Глава 29

Переломы плафона большеберцовой кости

Анна П. Маккормак, доктор медицинских наук

(ANNE P. MCCORMACK, MD)

Стр. 384

ВВЕДЕНИЕ

Определение

Переломы плафона большеберцовой кости включают в себя горизонтальную суставную поверхность большеберцовой кости — плафон. Изолированные переломы медиальной или латеральной лодыжек могут затрагивать или не затрагивать плафон.

Переломы пилона (надлодыжечной части дистального отдела большеберцовой кости) ‒ разновидность переломов плафона. Эти переломы распространяются на плафон, могут быть без смещения или со смещениями, сильными раздроблениями или западанием, вдавливанием. В этой главе не будут рассматриваться переломы пилона (Рисунки 29-1, 29-2, 29-3, 29-4).

РИСУНОК 29-1 (вверху, слева). Перелом плафона большеберцовой кости с раздроблением. Восстановление суставной поверхности имеет важное значение для предотвращения артрита.

РИСУНОК 29-2 (вверху, справа). Перелом плафона со смещением суставной поверхности. Необходима репозиция для предотвращения артрита. Пациентам, у которых переломы с минимальными смещениями и костная мозоль хорошо формируется, не разрешается частичная нагрузка на ногу до 6 ‒ 8 недель. Полная весовая нагрузка разрешается спустя 3 ‒ 4 месяца.

РИСУНОК 29-3 (слева). Раздробленный смещенный перелом плафона, который распространяется на пилон (надлодыжечную часть дистального отдел большеберцовой кости). Для восстановления суставной поверхности необходима открытая репозиция и внутренняя фиксация.

РИСУНОК 29-4 (справа). Косой перелом плафона, для лечения которого требуется открытая репозиция и внутренняя фиксация. Жесткая фиксация дает возможность выполнять движения на ранних стадиях.

Стр. 385

Механизм травмы

Эти переломы обусловлены воздействием большой силы, как правило, силы торможения, например, полученной при падениях с высоты или в результате дорожно-транспортных происшествий.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильного положения

Восстановление целостной суставной поверхности вдоль большеберцового плафона голеностопного сустава. Имеет решающее значение для безболезненной весовой нагрузке на голеностопный сустав.

Восстановление длины большеберцовой и малоберцовой кости, чтобы ускорить анатомическое заживление и предотвратить несоответствие длины ног.

Стабильность

Для статической (весовая нагрузка) и динамической (ходьба) стабильности голеностопного сустава, важно стабильное восстановление костных структур, таких как боковая, медиальная и задняя лодыжки. Также важно для поддержания динамической устойчивости лодыжки и нормальной походки, восстановление связочных структур, в том числе дистального межберцового синдесмоза, который может быть поврежден.

Реабилитационные цели

Амплитуда движения

Восстановить полную амплитуду движений голеностопного сустава во всех плоскостях (Таблица 29-1).

Таблица 29-1. Амплитуда движений голеностопного сустава

Движения	Нормальные	Функциональные
Сгибание подошвы	45°	20°
Тыльное сгибание	20°-25°	10°
Инверсия	35°	10°
Эверсия	25°	10°

Ненадлежащая репозиция оскольчатых переломов и стабилизация связок на голеностопном суставе, может привести к значительной потере амплитуды движений, в частности, сгибания подошвы и сгибания назад. Конечная потеря амплитуды движения большеберцово-таранного сустава увеличивается из-за нагрузки на подтаранный сустав.

Мышечная сила

Повышение прочности мышц, которые пересекают голеностопный сустав, поврежденный переломом или гипсовой иммобилизацией.

Сгибание подошвы голеностопного сустава и стопы:

Икроножная мышца,

Камбаловидная мышца

Задняя большеберцовая мышца (также является инвертором),

Длинный сгибатель пальцев,

Длинный сгибатель большого пальца.

Тыльное сгибание голеностопного сустава и стопы:

Передняя большеберцовая мышца (также является инвертором),

Длинный разгибатель пальцев,

Длинный разгибатель большого пальца стопы,

Сгибатель голеностопного сустава и стопы,

Длинная малоберцовая мышца,

Короткий разгибатель малоберцовый мышцы.

Инвертор голеностопного сустава и стопы:

Задняя большеберцовая (также является сгибателем подошвы),

Передняя большеберцовая (также является разгибателем).

Функциональные цели

Чтобы нормализовать походку, нужно восстановить голеностопный сустав и конгруэнтность лодыжки в статических (с весовой нагрузкой) и динамических (ходьба) условиях. Восстановление длины большеберцовой и малоберцовой кости, чтобы избежать несоответствия длины ног и допустить возможность нормализации походки.

Ожидаемое время сращения перелома

От шести до восьми недель.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От трех до шести месяцев.

Методы лечения

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: устройство экранирования напряжений.

Режим сращения перелома: первичный, без образования костной мозоли.

Показания к применению: этот метод стоит выбирать для переломов плафонов. Анатомическая репозиция с восстановлением суставной поверхности и длины большеберцовой кости значительно улучшит долгосрочный прогноз пациента.

Стр. 386

Костный трансплантат используется при необходимости для поддержки дефектов, вызванных ретенцией суставной поверхности и относящихся к метафазу кости. Укрепляющие пластины используются вместе с винтами для стягивания больших отломков и для поддержания репозиции.

Этот метод обеспечивает жесткую фиксацию и дает возможность выполнять двигательные упражнения на ранних стадиях.

Защитную гипсовую повязку или шину можно накладывать после операции (Рисунки 29-5,29-6, 29-7, 29-8, 29-9 и 29-10).

РИСУНОК 29-5. Перелом плафона с вовлечением поверхности большеберцовой кости, на которую идет весовая нагрузка.

РИСУНОК 29-6. Необходима анатомическая репозиция с восстановлением суставной поверхности. Винты тщательно размещаются, чтобы сжимать большие отломки и поддерживать репозицию. Может наблюдаться образование костной мозоли.

РИСУНОК 29-7. Анатомическая репозиция и восстановление суставной поверхности улучшает долгосрочный прогноз пациента. Костный трансплантат используется при необходимости, для поддержки дефектов, вызванных ретенцией суставной поверхности и относящихся к метафазу кости. Укрепляющие пластины используются вместе с винтами, чтобы стягивать большие отломки и для поддержания репозиции. Защитную гипсовую повязку или шину можно накладывать после операции.

