Глава 32

ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

ЭНН П. МАККОРМАК, доктор медицинских наук

(ANNE P. MCCORMACK, MD)

Стр. 444 / Лечение и реабилитация при переломах

ВВЕДЕНИЕ

Определение

При переломах заднего отдела стопы повреждаются пятка (пяточная кость) и таранная кость или нарушаются какие-либо из их функций.

Переломы пяточной кости часто являются внутрисуставными, в результате которых повреждаются подтаранный, а иногда пяточно-кубовидный сустав (см. Рисунок 32-10). При внесуставных переломах пяточной кости, как правило, повреждается так называемый задний клюв (задняя часть пяточной кости, где ахиллово сухожилие крепится к кости, см. Рисунок 32-10), а также может травмироваться ахиллово сухожилие (Рисунки 32-1, 32-2, 32-3 и 32-4).

РИСУНОК 32-1 Перелом заднего клюва пяточной кости. Повреждена задняя часть пяточной кости вместе с костным прикреплением ахиллова сухожилия.	РИСУНОК 32-2 Латеральная рентгенограмма пяточной кости, на которой показан перелом заднего клюва пяточной кости. Это внесуставный перелом (снимок предоставлен доктором Джерри Саллисом / Jerry Sallis, Медицинский колледж им. Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-Йорк).
РИСУНОК 32-3 Внесуставной перелом пяточной кости с повреждением задней части кости. Такой перелом, как правило, происходит в результате внезапного воздействия на пятку на высокой скорости, например, во время дорожно-транспортного происшествия или как результат прямого падения на пятку с 3-х футовой высоты.	РИСУНОК 32-4 Внутрисуставной перелом пяточной кости с повреждением подтаранного сустава. При таком переломе очень важно восстановить длину и исходную ширину пяточной кости, а также пяточную поверхность подтаранного сустава.

Переломы пяточной кости / стр. 445

Механизм травмы

Переломы пяточной кости часто происходят в результате внезапного воздействия на пятку на высокой скорости, например, во время дорожно-транспортного происшествия или в результате прямого приземления на пятку с 3-х футовой высоты.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильной формы

Восстановите длину и исходную ширину пяточной кости, а также пяточную поверхность подтаранного сустава (см. Рисунки 32-12 и 32-13).

Стабильность

Стабильная фиксация пяточной кости имеет решающее значение для восстановления и поддержания угла Белера (рентгенографическое измерение, которое видно на латеральной проекции; это угол, который образован пересечением линии, проведенной вдоль верхней поверхности пяточной кости, с линией, соединяющей наивысшие точки передней и задней поверхности; Рисунки 32-5 и 32-6). Это также важно для восстановления исходной анатомии подтаранного сустава на задней, передней и медиальной поверхности (Рисунок 32-7).

РИСУНОК 32-5 (сверху) Латеральная проекция рентгенографического измерения угла Белера, угла, который образован пересечением линии, проведенной с верхней поверхности пяточной кости, с линией, соединяющей самую высокую точку передней и задней поверхности. РИСУНОК 32-6 (справа) Угол Белера на латеральной рентгенограмме стопы и голеностопного сустава. Утрата этого угла подразумевает потерю соответствующего соединения в подтаранном суставе в задней, передней и средней поверхностях.
	Рисунок 32-7. Подтаранный сустав. Таранная и пяточная кость открыта как моллюск. Справа изображена дорсальная поверхность пяточной кости, открывающая переднюю, среднюю и заднюю поверхность. Слева изображена вентральная поверхность (нижняя поверхность) таранной кости, на которой видна анатомия подтаранного сустава в задней, передней и средней поверхностях. Крайне важно после получения внутрисуставного перелома пяточной кости восстановить исходное соединение в этих суставах.

Стр. 446 / Лечение и реабилитация при переломах

Реабилитационные цели

Диапазон движений

Восстановите диапазон движений для лодыжки и стопы во всех направлениях.

Восстановите полный диапазон движений подтаранного сустава, который с большой вероятностью повредиться при внутрисуставном переломе пяточной кости (Таблица 32-1).

ТАБЛИЦА 32-1 Диапазоны движений голеностопного сустава

Движение	Нормальное состояние	Рабочий диапазон
Подошвенное сгибание лодыжки	45°	20°
Заднее сгибание лодыжки	20°	10°
Инверсия стопы	35°	10°
Эверсия стопы	25°	10°

Внутрисуставные переломы пяточной кости, которые не были анатомически репонированы, могут привести к утрате диапазона движений. Это вызовет повышенную нагрузку на подтаранный сустав и приведёт к дегенерации и артритическим изменениям (см. Рисунок 32-7).

Мышечная сила

Укрепите силу мышц, которые проходят по голеностопному суставу, и которые повредились в результате перелома или во время иммобилизации в гипсе:

Подошвенные сгибатели лодыжки и стопы:

Икроножная мышца

Камбаловидная мышца

Задняя большеберцовая мышца (также действует как инвертор)

Длинный сгибатель пальцев стопы

Длинный сгибатель большого пальца стопы

Задние сгибатели лодыжки и стопы:

Передняя большеберцовая мышца (также действует как инвертор).

Длинный разгибатель пальцев стопы

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Эверторы лодыжки и стопы:

Длинная малоберцовая мышца

Короткая малоберцовая мышца

Инверторы лодыжки и стопы:

Задняя большеберцовая мышца (также действует как подошвенный сгибатель)

Передняя большеберцовая мышца (также действует как задний сгибатель)

Функциональные цели

Стабилизируйте цикл ходьбы. Если в результате перелома пяточной кости у пациента укоротилась или расширилась пяточная кость, вставные стельки и специальная обувь помогут восстановить нормальную и безболезненную походку.

Ожидаемое время сращения перелома

От восьми до двенадцати недель.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От двенадцати до шестнадцати недель. Реабилитация переломов, которые лечили неоперативным методом, может длиться от 12 до 18 месяцев.

Методы лечения

Открытая репозиция с внутренней фиксацией (фиксация с помощью винтов и пластин)

Биомеханика: устройство экранирования напряжений.

Тип сращения перелома: первичный, с жёсткой фиксацией.

Показания к применению: большинство переломов пяточной кости являются внутрисуставными, при которых повреждаются поверхности подтаранного сустава (см. Рисунки 32-4 и 32-7). Восстановление исходной анатомии является важным элементом для снижения риска развития артрита подтаранного сустава, а также стабилизации нормального и безболезненного цикла ходьбы. Открытая репозиция может быть также назначена при серьёзных внесуставных переломах пяточной кости с повреждением ахиллова сухожилия (Рисунки 32-8 и 32-9). Восстановление функции напрямую зависит от того, насколько точно восстановлен таранно-пяточный сустав, и в какой степени была восстановлена исходная высота, ширина и форма пятки. Винты, пластины и костный трансплантат являются наиболее распространёнными методами фиксации (Рисунки 32-10, 32-11, 32-12 и 32-13).

