНОК 23-9 (сверху, слева). Высокий подвертельный перелом. Обратите внимание на ангуляцию в области перелома.

РИСУНОК 23-10 (сверху, справа). Подвертельный перелом, который лечится с помощью скользящего бедренного и блокирующего винта в малый вертел бедренной кости, усиливается с помощью костного трансплантата по отношению к медиальной поверхности.

Стр. 292

Особенности таких переломов

Подвертельная область бедренной кости – это участок с высокой нагрузкой из-за соединения сил гравитации и мышечных групп, которые воздействуют на проксимальный обломок. Нагрузка при сжатии на медиальную надкостницу шейки бедренной кости превышает усилие на растяжение латерально. Этот дисбаланс приводит к варусному коллапсу. Кортикальный контакт медиального аспекта бедренной кости необходимо восстановить для первоначальной стабильности перелома. Если произошло раздробление или потеря костной массы, может потребоваться костный трансплантат, чтобы восстановить медиальное возвышение.

Сопутствующие травмы

Нестабильная гематома

Подвертельная область имеет богатое кровоснабжение и, следовательно, перелом может вызвать сильную кровопотерю. Это кровотечение может быть скрыто в мягких тканях бедра, поэтому следует соблюдать дооперационное и послеоперационное гемодинамическое состояние, пока уровень гемоглобина не будет стабилизирован.

Эмболия

Измерение исходного уровня газов в артериальной крови может быть полезным из-за риска возникновения жировой или венозной эмболии легких.

Синдром жировой эмболии может произойти в течение первых 72 часа, после травмы, вызывая внезапное затруднение дыхания и гипоксию. Петехия соединительной оболочки глаза, подмышечной ямки, а также учащенное дыхание и тахикардия являются признаками этого заболевания.

Легочная венозная эмболия может произойти после 72 часов постельного режима. Ее симптомы такие же, как и при жировой эмболии, за исключением отсутствия петехии.

Раннее перемещение возможно при оперативной фиксации перелома и помогает сократить возможность появления этого заболевания.

Весовая нагрузка

При осколочных переломах весовая нагрузка должна отсутствовать или допускается не более касания пола большим пальцем с вспомогательным средством, пока не будет восстановлена непрерывность кортикальной кости. Весовая нагрузка на переломы с раздроблением или перегрузка потеря костной или нагрузка транспозиции при потере костной массы на блокирующий винт в результате приводит к нарушению металлоконструкции (см. Рисунки 23-5, 23-6, и 23-7).

При переломах без осколков, у которых есть контакт с проксимальными и дистальными отломками перелома можно допускать полную нагрузку на ногу в зависимости от переносимости (см. Рисунок 23-2).

Походка

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% цикла походки.

Шаг с пятки

Большая ягодичная мышца включается в подвертельную область бедра и может подвергаться влиянию с боку характера перелома. Это сильная мышца-разгибатель и стабилизирует бедро, контролируя сгибания вперед при шаге с пятки, тем самым предотвращения сгибания. Четырехглавая мышца сокращается концентрически, чтобы контролировать колено в течение фазы шага с пятки и поддерживать разгибание ноги в коленном суставе. Мышца пересекает область перелома и может подвергаться ушибам во время первоначальной травмы, которая привела к перелому. Латеральную широкую мышцу бедра обычно надрезают и придают подвижность во время хирургического способа лечения. Промежуточная широкая мышца бедра и прямая мышца живота менее задействованы, чем при переломе тела бедренной кости (см. Рисунок 6-1).

Шаг на полную стопу

Большая ягодичная мышца все еще сокращается на этом этапе. Пациенты могут испытывать боль в месте введения, если оно было нарушено переломом. Четырёхглавая мышца бедра сокращается эксцентрически для контроля над сгибанием ноги в коленном суставе от шага с пятки до шага на полную стопу. Это позволяет предотвратить потерю устойчивости в коленном суставе (см. Рисунок 6-2).