Стр. 387

РИСУНОК 29-8. Сращение перелома плафона, лечение которого проводится с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации винтами и пластинами. Обратите внимание, что образование костной мозоли указывает на сращение (стрела). Частичная весовая нагрузка разрешается только через 6 ‒ 8 недель, когда уже есть хорошая костная мозоль.

РИСУНОК 29-9. Перелом плафона с внутренней фиксацией с помощью винтов и пластин (переднезадний / голеностопный вид). Обратите внимание на фиксацию крепежного винта через дистальный межберцовый синдесмоз для поддержания репозиции. Этот перелом вызван ударом большой силы, обычно силой торможения, например, при падении с высоты или в результате дорожно-транспортного происшествия.

РИСУНОК 29-10. Боковой вид дистального отдела большеберцовой кости и голеностопного сустава. Перелом плафона лечится с помощью пластинам и шурупов для поддержания репозиции. Чтобы помочь контролировать повреждение мягких тканей, после операции пациенту накладывают гипсовую повязку. Первоначально все переломы плафонов не нагружают весом.

Стр. 388

Внешняя фиксация

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: Этот метод выбирают при переломах плафона со значительным повреждением мягких тканей, которые не поддаются открытому восстановлению и внутренней фиксации, он позволяет восстановить длину и возможную суставную конгруэнтность. Также позволяет ухаживать за повреждениями мягких тканей, например используя мышечный лоскут или трансплантат кожи.

Гипсовая повязка

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: переломы плафона без смещения и с минимальным смещением, при которых поддерживается суставная поверхность, и нет защемления или есть небольшое защемление, поддаются закрытой репозиции, а затем на ногу накладывают гипсовую повязку. Не смотря на то, что при использовании этого метода нет необходимости хирургического вмешательства, его недостатком является то, что он не дает возможности выполнять движения на ранних стадиях (Рисунок 29-11 и 29-12).

РИСУНОК 29-11. Рентгенограмма лодыжки, на которой видно перелом плафона с минимальным смещением суставных поверхностей.

РИСУНОК 29-12. Недавний перелом плафона со смещением, с закрытой репозицией и внутренней фиксацией. Не смотря на то, что при использовании этого метода нет необходимости хирургического вмешательства, его недостатком является то, что он не дает возможности выполнять движения на ранних стадиях.

Стр. 389

Первичный артродез (искусственная иммобилизация сустава)

Биомеханика: устройство экранирования напряжений.

Режим сращения перелома: первичный, без образования костной мозоли.

Показания к применению: Если есть значительное раздробление, которое препятствует успешной открытой репозиции и внутренней фиксации из-за западания кости или потери костной массы, первичный артродез с костным трансплантатом обеспечивает пациенту отсутствие боли и устойчивую лодыжку. Этот метод лечения ‒ крайняя мера и больше не обсуждается в этой главе.

Особенности таких переломов

Возраст

Возраст пациента не оказывает существенного влияния на исход сращения перелома большеберцовой кости. Однако пожилые пациенты имеют не такой высококачественный костный материал для поддержки фиксирующих устройств, также они подвержены большему риску развития тугоподвижности суставов. Кроме того, сопутствующие системные заболевания, включая заболевания периферических сосудов и диабет, могут осложнить заживление из-за плохого кровоснабжения.

Повреждение сустава

Все переломы плафонов включают в себя суставную поверхность дистального отдела большеберцовой кости. Хотя пациенты с переломами без смещений или с минимальными смещениями плафона хорошо переносят оперативное или неоперативное лечение, может возникнуть значительный посттравматический артрит, если имеется серьезное раздробление или смещение. Позже таким пациентам может потребоваться артродез голеностопного сустава или полная его замена (Рисунок 29-13).

РИСУНОК 29-13. Перелом плафона большеберцовой кости без смещений. Пациенты могут хорошо справляться с оперативным или неоперативным лечением; однако может возникнуть значительный посттравматический артрит, и в этом случае позже может потребоваться артродез голеностопного сустава.

Открытые переломы

Все открытые переломы следует лечить интенсивно с помощью промывания, санации и антибиотиков внутривенно. Открытые переломы плафона большеберцовой кости обычно обусловлены воздействием большой силы; поэтому часто встречается тяжелое повреждение мягких тканей. Для поддержки кожи вокруг голеностопного сустава есть минимальное количество подкожной ткани или мышц; отторжение отмерших частичек кожи или удаление кожи также характерны для открытых переломов. Во время начального проявления, пациента нужно тщательно обследовать на предмет повреждения нервов или артерий вокруг голеностопного сустава.

Сухожильные и связочные травмы

Травмы, вызванные сильным раздроблением при переломе плафона большеберцовой кости часто связаны с разрывом связочного комплекса вокруг голеностопного сустава, и из-за этого он становится нестабильным. Может потребоваться восстановление сухожилий и связок хирургическим путем. Кроме того, правильная фиксация, будь-то открытая репозиция и внутренняя фиксация или внешняя фиксация, важна для поддержания конгруэнтности лодыжки и поверхности сустава.

Сопутствующие травмы

Переломы плафона большеберцовой кости, обычно вызванные падением с высоты или силой торможения, могут привести к значительному повреждению тонкой оболочки мягкой ткани, которая окружает лодыжку. Не смоторя на то, есть открытая рана или нет, сила, поглощенная мягкими тканями в момент повреждения, достаточно весомая, чтобы вызвать некроз или предотвратить заживление места хирургической операции. При подозрении на неизбежные волдыри или некроз кожи производится наружная фиксация, либо вытяжение пяточной кости до тех пор, пока кожа не станет чистой и будет без волдырей и отеков.

Весовая нагрузка

Весовая нагрузка при переломах плафона или пилона не допускается, пока не появятся рентгенологические признаки раннего заживления. Полная весовая нагрузка не допускается до 3 или 4 месяцев. Частичная весовая нагрузка разрешена через 6 ‒ 8 недель пациентам, у которых переломы с минимальным смещением и с хорошим образованием костной мозоли.

Походка

Перелом большеберцового плафона серьезно влияет на походку и цикл ходьбы.

Стр. 390

Любая неконгруэнтность поверхности или повреждение хряща предрасполагает пациента к раннему дегенеративному артриту, который сужает суставную щель и вызывает боль, когда голень слегка затрагивает верхнюю поверхность таранной кости. Посттравматические артритические изменения могут вызывать сильную боль в большеберцово-таранном суставе и могут нуждаться в последующем сращении или замены сустава, чтобы облегчить неэффективность и дискомфорт. Напряжения, не переносимые большеберцово-таранным суставом, передаются как в подтаранный сустав, так и в медиальную подошвенную дугу, чтобы компенсировать расстройство голеностопного сустава. Расход энергии при ходьбе увеличивается, прерывается плавный перенос нагрузки вперед во время ходьбы, и также нарушено передвижение по неровным поверхностям.

