Глава 34

ПЕРЕЛОМЫ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

ЭНН П. МАККОРМАК, доктор медицинских наук

(ANNE P. MCCORMACK, MD)

СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

Стр. 484

ВВЕДЕНИЕ Определение

Переломы переднего отдела стопы − это переломы большого пальца или какого-либо малого пальца (фаланг), плюсневых или сесамовидных костей (Рисунки 34-1 и 34-4, 34-13 и 34-15). Переломы, при которых повреждаются фаланги и плюсневые кости, могут быть внутрисуставными или внесуставными. При переломах фаланг и плюсневых костей может повредиться шейка, диафиз или основание кости. Про переломы суставов Лисфранка (предплюсне-плюсневые суставы) рассказывается в главе о среднем отделе стопы (см. Рисунки 33-1 и 33-2).

Далее переломы плюсневых костей классифицируются как стабильные или нестабильные. Как правило, при неустойчивых переломах поражается несколько плюсневых костей, которые раздробились или сместились при переломе с поражением первой плюсневой кости (Рисунок 34-2). Эти переломы иногда могут иметь осложнения в виде компартмент-синдрома стопы или некроза кожи.

РИСУНОК 34-1 Переломы четвертой и пятой плюсневых костей. Это внесуставные и стабильные переломы.	РИСУНОК 34-2 Перелом диафиза третьей плюсневой кости; перелом оскольчатый нестабильный и внесуставный. Ещё присутствует поперечный перелом диафиза четвертой плюсневой кости.

стр. 485

Переломы проксимального диафиза пятой плюсневой кости носят эпоним переломы Джоунса (Рисунки 34-3 и см. Рисунки 34-11 и 34-12).

Эти переломы часто путают с апофизарными переломами основания пятой плюсневой кости (Рисунок 34-3А, см. Рисунок 34-9 и 34-10).

Перелом сесамовидной кости происходят в результате раскалывания или фрагментации одной или обеих из двух малых костей в сухожилии длинного сгибателя большого пальца, которые играют большую роль в распределении веса в переднем отделе стопы (Рисунок 34-4 и см. Рисунок 34-17).

РИСУНОК 34-3 (сверху слева) Перелом Джоунса проксимального диафиза пятой плюсневой кости. Такие переломы часто путают с эпифизарными переломами основания пятой плюсневой кости. РИСУНОК 34-3A (сверху справа) Эпифизарный или отрывной перелом основания пятой плюсневой кости. Такие переломы часто путают с переломами Джоунса. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к шиловидному отростку пятой плюсневой кости и отрывает проксимальный фрагмент при распределении веса.

РИСУНОК 34-4. Переломы сесамовидных костей происходят в результате раскалывания или фрагментации одной или обеих из двух малых костей в сухожилии длинного сгибателя большого пальца, которые играют большую роль в распределении веса. Эти переломы часто происходят из-за удара стопы о твёрдую поверхность, в то время как пальцы стоп согнуты назад.

Стр. 486

Механизм травмы

Переломы фаланг пальцев стопы

Переломы первой проксимальной фаланги происходят в результате прямой травмы или отрывного действия, например, когда большой палец зацепился за ножку стола или стула (см. Рисунок 34-13). Переломы малых фаланг обычно являются результатом прямой травмы.

Переломы плюсневых костей

Как правило, переломы с первой по четвертую плюсневую кость происходят в результате прямой травмы (см. Рисунки 34-17 и 34-20). Переломы со второй по пятую плюсневую кость также случаются в результате травмы при скручивании (Рисунок 34-5 и см. Рисунок 33-15). Диафизарные стрессовые переломы происходят со второй по четвертую плюсневую кость и, как правило, являются результатом повторных травм (Рисунок 34-6 и см. Рисунок 34-8).

РИСУНОК 34-5 Косой перелом диафиза третьей плюсневой кости. Такой перелом часто происходит в результате травмы при скручивании.	РИСУНОК 34-6 Стрессовый перелом шейки второй плюсневой кости. Такой перелом часто происходит в результате длительного марширования/ходьбы или после длительных занятий балетом, поэтому иногда его ещё называют «маршевый перелом».

стр. 487

Отрывные переломы проксимального апофиза и диафиза пятой плюсневой кости могут произойти в результате инверсионного повреждения лодыжки, которая сгибается назад (см. Рисунки 34-9 и 34-9A).

Переломы сесамовидных костей

Переломы сесамовидных костей часто происходят в результате удара стопы о твёрдую поверхность, в то время как пальцы стопы согнуты назад. Стрессовые переломы часто случаются в результате многократных ударов и напряжения (например, у танцоров и бегунов).

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильной формы

Восстановление большого пальца стопы, фаланги, плюсневой кости и придание правильной формы сесамовидной кости играет важную роль для распределения веса и нагрузки на стопу. Восстановление идеальной анатомической формы менее критично для 2-5 фаланг. 2-5 плюсневой кости необходимо придать как можно более правильную анатомическую форму, чтобы минимизировать проблемы с походкой и подбором обуви.

Стабильность

Стабильное соединение всех костей переднего отдела стопы особенно важно для безболезненной и стабильной ходьбы.

Реабилитация

Диапазон движений

Восстановление и поддержание диапазона движений плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов; поддержания диапазона движений лодыжки и стопы (Таблица 34-1).

ТАБЛИЦА 34-1 Диапазон движений переднего отдела стопы

Движение	Рабочий диапазон
Разгибание большого пальца стопы (hallux) или сгибание назад плюсне-фалангового сустава	75°
Сгибание большого пальца стопы или подошвенное сгибание плюсне-фалангового сустава	45°
Разгибание межфалангового сустава большого пальца стопы	0°
Сгибание межфалангового сустава большого пальца стопы	90°
Сгибание плюсне-фаланговых суставов малых пальцев стопы	40°
Разгибание плюсне-фаланговых суставов малых пальцев стопы	70°
Сгибание дистальной части межфаланговых суставов малых пальцев стопы	60°
Сгибание проксимальной части межфаланговых суставов малых пальцев стопы	75°

При тяжёлых переломах первой плюсневой кости и первой фаланги пациент может утратить до 75% от обычного диапазона движений. Остаточный диапазон движений может быть болезненным при весовой нагрузке, особенно во время фазы отталкивания в цикле ходьбы (см. Рисунки 34-18 и 34-19).

Остаточная утрата диапазона движений в результате переломов первой плюсневой кости и первой фаланги, как правило, относится к межсуставным переломам.

Мышечная сила

Необходимо улучшить и восстановить силу следующих мышц:

Длинные разгибатели пальцев стопы:

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный и короткий разгибатель пальцев

Длинные сгибатели пальцев:

Длинный сгибатель большого пальца стопы

Длинный сгибатель пальцев

Эверторы стопы:

Длинная и короткая малоберцовая мышца (входят в первую и пятую плюсневые кости соответственно)

Инверторы стопы:

Задняя большеберцовая мышца, (при растяжении входит в основание второй и четвертой плюсневой кости)

Передняя большеберцовая мышца, (входит в основание первой плюсневой кости и клиновидную кость)

Вероятнее всего именно короткий сгибатель большого пальца утратит силу в результате перелома сесамовидной кости, поскольку сесамовидные кости содержатся в сухожилии. Переломы первой плюсневой кости могут вызывать остаточную слабость в длинном разгибателе большого пальца, а также в длинном сгибателе большого пальца. Переломы четырех малых плюсневых костей могут ослабить длинный и короткий разгибатель пальцев. При отсутствии компартмент-синдрома стопы, эверторы и инверторы, а также основные задние сгибатели стопы на лодыжке не должны иметь остаточной утраты силы в результате переломов переднего отдела стопы.

Функциональные цели

Нормализация ходьбы до состояния, которое наблюдалось до травмы.

Ожидаемое время сращения перелома

1. Перелом малой фаланги: 4-6 недель.

2. Перелом второй, третьей и четвертой плюсневой кости: 4-6 недель.

3. Перелом пятой плюсневой кости: 6-8 недель.

4. Перелом фаланги большого (первого) пальца стопы: 4-6 недель.

5. Перелом первой плюсневой кости: 6-8 недель.

6. Перелом сесамовидной кости: как правило, от 4 до 8 недель.

Стр. 488

Ожидаемая продолжительность реабилитации

1. Перелом малой фаланги: от 2 до 6 недель.

2. Перелом второй, третьей и четвертой плюсневой кости: 4-6 недель.

3. Перелом пятой плюсневой кости: 6-8 недель.

При травматическом переломе: 4-6 недель

При медленном сращении перелома, несращении перелома или стрессовом переломе: 6-10 недель.

4. Перелом фаланги большого (первого) пальца стопы: 4-6 недель.

5. Перелом первой плюсневой кости: 4-6 недель.

6. Перелом сесамовидной кости:

При травматическом переломе: 8-12 недель; возможно, дольше после сезамоидэктомии.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Переломы малой фаланги

Шина или наложение шины на сломанный палец путём приматывания его к соседнему здоровому пальцу

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: вторичный, с формированием костной мозоли.

Показания к применению: диафизарные переломы проксимальной и средней фаланг, как правило, являются закрытыми переломами и лечатся путём наложения простой шиной. Поврежденный палец легко прибинтовывается к соседнему неповрежденному пальцу стопы, если перед этим поместить между ними марлевую подкладку или гипсовый бинт для предотвращения мацерации кожи (Рисунок 34-7).