Средняя фаза опоры на ногу в цикле ходьбы

Средняя ягодичная мышца стабилизирует тазобедренный сустав во время средней фазы опоры на ногу в цикле ходьбы и предотвращает походку Тренделенбурга, стабилизируя таз по отношению к бедренной кости. Эту мышцу могут надрезать в ходе хирургического способа лечения для введения стержней или гвоздей. Во время средней фазы опоры на ногу в цикле ходьбы присутствует значительный стресс в области перелома, когда таз вращается над бедренной костью, чтобы переместить вперед противоположную конечность. Пациенты могут испытывать боль вторичную по отношению к весовой нагрузке, поскольку, когда нога передвигается,остается поддержка только одной конечности.

Подвздошно-поясничная мышца сокращается при сгибании бедра и перемещении конечности и позволяет тазу вращаться над бедренной костью для передвижения конечности (см Рисунок 6-3).

Отталкивание

Отталкивание, как правило, не страдает при таких травмах (см. Рисунок 6— 6-5).

Стр. 293

Фаза переноса конечности

Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла походки.

Ускорение может быть замедлено из-за травмы четырехглавой мышцы, снижая прочность этой мышцы, как мышца-разгибателя коленного сустава (см. Рисунок 6-6).

Средняя фаза переноса конечности может быть продолжена. Сокращения четырехглавой мышцы, который переносит голень вперед, могут быть ослаблены (см. Рисунок 6-7).

Замедление может быть изменено сниженным эксцентрическим сокращением ослабленных мышц задней поверхности бедра (см. Рисунок 6-8).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: со дня травмы до одной недели

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: Никакой стабильности нет.

Стадия сращения перелома: Этап воспаления. Гематома на переломе колонизирована воспалительными клетками, и начинается очистка перелома.

Рентген: Костной мозоли нет; линия перелома хорошо видна.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Осмотрите послеоперационную рану и, если необходимо, предоставьте локальную помощь. Измерьте активные и пассивные движение коленного и тазобедренного суставов. Снижение диапазона движений может обусловливаться болью, опухлостью или ранней адгезией между латеральной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции бедра. Любой отек голени нужно решать с помощью подъёма конечности. Активные упражнения на диапазон движений предназначаются для тазобедренного и коленного суставов. Может произойти рефлекторное торможение четырехглавой мышцы, вторичное к боли или мышечной травме. Укрепляющие упражнения для четырёхглавой мышцы назначаются, чтобы помочь контролировать колено. Пациенту следует рекомендовать упражняться и начать раннее вставание. Хронический отёк и слабая боль могут продолжаться в течение нескольких месяцев до одного года. Это необходимо объяснить пациенту. При сниженном диапазоне движений коленного сустава требуются инвазионные методы лечения. Обратите внимание на наличие любой разницы длины ног определите необходимость в специальной ортопедической обуви.

Осложнения

К типичным осложнениям относятся тромбоэмболические события. Обратите внимание на любое затруднение дыхания или боль в груди, которая может быть вторичной к эмболии лёгочной артерии. Гиповолемия может быть результатом гематомы перелома и оперативной кровопотери. За уровнем гемоглобина нужно следит, пока он не стабилизируется. Периодическое переливание может быть необходимо при лечении или профилактике ишемии миокарда. Пролежни могут быстро развиться у не амбулаторных или у лежачих пациентов, особенно при неполноценном питании. Нужно следить за состоянием кожи и соблюдать правильное размещение, чтобы избежать этих осложнений.

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию на наличие ангуляции, укорочения, вращения или неплотных соприкосновений в области перелома. Обратите внимание на состояние металлоконструкции и длины блокирующих винтов (см. Рисунок 23-6).

Весовая нагрузка

Весовую нагрузку на ногу следует скорректировать в зависимости от характера перелома. Полную нагрузку на ногу в зависимости от переносимости можно начинать в течение первых нескольких дней, как только восстановится контакт медиальной кости. Допускающуюся весовую нагрузку на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем или частичную весовую нагрузку можно начинать при переломах с сильным раздроблением, и когда в медиальном возвышении необходима пересадка кости (см. Рисунок 23-7).

Неполную нагрузку на ногу также можно применять во всех случаях, когда используется 95 градусный бедренный винт потому, что это устройство переносит значительную осевую нагрузку (см. Рисунок 23-10).

Диапазон движений

Поскольку блокирующие стержни являются предпочтительным способ лечения, последующее обсуждение реабилитации касается этого устройства.