Фаза опоры

Фаза опоры состоит из 60% цикла ходьбы.

Опора на пятку

Поскольку вес переносится через плафон большеберцовой кости на поверхность таранной кости, пациенты, у которых внутрисуставные переломы, испытывают дискомфорт. Любое нарушение хрящевой поверхности плафона большеберцовой кости или таранной кости вызывает боль, так как вес переносится через диафиз большеберцовой кости на стопу. Пациенты, которым наложили гипсовую повязку, могут иметь тугоподвижность капсулы сустава и слабость дорсальных сгибателей стопы, что приводит к первичному ударению стопы. Со временем эта проблема обычно решается (см. Рис. 6-1).

Опора на всю стопу

Во время этой части цикла ходьбы боль продолжается, так как вес тела через большеберцовую кость переносится над таранной костью прямо к средней части стопы. Капсулярная тугоподвижность и слабые подошвенные сгибатели (что обусловлено иммобилизацией) также приводит к дискомфорту (см. Рисунок 6-2).

Средняя фаза опоры на стопу

Одиночная фаза опоры обычно также болезненна. Нога принимает вес всего тела, когда противоположная нога поднимается с пола. Повышенное давление, передаваемое через плафон большеберцовой кости в таранную кость, вызывает дискомфорт в голеностопном суставе, который также отдает в перелом, и дискомфорт распространяется в большую берцовую кость (см. Рис. 6-3).

Отталкивание

Этот этап может быть наименее болезненной частью цикла ходьбы для пациентов с переломами плафонов, так как задний отдел стопы не нагружается, и вес переносится на противоположную ногу. Самая сложная часть ‒ расположение голени над таранной костью, когда подошва начинает сгибаться. Слабые подошвенные сгибатели имеют трудности с нагрузкой на лодыжку. Боль может вызывать неполноценное отталкивание поврежденной стопы. Вся фаза опоры на ногу сокращается, и пациент может попытаться не наступать на болезненную лодыжку, чтобы уменьшить боль (анталгическая походка). (См. Рисунки 6-4 и 6-5).

Фаза переноса конечности при ходьбе

Фаза переноса конечности при ходьбе, которая составляет 40% цикла ходьбы, также затронута, но в меньшей степени. Сгибатели подошвы должны поднимать ногу, вызывая сжимание в голеностопном суставе, распространяющееся на плафон и пилон. Это вызывает дискомфорт в большеберцово-таранном сустав суставе и в дистальном отделе большеберцовой кости. Это ограничивает диапазон сгибания голеностопного сустава или подошвенного сгибания. Эпизодически пациент может поднять поврежденную конечность, например, чтобы расчистить почву и сгибать колено сильнее из-за ограниченного сгибания (см. Рисунки 6-6, 6-7 и 6-8).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от экстренного до немедленного (со дня травмы до одной недели)

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: Отсутствует.

Этап сращения перелома: Воспалительная стадия. Гематома от перелома колонизируется воспалительными клетками, и начинается санация раны.

Рентген: Отсутствие костной мозоли. Линия перелома видна.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на жалобы на боль, парестезии, дискомфорт от гипсовой повязки как признаки синдрома длительного сдавливания (компартмент-синдрома) большеберцовой кости. Также обратите внимание на то, не слишком ли свободна гипсовая повязка, может быть ее нужно заменить. Проверьте наполнение капилляров и чувствительность. После легкого надавливания, пальцы на ногах должны быть розовыми с ярким капиллярным наполнением. Первый межпальцевой промежуток на ноге должен быть доступным для того, чтобы его можно было осмотреть и провести тупым предметом, чтобы убедиться, что в передней полости нет сдавливания глубокого малоберцового нерва.

Стр. 391

Если была произведена внешняя фиксация, проверьте места введения спиц на наличие выделений или эритемы и лечите надлежащим образом.

Осложнения

Высокоэнергетические травмы или травмы с размозжением тканей голеностопного сустава и голени подвергаются риску из-за синдрома длительного сдавливания большеберцовой кости. Синдром длительного сдавливания (компартмент-синдом) ‒ это потенциальное осложнение, когда гипсовая повязка наложена на очень распухшую лодыжку и ногу. Гипсовая повязка и ее прокладка должны быть обрезаны во время раннего посттравматического периода, чтобы предотвратить перетяжку, следует также обеспечить надлежащий уход. Если есть подозрение на синдром длительного сдавливания, измерьте давление в ноге и, при необходимости, выполните фасциотомию, включая полости при необходимости. Проверьте кожу на наличие эритемы или выделений, что может указывать на наличие инфекции, если у пациента был открытый перелом или перелом с волдырями на месте перелома. Пациенту следует порекомендовать держать конечности выше уровня сердца и разместить пакеты со льдом над лодыжкой и нижней частью ноги, чтобы уменьшить отек и увеличить венозный отток.

Рентгенография

Получите и проверьте переднезадние и боковые рентгенограммы лодыжки, включая дистальный отдел большеберцовой кости, чтобы оценить, нет ли потери правильного положения. Если была применена внутренняя фиксация, проверьте, чтобы все винты и пластины остались в правильном положении (см. Рисунки 29-9 и 29-10).

Весовая нагрузка

При переломах плафона большеберцовой кости весовая нагрузка не допускается.

Диапазон движений

Пациент с устойчивой внутренней фиксацией и с ватно-марлевой компрессионной повязкой, может аккуратно приступать к активной амплитуде движений голеностопным суставом. Для плюсне-фаланговых суставов предусмотрены активные упражнения на развитие амплитуды движений. Пациент с внутренней фиксацией или с внешним фиксатором, может также начинать движения коленом.

Мышечная сила

Поддерживайте мышечную силу квадраципса с помощью специальных упражнений. Пациенты с длинными гипсовыми повязками на всю ногу, а также с внешними фиксаторами, могут попытаться усилить мышечную силу квадраципса.

Функциональная активность

Пациентам проводят инструктаж, как переносить вес без опоры с помощью костылей или ходунков. Пациенты должны сначала надевать брюки на поврежденную конечность, а снимать их со здоровой конечности. Брюки могут быть разделены вдоль шва, чтобы облегчить их размещение поверх гипсовой повязки.