РИСУНОК 34-7 Наложение шины путём примативания друг к другу третьего и четвёртого пальцев стопы для лечения диафизарных переломов проксимальных и средних фаланг. Поврежденный палец легко прибинтовывается к соседнему неповрежденному пальцу стопы, если перед этим поместить между ними марлевую подкладку или гипсовый бинт для предотвращения мацерации кожи.

Открытая репозиция и подкожная фиксация спицей

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки для фиксации спицей.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: при открытых переломах или тех переломах, которым нельзя придать анатомическую форму с помощью закрытых методов сращения, необходима открытая репозиция и фиксация с помощью спицы Киршнера (К-спицы). После операции на 2 – 3 недели, пока не удалят спицы, накладывают короткую гипсовую повязку, которая доходит до пальцев стопы.

Переломы второй, третьей и четвертой плюсневой кости

Гипсовая повязка

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: несмещенные или минимально смещённые переломы (включая стрессовые переломы) диафиза плюсневой кости, как правило, являются закрытыми и подлежат сращению с помощью закрытой репозиции и последующему наложению короткой гипсовой повязки с каблуком (см. Рисунок 34-8 и см. Рисунок 34-6).

РИСУНОК 34-8. Сращённый стрессовый перелом диафиза второй плюсневой кости. Изначально перелом сращивали с помощью короткой гипсовой повязки с каблуком.

стр. 489

Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки для фиксации спицей.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: интрамедуллярная фиксация К-спицей используется при закрытых, смещённых переломах диафиза плюсневой кости, а также при переломах диафиза плюсневой кости с угловым искривлением. После операции стопа иммобилизуется путём наложения короткой гипсовой повязки без весовой нагрузки на 2 - 3 недели до удаления спиц.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки для фиксации спицей.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: при открытых смещённых переломах требуется наиболее точная анатомическая репозиция. Интрамедуллярная фиксация с помощью К-спицы поддерживает эту репозицию. В постоперационный период на стопу накладывают короткую гипсовую повязку без весовой нагрузки на 2-3 недели до удаления спиц.

Переломы пятой плюсневой кости

Гипсовая повязка / Шина

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: травматические отрывные переломы апофиза, как правило, сращиваются путём наложения короткой гипсовой повязки с каблуком или, если смещение менее 2 мм, место перелома перебинтовывают эластичной повязкой и надевают ботинок для фиксации стопы при ходьбе (Рисунки 34-9, 34-9A, 34- 10 и 34-10А). Переломы Джоунса проксимального диафиза пятой плюсневой кости лечатся путём наложения короткой гипсовой повязки без весовой нагрузки (см. Рисунки 34-11 и 34-12). Стрессовые переломы можно лечить путём наложения гипсовой повязки, но очень часто такой метод лечения не даёт нужного результата.

РИСУНОК 34-9 (сверху слева) Отрывной перелом шиловидного отростка у основания пятой плюсневой кости, без весовой нагрузки. Осколки перелома соединены. РИСУНОК 34-9А (сверху справа) Эпифизарный перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости. Осколки перелома не соединены из-за тяги сухожилия короткой малоберцовой мышцы, что вызывает сильную боль. Такие травмы лучше всего лечить путём наложения короткой гипсовой повязки.

РИСУНОК 34-10 (сверху слева) Отрывной перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости. Обратите внимание на отмеченное разделение сегментов перелома, вызванное тягой сухожилия короткой малоберцовой мышцы. РИСУНОК 34-10А (сверху справа) Перелом шиловидного отростка, который лечится путём наложения короткой гипсовой повязки.

Стр. 490

РИСУНОК 34-11 Травматический перелом Джоунса проксимального конца пятой плюсневой кости, который необходимо иммобилизировать путём наложения гипсовой повязки.	РИСУНОК 34-12 Сращённый перелом Джоунса. Обратите внимание на образование костной мозоли.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: приспособление для экранирования напряжений с применением винтовой фиксации.

Тип сращения перелома: первичный, без образования костной мозоли.

Показания к применению: отрывные переломы со смещением более 2 мм лечатся с помощью отрытой репозиции с внутренней фиксацией, используя небольшую стягивающую проволоку или стягивающий винт. При медленном сращении или несращении перелома требуется трансплантат кости, а также интрамедуллярная винтовая фиксация. В постоперационный период накладывается короткая гипсовая повязка без весовой нагрузки приблизительно на 6 недель.

Переломы фаланги большого (первого) пальца стопы

Гипсовая повязка

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: несмещённые, внесуставные переломы прибинтовываются к соседнему здоровому пальцу. На перелом накладывается короткая гипсовая повязка без весовой нагрузки, которая доходит до конца пальцев.

Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: смещённые или внутрисуставные переломы должны быть анатомически репонированы и зафиксированы с помощью К-спиц. Затем необходимо наложить короткую гипсовую повязку, в которой большой палец будет находиться в среднем положении на 2-3 недели до удаления спиц (Рисунки 34-13, 34-14, 34-15 и 34-16).

стр. 491

РИСУНОК 34-13 (сверху слева) Перелом диафиза проксимальной фаланги большого пальца. РИСУНОК 34-14 (сверху справа) Перелом диафиза проксимальной фаланги большого пальца стопы, которую лечат путём фиксации спицей Киршнера. Затем накладывается короткая гипсовая повязка, в которой палец будет находиться в среднем положении, в течение 2-3 недель до удаления спиц.

РИСУНОК 34-15 (сверху слева) Перелом дистального конца фаланги большого пальца. Как правило, такой перелом происходит в результате прямой травмы или скручивания. Обратите внимание на сопутствующие переломы дистальной и средней части фаланги второго пальца. РИСУНОК 34-16 (сверху справа) Фаланговые переломы большого и второго пальцев стопы, которые лечат путём фиксации спицей Киршнера. Эти спицы можно снять через 2 - 3 недели.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: приспособление для экранирования напряжений при использовании жёсткой фиксации.

Тип сращения перелома: первичная, когда достигнута твёрдая фиксация; без образования костной мозоли.

Показания к применению: этот метод используется в тех случаях, когда смещённый внутрисуставный перелом нельзя репонировать на должном уровне с помощью закрытых методов. Маленькие костно-хрящевые фрагменты вырезают, а репозиция поддерживается небольшими компрессирующими винтами или винтами Герберта с двойной резьбой. После операции накладывается гипсовая повязка на 2-3 недели, в которой большой палец находится в среднем положении. Винты, как правило, не удаляются.

Перелом первой плюсневой кости

Гипсовая повязка

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: при несмещённых переломах можно наложить короткую гипсовую повязку без весовой нагрузки, которая будет доходить до конца пальцев стопы (Рисунки 34-17, 34-18 и 34-19).

Стр. 492

РИСУНОК 34-17 (сверху слева) Перелом диафиза первой плюсневой кости в результате прямой травмы. Обратите внимание на перелом медиальной сесамовидной кости. Перелом лечили путём наложения короткой гипсовой повязки, которая доходила до пальцев стопы, без весовой нагрузки. РИСУНОК 34-18 (сверху справа) Перелом диафиза первой плюсневой кости с раздавливанием тканей.

РИСУНОК 34-19. Перелом первой плюсневой кости с раздавливанием тканей, который лечили с помощью наложения короткого гипса без весовой нагрузки. Гипсовую повязку необходимо разрезать сверху стопы, чтобы увидеть пальцы. Переломы первой фаланги влияют на ходьбу, особенно во время фазы отталкивания, потому что первая плюсневая кость переносит одну треть нагрузки, распределяемой на передний отдел стопы.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: приспособление для экранирования напряжений, используя фиксацию с помощью пластины.

Тип сращения перелома: первичный для жёсткой фиксации; без образования костной мозоли.

Показания к применению: смещённые внутрисуставные или открытые переломы должны быть анатомически репонированы и жёстко зафиксированы. Одна треть трубчатой пластины или небольшая динамическая компрессионная пластина с соответствующе подогнанным кортикальным винтом обеспечит наилучшую фиксацию. После операции накладывается короткая гипсовая повязка (Рисунки 34-20 и 34-21).

РИСУНОК 34-20 (крайний левый) Поперечный перелом диафиза первой плюсневой кости. Поддержание репозиции имеет решающее значение, поскольку одна треть веса тела проходит через первую фалангу. РИСУНОК 34-21 (слева) Открытая репозиция с внутренней фиксацией с использованием пластины для поддержания анатомической репозиции. После операции накладывается короткая гипсовая повязка для предотвращения дополнительного давления на место перелома.

стр. 493

Переломы сесамовидных костей

Гипсовая повязка / Шина

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: первичная эндесмальная кость; без образования костной мозоли.

Показания к применению: травматические или предполагаемые стрессовые переломы лечатся с помощью наложения мягкой гипсовой ткани под свод стопы и на головку первой плюсневой кости. Далее необходимо перемотать плюсне-фаланговый сустав эластичным бинтом; стопа при этом должна находиться в средней, слегка согнутой в подошве позиции. Затем на стопу накладывают короткую гипсовую повязку, которая доходит до кончиков пальцев. В качестве альтернативы можно использовать постоперационный ботинок против бурсита большого пальца стопы (см. Рис. 34-4).

Сезамоидэктомия

Биомеханика: не применяется.

Тип сращения перелома: не применяется.

Показания к применению: хирургическое вмешательство необходимо проводить, если наложение гипса не принесло желаемого результата, а признаки сращения перелома отсутствуют (что случается довольно часто), или если продолжаются болевые ощущения. Это чрезвычайно деликатная процедура, при которой кость энуклеируется из сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы. Сухожилие при этом остаётся неповреждённым. Затем на большой палец, который находится в защитном положении, накладывают шину на 4-6 недели.