Переломы пяточной кости / стр. 447

РИСУНОК 32-8 Серьёзный внесуставный перелом пяточной кости с повреждением ахиллова сухожилия.	РИСУНОК 32-9 Открытая репозиция с внутренней фиксацией с помощью винтов и пластин при внесуставном переломе пяточной кости.
РИСУНОК 32-10 Внутрисуставный перелом пяточной кости. Повреждён пяточно-кубовидный сустав.	РИСУНОК 32-10 Внутренняя фиксация перелома пяточной кости с помощью пластины. Таким методом восстанавливается суставная конгруэнтность.
РИСУНОК 32-12 Внутрисуставной перелом пяточной кости, который произошёл в результате прыжка из окна первого этажа. Высота и длина пяточной кости, а также поверхность пяточной кости подтаранного сустава были восстановлены.	РИСУНОК 32-13 Ширина и форма пяточной кости были восстановлены с помощью винтов и пластин. Восстановление функции напрямую зависит от того, насколько точно восстановлен таранно-пяточный сустав, и в какой степени восстановлены исходная высота, ширина и форма пятки.

Стр. 448 / Лечение и реабилитация при переломах

В факторы, которые исключают возможность проведения хирургического вмешательства, входит чрезмерный отёк мягких тканей стопы. Операцию также необходимо отложить, если на коже (в области перелома) появляются волдыри. Спустя 3-4 недели ещё можно провести первичную репозицию, но сделать это становится сложнее из-за уплотнения перелома. Если к 4-ой недели всё ещё нельзя провести операцию, рекомендуется оставить перелом уплотняться в течение 3-12 месяцев, а затем восстановить пяточную кость с помощью остеотомии и артродеза подтаранного сустава.

Пациентам, которым провели открытую репозицию с внутренней фиксацией, накладывают гипс после того, как спадёт отёчность. Гипсовая повязка накладывается на восемь недель. При переломах пяточной кости наблюдается бо́льшая отёчность, чем при переломах таранной кости (Рисунки 32-14, 32-15, 32-16 и 32-17).

РИСУНОК 32-14 (сверху) Метод Эссекса-Лопрести для лечения перелома пяточной кости. Спица помещается в пяточную кость, и репозиция проводится с помощью поднятия спицы по направлению к поверхности подошвы стопы, чтобы восстановить подтаранный сустав, угол Белера и высоту пяточной кости. РИСУНОК 32-15 (справа) После репозиции перелома спица инкорпорируется в гипс для поддержания фиксации.
РИСУНОК 32-16 Перелом пяточной кости с утратой высоты и уменьшением угла Белера.	РИСУНОК 32-17 Лечение перелома пяточной кости, метод Эссекса-Лопрести, с репозицией перелома и восстановлением высоты кости и угла Белера. Затем перелом и спица поддерживаются в скорректированном положении в гипсе. Спицу необходимо было вставлять заново из-за того, что она зацепила подтаранный сустав. Этот метод лечения используется реже, чем метод открытой репозиции с внутренней фиксацией.

Переломы пяточной кости / стр. 449

Гипсовая повязка

Биомеханика: приспособление для распределения нагрузки.

Тип сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли, хотя в этой преимущественно губчатой ​​кости формируется мало костной мозоли с относительно тонким наружным слоем.

Показания к применению: все внесуставные переломы пяточной кости с минимальным смещением можно вылечить без операционного вмешательства. Такие переломы часто рассматриваются как переломы заднего клюва пяточной кости. При повреждении ахиллова сухожилия необходимо провести хирургическое вмешательство.

Закрытая репозиция не восстанавливает исходную анатомию, оставляя пациента со значительными функциональными нарушениями, особенно во время цикла ходьбы. При большинстве таких травм требуется от восьми до двенадцати недель для сращения с допустимым уровнем остаточной боли. Реабилитация может длиться от 12 до 18 месяцев. Однако пациент редко возвращается к нормальному уровню активности или исходному циклу ходьбы. Многим пациентам позднее может понадобиться артродез. Пациенты, переломы которых вылечили консервативным методом, должны находиться в гипсе в течении 12-16 недель, в зависимости от сращения перелома и переносимости болевых ощущений. Пациентам сначала накладывают большую компрессионную повязку для контроля над отёчностью. Если наблюдается заметная отёчность или образование кожных волдырей на месте перелома, первоначальное наложение гипса можно отложить в период от одной недели до десяти дней.

Особенности таких переломов

Возраст

Пациенты пожилого возраста подвергаются бо́льшему риску развития тугоподвижности суставов. Пациенты всех возрастов подвержены аваскулярному некрозу, хотя пожилые пациенты с низким уровнем кровообращения могут быть ещё больше к этому предрасположены. Реабилитация может продлиться и никогда не завершиться для пожилых пациентов, у которых ранее наблюдались артритические изменения в подтаранном суставе.

Суставы

Переломы пяточной кости могут нарушить поверхности подтаранного сустава. Важно восстановить анатомическую форму и поддерживать её до полного сращения, чтобы свести к минимуму дальнейшие дегенеративные изменения в подтаранном суставе, а также восстановить безболезненный цикл ходьбы (см. Рисунки 32-12 и 32-13).

Размещение

При переломах пяточной кости, вылеченной с помощью закрытых методов и без восстановления анатомической формы, сращение и реабилитация длятся долго. Во многих случаях пациент никогда не сможет восстановить безболезненный исходный цикл ходьбы.

Открытые переломы

Любой открытый перелом пяточной кости необходимо интенсивно промыть, санировать и ввести пациенту антибиотики внутривенно. Вероятность инфицирования увеличивается после размещения металлоконструкций.

Повреждения сухожилий и связок

Внесуставные переломы пяточной кости с повреждением ахиллова сухожилия можно вылечить хирургическим путём. Комплекс икроножно-камбаловидных мышц сводится в ахиллово сухожилие в заднем отделе пяточной кости. Утрата функции ахиллова сухожилия приведёт к потере функциональности комплекса икроножно-камбаловидных мышц, и, таким образом, пациент не сможет выполнять подошвенное сгибание лодыжки и стопы. Может возникнуть остаточная утрата силы мышц из-за их бездействия, а также в результате отрыва ахиллова сухожилия от пяточной кости.

Связанные травмы

В результате перелома пяточной кости есть риск возникновения компартмент-синдрома. Относительно закрытый и маленький отсек, который окружает пяточную кость, подвержен сильному отёку мягких тканей. Значительная отёчность мягких тканей или наличие волдырей на месте перелома исключает возможность проведения хирургического вмешательства до устранения данных факторов.

Мягкие ткани могут быть значительно повреждены в результате воздействия той силы, которая применяется при всех таких переломах. Даже при открытых переломах изолированные отсеки могут набухать. В таком случае их необходимо осмотреть. Пациент должен внимательно следить за возможным возникновением компартмент-синдрома стопы.