Ходьба

Пациент использует двухточечную походку без весовой нагрузки, в которой костыли образуют одно целое, а неповрежденная конечность ‒ другую единицу (см. Рисунок 6-16). При подъеме по лестнице, пациент начинает идти с неповрежденной конечности; при спуске по лестнице пациент начинает идти с поврежденной конечности (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25).

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Пациент должен внимательно следить за любыми признаками некроза кожи, шина должна быть хорошо наложена, не сдавливать конечность, чтобы гарантировать поддержание лодыжки в нейтральном положении (нога под прямым углом к большеберцовой кости). Нога должна быть умеренно приподнята, чтобы уменьшить опухоль. Хирургическая рана должна быть тщательно осмотрена; как только возникает какое-либо значительное шелушение кожи, рассмотрите возможность наложения мышечного лоскута. Начинайте движения в активной амплитуде голеностопным суставом, пока пациент находится в сжимающей повязке.

Внешняя фиксация

Проверьте места введения спиц на эритемы, выделения или неустойчивые зоны. Осмотрите кожу на наличие демаркации или некроза. Открытые переломы часто связаны с повышенным риском инфицирования и остаточной деформацией, а также с уменьшенным амплитуды движений.

Гипсовая повязка

Осмотрите гипсовую повязку и подрежьте ее, если необходимо, для того, чтобы видеть все пальцы. Пациент должен иметь возможность свободно двигаться в плюснефаланговыми суставами. Проверьте гипсовую повязку и ее концы; проверяйте на признаки любого смягчения и поправьте повязку соответствующим образом. Если у пациента имеются какие-либо жалобы на потерю чувствительности или заметное опухание пальцев стопы и пониженная температура, рассмотрите двустворчатый гипс и разъединяющуюся прокладку гипсовой повязки, чтобы снять давление на конечность.

Стр.392

Назначения

День первый – до одной недели Меры предосторожности: Иммобилизация лодыжки и ноги с помощью гипса, шины, фиксатора или вытяжения. Диапазон движений: Для жестко фиксированных переломов активный диапазон движения в плюснефаланговых суставах и коленном суставе; осторожный активный диапазон движения лодыжки в сжимающей повязке. Для нежестко фиксированных переломов ‒ диапазон движения в плюснефаланговых суставах. Мышечная сила: Никакой весовой нагрузки на ногу или лодыжку. Разрешены изометрические упражнения для квадраципсов. Функциональная активность: Никакой весовой нагрузки при поворотном перемещении в положении стоя и при передвижении с помощью вспомогательных устройств. Весовая нагрузка: Никакой весовой нагрузки.

Лечение: две недели

Сращение перелома Стабильность в области перелома: От отсутствия стабильности до минимальной стабильности. Стадия сращения перелома: Начало этапа восстановления. фазы. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. Рентген: От отсутствия костной мозоли до минимальной костной мозоли.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Проверьте наполнение капилляров и чувствительность пальцев ног и, если возможно, первый межпальцевый помежуток. Проверьте активный и пассивный диапазон движения всех плюснефаланговых и межфаланговых суставов.

Осложнения

Обращайте особое внимание на жалобы на боль, парестезии и дискомфортв гипсовой повязке. Пациент должен быть осведомлен, что любая выраженная припухлость может привести к шелушению кожи и ее следует незамедлительно показать врачу.

Пациенту следует держать конечность выше уровня сердца, чтобы минимизировать припухлость и улучшить венозный отток.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы в переднезадней и боковой проекции на наличие диафиза большеберцовой кости. Проверьте место перелома, чтобы определить любую утрату репозиции. Также проверьте, чтобы любая металлоконструкция оставалась в исходном положении. Раннее формирование костной мозоли может быть видимым у некоторых пациентов (см. Рисунок 29-8).

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки для всех пациентов.

Диапазон движений

Продолжайте активный и пассивный диапазон движений в плюснефаланговых суставах. Пациенты со стабильной внутренней фиксацией, с двустворчатым гипсом или задней шиной могут продолжать активный диапазон движений голеностопным суставом. Пациенты без длинного гипса на ноге должны продолжать движения коленом.

Мышечная сила

Поддерживайте силу квадраципса. Повторяющиеся движения пальцев ног при сгибании и разгибании укрепляют сгибатели и разгибатели по всей лодыжке.

Функциональная активность

Никакой весовой нагрузки при поворотном перемещение в положении стоя и никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность при передвижении с помощью костылей или ходунков.

Походка

Продолжайте использовать двухточечную походку с помощью костылей без весовой нагрузки (см. Рисунок 6-16).

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Осмотрите хирургический разрез и удалите любые швы или скобы. Если необходим кожный трансплантат или мышечный лоскут, оцените жизнеспособность этих трансплантатов. Трансплантат должен прижиться. Если есть какие-либо признаки инфекции или отторжения трансплантата, подумайте о повторной операции. Поощряйте движения голеностопного сустава в активном диапазоне. Замените гипсовую повязку или заднюю шину, если есть болезненная чувствительность.

Внутренняя фиксация

Проверьте на наличие инфекции в области спиц. Оцените состояние конечности на предмет возможного ослабления пластинок и соединителей спиц.

Стр. 393

Если основные ткани должным образом заживают, рассмотрите возможность удаления внешнего фиксатора и наложение пациенту длинного гипса.

Гипсовая повязка

Проверьте целостность гипсовой повязки. Устраните любые мягкие участки гипса. Проверьте прокладку гипсовой повязки и обрежьте любые острые края.

Назначения

Две недели

Меры предосторожности: У пациентов с длинной гипсовой повязкой на ноге с наружным фиксатором нет устойчивости переломов. Диапазон движений: Для переломов с жесткой фиксацией ‒ активный диапазон движения плюснефаланговых суставов и коленного сустава; активный диапазон движения лодыжкой из шины или двустворчатого гипса. Для нежестко фиксированных переломов разрешен активный диапазон движения только для плюснефаланговых суставов. Мышечная сила: фиксированные переломы ‒ изометрические упражнения для подошвенных сгибателей голеностопного сустава и пальцев стоп; без резистивных упражнений; изометрические упражнения для квадраципса. Для нежестко фиксированных переломов не требуется укрепление или упражнения с сопротивлением. Функциональная активность: поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки; передвижение с помощью вспомогательных устройств. Весовая нагрузка: никакой весовой нагрузки.