Особенности таких переломов

Возраст

При всех переломах переднего отдела стопы у пожилых людей возникает риск развития тугоподвижности сустава в результате иммобилизации соседних суставов. Особенно это относится к первому плюсне-фаланговому суставу. Пожилые люди также подвергаются риску медленного сращения или несращения перелома, особенно после пятого перелома плюсне-фаланговых суставов.

Суставы

При переломах с повреждением любой суставной поверхности в переднем отделе стопы необходимо провести анатомическую репозицию. Это особенно важно для большого пальца стопы и первой плюсневой кости, потому что они являются основным несущим комплексом в переднем отделе стопы. Переломы пятой плюсневой кости, которая через сустав соединяется с кубовидной костью, также необходимо провести анатомическую репозицию для предотвращения болезненного размещения стопы.

Размещение

Небольшая ангуляция малых фаланг допускается в случае, если это не сильная угловая ангуляция, которая может привести к образованию мягких мозолей, вызывая давление на соседние пальцы, поскольку малые фаланги имеют меньшее значение при распределении нагрузки в переднем отделе стопы. Как правило, тугоподвижность сустава при этом также не вызывает проблем.

Переломы диафиза плюсневой кости обычно срастаются хорошо. Проблемы возникают лишь спустя несколько месяцев, когда метатарзальгия или неустранимые подошвенные кератозы начинают развиваться под головками плюсневых костей. При этом головка поврежденной плюсневой кости может подняться или опуститься всего лишь на 2-4 мм. Это смещение может привести к перегрузке здоровых плюсневых костей с последующими болевыми ощущениями и анталгической походкой.

Стрессовые переломы, медленное сращение и несращение проксимального диафиза пятой плюсневой кости могут вызвать значительные болевые ощущения и нетрудоспособность, особенно у танцоров и бегунов. Защемление икроножного нерва, который проходит вдоль латеральной стороны лодыжки и стопы, случается редко. Если это произойдет, можно провести пробу Тинеля. (Если надавить на нерв в точке защемления, возникнут болевые ощущения вдоль его дистальной части.) Как правило, удаление соответствующего фрагмента или костная трансплантация с интрамедуллярной фиксацией устраняют эту проблему.

При переломах большого пальца стопы и первой плюсневой кости крайне важно достичь максимально точной анатомической репозиции, поскольку на эту фалангу стопы припадает одна треть всей нагрузки, распределяемой на стопу. Ангуляция головки плюсневой кости в любом направлении может серьезно нарушить механику переднего отдела стопы (см. Рисунки 34-20 и 34-21).

Переломы сесамовидных костей, как правило, поперечные (если они не связаны со смещением плюсне-фаланговых суставов, в таком случае они продольные) и состоят из двух частей. Поскольку сесамовидные кости окружены сухожилием, то при их переломах не возникает углового искривления или смещения. Однако плохое выравнивание может привести к смещению большого пальца стопы в противоположную сторону (медиально), что может привести к хирургической коррекции (см. Рисунок 34-4).

Открытые переломы

Все открытые переломы необходимо лечить с помощью инвазивных методов, таких как промывание, санация и введение антибиотиков внутривенно. Значительная травма, которая привела к отрытому перелому первой плюсневой кости, также может вызвать серьёзное нарушение сосудистой системы и кожи.

Связанные травмы

При переломах отрывного типа, типичных «спотыканиях», возникает лишь умеренный отёк. Такие переломы, как правило, не приводят к утрате мягких тканей, при условии, что это не открытый перелом. Однако многие переломы плюсневых костей в результате травм с раздавливанием тканей или прямых ударов, приводят к значительным отёкам и утрате ткани. Любая травма с обнажением тканей требует использования специальных техник покрытия. Отёк над тыльной частью стопы может привести к значительному некрозу мягких тканей и возможному механическому повреждению разгибателя пальцев.

Стр. 494

При значительной травме необходимо учесть возможность возникновения компартмент-синдрома.

Декомпрессия может понадобиться для сохранения нервно-сосудистого комплекса переднего и среднего отдела стопы, когда этот комплекс проходит через голеностопный сустав к стопе (между длинным разгибателем большого пальца стопы и разгибателем пальцев).

Все открытые переломы необходимо тщательно осмотреть на наличие любых сопутствующих повреждений сухожилия. Рваные раны сухожилий разгибателя малых пальцев можно вылечить или не трогать вообще; они не играют важной роли в функционировании переднего отдела стопы и не влияют на ходьбу. Рваные раны разгибателей большого пальца и стопы следует вылечить сразу или позже.

Весовая нагрузка

Изначально ни в какой из периодов сращения перелома весовая нагрузка не разрешается при переломах сесамовидной кости, первой фаланги или плюсневой кости; однако, пациентам с переломами фаланг можно переносить определённую весовую нагрузку, насколько это им позволяют их болевые ощущения. Пациенты с переломами сесамовидной кости, первой фаланги или плюсневой кости могут начать выполнение программу с постепенным применением весовой нагрузки в течение приблизительно 4 недель, если на рентгенограмме видно, что перелом сросся в достаточной мере.

Ходьба

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% от цикла ходьбы.

Опора на пятку

Опора на пятку не вызывает боли. Пациент может увеличить продолжительность опоры на пятку или ходить, опираясь только на пятку (см. Рисунок 6-1).

Опора на всю стопу

Как правило, во время этой фазы боли не возникает. Бо́льшая часть веса всё ещё переносится задним отделом стопы (см. Рисунок 6-2).

Средняя фаза опоры на стопу

Начинается с одиночной опоры. Эта фаза обычно болезненна, поскольку стопа начинает переходить от инверсии к эверсии и перекатываться через головки плюсневых костей, вызывая боль. Пациент может попытаться дополнительно эвертировать или инвертировать передний отдел стопы, чтобы уменьшить давление на место перелома. Боль может привести к сокращению этой фазы (см. Рисунок 6-3).

Отталкивание

Бо́льшая часть весовой нагрузки приходится на первую и вторую плюсневую кость, поэтому фаза отталкивания может быть болезненной. Из-за боли пациент может сократить эту фазу (анталгическая походка) или полностью её избежать (Рисунок 34-22 и 34-23 и см. Рисунок 6-4).

РИСУНОК 34-22 (слева) Переломы плюсневой кости часто приводят к болевым ощущениям во время фазы отталкивания в цикле ходьбы. Пациент может сократить эту фазу из-за ощущения боли (анталгическая походка) или полностью её избежать.. РИСУНОК 34-23 (выше) Фаза отталкивания в цикле походки часто болезненна, особенно при переломах первой плюсневой кости. Обувь с твердым дном может помочь временно уменьшить болевые ощущения во время этой фазы.

стр. 495

Фаза переноса конечности

Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла ходьбы. На этом этапе никаких проблем с ходьбой не возникает (см. Рисунки 6-6, 6-7 и 6-8).

Ходьба во время сращения перелома

Пациент продлевает фазу опоры на пятку, а также начальную фазу опоры на стопу, чтобы защитить пальцы стопы во время сращения неосложнённых переломав фаланг малых пальцев. Как правило, такие переломы сращиваются быстро, изменения при ходьбе происходят редко.

Переломы малых плюсневых костей могут вызывать болевые ощущения во время фазы отталкивания из-за укорочения, ангуляции или вращения. Пациент пытается больше опираться на пятку и латеральную часть стопы, чтобы избежать болевые ощущения и давления под головками плюсневых костей.

Переломы апофиза или проксимального метафиза пятой плюсневой кости часто сопровождаются болевыми ощущениями во время конечной фазы опоры при отрыве большого пальца стопы от поверхности, и стопа начинает эвертировать. Пациентам с несращением и неправильным сращением перелома сложно выдерживать весовую нагрузку на латеральной стороне стопы и переносить свой вес на медиальную часть стопы, поскольку это может вызвать болезненную перегрузку в первой и второй плюсневой кости.

Переломы первой фаланги, первой плюсневой кости и сесамовидных костей влияют на ходьбу во время фазы отталкивания. Первая фаланга переносит одну треть от нагрузки, распределяемой на первый отдел стопы (см. Рисунок 34-23). При болезненном неправильном сращении или несращении перелома вес переносится на латеральную часть стопы. Это увеличивает нагрузку на остальные плюсневые кости и может привести к болезненной метатарзальгии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от раннего до экстренного (со дня получения травмы до одной недели)

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: отсутствует.

Этап сращения перелома: фаза воспаления. Гематома распространяется воспалительными клетками. Санация перелома. Исключение составляют стрессовые переломы, которые уже были просанированы, и где уже успело образоваться фиброзное разрастание к тому времени, когда на него обратили внимание.

Рентген: костной мозоли не обнаружено.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте капиллярное наполнение и чувствительность. Пальцы должны быть розового цвета, капилляры должны быстро заполняться кровью после лёгкого нажатия на пальцы. Должен быть доступен первый межпальцевой промежуток; слегка постучите по нему тупым инструментом, чтобы убедиться, что малоберцовый нерв в нижней лодыжке и стопе не защемлён. Обратите особое внимание на жалобы пациента на боль, парестезию и дискомфорт в гипсе. Такие признаки являются показателями компартмент-синдрома и передавливания стопы гипсом. Также спросите у пациента, не слишком ли свободно наложена гипсовая повязка.

Для переломов фаланг и сесамовидных костей проверьте положение пальцев при вращении и убедитесь, что с момента наложения иммобилизирующего приспособления не произошло никаких деформаций. При переломах сесамовидных костей важно, чтобы палец стопы и плюсне-фаланговый сустав оставались в среднем или слегка согнутом в подошве положении.