Весовая нагрузка

Непосредственно после операции пациенты с переломами пяточной кости должны придерживаться постельного режима от двух до пяти дней с поднятой ногой. После того, как отёчность уменьшится, пациенту накладывают короткую гипсовую повязку, после чего пациенту разрешается вставать с постели. Пациент может переносить весовую нагрузку не более чем касание пола большим пальцем стопы только в целях сохранения баланса. Примерно через две-три недели после операции пациент может начать частичную весовую нагрузку (вес ноги) в течение дополнительных трёх недель. Затем пациенту необходимо увеличивать весовую нагрузку в гипсе в течение восьми недель после операции. Если степень сращения перелома удовлетворительна, то переносить весовую нагрузку через восемь недель можно вне гипса. Полная весовая нагрузка начинается примерно через 3 месяца после операции, насколько это позволяет переносимость болевых ощущений у пациента и процесс сращения перелома.

Стр. 450 / Лечение и реабилитация при переломах

Ходьба

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% от цикла походки.

Опора на пятку

Изначально при опоре на пятку возникает значительный дискомфорт, поскольку вес тела переносится на заднюю поверхность подтаранного сустава. Эта боль продолжается, когда вес переносится с заднего отдела стопы на средний отдел стопы, в чём также принимают участие передняя и медиальная поверхность.

Во время начальной фазы сращения перелома пяточной кости, пациент пытается ограничить время, проведенное на пятке и среднем отделе стопы, и уменьшить угол воздействия при опоре на пятку, чтобы минимизировать осевую нагрузку на пяточную кость (Рисунок 32-18). Пациенты склонны ходить, опираясь на пальцы стопы, чтобы избежать перемещения весовой нагрузки непосредственно на пяточную кость.

РИСУНОК 32-18. Изначально при опоре на пятку возникает значительный дискомфорт, поскольку вес тела переносится на ранее сломанную пяточную кость и заднюю поверхность подтаранного сустава. Пациент проводит как можно меньше времени, опираясь на пятку, часто отрывая стопу от поверхности (анталгическая походка), и может во время ходьбы опираться на пальцы стопы, чтобы избежать перемещения весовой нагрузки непосредственно на пяточную кость.

Переломы пяточной кости / стр. 451

Исключениями могут быть переломы заднего клюва пяточной кости, при которых нагрузка на ахиллово сухожилие усиливает дискомфорт. Пациенты с такими переломами могут больше времени проводить, опираясь на пятку, не напрягая икроножно-камбаловидный комплекс мышц.

Опора на всю стопу

Эта часть цикла походки также болезненна, потому что вес переносится с задней поверхности на переднюю и медиальную поверхность, а также на таранно-ладьевидный сустав. Это значительно нагружает как поверхности пяточной кости, так и диафиз и шейку таранной кости (см. Рисунок 6-2).

Переломы пяточной кости с повреждением передней и медиальной поверхности также в некоторой степени болезненные, потому что вес переносится в тот момент, когда стопа переходят от инверсии к эверсии.

Средняя фаза опоры на стопу

Поскольку вес переносится на одну стопу, средняя фаза опоры довольно болезненна (см. Рисунок 6-3).

Отталкивание

Во время данной фазы бо́льшая часть нагрузки перемещается с пяточной кости, за исключением переломов заднего клюва пятки, при которых повреждается ахиллово сухожилие. Фаза отталкивания является относительно безболезненной (см. Рисунки 6-4 и 6-5) .

Фаза переноса конечности

Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла походки.

Фаза переноса конечности, как правило, при переломах пяточной кости не нарушается, за исключением переломов заднего клюва пяточной кости с повреждением ахиллова сухожилия. В данном случае пациент может ограничить силу заднего сгибания голеностопного сустава и прибегнуть к перонеальной походке (см. Рисунки 6-6, 6-7 и 6-8).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от раннего до экстренного (со дня получения травмы до одной недели)

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: отсутствует.

Этап сращения перелома: фаза воспаления. Гематома распространяется воспалительными клетками. Санация перелома.

Рентген: костной мозоли не обнаружено; линии перелома видны.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Особое внимание следует уделять жалобам пациента на боль, парестезию и дискомфорт внутри гипса, что может быть признаками компартмент-синдрома. Проверьте плотность компрессионной повязки или гипсовой повязки. Проверьте капиллярное наполнение и чувствительность. Пальцы должны быть розового цвета, с быстрым капиллярным наполнением после лёгкого нажатия. Первый межпальцевой промежуток стопы должен быть доступен. Слегка постучите по нему тупым инструментом, чтобы убедиться, что малоберцовый нерв не защемлён. Осмотрите перелом пяточной кости на наличие отёчности или кожных волдырей на месте перелома.

Осложнения

Пациенты со значительным отёком мягких тканей на стопе подвергаются повышенному риску развития компартмент-синдрома, признаками которого может быть значительная отёчность, плотность кожи и волдыри на месте перелома. Обращайте особое внимание на жалобы пациентов на сильную боль, парестезию и дискомфорт внутри гипсовой повязки или компрессионной повязки. У пациентов с волдырями в области перелома осмотрите кожу на наличие эритемы или оттока, что может указывать на наличие инфекции. Пациенту рекомендуется держать конечность над уровнем сердца и класть пузыри со льдом на лодыжку и стопу, чтобы уменьшить отёчность.

Рентгенография

Сделайте и осмотрите переднезадние и латеральные рентгенограммы стопы, а также проекцию Харриса (задняя тангенциальная проекция пяточной кости, в которой рентгеновский луч наклонен под углом 45 градусов к пятке) на утрату интраоперационной коррекции.

Весовая нагрузка

Все переломы пяточной кости должны быть без весовой нагрузки. В течение бо́льшей части первой недели пациент должен соблюдать постельный режим, держать ногу выше уровня сердца, чтобы контролировать отёчность.

Диапазон движений

Как только начальная боль уменьшится, начинайте выполнять упражнения на диапазон активных движений на заднее и подошвенное сгибание, эверсию и инверсию по мере переносимости до наложения гипса при условии, что перелом жёстко зафиксирован. Диапазона движений необходимо избегать, если перелом не был внутренне зафиксирован. Пациент должен иметь возможность выполнять диапазон активных движений на сгибание и разгибание колена. Диапазон активных движений необходимо также выполнять для плюсне-фаланговых суставов.

Стр. 452 / Лечение и реабилитация при переломах

Мышечная сила

Назначается комплекс упражнений для поддержания силы четырёхглавой мышцы.

Функциональная активность

Пациента учат надевать штаны сначала на повреждённую конечность, а снимать сначала с неповреждённой конечности.

Пациент обучается поворотному перемещению в положении стоя без весовой нагрузки с кровати на стул и обратно. Пациенту необходимы вспомогательные приспособления, такие как костыли или ходунки для перемещения и передвижения.