Лечение : 4 – 6 недель

Сращение перелома

Стабильность на области перелома: Обычно перелом стабилен. У переломов должны быть видны веретенообразные костные мозоли. Однако прочность таких мозолей, особенно при крутящем усилии, значительно меньше, чем у нормальной кости. Проведите физический осмотр и сделайте рентгеновские снимки. Этап сращения перелома: начало восстановительного этапа. Начинается дальнейшее формирование костной мозоли и пластинчатой кости. Рентген: видна веретенообразная костная мозоль ‒ небольшое количество мягкого материала на надкостнице трубчатой кости. При переломах с жесткой фиксацией с помощью винтов и пластин костная мозоль может быть не видна, поскольку есть первичное сращение кости. При переломах, лечение которых проводится гипсовой повязкой обычно бóльшее образование костной мозоли. Происходит консолидация перелома и заполнение светлых линий.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Снимите гипсовую повязку и выполните рентгенографическое обследование без гипса. Проверьте стабильность, болезненную чувствительность и диапазон движений голеностопного сустава. Пациенты, лечение которых проходило в длинной гипсовой повязке на всю ногу, вероятно, будут испытывать тугоподвижность как в колене, так и лодыжке. Проверьте все раны и штифты в гипсовой повязке, чтобы найти подтверждение наличия инфекции и правильного лечения. Должна появляться стабильность перелома. Проведите осмотр внимательно, ища признаки болезненной чувствительности или движения в области перелома.

Осложнения

Большая часть опухоли от острых переломов должна рассосаться. Проверьте наличие трофических признаков рефлекторной симпатической дистрофии (РСД), которая характеризуется вазомоторными нарушениями, гиперестезией, болью и болезненными ощущениями, несоответствующими стадии заживления перелома. Если обнаружены доказательства РСД, пациенту следует начать интенсивную программу физической терапии. Если у пациента было тяжелое повреждение мягких тканей и проявляется струп, тщательно осмотрите его, чтобы убедиться, что нет некроза или инфекции под рубцовой тканью. Проверьте отсутствие повреждений и жизнеспособность любых трансплантатов кожи или мышц.

Рентгенография

Следует внимательно рассмотреть рентгенограммы голеностопного сустава в боковой и переднезадней проекции, а также дистального отдела большеберцовой кости и малоберцовой кости для подтверждения сращения и признаки любой потери репозиции, хотя на этой стадии это редкость. Оцените целостность оборудования и проверьте винты, которые могли отсоединиться, или пластины, которые могут быть сломаны.

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки.

Диапазон движения

Продолжать выполнять движения плюсне-фаланговыми суставами. Если снимается гипсовая повязка, можно добавить интенсивный диапазон движений в области голеностопного сустава (сгибание назад и сгибание стопы), по мере переносимости. Пациенты с внутренней фиксацией могут также начать делать мягкие упражнения на инверсию и эверсию, и продолжить тыльное сгибание и сгибание стопы. Это помогает предотвратить тугоподвижность капсулы голеностопного сустава. Диапазон движения коленного сустава также следует продолжать пациентам без гипсовой повязки на ноге.

Стр. 394

Пациент с гипсом, у которого видно заживление, может практиковать ограниченное тыльное сгибание и сгибание стопы назад, а также инверсию и эверсию внутри гипсовой повязки, которая должна быть достаточно свободной, чтобы позволить некоторый ограниченный диапазон движений. Однако упражнений с сопротивлением быть не должно.

Мышечная сила

Продолжите выполнять изометрические упражнения на тыльное сгибание и сгибание стопы. Пациент должен продолжать выполнять упражнения по укреплению квадрицепса. Пациент, у которого снята гипсовая повязка, также может начинать делать упражнения на укрепление передней, задней большеберцевой мышцы с помощью упражнений на инверсию и эверсию, во время эффективного сращения, которое подтверждается костной мозолью и уменьшенной чувствительностью в области перелома.

Функциональная активность

Поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки и передвижение с помощью вспомогательных устройств.

Весовая нагрузка

Пациент продолжает использовать костыли и практиковать походку без весовой нагрузки.

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Если гипс наложен по соображениям безопасности, снимите его и осмотрите лодыжку. Если область перелома безболезненна, находится без движения, и костная мозоль видна на рентгенограмме, защитную гипсовую повязку можно снимать через 6 недель. Позвольте пациенту начать выполнять пассивные и продолжать активные упражнения в области лодыжки. Заднюю половину гипса можно использовать в качестве ночной шины, чтобы контролировать остаточные боли и отеки. Для контроля опухания можно применять сапожок Унна.

Если есть мягкость или движение в области перелома без хороших радиологических признаков заживления, гипсовую повязку следует заменить. У пациентов, которым был разрешен активный диапазон движений, нужно оценить прогрессию и диапазон движений. Осмотрите кожу на предмет избавления от шелушения кожи или некроза.

Внешняя фиксация

Если процесс заживления мягких тканей позволяет, фиксатор может быть снят, а также гипсовая повязка или другое подходящее вспомогательное устройство, установленное на стопе и ноге, в то время, как завершилось лечение.

Гипсовая повязка

Проверьте состояние гипсовой повязки, чтобы определить стабильность, чувствительность и диапазон движения перелома. Пациенту, перелом которого по-прежнему чувствителен, накладывают гипсовую повязку на ногу еще минимум на 2 недели. На минимально чувствительные и безболезненные переломы можно наложить гипсовую повязку типа ботфорта, либо короткую гипсовую повязку на ногу.

Назначения

От 4 до 6 недель

Меры предосторожности: Нестабильные переломы или переломы с ограниченной фиксацией должны быть в гипсовой повязке. Диапазон движений: Для фиксированных переломов разрешен активный диапазон движения голеностопного, плюснефалангового и коленного суставов. Если позволяют устройства иммобилизации, для нежестко фиксированных переломов разрешается активный диапазон движения плюснефаланговых суставов, голеностопных суставов и коленных суставов. Мышечная сила: фиксированные переломы ‒ изометрические упражнения для подошвенных сгибателей голеностопного сустава и пальцев стоп; без упражнений на сопротивление; изометрические упражнения для квадраципса. Для жестко фиксированных переломов ‒ аккуратные изометрические упражнения на сгибание подошвы, не смотря на гипсовую повязку. Никаких упражнений на сопротивление для длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы. Следует продолжать упражнения для квараципса. Функциональная активность: поворотное перемещение в положении стоя без весовой нагрузки ; передвижение с помощью вспомогательных устройств. Весовая нагрузка: никакой весовой нагрузки.