Осложнения

Осмотрите тыльную часть стопы на наличие компартмент-синдрома. Обратите особое внимание на жалобы пациента на боль, парестезию и дискомфорт в гипсе. При отрытых переломах или образовании волдырей на месте перелома осмотрите кожу на наличие эритемы или оттока, что может указывать на наличие инфекции. Пациенту рекомендуется держать конечность выше уровня сердца и накладывать пузыри со льдом на лодыжку и стопу для уменьшения отёка.

Рентгенография

Сделайте и осмотрите переднезадний и латеральный снимок стопы на утрату коррекции (то есть, ротационные изменения, ангуляцию или укорочение, особенно при переломе плюсневой кости). Если наблюдается проседание головки плюсневой кости, необходимо провести повторную репозицию перелома.

Весовая нагрузка

Пациент, как правило, в этот период передвигается с помощью костылей и не переносит никакой весовой нагрузки. Исключением является переломы фаланг пальцев, при котором пациент может испытывать весовую нагрузку по мере своей переносимости.

Диапазон движений

Переломы фаланг, как правило, стабильны, и их можно перемещать внутри шины, которая наложена на повреждённый и соседний здоровый палец, насколько это будет комфортно пациенту. Переломы плюсневых костей хорошо иммобилизованы в гипсе, но необходимо, чтобы пациент двигал плюсне-фаланговыми суставами (кроме переломов первой плюсневой кости). Это уменьшает отёк пальцев и стопы и препятствует тугоподвижности плюсне-фалангового сустава, особенно первого плюсне-фалангового сустава.

Стр. 496

На данном этапе сращения переломы сесамовидных костей должны быть иммобилизированы. Кроме того, плюсне-фаланговый сустав должен оставаться неподвижными. Назначаются упражнения на диапазон активных движений для колена и лодыжки. Если пациенту наложена гипсовая повязка, ему необходимо попытаться проделать в гипсовой повязке сгибание лодыжки назад и подошвенное сгибание стопы.

Мышечная сила

Пациентам с переломами переднего отдела стопы не рекомендуется выполнять укрепляющие упражнения для длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы, так как такие перелома являются нестабильными. Для поддержания силы мышц назначаются изометрические упражнения для укрепления четырёхглавой мышцы. Для поддержания мышечной силы лодыжки и уменьшения скопления венозной крови назначаются укрепляющие упражнения на сгибание лодыжки назад и подошвенное сгибание стопы.

Функциональная активность

Пациентам рекомендуется поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки на повреждённую конечность с помощью вспомогательных приспособлений, таких как костыли. Пациентам рекомендуется надевать штаны сначала на пораженную конечность, а снимать их сначала со здоровой конечности.

Ходьба

Пациент передвигается без весовой нагрузки с двумя опорами: костыли – это первая опора, а неповреждённая конечность – вторая опора (см. Рисунки 6-16А и 6-16В). Поднимаясь по лестнице, пациент ступает сначала неповрежденной конечностью; спускаясь по лестнице, пациент ступает сначала повреждённой конечностью (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25).

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

Оцените состояние гипсовой повязки. При переломах сесамовидной и первой плюсневой кости гипсовая повязка должна доходить до кончиков пальцев стопы и полностью иммобилизировать первый плюсне-фаланговый сустав. При переломах второй, третьей, четвертой и пятой плюсневой кости для плюсне-фалангового сустава необходимо начать ранний диапазон движений. Если гипсовая повязка слишком длинная, ее можно разрезать, чтобы добавить гипсовый материал для удобства. При этом необходимо осмотреть кожу по краям гипсовой повязки, чтобы убедиться, что отёк не вызвал разрушение кожных покровов и нет никаких признаков цианоза или компартмент-синдрома. Если под стопой гипс размягчился, его следует укрепить и восстановить. Для поддержания внутри гипсовой повязки мышечной силы голеностопного сустава назначаются изометрические упражнения на заднее и подошвенное сгибание стопы. Это также поможет уменьшить скопление венозной крови.

Закрытая репозиция с внутренней фиксацией

Проверьте все места введения спиц на выделения или эритему и удалите приподнятость кожи. Если на ступнях или в местах введения спиц присутствует нагноение, эритема или тяжистость, пациента необходимо направить на внутривенное введение антибиотиков и возможноное удаление спицы.

Если пациенту не накладывали шину или гипсовую повязку, ему следует активно двигать плюсне-фаланговыми суставами, за исключением первого плюсне-фалангового сустава. Пациент может начать выполнение упражнений для поддержания силы четырехглавой мышцы и гибкости колена.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

При переломах первой фаланги, первой плюсневой и сесамовидной кости, если наложена гипсовая повязка, разрежьте ее, чтобы увидеть кончики пальцев стопы. При переломах со второй по пятую плюсневую кость необходимо наложить гипсовую повязку, которая будет доходить до плюсне-фалангового сустава, но не будет препятствовать диапазону движений. Оцените плотность наложения гипсовой повязки по краям, осмотрите на наличие разрушений кожных покровов и обрежьте. При разрушении или размягчении гипса ‒ восстановите его.

Для всех плюсне-фаланговых суставов можно применять активный диапазон движений, за исключением первого плюсне-фалангового сустава в постоперационный период.

Назначения

С ПЕРВОГО ДНЯ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ

Меры предосторожности: отсутствие пассивного диапазона движений. Диапазон движений: При стабильных переломах фаланг пальцев выполняется диапазон активных движений плюсне-фаланговых суставов. При переломах сесамовидной кости, первой фаланги и первой плюсневой кости диапазон движений отсутствует.

Мышечная сила: укрепляющие упражнения отсутствуют.

Функциональная активность: поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки и передвижение со вспомогательными приспособлениями при переломах сесамовидной кости, первой фаланги, а также первой и пятой плюсневой кости. Весовая нагрузка по мере переносимости, перемещение и передвижение при стабильных переломах плюсневых костей, малых фаланг пальцев и малых плюсневых костей.

Весовая нагрузка: Весовая нагрузка по мере переносимости при стабильных переломах фаланг пальцев и малых плюсневых костей. Отсутствие весовой нагрузки при переломах сесамовидной кости, первой фаланги, а также первой и пятой плюсневой кости.

стр. 497

Лечение: две недели

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: отсутствует или минимальная.

Этап сращения перелома: начало восстановления. Остеопрогениторные клетки видоизменяются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. Исключением являются несращение сесамовидных костей или диафиза пятой плюсневой кости, в которых фиброзное сращение может происходить медленно; однако, оно не относится к кости.

Рентген: формирование ранней костной мозоли в надкостной части не обнаружено.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте капиллярное наполнение пальцев стопы, их чувствительность и, при возможности, тыльный межпальцевой промежуток. При переломах фаланг и плюсневых костей проверьте диапазон активных и пассивных движений неповреждённых пальцев. При переломах фаланг в данный период будет заметна любая ротационная деформация. Пальпация пальца может дать понимание о стадии сращения на основе болевых ощущениях или их отсутствия.

Осложнения

Обращайте особое внимание на жалобы пациента на боль, парестезию и дискомфорт в гипсе, которые могут быть признаками компартмент-синдрома. Пациент должен знать, что любой выраженный отёк может привести к некрозу кожи, поэтому при возникновении отёка нужно незамедлительно обратиться к врачу. Пациенту рекомендуется продолжать поддерживать конечность выше уровня сердца, насколько это возможно.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы в переднезаднем и латеральном положении, чтобы оценить какую-либо утрату правильной формы плюсневой кости и формирование костной мозоли при любых переломах.

Весовая нагрузка

Пациенты с переломами фаланг пальцев и несмещенными переломами 2-4 плюсневой кости могут начинать или продолжать весовую нагрузку по мере переносимости. Переломы сесамовидных костей, первой фаланги и первой плюсневой кости, а также проксимального диафиза пятой плюсневой кости (перелом Джоунса) и апофиза пятой плюсневой кости должны оставаться без весовой нагрузки.

Диапазон движений

Если пациенту не наложена гипсовая повязка, можно добавить диапазон активных движений для голеностопного сустава по мере переносимости. Это поможет предотвратить тугоподвижность сумки голеностопного сустава. Пациент, находящийся в гипсе, должен продолжать упражнения на диапазон активных движений плюсне-фаланговых суставов (за исключением первого и пятого плюсне-фалангового сустава), а также диапазон движений для колена. Пациенты могут попытаться выполнять активные задние и подошвенные сгибания внутри гипсовой повязки.

Мышечная сила

Пациенту следует продолжать упражнения по укреплению коленного сустава, а также изометрические упражнения для укрепления голеностопного сустава внутри гипсовой повязки.

Функциональная активность

Пациенту следует продолжать поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки с помощью костылей. Если весовая нагрузка допускается и пациент использует поврежденную конечность для перемещения, костыли могут быть по-прежнему полезными для сохранения баланса и поддержки.

Ходьба

Продолжайте передвижение без весовой нагрузки с помощью костылей. Если весовая нагрузка допускается, при ходьбе пациент должен использовать три опоры: два костыля – это первая точка опоры, а повреждённая и здоровая конечность – это две остальные точки опоры (см. Рисунок 6-17). Если весовая нагрузка допускается, пациент может, поднимаясь по лестнице, ступать неповреждённой конечностью, затем перемещать костыли, а потом передвигать повреждённую конечность (см. Рисунки 6-20, 6-21 и 6-22). Спускаясь по лестнице, пациент может сначала переместить костыли, далее передвинуть повреждённую конечность, а потом ступать здоровой конечностью (см. Рисунки 6-23, 6-24 и 6-25).