Ходьба

Пациента обучают передвигаться, используя две точки опоры, с помощью костылей или ходунков без весовой нагрузки на повреждённую конечность (см. Рисунок 6-16). Поднимаясь по лестнице, пациент сначала перемещает костыли, а затем запрыгивает на ступеньку с помощью здоровой конечности; спускаясь по лестнице, пациент сначала перемещает костыли, а затем делает шаг неповреждённой конечностью (см. Рисунки 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25).

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Гипсовую повязку можно наложить в течение первых 2 - 5 дней при условии уменьшения отёчности и рассасывания волдырей в области перелома. В период до наложения гипса начинайте выполнять диапазон движений, а также изометрические упражнения для мышц голеностопного сустава и стопы, чтобы уменьшить отёк. Осмотрите края гипсовой повязки, чтобы убедиться в плотности их прилегания. Опять же, обратите внимание на то, что плюсне-фаланговые суставы должны свободно двигаться. Осмотрите область перелома на разрушение кожных покровов по краям гипса и обрежьте гипс соответствующим образом. Если гипс где-либо разломался или размягчился, восстановите его при необходимости.

Гипсовая повязка

Оцените состояние гипса. Края гипса должны плотно прилегать. Плюсне-фаланговые суставы должны свободно двигаться, а колено должно сгибаться и разгибаться. Осмотрите кожу по краям гипса, чтобы убедиться, что отёчность не вызвала разрушения кожных покровов, а признаки цианоза или компартмент-синдрома отсутствуют. Если гипс под стопой размягчился, это подходящий момент, чтобы укрепить и восстановить его.

Назначения

С ПЕРВОГО ДНЯ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ

Меры предосторожности: фиксация не является жёсткой, за исключением применения открытой репозиции с внутренней фиксацией. Избегайте пассивного диапазона движений. Диапазон движений: Диапазон активных движений для пальцев стопы, плюсне-фаланговых суставов и колена. До нанесения гипса не двигайте голеностопным и подтаранным суставом, если они не были жёстко зафиксированы.

Мышечная сила: укрепляющие упражнения для лодыжки или стопы отсутствуют.

Функциональная активность: Поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки и передвижение со вспомогательными приспособлениями.

Весовая нагрузка: отсутствует.

Лечение: две недели

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: отсутствует или минимальная.

Этап сращения перелома: начало восстановления. Остеопрогениторные клетки видоизменяются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань.

Рентген: без изменений. Линии перелома видны. Формирование костной мозоли не обнаружено.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте капиллярное наполнение и чувствительность пальцев стопы. Если это возможно, осмотрите первый дорсальный межпальцевой промежуток. Проверьте диапазон активных и пассивных движений всех плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов. Смените гипс. Осмотрите кожу на лодыжке и пятке на наличие инфекции или разрушения кожных покровов. Удалите швы.

Осложнения

Обратите особое внимание на жалобы пациента на боль, парестезию и дискомфорт внутри гипса. Пациент должен знать, что любой выраженный отёк может привести к некрозу кожи. В таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу. Пациенту рекомендуется продолжать поддерживать конечность выше уровня сердца как можно дольше, чтобы уменьшить отёчность и улучшить кровообращение.

Переломы пяточной кости / стр. 453

Рентгенография

Проверьте переднезаднюю, латеральную рентгенограмму, а также проекцию Харриса. Оцените утрату репозиции или перемещение металлоконструкций, а также смещение костного трансплантата.

Весовая нагрузка

Все пациенты с переломами пяточной кости всё ещё не должны переносить весовую нагрузку.

Диапазон движений

Пациенты с переломами пяточной кости должны продолжать диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов и колена внутри гипса.

Пациентам с жёстко зафиксированными переломами пяточной кости необходимо снова наложить короткую гипсовую повязку в общей сложности на шесть недель. На переломы пяточной кости без жёсткой фиксации необходимо снова наложить короткую гипсовую повязку в общей сложности на 8-12 недель.

Мышечная сила

Поддерживайте силу четырёхглавой мышцы. Пациент может попытаться укрепить сгибатели и разгибатели пальцев стопы с помощью повторных упражнений на сгибание и разгибание, насколько это позволят его болевые ощущения.

Функциональная активность

Пациенты с переломами пяточной кости остаются без весовой нагрузки и продолжают поворотное перемещение в положении стоя.

Ходьба

Пациенты с переломами пяточной кости продолжают перемещаться без весовой нагрузки с помощью костылей (см. Рисунок 6-16).

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Разрежьте гипс, чтобы визуализировать пальцы стопы и плюсне-фаланговые суставы, если это не сделали раннее. Укрепите места разрушения гипса на стопе или плюсне-фаланговых суставах. Пациентам следует продолжать выполнять диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов. Начните упражнения для группы икроножно-камбаловидных мышц, передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев ног, выполняя подошвенное и заднее сгибание внутри гипса. При стабильной внутренней фиксации перелома начните лёгкие изометрические упражнения группы малоберцовых мышц, выполняя лёгкую эверсию внутри гипса. Попробуйте эвертировать стопу для укрепления задней большеберцовой мышцы и движения подтаранного сустава.

Гипсовая повязка

Разрежьте гипсовую повязку, чтобы визуализировать пальцы до плюсне-фаланговых суставов, если это не сделали раннее. Укрепите места разлома гипса. Продолжайте выполнять диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов. Если гипс является первичным методом лечения, пациенту необходимо начать упражнения для голеностопного или подтаранного сустава.

Назначения

ДВЕ НЕДЕЛИ

Меры предосторожности: фиксация не является жёсткой, за исключением применения открытой репозиции с внутренней фиксацией. Избегайте пассивного диапазона движений. Диапазон движений: При переломах с жёсткой и нежёсткой фиксацией можно выполнять диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов.

Мышечная сила: при переломах пяточной кости с жёсткой фиксацией можно начать изометрические упражнения на заднее и подошвенное сгибание, а также инверсию и эверсию лодыжки только внутри гипса.

Функциональная активность: Поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки при переломах пяточной кости.

Весовая нагрузка: при переломах пяточной кости весовая нагрузка отсутствует.

Лечение: от четырёх до шести недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: некоторая стабильность в области перелома. Образование костной мозоли, но прочность этой костной мозоли, особенно при торсиальной нагрузке, значительно ниже, чем у здоровой кости. Стопе необходима дальнейшая защита во избежание повторного перелома. Подтвердите с помощью медицинского осмотра и рентгенографии.

Этап сращения перелома: восстановление. Дальнейшее образование костной мозоли и формирование пластинчатой кости.

Рентген: в предплюсневых костях, которые являются в основном губчатыми по структуре, с минимальной надкостницей начинается уплотнение перелома и заполнение линий просветления. При повышенной жёсткости просветление исчезает, а сращение осуществляется в основном с помощью эндостальной костной мозоли из-за тонкого слоя надкостницы.