Бедро: Активные упражнения на диапазон движений назначаются в зависимости от переносимости. Первоначально диапазон движений может быть уменьшен из-за боли, отёка или ранней адгезии между латеральной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции бедра.

Колено: Полный активный диапазон движений коленного сустава разрешается и рекомендуется.

Мышечная сила

На данном этапе укрепляющие упражнения для четырехглавой мышцы или мышцы задней поверхности бедра не назначаются. Изометрический комплекс упражнений для ягодиц и изотонический – для голеностопного сустава назначают для поддержания прочности. Движения на приведение и отведение не допускаются, так как эти движения приводят к скручивающему усилию в области перелома.

Стр. 294

Функциональная активность

Весовая нагрузка допускается в зависимости от переносимости, если восстановлена медиальная надкостница шейки бедренной кости. Если перелом осколочный разрешается только допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем и пациента обучают трёхточечному передвижению на костылях. Ходунки или костыли должны использоваться для поддержки и стабильности во время перемещений. Пациента учат передвигаться по лестнице с помощью костылей; пожилые пациенты должны использовать перила совместно с четырехопорной тростью с низким широким основанием.

Пациентам дают указания одевать штаны сначала на поврежденную конечность, а снимать – с неповрежденной. Это позволяет избежать лишних движений в тазобедренном суставе и, таким образом, предотвращает ненужное напряжение в области перелома.

Первоначально используется унитаз с высоким сидением, чтобы облегчить сидение. Это уменьшает чрезмерные движения в тазобедренном суставе и напряжение, которые они создают в области перелома.

Походка

Обучите ходьбе с помощью двух- или трехточечной походки (см. Рисунки 6-16 и 6-17). Костыли или ходунки используются, в зависимости от выносливости пациента и состояния переносимости нагрузки. После того, как уровень боли уменьшается и возвращается сила, можно начать подъём по лестнице с тщательным наблюдением. Пациент поднимается вверх по лестнице сначала ступая неповрежденной конечностью, а потом – поврежденной с костылями, а спускается, ступая сначала поврежденной конечностью и костылями, а потом – неповрежденной (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6- 23, 6-24 и 6-25).

Методы лечения: конкретные аспекты

Из-за своей прочности при изгибе бедренные гвозди могут поддерживать переломы, при которых реконструкция медиальной надкостницы шейки бедренной кости не является возможной. Тем не менее, эти устройства являются самыми слабыми при вращении. Блокирующие винты – это механическое слабое звено, как при вращении, так и при осевой нагрузке. Поэтому, за этими винтами нужно пристально следить во время сращения переломов.

При переломах, которые лечатся путем открытой репозиции и внутренней фиксации, наблюдается пониженное кровоснабжение из-за операционного создания подвижности мягких тканей и, следовательно, при них часто требуется костный трансплантат. Скользящие тазобедренные винты и 95-градусные конструкции винтовальной доски располагаются на стороне растяжения кости. Таким образом, необходима реконструкция медиальной надкостницы шейки бедренной кости, чтобы уменьшить напряжение на пластину и предотвратить поломку устройства (см. Рисунок 23-10). Когда реконструированная медиальная надкостница шейки бедренной кости заживает, она переносит сдавливающие напряжения на медиальную поверхность и тем самым уменьшает напряжение латерально.

Назначения

Две недели Меры предосторожности: Избегайте движений приведения и отведения тазобедренного сустава. Избегайте изометрических упражнений для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра. Диапазон движений: Активный диапазон движений для тазобедренного и коленного суставов при сгибании и разгибании. Мышечная сила: Изометрические упражнения для большой ягодичной мышцы. Функциональная активность: Весовая нагрузка в зависимости от переносимости или допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем во время перемещений с вспомогательным средством и трёхточечная походка с вспомогательным средством. Весовая нагрузка: Весовая нагрузка, в зависимости от переносимости на поврежденную конечность при стабильных переломах, которые лечатся с помощью интрамедуллярных гвоздей. Допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем при нестабильных переломах, или тех, которые лечатся путем открытой репозиции и внутренней фиксации.