Пациенты с переломами малых фаланг могут испытывать лёгкий или умеренный дискомфорт во время фазы отталкивания, когда идёт нагрузка на пальцы стопы, когда те загибаются под головками плюсневых костей.

Пациенты со стабильными, несмещёнными переломами меньших плюсневых костей испытывают болевые ощущения при переносе весовой нагрузки во время средней фазы опоры и фазы отталкивания, когда вес переносится с заднего отдела стопы на передний (см. Рисунки 34-22 и 34-23).

Стр. 498

Для компенсации дискомфорта пациент может продлить фазу опоры на пятку или во время передвижения опираться исключительно на пятку.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

На данном этапе гипсовую повязку следует разрезать (если этого не сделали раньше), чтобы осмотреть область от кончиков пальцев стопы до плюсне-фаланговых суставов при переломах плюсневых костей. Шину, которую наложили путём приматывания повреждённого пальца к здоровому пальцу, можно снять и оценить цвет и отёк повреждённых пальцев. Если гипс разломался на стопе или плюсне-фаланговых суставах, укрепите его.

Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов по мере переносимости (за исключением переломов сесамовидной и первой плюсневой кости). Начните выполнять изометрические упражнения для трёхглавой мышцы голени, пытаясь выполнить сгибание подошвы стопы внутри гипса. При переломе фаланги, когда плюсневые кости свободны, начните лёгкие изометрические упражнения группы малоберцовых мышц, слегка эверсируя их внутри гипса. Начините слегка сгибать стопу назад внутри гипса с помощью передней большеберцовой мышцы. Не сгибайте назад большой палец стопы, если повреждена первая фаланга. Попытайтесь инверсировать стопу, чтобы укрепить заднюю большеберцовую мышцу.

Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей

Осмотрите места введения спицы на наличие выделений, эритемы или приподнятости кожи и при необходимости проведите лечение. Госпитализируйте больного, если места введения спиц инфицированы.

Спицы можно удалить, если сращение находится на удовлетворительном уровне. Пациенты должны продолжать диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов. Лёгкие изометрические упражнения внутри гипса можно выполнять с учетом переносимости пациента.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

При переломах первой фаланги разрежьте гипсовую повязку, чтобы увидеть кончик поврежденного пальца, но не допускайте свободного движения плюсне-фалангового сустава. При всех плюсне-фаланговых переломах плюсне-фаланговый сустав должен быть свободным для выполнения диапазона активных и пассивных движений. Осмотрите плотность наложения гипсовой повязки и ее края; по краям гипсовую повязку необходимо накладывать плотно, чтобы не было разрушения кожных покровов. Также проверьте, не размягчился ли гипс, и восстановите его должным образом. Пациент, который не находится в гипсовой повязке, может начать диапазон активных движений лодыжки во всех направлениях по мере переносимости. Если пациент находится в гипсовой повязке, следует продолжать предыдущий алгоритм действий.

Назначения

ДВЕ НЕДЕЛИ

Меры предосторожности: отсутствие пассивного диапазона движений. Диапазон движений: При стабильных переломах фаланг пальцев выполняется диапазон активных движений плюсне-фаланговых суставов. При переломах первой плюсневой кости и переломе Джоунса диапазон движений отсутствует. При переломах сесамовидной кости, первой фаланги необходима иммобилизация; диапазон движений отсутствует. При переломе второй, третьей, четвёртой и пятой плюсневой кости выполняется диапазон активных движений плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

Мышечная сила: При стабильных переломах фаланг укрепляющие упражнения для длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы отсутствуют. При переломах плюсневых костей упражнения отсутствуют; однако, выполняются изометрические упражнения для укрепления всей мускулатуры голеностопного сустава.

Функциональная активность: Поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки и передвижение со вспомогательными приспособлениями при переломах фаланг, сесамовидных костей, а также первой и пятой плюсневой кости. Весовая нагрузка по мере переносимости, перемещение и передвижение при одиночных переломах малых фаланг.

Весовая нагрузка: Весовая нагрузка по мере переносимости при переломах малых фаланг и стабильных переломах плюсневых костей. Отсутствие весовой нагрузки при переломах сесамовидной кости, первой и пятой плюсневой кости.

Лечение: от четырёх до шести недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: при травматических переломах должна образовываться веретенообразная костная мозоль, и перелом, как правило, стабилен. Однако прочность этой костной мозоли, особенно при крутящей нагрузке, значительно ниже, чем у здоровой кости.

Этап сращения перелома: восстановление. Дальнейшее образование костной мозоли и пластинчатой кости.

Рентген: веретенообразная костная мозоль видна как рыхлый материал на надкостной поверхности. При переломах с повышенной жёсткостью наблюдается образование меньшего количества веретенообразной костной мозоли, будет преобладать сращение с помощью эндостальной костной мозоли. При стрессовых переломах и несращениях сесамовидных костей и пятой плюсневой кости может наблюдаться фиброзное несращение с гладкими краями перелома.

стр. 499

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Снимите гипсовую повязку. Рентгенографическое исследование и обследование проводятся без гипсовой повязки. Проверьте устойчивость, болезненность и диапазон движений.

Осложнения

На данной стадии на травматических переломах должны исчезнуть большинство отёков. Осмотрите пациента на наличие каких-либо трофических признаков симпатической рефлекторной дистрофии: вазомоторные нарушения, гиперпартестезия, боль и болезненные ощущения, не соизмеримые со стадией сращения перелома. Если наблюдаются признаки симпатической рефлекторной дистрофии, пациент должен пройти инвазивную физиотерапию в дополнение к гидротерапии.

Рентгенография

Рентгенограммы следует изучить на наличие признаков сращения перелома и утраты правильной анатомической формы. Для этого необходимо сделать переднезадние и латеральные снимки. При стрессовых переломах сесамовидной и пятой плюсневой кости важно посмотреть, исчезает ли уже линия перелома.

Весовая нагрузка

При переломах фаланг меньших пальцев можно начать переносить полную весовую нагрузку по мере переносимости, если таковая ещё не применялась. Пациент не должен ходить босиком, защищая пальцы в течение нескольких дополнительных недель.

Переломы 2-4 плюсневых костей оценивают на болезненные ощущения. Если пациенту трудно переносить весовую нагрузку, её можно заменить на короткую гипсовую повязку с каблуком. На данном этапе пациент должен стараться переносить как можно больше весовой нагрузки. Это будет способствовать сращению перелома. При переломах проксимального диафиза (перелом Джоунса) и апофиза пятой плюсневой кости можно снять гипсовую повязку и начать переносить профилактическую весовую нагрузку. Если травма в особенности болезненна, можно повторно наложить короткую гипсовую повязку без весовой нагрузки.

При переломах первой фаланги и первой плюсневой кости следует надевать постоперационный ботинок против бурсита большого пальца стопы и начинать профилактическую весовую нагрузку. Пациент, у которого на данном этапе перелом всё ещё особенно болезненный, может продолжать переносить весовую нагрузку, надевая при этом ботинок против бурсита большого пальца стопы. Ботинок позволит продолжить выполнение диапазона движений.

При переломах сесамовидной кости профилактику весовой нагрузкой следует начинать в постоперационном ботинке против бурсита большого пальца стопы. К такому ботинку необходимо прибинтовать большой палец стопы, чтобы сохранить положение плюсне-фалангового сустава в средней или согнутой в подошве позиции. Если пациент испытывает болевые ощущения при весовой нагрузке, можно рассмотреть вариант проведения сезамоидэктомии.

Диапазон движений

Если пациенту не наложена гипсовая повязка, можно добавить диапазон активных движений для лодыжки по мере переносимости. Это помогает предотвратить тугоподвижность сумки голеностопного сустава. Пациент, находящийся в гипсовой повязке, должен продолжать упражнения на диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов (за исключением первого и пятого плюсне-фалангового сустава) и диапазон движений для колена. Переломы первой и пятой плюсневой кости (перелом Джоунса), сесамовидных костей и первой фаланги остаются иммобилизированными.

Мышечная сила

Пациент должен продолжать упражнения по укреплению четырёхглавой мышцы. Если гипсовую повязку сняли, пациент может далее укреплять малоберцовую мышцу и переднюю большеберцовую мышцу с помощью упражнений на инверсию и эверсию. Пациент также может разрабатывать голеностопный сустав, сгибая его назад, чтобы укрепить переднюю большеберцовую мышцу, а также сгибая голеностопный сустав в подошве для укрепления подошвенных сгибателей лодыжки. В результате иммобилизации все мышцы ослабевают.

Функциональная активность

Если весовая нагрузка по-прежнему не разрешена, следует продолжить поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки с помощью костылей. Если весовая нагрузка допускается, пациент может использовать поврежденную конечность во время перемещения, хотя костыли все еще могут потребоваться для сохранения баланса и поддержки.

Ходьба

Если весовая нагрузка допускается, при ходьбе пациент должен использовать три опоры: два костыля – это первая точка опоры, а повреждённая и здоровая конечность – это две остальные точки опоры (см. Рисунок 6-17). Пациент может, поднимаясь по лестнице, ступать неповреждённой конечностью, затем перемещать повреждённую конечность, а потом передвигать костыли (см. Рисунки 6-20, 6-21 и 6-22). Спускаясь по лестнице, пациент может сначала переместить костыли, далее передвинуть повреждённую конечность, а потом ступать здоровой конечностью (см. Рисунки 6-23, 6-24 и 6-25). Пациент с переломом плюсневой кости, на который наложена короткая гипсовая повязка с весовой нагрузкой, может попытаться передвигаться обычной походкой без помощи костылей. Пациентам, которым всё ещё необходимо отсутствие весовой нагрузки, следует использовать костыли и передвигаться без весовой нагрузки.