Стр. 454 / Лечение и реабилитация при переломах

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Снимите гипсовую повязку и проведите рентгенографическое обследование вне гипса. Проверьте перелом на стабильность, болезненность и диапазон движений.

Осложнения

Бо́льшая часть отёка при травматических переломах должна уменьшиться. Осмотрите перелом на наличие каких-либо трофических признаков симпатической рефлекторной дистрофии, которая характеризуется вазомоторными нарушениями, гиперестезией, болевыми ощущениями и болезненностью, несоизмеримой со стадией сращения перелома. Если признаки симпатической рефлекторной дистрофии присутствуют, пациенту необходимо провести более инвазивную физическую терапию, включая гидротерапию.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на признаки сращения перелома и утраты репозиции. Необходимо сделать переднезаднюю и боковую рентгенограмму, а также проекцию Харриса.

Переломы пяточной кости у пациентов, которым проводили костную трансплантацию, необходимо тщательно осмотреть на инкорпорирование костного трансплантата.

Осмотрите все металлоконструкции на признаки их ослабления, проверяя наличие мест просветления вокруг спиц. Проверьте коррекцию кости, чтобы убедиться в отсутствии изменений со времени проведения предыдущего осмотра.

Весовая нагрузка

Пациент с переломом пяточной кости, который лечили с помощью открытой репозиции с внутренней фиксацией, может постепенно начинать весовую нагрузку не более чем касание пола большим пальцем стопы и постепенно переходить к частичной весовой нагрузке не раньше восьми недель после операции. Величина весовой нагрузки определяется болезненными ощущениями пациента. Пациенты, которых лечили с помощью закрытой репозиции, должны оставаться без весовой нагрузки.

Диапазон движений

Пациенты с жёстко зафиксированными переломами пяточной кости или переломами с закрытой репозицией могут продолжать диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов. Пациенты с жёстко зафиксированными переломами могут также начинать диапазон движений для голеностопного сустава внутри гипса. Обратите внимание, что гипсовый материал будет сжиматься, поэтому гипсовая повязка должна быть достаточно свободной, чтобы пациент смог в ней слегка двигать голеностопным суставом.

Мышечная сила

Повторные упражнения на диапазон движений постепенно увеличивают силу повреждённых мышц. Продолжайте укрепление четырёхглавой мышцы. Начинайте выполнять изометрические упражнения для лодыжки, чтобы укрепить группу икроножно-камбаловидных мышц и переднюю большеберцовую мышцу. При переломах заднего клюва пяточной кости с повреждением ахиллова сухожилия не следует выполнять упражнения для укрепления икроножно-камбаловидной мышцы.

Функциональная активность

При переломах пяточной кости с жёсткой фиксацией можно продолжать переносить частичную весовую нагрузку при перемещении и передвижении. Пациенты всё ещё нуждаются в использовании костылей или ходунков во время перемещения.

Переломы пяточной кости, которые лечили закрытыми методами, должны оставаться без весовой нагрузки при перемещении и передвижении.

Ходьба

Пациенты без весовой нагрузки продолжают использовать костыли или ходунки для передвижения. Пациенты, которые начали переносить весовую нагрузку, могут перемещаться с помощью трёх точек опоры: костыли – это первая точка опоры, а повреждённая и здоровая конечность – две остальные точки опоры (см. Рисунок 6-17). Поднимаясь по лестнице, пациент делает шаг сначала неповреждённой конечностью, далее передвигает костыли, а затем перемещает повреждённую конечность. Спускаясь по лестнице, пациент сначала перемещает костыли, далее передвигает повреждённую конечность, а затем делает шаг здоровой конечностью (см. Рисунки 6-20, 6-21. 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25).

Вся весовая нагрузка выполняется в гипсовой повязке, шине или ботинке для фиксации голеностопного сустава при ходьбе. Стабилизация цикла походки пока не началась.

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Переломы пяточной кости с жёсткой фиксацией всё ещё остаются в гипсе. Гипсовую повязку следует осмотреть на плотность прилегания и наличие разрушений гипсового материала. Оцените диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов и стимулируйте диапазон движений для большеберцово-таранного и подтаранного сустава внутри гипса.

Гипсовая повязка

Пациенты, которых лечили с помощью закрытой репозиции и наложения гипса, не должны переносить весовую нагрузку. Таким пациентам следует снять гипс только на время осмотра и проведения рентгенографии вне гипса. Короткий гипс без весовой нагрузки следует заменить. Оцените диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов. Как и прежде, внутри гипса можно выполнять изометрические упражнения.

Переломы пяточной кости / стр. 455

Назначения

ЧЕТЫРЕ-ШЕСТЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: все переломы пяточной кости всё ещё находятся в коротком гипсе без весовой нагрузки. Диапазон движений: На переломы с жёсткой фиксацией всё ещё наложен гипс. Продолжайте диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов, а также изометрические упражнения, подошвенное и заднее сгибание, инверсию и эверсию лодыжки внутри гипса. При переломах без жёсткой фиксации следует продолжать диапазон активных движений только для плюсне-фаланговых суставов. Пациент всё ещё находится в гипсе.

Мышечная сила: при переломах пяточной кости с жёсткой фиксацией начните изометрические упражнения на заднее и подошвенное сгибание, а также инверсию и эверсию лодыжки внутри гипса. При переломах без жёсткой фиксации укрепляющие упражнения отсутствуют.

Функциональная активность: При переломах пяточной и таранной кости с жёсткой фиксацией можно продолжать поворотное перемещение в положении стоя с частичной весовой нагрузкой, а также передвижение с помощью трёх точек опоры.

Весовая нагрузка: При переломах с жёсткой фиксацией можно продолжать весовую нагрузку не более чем касание пола большим пальцем или частичную весовую нагрузку. Переломы без жёсткой фиксации остаются без весовой нагрузки в коротком гипсе.

Лечение: от шести до восьми недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: стабильность увеличивается. Образование костной мозоли, но прочность этой костной мозоли, особенно при торсиальной нагрузке, значительно ниже, чем у здоровой пластинчатой кости. Стопе необходима дальнейшая защита во избежание повторного перелома. Подтвердите с помощью медицинского осмотра и рентгенографии.

Этап сращения перелома: восстановление. Дальнейшее образование костной мозоли и формирование пластинчатой кости. Наблюдается образование небольшого количества костной мозоли.

Рентген: линия перелома менее заметна. В предплюсневых костях, которые являются в основном губчатыми по структуре, заметного количества костной мозоли не наблюдается из-за тонкого слоя надкостницы.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Со всех переломов, вылеченных с помощью открытой репозиции с внутренней фиксацией, необходимо снять гипс. Переломы, которые лечили консервативно, необходимо осмотреть вне гипса, после чего заменить короткий гипс без весовой нагрузки. Проверьте перелом на болезненность. Если была рана или место оперативного вмешательства, осмотрите их на признаки заживления и наличие инфекции. Вылечите соответствующим образом. Оцените какие-либо трофические или сенсорные изменения как возможные признаки симпатической рефлекторной дистрофии.