Лечение: две недели

Сращение перелома Стабильность в области перелома: Нет или минимальная. Стадия сращения перелома: Начало репаративной фазы. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. Рентген: Костной мозоли нет или на ранних стадиях в области, ниже малого вертела бедренной кости. Костной мозоли нет в межвертельной области, где тонкая надкостная плева и сращение, преимущественно эндостальное. Линия перелома видна.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

В случае необходимости нужно оценить и удалить швы и хирургические скобы. Измерьте активные и пассивные движение бедра и колена. Можно отметить снижение объёма движений, второстепенного к боли, опухания и начальной адгезии между латеральной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции бедра. Любой отек голени нужно устранять, поднимая конечность. Активные упражнения на диапазон движений назначаются для тазобедренного и коленного суставов. Рефлекторное торможение четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра происходит вторично по отношению к боли.

Стр. 295

Изометрические упражнения на укрепление четырехглавой мышцы следует начать, чтобы помочь при стабилизации колена. Пациенту следует рекомендовать упражняться и продолжать ходить. При уменьшении диапазона движения коленного сустава требуются инвазионные методы лечения. Сравните конечности, отмечая любые дальнейшие несоответствия длины ног, которые могут свидетельствовать о потере коррекции и, при необходимости, оцените потребность в специальной ортопедической обуви.

Осложнения

Такие же, что случаются со дня травмы до одной недели. Смотрите предыдущий раздел.

Рентгенография

Внимательно изучите снимки в переднезадней и боковой проекции на ангуляцию, укорочение, вращение или неплотное соприкосновение в области перелома. Обратите внимание на положение металлоконструкции и длину блокирующих винтов, а также на любую нестабильность винтов.

Весовая нагрузка

Весовая нагрузка в зависимости от переносимости при переломах с кортикальным контактом.

Допустимая весовая нагрузка на поврежденную ногу – не более касания пола большим пальцем со вспомогательным средством разрешается при переломах с потерей костной массы или с раздроблением.

Диапазон движений

Продолжайте активный диапазон движений для тазобедренного сустава. У пациента должен быть полный активный диапазон движений бедра. Если нет, активно-вспомогательный или бережный пассивный диапазон движений тазобедренного сустава может быть предусмотрен при сгибании и разгибании. Продолжайте диапазон движений коленного сустава.

Мышечная сила

Продолжайте изометрические укрепляющие упражнения для ягодиц.

Изометрический комплекс упражнений для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра можно начинать в конце второй недели. Если присутствует стойкое рефлекторное торможение, можно использовать электростимуляцию.

Функциональная активность

Для стабильности пациент нуждается в таких вспомогательных средствах, как костыли или ходунки во время перемещений. Пациент может все еще нуждаться в использовании унитаза с высоким сидением и стула, чтобы уменьшить нагрузку в области перелома и облегчить перемещение. Теперь пациент может принимать душ, поскольку были удалены хирургические скобки. Пациент должен продолжать одевать свободные брюки сначала на поврежденную конечность, а снимать – со здоровой. При этом методе наименьшее количество напряжения приходится на область перелома.

Походка

Продолжайте двухточечную или трехточечную походку, используя с помощью костыли или ходунки (см. Рисунки 6-16 и 6-17). По мере уменьшения уровня боли пациента, его или ее учат подниматься по лестнице сначала используя здоровую ногу, а потом – поврежденную и костыли, а, спускаясь, сначала необходимо опустить поврежденную ногу и костыли, а потом – неповрежденную (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25). Избегайте перекручивания в области перелома, предотвращая вращение поврежденной конечности, когда нога прочно поставлена.

Методы лечения: конкретные аспекты

Никаких изменений. Смотрите предыдущий раздел (стр. 294).

Назначения

Две недели Меры предосторожности: Избегайте силы скручивания при переломе. Избегайте чрезмерных движений отведения и приведения. Диапазон движений: Активный, с активно-вспомогательным или бережно-пассивным диапазоном движений для тазобедренного сустава при сгибании и разгибании. Мышечная сила: Изометрические упражнения для большой ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра. Функциональная активность: Допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем или весовая нагрузка на ногу в зависимости от переносимости во время перемещений и трёхточечная походка; весовая нагрузка на ногу в зависимости от переносимости или допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем с вспомогательным средством. Весовая нагрузка: Весовая нагрузка, в зависимости от переносимости для стабильных переломов с интрамедуллярными гвоздями. Допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем при нестабильных переломах, или при тех, которые лечатся путем открытой репозиции и внутренней фиксации.

