Глава 26
Перелом надколенника
_____________________________________________________________________________________________
ДЕРЕК А. КРАМ, доктор медицинских наук
(DEREK A. KRAM, MD)
СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук
(STENLEY HOPPENFELD, MD)
ВАСАНТХА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук
(VASANTHA L. MURTHY, MD)
стр. 334
ВВЕДЕНИЕ
Определение
Переломы надколенника классифицируются как переломы без смещения или переломы со смещением. Те переломы, при которых смещение сустава составляет меньше, чем 1 ‒ 2 мм или 3 мм расхождения отломков, считаются переломами без смещения.
Переломы надколенника также можно описать, как поперечные, продольные или раздробленные (Рисунки 26-1 и 26-2).
РИСУНОК 26-1 (вверху, слева). Поперечный перелом надколенника c разрывом связки.
РИСУНОК 26-1 (вверху, справа). Перелом надколенника можно описать, как продольный или раздробленный. Эти переломы являются внутрисуставными.
Внесуставные переломы надколенника включают полюса надколенной чашечки и являются обычно вторичными к отрывным переломам.
Механизм травмы
Прямой удар служит причиной большинства переломов надколенной чашечки. Непрямая сила, возникающая в результате резких сокращений четырёхглавой мышцы, также может привести к надколенному перелому.
Цели лечения
Ортопедические цели
Придание правильного положения
1. Смещение перелома. Смещение перелома больше, чем 3 мм обычно ассоциируются с разрывом связки и повреждением мышцы-разгибателя. Если присутствует отставание мышцы-разгибателя, необходимо провести открытую коррекцию удерживателя.
2. Конгруэнтность суставов. Если при переломе имеется смещение большее, чем 2 мм на суставную поверхность, то он считается значительным. В таком случае нужно провести открытую репозицию, чтобы уменьшить риск будущих посттравматических дегенеративных изменений.
Стабильность
Наилучшим образом стабильность достигается путем восстановления костной конгруэнтности и использования металлоконструкции, чтобы жестко зафиксировать перелом.
Реабилитационные цели
Диапазон движений
1. Восстановите полный диапазон движений коленного сустава при сгибании и разгибании, чтобы предотвратить отставание разгибания.
Стр. 335
2. Восстановите прямую мышцу бедра (двусуставная мышца) к положению ее полной длины для того, чтобы достигнуть полного диапазона движений тазобедренным и коленным суставами.
3. Поддерживайте эластичность связок, которая может быть снижена вторично к травме и иммобилизации.
Мышечная сила
1. Восстановите прочность четырехглавой мышцы (квадрицепса), мышцы, являющейся разгибателем коленного сустава, и прямой мышцы бедра, которая также является мышцей-сгибателем бедра, которая пересекает два сустава. Четырёхглавая мышца могла подвергнуться прямой травме или перенести рефлекторное торможение. Медиальная широкая мышца бедра – это первая мышца, которая поддается повреждению, а заживает позже всех остальных. Ее косая головка является стабилизатором надколенной чашки и предотвращает подвывих.
2. Улучшите прочность мышц задней поверхности бедра, которая является сильной мышцей-сгибателем коленного сустава.
3. Улучшите равновесие четырёхглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра.
Функциональные цели
Нормализируйте характер походки, особенно во время фазы опоры. Начните проприоцептивную и специальную спортивную подготовку.
Ожидаемое время сращения перелома
От восьми до 12 недель.
Ожидаемая продолжительность реабилитации
От двенадцати до 15 недель.
РИСУНОК 26-3. Поперечный перелом надколенника с внутрисуставным поражением.
Методы лечения
Гипсовая повязка или съёмный наколенник
Биомеханика: Устройство распределения нагрузки.
Режим сращения перелома: Вторичный.
Показания к применению: Это предпочтительный метод лечения для переломов надколенника без смещения, включая внесуставные переломы, при условии, что разгибательный аппарат остается в неизменном виде. Циркулярная гипсовая повязка используется более часто, что способствует полному диапазону движений голеностопным суставом. Тщательно осмотрите колено и его способность выполнять активные разгибания. Потеря активного разгибания свидетельствует о разрыве удерживающего механизма, при котором требуется открытая коррекция. Выбор в пользу гипсовой повязки или съёмного наколенника делают на основе результатов соблюдения больным режима и схемы лечения; если пациент не соблюдает лечение – необходимо использовать гипсовую повязку. (Оба метода рассматриваются в этой главе, как взаимозаменяемые.) (См. Рисунок 8-1 A.)