Рентгенография

Осмотрите рентгенограммы всех переломов пяточной кости с переднезадней и латеральной проекции, а также проекции Харриса. Оцените их состояние сращения и утрату репозиции, особенно в случае с пациентами, которых лечат без внутренней фиксации, и которые случайно могли увеличить свою весовую нагрузку.

Весовая нагрузка

Важно обратить внимание пациента на то, что весовая нагрузка должна быть только частичной, особенно в случае болезненности в области перелома.

Пациентам с переломами пяточной кости, вылеченных с помощью внутренней фиксации, снимают гипс. Такие пациенты могут начинать выполнять диапазон активных движений и переносить частичную весовую нагрузку. Пациенты с переломами пяточной кости с закрытой репозицией без внутренней фиксации должны оставаться без весовой нагрузки или переносить весовую нагрузку не более чем касание пола большим пальцем стопы в коротком гипсе в общей сложности от 8 до 12 недель. В противном случае, при полной весовой нагрузке возникает риск смещения перелома.

Диапазон движений

Начните диапазон активных движений для переломов пяточной кости, вылеченных с помощью внутренней фиксации. Крайне важно попытаться восстановить полный диапазон движений для большеберцово-таранного и подтаранного сустава.

Пациентам с переломами пяточной кости, вылеченных консервативным методом, следует продолжать диапазон движений для плюсне-фаланговых суставов. Такие пациенты могут начать изометрические упражнения внутри гипса на заднее и подошвенное сгибание, а также инверсию и эверсию, насколько это будет возможно при наличии спицы.

Стр. 456 / Лечение и реабилитация при переломах

Мышечная сила

Пациенты с переломами пяточной кости, вылеченных с помощью жёсткой фиксации, начинают упражнения на подошвенное и заднее сгибание, инверсию и эверсию. Изначально пациент должен делать такие упражнения без сопротивления, постепенно переходя к упражнениям на сопротивление, насколько это позволяет сделать стабильность и болезненность перелома. Необходимо также начать упражнения для подтаранного сустава (в частности, на инверсию и эверсию). Следует начать выполнение активной эверсии и инверсии, но без сопротивления. Как только у пациента появится переносимость болевых ощущений, он может начать упражнения на инверсию и эверсию с сопротивлением. То же самое необходимо сделать для укрепления подошвенного и заднего сгибания лодыжки. Пациент, который всё ещё находится в гипсе, может начать выполнение этих упражнений, если внутри гипса есть свободное пространство.

Функциональная активность

Пациенты с переломами пяточной кости, которые вылечили путём внутренней фиксации, начинают переносить частичную весовую нагрузку с помощью костылей и перемещения на трёх точках опоры. Пациенты, у которых переломы были вылечены консервативным методом, должны оставаться без весовой нагрузки и продолжать использовать вспомогательные приспособления для перемещения и ходьбы.

Ходьба

Пациенты с переломами пяточной кости, которые лечили консервативно, должны оставаться полностью без весовой нагрузки и использовать две точки опоры для передвижения (см. Рисунок 6-16). Пациентам, которым разрешено начинать частичную весовую нагрузку с помощью костылей, перемещаются с помощью трёх точек опоры, передвигая сначала костыли, далее ступая здоровой конечностью, а затем передвигая повреждённую конечность (см. Рисунок 6-17). Поднимаясь по лестнице, пациент делает шаг сначала неповреждённой конечностью, далее передвигает костыли, а затем перемещает повреждённую конечность. Спускаясь по лестнице, пациент перемещает сначала костыли, далее − повреждённую конечность, а затем − здоровую конечность (см. Рисунки 6-21, 6-22 , 6-23, 6-24, и 6-25). Пациенты, которым разрешается весовая нагрузка не более чем касание пола большим пальцем стопы, по-прежнему имеют аномальный цикл ходьбы из-за болевых ощущений, потому что перелом ещё не полностью сросся. Однако ещё слишком рано пытаться нормализовать цикл ходьбы, потому что такие пациенты переносят лишь частичную весовую нагрузку на пальцах стопы.

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Любой гипс необходимо снять. Пациент может начать диапазон активных и активно-вспомогательных движений, как было отмечено раннее, особенно для большеберцово-таранного и подтаранного сустава. Данные суставы могут иметь остаточные болевые ощущения из-за тугоподвижности, которую можно уменьшить с помощью гидротерапии.

Гипсовая повязка

Пациентам, которых лечили консервативными методами, следует оставаться без весовой нагрузки в коротком гипсе, потому что перелом может быть ещё не полностью стабильным. Таким пациентам следует продолжать диапазон движений для коленного и плюсне-фалангового сустава и начать изометрические упражнения для подошвенных и задних сгибателей, а также инверторов и эверторов внутри гипса.

Назначения

ШЕСТЬ-ВОСЕМЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: отсутствие диапазона пассивных движений. Диапазон движений: При переломах с жёсткой фиксацией начните диапазон активных движений на заднее и подошвенное сгибание, а также инверсию и эверсию лодыжки и подтаранного сустава вне гипса. При переломах без жёсткой фиксации можно выполнять диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов, а также для лодыжки и подтаранного сустава внутри или вне гипса.

Мышечная сила: При переломах с жёсткой фиксацией начните изометрические упражнения вне гипса. При переломах без жёсткой фиксации продолжайте изометрические упражнения для лодыжки и подтаранного сустава внутри гипса. Продолжайте укрепление четырёхглавой мышцы.

Функциональная активность: При переломах с жёсткой фиксацией продолжайте частичную весовую нагрузку во время перемещения и передвижения со вспомогательными приспособлениями. При переломах без жёсткой фиксации продолжайте перемещение без весовой нагрузки.

Весовая нагрузка: При переломах с жёсткой фиксацией можно начать частичную весовую нагрузку в гипсе по мере переносимости. Переломы без жёсткой фиксации остаются без весовой нагрузки в коротком гипсе.

Лечение: от восьми до двенадцати недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: переломы, которые лечили с помощью внутренней фиксации, стабильны.

Этап сращения перелома: коррекция. Незрелая костная ткань заменяется пластинчатой костью. Данный этап может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Рентген: на предплюсневых костях линии перелома исчезают. Это лучше видно на переломах, которые лечили путём внутренней фиксации. Количество костной мозоли значительно меньше, чем при переломах средней трети диафиза трубчатой кости, потому что надкостница в этой части достаточно тонкая.