Переломы фаланг должны срастись и быть безболезненными на данном этапе. Возможные отклонения при ходьбе могут возникнуть, если наблюдалось значительное нарушение в сращении перелома, в результате чего возникло давление на соседние пальцы или подошвенную поверхность фаланги во время ношения обуви. В этом случае пациент может сократить конечную фазу опоры (или фазу отталкивания), когда будут появляться болевые ощущения в результате нагрузки на передний отдел стопы и фалангу пальца.

Стабильные несмещённые переломы или переломы с минимальным смещением малых плюсневых костей всё ещё могут вызывать дискомфорт, начиная со средней фазы опоры на стопу, заканчивая фазой отталкивания (см. Рисунки 34-22 и 34-23).

Стр. 500

Пациент пытается уменьшить нагрузку на плюсневую кость путём продления фазы опоры на пятку или перемещения веса на медиальную или латеральную часть как можно дальше от поражённой плюсневой кости.

Переломы первой плюсневой кости и фаланги вызывают наибольший дискомфорт во время фазы отталкивания. В данном случае пациент так же продлевает фазу опоры на пятку. Пациент должен носить жёсткий, твёрдый или послеоперационный ботинок против бурсита большого пальца, который поможет избежать заднего сгибания большого пальца стопы.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

Во время осмотра на данном этапе гипсовую повязку следует снять, чтобы оценить стабильность и болезненность в области перелома. При переломах сесамовидных костей, первой фаланги, первой плюсневой кости и малых фаланг гипс необходимо снять. Пациенты, которые по-прежнему испытывают болезненные ощущения в области перелома, могут надевать ботинок против бурсита большого пальца стопы с профилактической весовой нагрузкой или без неё. При переломах 2-4 плюсневой кости, которые всё ещё остаются болезненными, пациенту можно наложить короткую гипсовую повязку с весовой нагрузкой. Пациенту также рекомендуется переносить как можно больше весовой нагрузки на стопу, чтобы поспособствовать сращению перелома. При переломах проксимального диафиза (перелом Джоунса) и апофиза пятой плюсневой кости необходимо наложить короткую гипсовую повязку без весовой нагрузки, если такие переломы болезненные. Если данные перелома безболезненные, пациент может начать переносить профилактическую весовую нагрузку с помощью ношения твёрдого ботинка.

Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей

Осмотрите места введения спиц на выделения, эритему или признаки приподнятости кожи. При необходимости удалите приподнятость кожи. Если на стопе или местах введения спиц есть нагноения, эритема или тяжистость, пациента необходимо госпитализировать для введения антибиотиков внутривенно и удаления спиц.

Если радиографическое обследование показывает, что перелом достаточно стабилен, спицы можно удалить во время этого же осмотра.

Если пациенту не наложили шину или гипсовую повязку, ему следует активно двигать плюсне-фаланговыми суставами, за исключением переломов первой фаланги или первого плюсне-фалангового сустава. Пациент может продолжить упражнения для поддержания силы четырёхглавой мышцы и гибкости колена. Кроме того, пациент, которому не наложили новую гипсовую повязку, может начать упражнения по сгибанию стопы назад для укрепления передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев, сгибанию подошвы для укрепления группы трёхглавой мышцы голени на лодыжке, инверсии для укрепления задней большеберцовой мышцы и эверсии для укрепления малоберцовых мышц.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Если по истечении двух недель гипсовую повязку не удалили, как это было бы при переломах фаланги или плюсневой кости, стабильность, болезненность перелома и диапазон движений оцениваются вне гипсовой повязки. Если рентгенографический осмотр не предоставил доказательств, препятствующих удалению гипса, таких как отсутствие образования костной мозоли, в таком случае рекомендуется полностью снять гипсовую повязку и начать ранний диапазон движений. При переломе первой и пятой плюсневой кости рекомендуется профилактическая весовая нагрузка с помощью ботинка с негнущейся подошвой или постоперационного ботинка против бурсита большого пальца. Если наблюдается недостаточное формирование костной мозоли, или место перелома всё ещё болезненное, гипс следует заменить, а пациента оставить без весовой нагрузки.

Если пациенту сняли гипсовую повязку, необходимо применить диапазон активных движений на заднее и подошвенное сгибание во избежание тугоподвижности сумки голеностопного сустава. Кроме того, необходимо проделывать диапазон движений на эверсию и инверсию. Если пациент находится в гипсовой повязке, продолжайте упражнения на диапазон активных движений для плюсне-фалангового и коленного сустава.

Назначения

ЧЕТЫРЕ-ШЕСТЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: отсутствие пассивного диапазона движений. Диапазон движений: При стабильных переломах фаланг пальцев выполняется полный диапазон активных движений плюсне-фаланговых суставов. При переломах плюсневой кости вне гипсовой повязки выполняется диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов, а также диапазон активных и активно-вспомогательных движений для лодыжки. При переломах первой и пятой плюсневой кости (перелом Джоунса), сесамовидных костей и первой фаланги необходима иммобилизация; диапазон движений отсутствует.

Мышечная сила: При стабильных переломах фаланг выполняются изотонические упражнения для длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы. При переломах плюсневых костей выполняются изометрические и изотонические укрепляющие упражнения для подошвенных сгибателей лодыжки, задних сгибателей, эверторов и инверторов.

Функциональная активность: Перемещение с весовой нагрузкой и передвижение со вспомогательными приспособлениями при необходимости. Перемещение и передвижение с частичной весовой нагрузкой или без весовой нагрузки для первой фаланги, первой и пятой плюсневой кости и сесамовидных костей.

Весовая нагрузка: Весовая нагрузка по мере переносимости при стабильных переломах, переломах малых фаланг и переломах плюсневых костей. Частичная весовая нагрузка или её отсутствие при переломах первой фаланги, первой и пятой плюсневой кости (перелом Джоунса) и переломах сесамовидных костей.

стр. 501

Лечение: от шести до восьми недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью; перелом, как правило, стабилен. Подтвердите медицинским осмотром.

Этап сращения перелома: восстановление. Когда наблюдается формирование веретенообразной костной мозоли, перелом, как правило, стабилен. При этом требуется дополнительная защита области перелома, чтобы избежать повторной травмы. Однако прочность этой костной ткани, особенно при крутящей нагрузке, значительно ниже, чем у здоровой кости. Дальнейшее образование костной мозоли и пластинчатой кости.

Рентген: видимая веретенообразная костная мозоль и повышенная жёсткость. Наблюдается меньше веретенообразной костной мозоли, а заживление происходит в основном при помощи эндостальной костной мозоли. Линия перелома менее отчётлива. При переломах сесамовидной кости костная мозоль не видна, но линия перелома менее заметна.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Со всех переломов следует снять гипсовую повязку. Проверьте перелом на болезненность. Если в области перелома была рана или место проведения операции, осмотрите, насколько хорошо это место зажило, и нет ли там признаков проникновения инфекции. Оцените любые трофические или сенсорные изменения, которые могут указывать на симпатическую рефлекторную дистрофию.

Осложнения

Оцените раны или места проведения операции на наличие инфекции и вылечите соответствующим образом.

Рентгенография

При болезненных переломах следует делать переднезадний и латеральный снимок, чтобы оценить неправильное сращение или несращение перелома.

Весовая нагрузка

Пациенты с переломом первой или пятой плюсневой кости, которые ранее не начинали весовую нагрузку, на данном этапе могут начать весовую нагрузку на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем или частичную весовую нагрузку. При других безболезненных переломах переднего отдела стопы можно постепенно повышать весовую нагрузку, доходя до полной весовой нагрузки по мере переносимости.

Диапазон движений

Необходимо выполнять упражнения на диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов и голеностопного сустава во всех направлениях. Если плюсне-фаланговые суставы тугоподвижные, начинайте лёгкие упражнения на диапазон пассивных движений. Пациенту рекомендуется пассивно сгибать и разгибать пальцы стопы. То же самое делается с лодыжкой, если голеностопный сустав тугоподвижный. Все эти упражнения выполняются по мере переносимости пациента.

Мышечная сила

Как только пациент сможет многократно активно разгибать и сгибать пальцы ног, в это время мышцы уже будут изотонически укрепляться. После того, как область перелома станет стабильной, можно применять лёгкое сопротивление во время выполнения диапазона движений для пальцев. Пациент может использовать одну руку для применения контролируемой силы для пальцев. Для укрепления задних и подошвенных сгибателей голеностопного сустава пациент может применять сопротивление к стопе, выполняя диапазон движений для лодыжки.

В случае проведения сезамоидэктомии или неполного восстановления анатомической формы первой плюсневой кости или фаланги пациент, вероятно, не сможет восстановить полную силу мышц для фазы отталкивания и фазы отрыва пальца от поверхности.

Функциональная активность

На данной стадии сращения перелома пациент либо испытывает весовую нагрузку по мере переносимости, либо переносит частичную весовую нагрузку во время перемещения и передвижения. По-прежнему могут потребоваться костыли.