Открытая репозиция и внутренняя фиксация
Биомеханика: В зависимости от устройства, используют устройство экранирования напряжений и устройство распределения нагрузки.
Режим сращения перелома: Первичный, пока не будет достигнута прочная фиксация, при которой также происходит вторичное сращение.
Показания к применению: Этот метод является предпочтительным при лечении раздробленных переломов или переломов со смещением. Основной целью открытой репозиции является придание правильного положения в области суставной поверхности с целью уменьшения посттравматических дегенеративных изменений. Любое разрушение удерживателя корректируется открытым путем (Рисунки 26-3, 26-4, 26-5, 26-6 и 26-7).
РИСУНОК 26-4. Поперечный надколенный перелом, который лечится с помощью фиксации стягивающим винтом. Это устройство экранирования напряжений, пока не будет достигнута прочная фиксация.
стр. 336
РИСУНОК 26-5. Поперечный надколенный перелом со смещением
РИСУНОК
26-6. Поперечный надколенный перелом,
который лечится при помощи фиксации
стягивающей проволочной петлёй. Поскольку
четырехглавая мышца пытается разделить
отломки, возникшие при переломе, петля
стягивается, снова соединяя их вместе.
РИСУНОК 26-7. Фиксация стягивающей проволочной петлёй для поперечного надколенного перелома. Параллельные петли контролируют придание правильного положения, а натягивающая проволока стягивается в попытке соединить перелом. Это устройство распределения нагрузки.
Частичная / полная пателлэктомия
Если имеется частичное раздробление, которое не может быть надлежащим образом восстановлено, проводят частичную или полную пателлэктомию. Тем не менее, удаление надколенной чашечки может привести к боли, потери силы мышцы-разгибателя, замедлению движений мышцы-разгибателя и замедленному диапазону движений коленного сустава. После частичной или полной пателлэктомии, конечность оставляют неподвижной в положении полного разгибания приблизительно на 4 недели. Это способствует сращению сухожилия и кости (в случае частичной пателлэктомии) или сращению сухожилия к сухожилию (в случае полной пателлэктомии). После 4 недель начинают полный активный диапазон движений для коленного сустава с постепенным увеличением градуса сгибания.
Особенности таких переломов
Раздвоенная надколенная чашечка
Терапию необходимо проводить таким образом, чтобы не перепутать раздвоенную надколенную чашечку с переломом надколенной чашечки. Колена нужно тщательно обследовать на болезненную чувствительность, а также следует сделать контрольную рентгенограмму противоположной конечности, чтобы содействовать при диагностике.
Стр. 337
Длительные осложнения
С самого начала лечения пациента нужно предупредить о возможности дегенеративного заболевания сустава, сниженного диапазона движений ноги в коленном суставе, долговременном замедлении мышцы-разгибателя и затянувшегося опухания вторично по отношению к травме.
Сопутствующие повреждения
Разрыв связки
При любом переломе надколенной чашечки, следует оценить коленный сустав на его способность делать активные разгибания. Потеря этой способности свидетельствует о разрыве в удерживающем аппарате. По большому счету, переломы надколенной чашечки со смещением (смещение, которых составляет больше, чем 3 мм) ассоциируются с разрывом разгибательного аппарата. В подобных случаях необходимо провести открытую коррекцию удерживателя надколенника. Это также может способствовать предотвращению замедления мышцы-разгибателя.
Весовая нагрузка
Как правило, пациенту разрешают переносить полную весовую нагрузку на ногу в гипсовой повязке или съёмном наколеннике, соблюдая стартовую терапию, вне зависимости от того, заключается ли это лечение в наложении гипсовой повязки или открытой репозиции и внутренней фиксации.
Цикл походки
Фаза опоры
Фаза опоры, которая составляет 60% цикла походки.