Переломы пяточной кости / стр. 457

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Оцените болезненность в области перелома. Осмотрите какие-либо раны или места оперативного вмешательства на наличие повреждения кожных покровов или инфекции. Волдыри на данном этапе должны быть вылечены. Осмотрите все раны и места хирургических надрезов на наличие эритемы или инфекции. Вылечите соответствующим образом. Оцените область перелома на наличие признаков симпатической рефлекторной дистрофии и болезненные ощущения. Весовую нагрузку необходимо ограничить для тех пациентов, которые испытывают болезненные ощущения при пальпации.

Рентгенография

Необходимо сделать переднезаднюю и латеральную проекцию, а также проекцию Харриса вне гипса как для пациентов, которых лечили консервативно, так и для пациентов, которых лечили с помощью внутренней фиксации. Переломы, вылеченные консервативным методом, могут утратить коррекцию, если пациент переносил раннюю полную весовую нагрузку. При переломах с внутренней фиксацией утрата коррекции случается редко.

Весовая нагрузка

При переломах пяточной кости, которые были вылечены путём внутренней фиксации, можно постепенно переходить к полной весовой нагрузке, если на рентгенограммах видны достаточные признаки сращения перелома, а область перелома не болезненная при весовой нагрузке или пальпации.

Переломы пяточной кости, которые лечили консервативно, остаются без весовой нагрузки, кроме тех случаев, когда переломы полностью безболезненны, и присутствуют признаки уплотнения перелома, о чём свидетельствует исчезновение линий перелома.

Диапазон движений

Пациенты, у которых переломы были вылечены путём внутренней фиксации, должны продолжать диапазон активных движений и укрепляющие упражнения с сопротивлением для лодыжки и подтаранного сустава во всех направлениях.

С переломов, которые лечили консервативно, необходимо снять гипс, и начать диапазон активных и лёгких пассивных движений для большеберцово-таранного и подтаранного сустава. Упражнения на сопротивление не следует выполнять, если перелом недостаточно сросся, потому что такие упражнения могут вызывать его смещение.

Мышечная сила

При всех переломах, вылеченных путём внутренней фиксации, пациент может переходить от лёгких к более интенсивным упражнениям на сопротивление, выполняя заднее, подошвенное сгибание, инверсию и эверсию подтаранного сустава. Такие упражнения контролирует пациент, чтобы применить сопротивление, соответствующее его болевым ощущениям и переносимости. Пациентам также следует продолжать упражнения на сопротивление для четырёхглавой мышцы. Пациенты, которых лечили консервативно, не должны выполнять упражнения на сопротивление, за исключением таких упражнений для четырёхглавой мышцы. Следует продолжать изометрические и изотонические упражнения.

Функциональная активность

При всех переломах, вылеченных путём внутренней фиксации, можно постепенно переходить к полной весовой нагрузке по мере переносимости. Даже если рентгенограммы показывают достаточное сращение переломов, пациенту всё ещё могут понадобиться костыли или трость для поддержки и стабильности во время перемещения и передвижения.

Пациентам с консервативным лечением переломов пяточной кости могут ещё понадобиться костыли. Такие пациенты также могут постепенно переходить к частичной весовой нагрузке, перемещаясь и передвигаясь при этом с помощью трёх точек опоры (см. Рисунок 6-17).

Ходьба

Переломы пяточной кости по-прежнему могут быть болезненными во время фазы опоры на пятку. Поскольку вес переносится вперёд с заднего отдела стопы на средний или передний отдел стопы, пациент испытывает меньший дискомфорт и, таким образом, старается больше опираться на пальцы стопы и не опираться полностью на пятку или перекатываться через неё вес (см. Рисунок 32-18).

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

К этому моменту гипс необходимо снять со всех переломов. Пациентам следует выполнять упражнения на диапазон активных движений на сопротивление (и изотоническое укрепление) для голеностопного, подтаранного и плюсне-фалангового сустава. Если при таких упражнениях пациент не испытывает боль, он может постепенно, по мере переносимости, переходить от частичной к полной весовой нагрузке. Целью на данном этапе является стабилизация цикла ходьбы.

Гипсовая повязка

Пациенты, которых лечат консервативным методом путём наложения гипса, должны оставаться без весовой нагрузки, кроме случаев, когда есть достаточные признаки уплотнения перелома, что позволит пациенту начать переносить частичную весовую нагрузку. Пациенты продолжают диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов, а также изометрические упражнения, подошвенное и заднее сгибание, инверсию и эверсию внутри гипса. Пациентам следует избегать упражнений на сопротивление.

Стр. 458 / Лечение и реабилитация при переломах

Когда перелом пяточной кости сросся достаточно, чтобы гипс можно было удалить, пациент может начать частичную весовую нагрузку со вспомогательными приспособлениями и постепенно её увеличивать, насколько это позволяет сделать процесс сращения перелома и переносимость болевых ощущений у пациента.

Назначения

ВОСЕМЬ-ДВЕНАДЦАТЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: при переломах без жёсткой фиксации может потребоваться ограничение весовой нагрузки и упражнений на сопротивление. Диапазон движений: При переломах с жёсткой фиксацией можно выполнять диапазон активных, активно-вспомогательных и пассивных движений для голеностопного и подтаранного сустава. При переломах без жёсткой фиксации можно выполнять диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов, а также изометрические упражнения для голеностопного и подтаранного сустава внутри гипса.

Мышечная сила: При переломах с жёсткой фиксацией начните лёгкие упражнения на сопротивление для задних и подошвенных сгибателей, эверторов и инверторов, а также сгибателей и разгибателей пальцев стопы. При переломах без жёсткой фиксации упражнения на сопротивление отсутствуют.

Функциональная активность: При переломах с жёсткой фиксацией можно постепенно переходить к полной весовой нагрузке по мере переносимости во время перемещения и передвижения, используя при необходимости вспомогательные приспособления. Переломы без жёсткой фиксации остаются без весовой нагрузки или с частичной весовой нагрузкой. При таких переломах необходимо использовать вспомогательные приспособления для перемещения и передвижения.

Весовая нагрузка: При переломах с жёсткой фиксацией можно переносить частичную или полную весовую нагрузку. Переломы без жёсткой фиксации остаются без весовой нагрузки или с частичной весовой нагрузкой.

Лечение: от двенадцати до шестнадцати недель

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Как правило, пациенты с жёстко зафиксированными переломами чувствуют себя хорошо, если во время лечения перелома была проведена анатомическая репозиция. Таким пациентам снимают гипс или приспособление для иммобилизации. Пациент должен постепенно переходить к полной весовой нагрузке и стабилизировать цикл ходьбы. Избегайте активной деятельности в течение 6 месяцев.