Ходьба

Пациент может всё ещё нуждаться в использовании костылей для передвижения, несмотря на то, что он переносит весовую нагрузку на пораженную конечность. Пациенты с переломами плюсневых костей, которые не носят гипсовую повязку и не используют костыли, могут до сих пор испытывать болезненные ощущения во время фазы опоры при ходьбе. Пациенты с переломами малых фаланг, а также переломами малых плюсневых костей могут испытывать дискомфорт во время фазы отталкивания. Если эта боль при переносе весовой нагрузки настолько сильная, что пациент должен переносить вес на крайнюю медиальную или латеральную часть стопы, порекомендуйте пациенту временно вернуться к частичной весовой нагрузке или побыть без весовой нагрузки до тех пор, пока перелом не стабилизируется.

Пациенты с переломами первой плюсневой кости, большого пальца и сесамовидных костей всё ещё испытывают дискомфорт во время конечной фазы опоры, в частности при отталкивании. Пациенты продлевают фазу опоры на пятку и могут также перенести вес на латеральную часть стопы, чтобы уменьшить весовую нагрузку на первую фалангу.

Переломы Джоунса могут всё ещё быть болезненными над латеральной частью стопы, в частности во время фазы опоры, для снятия давления пациент переносит вес на медиальный отдел стопы. Кроме того, обувь может быть неудобной у основания пятой плюсневой кости до дальнейшего её заживления или удаления винта.

Стр. 502

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

При переломах переднего отдела стопы гипсовая повязка уже должна быть удалена. Если пациент нуждается в замене гипсовой повязки из-за медленного сращения перелома, гипс следует снять для обследования. Пациенту со всё ещё болезненной травмой следует надевать при передвижении ботинок с негнущейся подошвой или постоперационный ботинок против бурсита большого пальца стопы. Пациенты, которым сняли гипсовую повязку, начинают выполнять диапазон активных и активно-вспомогательных движений, а продолжают выполнять этот диапазон движений те пациенты, которым гипсовую повязку сняли раннее. Гидротерапия может быть полезна для уменьшения дискомфорта и тугоподвижности суставов во время диапазона движений.

Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей

На данном этапе гипсовую повязку или спицы следует удалить. В зависимости от степени сращения перелома пациент может испытывать весовую нагрузку на повреждённую конечность по мере переносимости.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

К этому моменту гипсовую повязку необходимо снять. Пациент может начать диапазон активных и активно-вспомогательных движений для голеностопного сустава и плюсне-фаланговых суставов. Пациентам, которые переносят весовую нагрузку, следует рекомендовать не выполнять упражнения на повторяющиеся движения или упражнения с ударной нагрузкой, так как это может ослабить фиксацию, повредить металлоконструкции и, возможно, привести к повторному перелому.

Назначения

С ПЕРВОГО ДНЯ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ

Меры предосторожности: отсутствие упражнений на повторяющиеся движения или упражнений с ударной нагрузкой. Диапазон движений: При переломах фаланг, плюсневых костей или голеностопного сустава выполняется диапазон от активных и активно-вспомогательных движений до лёгких пассивных движений.

Мышечная сила: Изометрические и изотонические упражнения на сопротивление для задних и подошвенных сгибателей, эверторов и инверторов лодыжки. Изометрические и изотонические укрепляющие упражнения для длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы.

Функциональная активность: Перемещение и передвижения с полной весовой нагрузкой. При переломах сесамовидных костей, первой и пятой плюсневых костей, первой фаланги во время перемещения или передвижения переносится частичная или полная весовая нагрузки.

Весовая нагрузка: Полная весовая нагрузка при переломах фаланг и плюсневых костей. Частичная или полная весовая нагрузка для переломов сесамовидных костей, первой или пятой плюсневой кости, а также первой фаланги.

Лечение: от восьми до двенадцати недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: перелом стабилен.

Этап сращения перелома: коррекция. Незрелая костная ткань заменяется пластинчатой костью. Этот этап может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Рентген: при всех переломах наблюдается избыточная костная мозоль, за исключением переломов сесамовидной кости. Линия перелома начинает исчезать. Со временем происходит восстановление костномозговой полости. В апофизарных областях не вырабатывается такое количество костной мозоли, как в диафизарных областях.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте область перелома на болезненные ощущения. Осмотрите любые раны или места оперативных вмешательств на признаки проникновения инфекции. Осмотрите все раны, места введения спиц и надрезов на наличие эритемы или инфекции и вылечите соответствующим образом.

Рентгенография

Если на данном этапе пациент не испытывает болезненных ощущений, рентгенограммы делать не обязательно. Тем не менее, если область перелома болезненная, и есть подозрения на несращение перелома, следует сделать и оценить рентгенограммы в переднезадней и латеральной проекции.

Весовая нагрузка

Пациент, который не испытывает болезненных ощущений при осмотре, может продолжать переносить частичную весовую нагрузку или постепенно переходить к полной весовой нагрузке по мере переносимости. Пациенты не должны выполнять каких-либо действия на прыжки или повторные удары, так как это может привести к повторному перелому или повредить внутренние металлоконструкции.

Диапазон движений

Продолжайте выполнять полный диапазон активных и пассивных движений для плюсне-фаланговых суставов и голеностопного сустава. На данном этапе все пациенты должны иметь почти полный диапазон движений для этих суставов. При особенно сложных переломах первой плюсневой кости или первой фаланги может возникнуть остаточная тугоподвижность в плюсне-фаланговом суставе.

стр. 503

Мышечная сила

Повреждённые мышцы голеностопного сустава и плюсне-фаланговых суставов укрепляются с помощью упражнений на возрастающее сопротивление.

На данном этапе должна восстановиться полная сила мышц, за возможным исключением переломов первой фаланги, первой плюсневой и сесамовидной кости, где на первом плюсне-фаланговом суставе может отсутствовать полная сила разгибания и сгибания.

Функциональная активность

На данном этапе пациент переносит частичную или полную весовую нагрузку. Пациенту в этот период следует отучаться от использования вспомогательных приспособлений для передвижения и перемещения.

Ходьба

Лодыжка и плюсне-фаланговые суставы могут испытывать остаточную тугоподвижность в результате длительной иммобилизации. Это влияет на процесс ходьбы во время фазы отталкивания, средней фазы опоры и фазы опоры на пятку. Болезненность при переломах последних четырех плюсневых костей может привести к увеличению весовой нагрузки на первую плюсне-фаланговую кость и первую фалангу. В таком случае пациент продлевает фазу отрыва большого пальца стопы, перегружая головку первой плюсневой кости и вызывая под ней болевые ощущения. Любая остаточная тугоподвижность первой фаланги, первой плюсневой или сесамовидной кости может привести к перемещению веса к латеральной части стопы. Это в особенности усложняет фазу отталкивания, и пациент продлевает фазу опоры на стопу и среднюю фазу опоры. На данном этапе пациент должен попытаться нормализовать процесс ходьбы, даже если для этого понадобится частичная весовая нагрузка, которую надо будет распределить по всей стопе.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

При всех переломах следует удалить гипсовую повязку. Пациент должен продолжать выполнение диапазона активных, активно-вспомогательных и пассивных движений, а также переносить весовую нагрузку по мере переносимости.

Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей

Спицы на данный момент должны быть удалены, а все раны должны зажить. Пациент может выполнять полный диапазон движений во всех направлениях для лодыжки и плюсне-фаланговых суставов. Весовая нагрузка по мере переносимости.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Гипсовую повязку необходимо снять при всех переломах. Пациенты должны выполнять активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений голеностопного сустава и плюсне-фаланговых суставов. Всевая нагрузка по мере переносимости.

Назначения

ВОСЕМЬ-ДВЕНАДЦАТЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: диапазон активных, активно-вспомогательных и пассивных движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов и голеностопного сустава. Диапазон движений: Упражнения на постепенное сопротивление для длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы, задних и подошвенных сгибателей, эверторов и инверторов лодыжки.

Функциональная активность: Перемещение и передвижение с полной весовой нагрузкой.

Весовая нагрузка: полная весовая нагрузка.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ПРОБЛЕМЫ

Пациентов с переломами 2-4 плюсневой кости следует предупредить о том, что в головке плюсневой кости могут возникать длительные болевые ощущения на фоне вращения, сгибания подошвы или укорочения переломанных плюсневых костей, а также о возможности развития подошвенного кератоза. Может потребоваться дополнительная мягкая подкладка в обуви для плюсневой кости или даже дальнейшее хирургическое вмешательство.

Переломы первой фаланги и первой плюсневой кости могут приводить к тугоподвижности плюсне-фалангового сустава. Внутрисуставный перелом может подвергаться ранним дегенеративным изменениям. Плюсне-фаланговый сустав может стать при этом очень тугоподвижным. Это называется тугоподвижностью большого пальца стопы. При этом изменяется фаза отталкивания. В таком случае необходимо сменить обувь. Пациент должен знать, что если болевые ощущения с годами продолжаются или возрастают, для восстановления безболезненной ходьбы может понадобиться проведение операции.

Травматические или стрессовые переломы сесамовидных костей нельзя срастить только с помощью гипсовой повязки. Пациенты должны понимать, что если он продолжают испытывать болевые ощущения во время передвижения, может понадобиться проведение операции.

Переломы пятой плюсневой кости (перелом Джоунса) могут не срастаться. В таком случае потребуется хирургическое вмешательство, костная трансплантация и винтовая фиксация (см. Рисунки 34-3, 34-11 и 34-12).