Стр. 296

Сращение перелома Стабильность в области перелома: Костная мозоль начинает соединять обломки перелома в области бедра, где присутствует толстая надкостная плева и эндостальное сращение соединяет метафизарную область, где надкостная плева тонкая, но богатое интрамедуллярное кровоснабжение. Кроме тех случаев, когда присутствует потеря костной массы или сильное раздробление, перелом обычно стабилен; подтвердите с помощью медицинского осмотра. Стадия сращения перелома: Фаза восстановления. Остеобласты продолжают покрывать незрелую костную ткань. После того, как область перелома начинает срастаться при помощи одной наблюдаемой костной мозоли, присутствует определенная стабильность. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно при скручивающей нагрузке, значительно ниже, чем у нормальной кости. Рентген: Начинает просматриваться веретенообразная костная мозоль в области тела бедренной кости. Когда жёсткость фиксации возрастает, веретенообразная костная мозоль отмечается меньше, и преобладает заживление с эндостальной костной мозолью. Линия перелома менее заметна в обеих диафизарной и метафизарной областях.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Измерьте диапазон движений и силу тазобедренного и коленного суставов. По необходимости назначьте ортопедическую обувь при неравенстве длины между конечностями. Избегайте скручивающих нагрузок на перелом (например, вращение ноги при твердой позиции ступни).

Осложнения

Никаких изменений. Смотрите предыдущий раздел (страница 293).

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию на ангуляцию, укорочение, вращение или неплотное соприкосновение в области перелома. Обратите внимание на положение металлоконструкции и длину блокирующих винтов, а также оцените, не сместился ли стержень.

Весовая нагрузка

Весовая нагрузка в зависимости от переносимости при стабильных переломах.

Допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем с костылями или ходунками, а также трехточечная походка разрешается при нестабильных переломах с потерей костной массы или с раздроблением.

Диапазон движений

Продолжайте активный диапазон движений для тазобедренного сустава.

Мышечная сила

Продолжайте изометрические упражнения для ягодиц и четырехглавой мышцы. Инициируйте изометрические упражнения для мышцы задней поверхности бедра. Это можно сделать в положении сидя, когда пациент упирается пятками в землю с легким сгибанием в коленном суставе (30 градусов).

Функциональная активность

Пациент может начать пользоваться четырехопорной тростью в конце 6 недели, если от выносит нагрузку в зависимости от переносимости на поврежденную сторону. При случаях потери костной массы или раздроблении, поддерживается трёхточечная походка с костылями или ходунками, потому что пациент по-прежнему ограничивается к допустимой весовой нагрузке на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем. Продолжайте соблюдать меры предосторожности и ограничения при повседневной деятельности, например, при купании, одевании, перемещениям, избегайте вращения и торсионного напряжения в области перелома.

Походка

Продолжайте двух- или трехточечную походку, в зависимости от состояния весовой нагрузки (см. Рисунки 6-16 и 6-17).

Методы лечения: конкретные аспекты

Никаких изменений. Смотрите предыдущий раздел (стр. 294).

Назначения

От четырех до шести недель Меры предосторожности: Избегайте силы скручивания при переломе. Диапазон движений: Активный, с активно-вспомогательным или пассивным диапазоном движений для тазобедренного сустава при сгибании и разгибании. Активный диапазон движений для тазобедренного сустава при отведении и приведении. Мышечная сила: Изометрические упражнения для большой ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра. Функциональная активность: Допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем или весовая нагрузка на ногу в зависимости от переносимости во время перемещений со вспомогательными средствами. Весовая нагрузка: Весовая нагрузка, в зависимости от переносимости для стабильных переломов с интрамедуллярными гвоздями. Допустимая весовая нагрузка на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем при нестабильных переломах, или при тех, которые лечатся путем открытой репозиции и внутренней фиксации.

Стр. 297

Лечение от восьми до двенадцати недель