В некоторых случаях пациентам с переломами без жёсткой фиксации необходимо оставаться в гипсе. При большинстве переломах пяточной кости анатомическую репозицию не проводят, в результате чего такие переломы более болезненны и хуже уплотняются, чем переломы с жёсткой фиксацией. Многим пациентам с такими переломами может понадобиться профилактическая весовая нагрузка в гипсе в течение дополнительных 4-6 недель. В это время начинайте постепенно увеличивать весовую нагрузку по мере переносимости вне гипса и стабилизируйте цикл ходьбы.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ПРОБЛЕМЫ

Переломы пяточной кости часто происходят во время рабочего процесса и могут привести к длительной нетрудоспособности. Это может навсегда повлиять на работу и повседневную деятельность. Если перелом был со значительным раздроблением и внутрисуставным повреждением, вероятно, в дальнейшем будет развиваться посттравматический артрит подтаранного сустава. Это изначально вызывает значительный дискомфорт и в конечном итоге может понадобиться артродез заднего отдела стопы.

Пациенты, которым не делали анатомическую репозицию или внутреннюю фиксацию, могут испытывать ещё большую нетрудоспособность в результате перелома пяточной кости, потому что у них произошло внутрисуставное смещение суставных поверхностей (передней, средней и задней) таранной кости (см. Рисунок 32-7). У них также может быть расширенная и, возможно, укороченная пяточная кость, что делает ношение обуви неудобным. Подбор обуви в таком случае может превратиться в очень сложное и дорогое занятие. В зависимости от размещения фрагментов перелома пяточной кости осколки кости, которые проникают в подпяточник, могут вызывать мучительную боль во время опоры на пятку (см. Рисунок 32-18).

Внесуставные переломы пяточной кости с повреждением ахиллова сухожилия (задний клюв пяточной кости), которые не были соответствующим образом репонированы, могут привести к посттравматическому бурситу из-за трения обуви об эту область. Слабость комплекса икроножно-камбаловидных мышц может быть следствием укорочения ахиллова сухожилия (см. Рисунок 32-1).

Длительная иммобилизация, которая часто требуется при переломах заднего отдела стопы, вылеченных консервативными методами, может привести к значительной тугоподвижности сумки заднего сустава. Это ограничивает полный диапазон движений голеностопного сустава (в частности, сгибание назад) и может привести к сжатию ахиллова сухожилия с последующим увеличением нагрузки на пересечение заднего и среднего отдела стопы. Такие изменения еще больше ухудшат и дестабилизируют цикл ходьбы за счёт перенапряжения этих суставов и, возможно, ускорения дегенеративных изменений.

Переломы пяточной кости / стр. 459

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Открытая репозиция с внутренней фиксацией	Гипсовая повязка
Стабильность:	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия:	Разрежьте гипс до головок плюсне-фаланговых костей, чтобы позволить полный диапазон движений для колена.	Разрежьте гипс до головок плюсне-фаланговых костей, чтобы позволить полный диапазон движений для колена.
Реабилитация:	Диапазон движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых и голеностопного суставов, когда пациент находится в компрессионной повязке, ожидая наложения гипса.	Диапазон движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых и голеностопного суставов.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Открытая репозиция с внутренней фиксацией	Гипсовая повязка
Стабильность:	Отсутствует или минимальная.	Отсутствует или минимальная.
Ортопедия:	Разрежьте гипс до головок плюсне-фаланговых костей.	Разрежьте гипс до головок плюсне-фаланговых костей.
Реабилитация:	Диапазон движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов и колена.	Диапазон движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов и колена.

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Открытая репозиция с внутренней фиксацией	Гипсовая повязка
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Осмотрите гипс на наличие разрушений и восстановите при необходимости. Обрежьте и подложите гипсовый материал, если это необходимо.	Осмотрите гипс на наличие разрушений и восстановите при необходимости. Обрежьте и подложите гипсовый материал, если это необходимо.
Реабилитация:	Продолжайте диапазон движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов и колена. Начните диапазон движений для голеностопного и подтаранного сустава внутри гипса.	Диапазон движений для плюсне-фаланговых, межфаланговых суставов и колена.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Открытая репозиция с внутренней фиксацией	Гипсовая повязка
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипс, если его не сняли раннее.	Оставайтесь в коротком гипсе без весовой нагрузки.
Реабилитация:	Начните диапазон активных движений, заднее и подошвенное сгибание, инверсию и эверсию лодыжки и подтаранного сустава вне гипса.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых и голеностопного суставов внутри или вне гипса.

Стр. 460 / Лечение и реабилитация при переломах

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Открытая репозиция с внутренней фиксацией	Гипсовая повязка
Стабильность:	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия:	Снимите гипсовую повязку.	Можно снять гипсову повязку или остаться в защитном приспособлении для иммобилизации при необходимости.
Реабилитация:	Диапазон активных, активно-вспомагательных и пассивных движений для голеностопного и подтаранного сустава.	Диапазон активных движений для плюсне-фаланговых суставов, изометрические упражнения для голеностопного и подтаранного сустава внутри или вне гипса.

БИБЛИОГРАФИЯ

DeLee J. Talus and MTP injuries. In: Mann RA. ed. Surgery of the Foot. 5th ed. St. Louis: C.V. Mosby. 1986. pp. 656-711.

Geissler W, Tsao A. Foot and ankle fractures. In: Rockwood CA Jr. Green DP. eds. Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. 1995. pp. 2291-2353.

Giachino AA. Unthoff HK. Current concepts review: intraarticular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am, 71:784-787, 1989.

Hansen ST Jr. Foot injuries. In: Browner B. Jupiter J. Levine AM, Trafton PG. eds. Skeletal Trauma, Vol 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992. pp. 1960-1972.

Jahss MH. Disorders of the Foot and Ankle: Medical and Surgical Management. Philadelphia: W.B. Saunders. 1990.

Macey LR. Benirschke SK. Sangeorzan BJ. Hansen ST. Acute cal­caneal fractures: treatment, options, and results. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons. 2:36—43. 1994.

Mann R. Lower extremity. In: Chapman M, ed. Operative Orthopaedics. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993. pp. 2143-2178.

Mann RA. Coughlin MJ. Surgery of the Foot and Ankle. 7th ed. St Louis: Mosby, 1999.

Manoli A II. Compartment syndromes of the foot: current con¬cepts. Foot and Ankle. 10:340-344, 1990.

Mizel M. Sobel M. In: Miller M. ed. Review of Orthopaedics. 2nc ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. pp. 241. 390-391.

Myerson M., Manoli A. Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop, 290:142-150. 1993.

Perry J. Ankle and foot gait deviations. In: Perry J., ed. Analysis. Thorofare. NJ, Slack, 1992. pp. 185-219.

Sangeorzan BJ, Benirschke SK. Carr JB. Surgical management of fractures of the os calcis. Instr Course Lect. 44:359-370, 1995.

Yablon IG. Segal D. Foot and ankle injuries. In: Evarts CM Surgery of the Musculoskeletal System. 2^nd ed. New York, Churchill Livingstone, 1990. pp. 4257-4267.