Стр. 504

Переломы малой фаланги

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Обычная шина или шина, наложенная путём приматывания повреждённого пальца к здоровому пальцу	Открытая репозиция и подкожная фиксация спицей
Стабильность:	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия:	Осмотрите кожу между пальцами стопы на наличие мацерации; замените гипсовый материал при необходимости.	Осмотрите места введения спиц.
Реабилитация:	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон пассивных движений для неповреждённых пальцев стопы.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Обычная шина или шина, наложенная путём приматывания повреждённого пальца к здоровому пальцу	Открытая репозиция и подкожная фиксация спицей
Стабильность:	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.
Ортопедия:	Осмотрите кожу между пальцами стопы на признаки мацерации; замените гипсовый материал при необходимости.	При необходимости укрепите гипс. Осмотрите места введения спиц на наличие инфекции.
Реабилитация:	Диапазон активных движений по мере необходимости.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Обычная шина или шина, наложенная путём примативания повреждённого пальца к здоровому пальцу	Открытая репозиция и подкожная фиксация спицей
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите шину, наложенную путём приматывания повреждённого пальца к здоровому пальцу.	Снимите гипсовую повязку, удалите спицы.
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.	Начните диапазон активных движений вне гипса для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Обычная шина или шина, наложенная путём примативания повреждённого пальца к здоровому пальцу	Открытая репозиция и подкожная фиксация спицей
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:		Снимите гипсовую повязку, удалите спицы, если этого не сделали раннее.
Реабилитация:	Диапазон активных движений для межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.

стр. 505

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Обычная шина или шина, наложенная путём примативания повреждённого пальца к здоровому пальцу	Открытая репозиция и подкожная фиксация спицей
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.	Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.

Переломы второй, третьей, четвёртой и пятой плюсневой кости (коме переломов Джоунса)

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует.	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.	Осмотрите места введения спиц. Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей при необходимости.	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.
Реабилитация:	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.	Осмотрите места введения спиц. Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.
Реабилитация:	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку или наложите гипсовую повязку с каблуком.	Осмотрите места введения спиц. Спицы можно удалить. Снимите гипсовую повязку или наложите короткую гипсовую повязку с каблуком.	Снимите гипсовую повязку.
Реабилитация:	Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов. Если гипсовую повязку сняли, начните диапазон движений для лодыжки.	Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов. Если гипсовую повязку сняли, начните диапазон движений для лодыжки.	Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов. Если гипсовую повязку сняли, начните диапазон движений для лодыжки.

Стр. 506

Переломы второй, третьей, четвёртой и пятой плюсневой кости (коме переломов Джоунса) (продолжение)

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку, если его не сняли раннее.	Снимите гипсовую повязку и удалите спицы, если этого не сделали раннее.	Снимите гипсовую повязку, если его не сняли раннее.
Реабилитация:	Диапазон активных движений для голеностопного сустава, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон активных движений для голеностопного сустава, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.	Диапазон активных движений для голеностопного сустава, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов по мере переносимости.

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:
Реабилитация:	Диапазон активных движений для голеностопного сустава, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также упражнения на сопротивление.	Диапазон активных движений для голеностопного сустава, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также упражнения на сопротивление.	Диапазон активных движений для голеностопного сустава, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также упражнения на сопротивление.

Переломы пятой плюсневой кости (переломы Джоунса)

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.
Реабилитация:	Избегайте диапазона активных движений для межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов.	Диапазон активных движений для межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.
Реабилитация:	Избегайте диапазона активных движений для межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов.	Диапазон активных движений для межфаланговых и плюсне-фаланговых суставов.

Переломы переднего отдела стопы / стр. 507

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку или наложите короткий гипс с каблуком ближе к шестой неделе.	Снимите гипсовую повязку или наложите короткий гипсовую повязку с каблуком.
Реабилитация:	Начните диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов ближе к шестой неделе. Начните диапазон движений для лодыжки. Весовая нагрузка отсутствует.	Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов. Начните диапазон движений для лодыжки.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку, если его не сняли раннее.	Снимите гипсовую повязку, если его не сняли раннее.
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава. Начните переносить весовую нагрузку.	Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава. Начните упражнения на сопротивление.	Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава. Начните упражнения на сопротивление.

Переломы фаланги большого (первого) пальца стопы

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует.	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы были видны кончики пальцев.	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы были видны кончики пальцев. Осмотрите места введения спиц.	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы были видны кончики пальцев.
Реабилитация:	Диапазон движений на этом этапе отсутствует.	Диапазон движений на этом этапе отсутствует.	Диапазон движений на этом этапе отсутствует.

Стр. 508

Переломы фаланги большого (первого) пальца стопы (продолжение)

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы были видны кончики пальцев.	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы были видны кончики пальцев. Осмотрите места введения спиц.	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы были видны кончики пальцев.
Реабилитация:	Диапазон движений на этом этапе отсутствует.	Диапазон движений на этом этапе отсутствует.	Диапазон движений на этом этапе отсутствует.

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку, замените его ботинком против бурсита большого пальца.	Осмотрите места введения спиц. Спицы можно удалить, гипс можно снять.	Снимите гипсовую повязку.
Реабилитация:	Начните диапазон лёгких активных движений для лодыжки, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.	Начните диапазон лёгких активных движений для лодыжки, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.	Начните диапазон лёгких активных движений для лодыжки, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку, если ее не сняли ранее. Надевайте обувь с негнущейся подошвой.	Удалите спицы и снимите гипсовую повязку, если этого не сделали раннее.	Снимите гипсовую повязку, если ее не сняли ранее.
Реабилитация:	Продолжайте упражнения на диапазон активных и активно-вспомогательных движений.	Продолжайте упражнения на диапазон активных и активно-вспомогательных движений.	Продолжайте упражнения на диапазон активных и активно-вспомогательных движений.

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Закрытая репозиция и подкожная фиксация спицей	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.

Переломы переднего отдела стопы / стр. 509

Переломы первой плюсневой кости

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы увидеть кончики пальцев.	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы увидеть кончики пальцев.
Реабилитация:	Диапазон движений отсутствует.	Диапазон лёгких активных и пассивных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.	Разрежьте гипсовую повязку до головок плюсневых костей.
Реабилитация:	Избегайте диапазона движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.	Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку и замените его ботинком против бурсита большого пальца.	Снимите гипсовую повязку, замените его ботинком против бурсита большого пальца на негнущейся подошве.
Реабилитация:	Начните диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.	Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов. Начните диапазон движений для лодыжки.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку, если его не сняли раннее. Замените его ботинком на негнущейся подошве.	Снимите гипсовую повязку, если его не сняли раннее. Замените его ботинком на негнущейся подошве.
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных и вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.	Продолжайте диапазон активных и вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.

Стр. 510

Переломы первой плюсневой кости (продолжение)

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава. Можно начать упражнения на сопротивление.	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава. Можно начать упражнения на сопротивление.

Переломы сесамовидной кости

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Сезамоидэктомия
Стабильность:	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы увидеть кончики пальцев.	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы увидеть кончики пальцев.
Реабилитация:	Диапазон движений на данном этапе отсутствует.	Диапазон движений на данном этапе отсутствует.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка	Сезамоидэктомия
Стабильность:	Отсутствует или минимальная.
Ортопедия:	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы увидеть кончики пальцев.	Разрежьте гипсовую повязку, чтобы увидеть кончики пальцев.
Реабилитация:	Диапазон движений на данном этапе отсутствует.	Диапазон движений на данном этапе отсутствует.

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Сезамоидэктомия
Стабильность:	Минимальная.
Ортопедия:	Можно удалить гипсовую повязку и заменить ее ботинком против бурсита большого пальца стопы. Прибинтовать большой палец стопы к ботинку.	Снимите гипсовую повязку.
Реабилитация:	Начните диапазон лёгких активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов и лодыжки.	Начните диапазон лёгких активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов и лодыжки.

стр. 511

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Сезамоидэктомия
Стабильность:	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Продолжайте использовать ботинок на негнущейся подошве.	Продолжайте использовать ботинок на негнущейся подошве.
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка	Сезамоидэктомия
Стабильность:	Перелом стабилен.
Ортопедия:
Реабилитация:	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.	Продолжайте диапазон активных и активно-вспомогательных движений для плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов, а также для голеностопного сустава.

БИБЛИОГРАФИЯ

Chapman M. Tarsal and metatarsal injuries. In: Mann RA, ed. Surgery of the Foot. St. Louis: CV Mosby, 1986, pp. 729-749.

Glasgow MT. Naranja RJ. Glasgow SG, Torg JS. Analysis of failed surgical management of fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity: the Jones fracture. Foot Ankle 1996; 17:8:449-457, 1996.

Hansen ST Jr. Foot injuries. In: Browner B, Jupiter J. Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma, Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, pp. 1982-1989.

Heckman J. Forefoot fractures. In: Rockwood CA, Green DP. eds. Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995, pp. 2373-2391.

Mann R. In: Chapman M. ed. Operative Orthopaedics. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1993. pp. 2191-2198.

Manoli A II. Compartment syndromes of the foot: current con­cepts. Foot Ankle 10:340-344, 1990.

Mizel M, Sobel M. In: Miller M, ed. Review of Orthopaedics, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. pp. 241, 391.

Perry J. Ankle and foot gait deviations. In: Perry .1, ed. Gait Analysis. Thorofare, NJ: SLACK, 1992, pp. 185-219.

Schenck RC Jr, Heckman JD. Fractures and dislocations of the forefoot: operative and nonoperative treatment. J Am Acad Orthop Surg 3:70-78, 1995.

Stephen DJG. Injuries to the midfoot and forefoot. In Schatzker J. Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care, 2nd ed. Berlin: Springer, 1996, pp. 608-616.

Yablon IG, Segal D. In: Evarts CM, ed. Surgery of the Musculo­skeletal System, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1990, pp. 4278-4295.