Лечение: от шести до восьми недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: С веретенообразной костной мозолью перелом обычно стабильный. Однако прочность этой костной мозоли, особенно при крутящей нагрузке, значительно меньше, чем у нормальной пластинчатой кости. Для подтверждения проведите осмотр. Стадия сращения перелома: этап восстановления. Продолжается дальнейшее образование костной мозоли и пластинчатой кости. Рентген: Веретенообразная костная мозоль видна и указывает и ее прочность повышается. При жесткой фиксации меньше видно костную мозоль и линии перелома менее отчетливы. Заметно меньше веретенообразной костной мозоли и преобладает заживление эндостальной кости.

Стр.395

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Осложнения

Если у вас была пересадка кожи или мышц, проверьте трансплантат на жизнеспособность и заживление. Проверяйте любые раны или оперативные места на наличие признаков инфекции и лечите соответствующим образом.

Рентгенография

Проверьте все переломы в переднезадней и боковой проекции голеностопного сустава, а также переднезадней и боковой проекции большеберцовой и малоберцовой кости, чтобы оценить, нет ли потери репозиции, а также как проходит сращение. Оцените позицию и целостность всех установленных устройств.

Весовая нагрузка

Пациенты без смещения или с минимальными смещениями в переломах, которые показывают признаки хорошего образования костной мозоли и не имеют болезненных ощущений, могут перейти к частичной весовой нагрузке, использовать костыли или ходунки.

Пациенты со значительными смещениями или те, у кого не было полной жесткой фиксации, должны продолжать использовать костыли и ходунки без весовой нагрузки. Пациенты, которым были установлены костные трансплантаты, могут быть еще не стабильны и должны также продолжать избегать весовой нагрузки.

Диапазон движений

Лодыжка будет довольно тугоподвижной из-за травм мягких тканей и иммобилизации. Рекомендуются активно-вспомогательные упражнения на развитие диапазона движений во всех плоскостях. Гидротерапия помогает увеличить диапазон движения.

Мышечная сила

Изотонические и изокинетические упражнения назначаются для сгибателей подошвы, эверторов и инверторов стопы. Продолжайте укрепление квадраципса и подколенного сухожилия.

Функциональная активность

Пациенты с формированием костной мозоли, минимальной или отсутствующей чувствительностью при пальпации и минимальным смещением могут переносить частичную весовую нагрузку на поврежденную конечность.

Пациенты, у которых все еще есть чувствительность в области перелома при пальпации и у которых наблюдается плохое формирование костной мозоли и раздробление, остаются без весовой нагрузки и продолжают передвижение с помощью костылей. Пациенты, которым разрешена частичная весовая нагрузка, должны сначала забинтовать поврежденную конечность.

Походка

Пациенты, которым разрешена частичная весовая нагрузка, используют трехточечную походку, в которой два костыля образуют одну точку, а поврежденные и незатронутые конечности ‒ две другие точки (см. Рис. 6-17). Пациент сначала поднимается по лестнице неповрежденной конечностью, затем костылями и поврежденной конечностью, а спускаясь по лестнице, сначала ставит костыли, затем поврежденную конечность, а затем здоровую конечность (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6 -22, 6-23, 6-24 и 6-25).

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Если на рентгенограмме видна полноценная костная мозоль, то любой гипс или шина могут быть сняты, и пациент может начинать выполнять активные и пассивные упражнения голеностопным суставом. Тщательно оцените диапазон движений пациентов, которым ранее разрешили выполнять движения голеностопным суставом. Пациенты, у которых есть ранние признаки артрита, вторичные к смещению или потере суставного хряща, могут жаловаться на некоторый дискомфорт диапазона движений.

Внешняя фиксация

Фиксатор можно снять, если есть видимая костная мозоль, даже если раны мягких тканей не полностью закрыты. Это уменьшает риск инфицирования при введении спиц. Наложите пациенту защитную шину вместо гипсовой повязки, если рана полностью зажила и у пациента при пальпации есть болезненные ощущения. Непрерывная защита перелома может быть необходима из-за неполноценного заживления и из-за того, что в местах расположения спиц в большеберцовой кости могут развиться очаговые области нагрузки.

Гипсовая повязка

Снимите гипсовую повязку, чтобы оценить состояние кожи и стабильность перелома. Пациенту нужно заменить длинную гипсовую повязку на короткую гипсовую повязку или на гипсовую повязку типа ботфорта и начать частичную весовую нагрузку, если место перелома нечувствительно к пальпации и стабильно.

стр. 396

Оцените тугоподвижность голеностопного сустава, которая, как правило, более выражена при переломе плафонов, чем переломов лодыжки.

Назначения

От шести до восьми недель

Меры предосторожности: У пациентов, проходящих консервативное лечение, возможно, еще нет стабильности переломов. Диапазон движений: Для переломов с жесткой фиксацией начинайте активный диапазон движений голеностопного и подтаранного суставов во всех плоскостях. Для переломов с нежесткой фиксацией в области лодыжки и колена, диапазон движений ‒ по мере того, насколько его позволяет иммобилизирующее устройство. Слеудет продолжать активный диапазон движений плюснефаланговых суставов. Сила: Для переломов с жесткой фиксацией продолжайте выполнять изометрические упражнения на тыльное сгибание и подошвенное сгибание стопы; никаких резистивных упражнений для длинных сгибателей и разгибателей пальцев стопы; продолжайте изотрическое укрепление квадраципсов. Для нежестко фиксированных переломов продолжайте легкие изометрические упражнения на тыльное и подошвенное сгибание стопы в гипсе; никаких резистивных упражнений для длинных сгибателей и разгибателей пальцев ног; продолжайте укрепление квадраципсов. Функциональная активность: Для переломов с жесткой фиксацией начинайте частичную весовую нагрузку трехточечной стойкой. При переломах с признаками заживления, передвижение со вспомогательными устройствами. Для нежестко фиксированных переломов никакой весовой нагрузки. Весовая нагрузка: Не разрешается при переломах, которые не показали признаков заживления. Частичная весовая нагрузка для переломов, которые при пальпации нечувствительны и кажутся стабильными на рентгенограмме.

Лечение: от восьми до двенадцати недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: Перелом стабилен. Веретенообразная костная мозоль реорганизуется в пластинчатую кость. Наблюдается повышенная жесткость. Заживление связок голеностопного сустава хорошо установлено. Стадия сращения перелома: этап восстановления / ранняя стадия коррекции. Пластинчатая кость продолжает быть на месте перелома. Рентген: веретенообразная костная мозоль видна, при консолидации линия перелома начинает исчезать. Преобладает заживление эндостальной костной мозолью. Есть признаки приживления костного трансплантата.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте чувствительность в области перелома. Оцените целостность хирургических разрезов при разрушении кожных покровов или инфекции. Проверьте целостность и жизнеспособность кожного трансплантата. Если перелом нечувствителен, снимите гипсовую повязку.

Осложнения

Проверьте на избавление от рефлекторной симпатической дистрофии.

Рентгенография

Проверьте все переломы в переднезадней и боковой проекции голеностопного сустава, а также переднезадней и боковой проекции большеберцовой и малоберцовой кости. Используйте эти рентгенограммы для обследования целостности голеностопного сустава, а также, чтобы увидеть степень заживления и приживление костного трансплантата в дистальную берцовую кость. У пациентов, которым была проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация, необходимо проверить целостность фиксирующего устройства.

Диапазон движений

У пациентов с гипсовой повязкой будет наблюдаться тугоподвижность лодыжки. Начинайте активный диапазон движений лодыжкой во всех плоскостях, а также диапазон движений подтаранного сустава.

У пациентов, которым была проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация, вероятно, лучший диапазон движений, потому что им разрешен более ранний диапазон движения, чем пациентам, лечение которых проходило в гипсе. Продолжайте выполнять упражнения, добавляя вспомогательный диапазон движения лодыжки во всех плоскостях.

Мышечная сила

Пациенты, переломы которых лечили с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации, могут продолжать мягкие упражнения и переходить к более сложным упражнениям на сопротивление для лодыжки во всех плоскостях. Пациентам следует приспособиться к сопротивлению в зависимости от переносимости ими боли.

Стр. 397

Пациенты, у которых переломы лечились консервативно и у которых переломы стабильны, могут начать выполнять легкие упражнения на сопротивление, если на месте перелома нет болезненных ощущений.

Пациентам следует также продолжить изотонические упражнения для укрепления квадраципсов и мышц задней поверхности бедра.

Функциональная активность

Насколько позволяет консолидация перелома, переносы веса выполняются с допустимой весовой нагрузкой на поврежденную ногу не более касания пола большим пальцем поврежденной конечности. Пациент должен надевать штаны сначала на поврежденную конечность.

Походка

По мере нарастания консолидации перелома, пациента отучают от костылей или ходунков и приучают к трости. Пациенты должны переучиться, чтобы восстановить нормальную походку. Те, кто был в гипсе в течение длительного периода, как правило, страдают от плоскостопия из-за тугоподвижности лодыжки. Шаг с пятки, шаг на полную ступню, средняя фаза переноса конечности, а также фазы отталкивания должны быть восстановлены (см. Рисунки 6-1,6-2, 6-3, 6-4 и 6-5). Поскольку диапазон движений голеностопного сустава улучшается при сгибании назад и подошвенном сгибании, манера походки начинает нормализироваться. Тяжелых активных занятий, такие как бег, прыжки, бег и скручивание, следует избегать, по крайней мере 12-16 недель после травмы.

Методы лечения: конкретные аспекты

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Гипсовую повязку следует снять у всех пациентов. Область перелома должна быть нечувствительной и стабильной при пальпации. Костная мозоль видна на рентгенограмме. Пациент может начать частичную или полную ходьбу с помощь костылей или ходунков, если перелом был минимально смещен или не смещен. Пациенты с обширными раздроблениями и поврежденной суставной поверхностью должны оставаться без весовой нагрузки на поврежденную ногу вообще или с минимальной весовой нагрузкой не более касания пола большим пальцем.

Внешняя фиксация

Снимите фиксатор. Пациент, у которого нет болезненных ощущений и на рентгенограмме видно надлежащее сращение, может прогрессировать в упражнениях с нагрузкой и сопротивлением. Если нет надлежащего сращения, поместите на ногу короткую гипсовую повязку, пока она полностью не заживет.

Гипсовая повязка

Снимите гипсовую повязку и осмотрите лодыжку на стабильность и болевые ощущения в области перелома. Если перелом нечувствителен и устойчив к движению, удалите гипсовую повязку и начинайте выполнять упражнения лодыжкой. Пациенты с минимально смещенными или несмещенными переломами плафонов могут начинать ходить с помощью костылей или ходунков, если костная мозоль видна на рентгенограмме, а перелом нечувствителен к пальпации.

Пациентам, которым наложили гипсовую повязку после внешней фиксации или скелетного вытяжения и у кого могло быть значительное раздробление, можно снять гипсовую повязку, если у них есть минимальная тугоподвижность. Они должны продолжать находиться без весовой нагрузки или практиковать минимальную весовую нагрузку на поврежденную ногу не более касания пола большим пальцем, используя костыли или ходунки. Пациенту, которому не удастся избежать весовой нагрузки, можно наложить гипсовую повязку типа ботфорта или короткую гипсовую повязку еще дополнительно на 4 недели.

Назначения

От восьми до двенадцати недель

Меры предосторожности: избегать тяжелых занятий.

Диапазон движений: Для переломов с жесткой фиксацией начинайте активный диапазон упражнений на сопротивление голеностопного и подтаранного суставов во всех плоскостях. Для нежестко фиксированных переломов начинайте активный и пассивный диапазон движений голеностопного и подтаранного суставов. Пациенты в гипсе могут активно двигать плюсне-фаланговыми суставами и выполнять изометрические упражнения голеностопного и подтаранного суставов в гипсе.

Мышечная сила: Для переломов с жесткой фиксацией начните выполнять более активные упражнения на сопротивление для сгибателей назад и подошвенных сгибателей, а также инверторов и эверторов. Для нежестко зафиксированных переломов начинайте осторожные контролируемые пациентом упражнения на сопротивление.

Функциональная активность: При переломах с жесткой фиксацией переходите от частичной к полной весовой нагрузке, насколько допустимо, для передвижения с использованием вспомогательных устройств по мере необходимости. При нежестко зафиксированных переломах начинайте практиковать частичный перенос веса с помощью вспомогательных устройств.

Весовая нагрузка: не более касания пола большим пальцем ноги.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ПРОБЛЕМЫ

Переломы плафона большеберцовой кости связаны с повреждением суставного хряща плафона и таранного купола. Это может привести к длительной (хронической) неэффективности, которая постоянно влияет на способность пациента работать и выполнять другие действия из повседневной жизни.

Стр. 398

Ранние дегенеративные изменения могут прогрессировать до сильной боли в голеностопном суставе и необходимости соединения частей голеностопного сустава или полной замены сустава.

Правильное восстановление и переднезаднего отдела лодыжки, и синдесмоз, и восстановление малоберцовой кости до их нормальной длины имеет решающее значение для устойчивости лодыжки и ее нормального функционирования. Пациенты, у которых травмы были диагностированы поздно или лечение которых проводилось неправильно, могут испытывать значительные боли в голеностопном суставе вследствие нестабильности голеностопного сустава. Это нарушает походку и вызывает сильный дискомфорт во время весовой нагрузки.

Повреждения связок лодыжки часто имеют долгосрочные последствия. В частности, на боковой стороне стойкая нестабильность может вызывать повторные растяжения связок голеностопного сустава и дальнейшее повреждение суставного хряща тибиоталарной сустава. Пациенты, у которых была серьезная связочная травма бокового отдела лодыжки, могут позже нуждаться в лечении связок, чтобы сохранить целостность голеностопного сустава.

У Пациентов с большими потерями костной массы, вторичной к сжиманию перелома, могут иметь несоответствие длины ног, если только поверхность не восстановлена. Без этого восстановления таранная кость поднимается вверх к поверхности сустава. Несоответствие длины ног изменяет походку и влияет на суставы как выше, так и ниже лодыжки. Пациенты могут нуждаться в стельках с подъемом и других вспомогательных средствах, чтобы придать равную длину ногам и походку, близкую к нормальной. Несоответствие длины ног может повлиять на колено, бедро и нижнюю часть спины и привести к полной нетрудоспособности пациента.

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ (СО ДНЯ ТРАВМЫ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ)
	Открытая репозиция и внутренняя фиксация	Внешняя фиксация	Гипсовая повязка
Стабильность	Отсутствует.	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия Реабилитация МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ	Поднимите ногу, чтобы уменьшить опухлость. Активный диапазон движений пястно-фаланговых суставов и коленных суставов.	Оцените места введения спиц. Активный диапазон движения в пястно-фаланговых и коленных суставах.	Обрежьте головки плюсневой кости. Проверьте, хорошо ли проложен гипс на краях. Диапазон движений на стыках пястно-фаланговых суставов.

	Открытая репозиция и внутренняя фиксация	Внешняя фиксация	Гипсовая повязка
Стабильность Ортопедия	Минимальная или отсутствует. Снимите швы или скобы. Оцените жизнеспособность любых установленных трансплантатов.	Минимальная или отсутствует. Проверьте области введения спиц и ослабление соединителей или пластин.	Минимальная или отсутствует. Проверьте, хорошо ли проложен гипс и края гипосовй повязки. Восстановите любые мягкие участки.
Реабилитация	Активный диапазон движений пястно-фаланговыми и коленными суставами. Мягкие движения в активном диапазоне голеностопным суставом из двустворчатого гипса или шины.	Активный диапазон движений пястно-фаланговыми и коленными суставами.	Активный диапазон движения пястно-фаланговыми и коленными суставами.

Стр. 399

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЕХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ

	Открытая репозиция и внутренняя фиксация	Внешняя фиксация	Гипсовая повязка
Стабильность. Ортопедия	Перелом частично стабилен. Проверьте правильность наложения бинта на краях. Обрезать до головки плюсневой кости.	Перелом частично стабилен. Можно снять фиксатор. Заменить гипсом или другим поддерживающим устройством.	Перелом частично стабилен. Если перелом стабилен, может измениться на гипсовую повязку типа ботфорта (ГTБ) или короткую гипсовую повязку.
Реабилитация	Активный диапазон движений пястно-фаланговых суставов, голеностопных и коленных суставов.	Активный диапазон движений пястно-фаланговых суставов, голеностопных и коленных суставов.	Активный диапазон движений пястно-фаланговых, голеностопных и коленных суставов, если позволит устройство иммобилизации.

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ

	Открытая репозиция и внутренняя фиксация	Внешняя фиксация	Гипсовая повязка
Стабильность Ортопедия	Перелом стабилен. Гипс следует снять, если этого еще не было сделано ранее.	Перелом стабилен. Снимите фиксатор. Если перелом не полностью стабилен ‒ замените на короткий гипс.	Перелом стабилен. Гипс можно снимать, если еще не сняли.
Реабилитация	Продолжайте упражнения на сопротивление для голеностопного сустава.	Продолжайте упражнения на сопротивление для голеностопного сустава.	Начните выполнять активный и пассивный диапазон движений голеностопного и подтаранного суставов. Если они все еще находятся в гипсе, активно осматривайте пястно-фаланговые суставы и выполняйте изометрию голеностопного и подтаранного сустава в гипсе.

БИБЛИОГРАФИЯ

Bonar SK, Marsh JL. Tibial plafond fractures: changing principles of treatment. J Am Acad Orthop Surg 2:297-305, 1994.

Brumback RJ, McGarvey WC. Fractures of the tibial plafond: the pilon fracture. Evolving treatment concepts. Orthop Clin North Am 26:273-285, 1995.

Chapman M. Ankle injuries. In: Mann RA, ed. Surgery of the Foot, 5th ed. St. Louis: CV Mosby, 1986, pp. 572-576.

Geissler W, Tsao A. Tibial fractures. In: Rockwood CA, Green DP, eds. Fractures in Adults, 4th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995, pp. 2036-2041.

Griffith GP, Thordarson DB. Tibial plafond fractures: limited inter­nal fixation and a hybrid external fixator. Foot Ankle 17:8: 444-448, 1996.

Leone VJ, Reeland RT, Meinhard BP. The management of the soft tissues in pilon fractures. Clin Orthop 292:315-320, 1993.

Mann R. In: Chapman M, ed. Operative Orthopaedics. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993.

Manoli A II. Compartment syndromes of the foot: current con­cepts. Foot Ankle 10:340-344, 1990.

McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, et al. Complications encoun­tered in the treatment of pilon fractures. J Orthop Trauma 6: 195-200, 1992.

Mizel M, Sobel M. In: Miller M, ed. Review of Orthopaedics, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996, pp. 241, 390.

Perry J. Ankle and foot gait deviations. In: Perry J, ed. Gait Analysis. Thorofare, NJ: SLACK, 1992, pp. 185-219.

Tile M. Fractures of the distal tibial metaphysis involving the ankle joint: the pilon fracture. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care, 2nd ed. Berlin: Springer, 1996 pp. 491-496, 605-607.

Trafton PG, Bray TJ, Simpson LA. Foot injuries. In: Browner B, Jupiter J, Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma, Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, pp. 1931-1941.

VanderGriend R, Michelson JD, Bone LB. Fractures of the ankle and distal part of the tibia. Instructional Course Lectures 46:311-321,

1997.

Yablon IG, Segal D. In: Evarts CM, ed. Surgery of the Musculo­skeletal System, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1990, pp. 3849-3859.