Опора на пятку
Квадрицепс сокращается максимально концентрически, чтобы контролировать разгибание ноги в коленном суставе. Давление распределяется поперёк линии перелома и может вызывать боль. Надколенная чашечка вступает в коленный желобок и дистальный конец бедренной кости. Пациент может испытывать боль, если в области перелома присутствует смещение или поверхности не являются гладкой. Если четырехглавая мышца слабая, происходит деформация коленного сустава; пациент компенсирует повышенное растяжение и ограничение подвижности коленного сустава, чтобы предотвратить ослабевание (см. Рисунок 6-1).
Опора на всю стопу
Четырехглавая мышца начинает сокращаться и удлиняется, чтобы способствовать начало сгибания в области коленного сустава. Пациент может испытывать боль в результате сокращений квадрицепса (см. Рисунок 6-2).
Средняя фаза опоры на ногу
Средняя фаза опоры на ногу в цикле ходьбы представляет собой фазу опоры одной ноги, при которой переносится полная весовая нагрузка. Колено сгибается дальше, а надколенная чашечка может притереться к надколенно-бедренному желобку, если нижняя поверхность надколенной чашечки поперед области перелома является неравномерной. Дефект коленного сустава может произойти из-за ослабевания четырехглавой мышцы.
Отталкивание
Отталкивание, как правило, не является проблемой, поскольку икроножные мышцы преобладают вплоть до средней фазы переноса конечности (см. Рисунки 6-4 и 6-5).
Фаза переноса конечности
Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла походки.
Ускорение
Квадрицепс сокращается, чтобы перенести большеберцовую кость к бедренной. Может произойти пателлофеморальная вышлифовка, потому, что надколенная чашечка вдавливается в коленный желобок. Тем не менее, это не представляет собой такой большой проблемы, как во время фазы опоры (см. Рисунок 6-6).
Средняя фаза переноса конечности
Эта фаза обычно не является проблематичной, поскольку мышцы задней поверхности бедра сокращаются, чтобы замедлить перенос большеберцовой кости (см. Рисунок 6-7).
Замедление
Эта фаза обычно не является проблематичной, поскольку мышцы задней поверхности бедра сокращаются, чтобы замедлить перенос большеберцовой кости при беге с пятки (см. Рисунок 6-8).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение: от раннего до немедленного (со дня травмы до одной недели).
Сращение перелома |
Стабильность в области перелома: Никакой стабильности нет. |
Стадия сращения перелома: Этап воспаления. Гематома в месте перелома колонизирована воспалительными клетками, и начинается очистка перелома. |
Рентген: Линия перелома видна; формирований костной мозоли нет. |
Стр. 338
Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение
Медицинский осмотр
Внимательно оцените жалобы на боль, парестезию и дискомфорт при ношении гипсовой повязки. Проверьте наличие опуханий, особенно вокруг голеностопного сустава; если отмечается опухание, проинструктируйте пациента подымать конечность. Оцените нейроваскулярное состояние, проверив наполнение капилляров, чувствительность, а также активный и пассивный диапазон движений голеностопного сустава.
Осложнения
Поскольку этот перелом часто возникает вторично по отношению к прямому удару, обширная травма мягких тканей может появиться вместе с опуханием, гематомой, и даже с проблемами кожи, в особенности шелушением. Существует очень небольшой риск синдрома повышенного внутрифасциального давления, кроме тех случаев, когда имеются сопутствующие повреждения. Тромбофлебит может появиться, как следствие травмы.
Рентгенография
Проверьте рентгенограммы на наличие потери коррекции. Если смещение больше, чем 2-3 мм или смещение сустава больше, чем 1-2 мм, рассмотрите возможность проведения еще одной закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки, если до этого она уже была наложена, или открытой репозиции и внутренней фиксации. Если была выполнена внутренняя фиксация, осмотрите положение и возможное повреждение фиксирующего устройства.
Весовая нагрузка
Пациенту разрешают переносить полную весовую нагрузку на ногу в гипсовой повязке или съёмном наколеннике. Если пациент перенес открытую репозицию со стабильной внутренней фиксацией, на конечность одевают съёмный наколенник во время весовой нагрузки на ногу. Наколенник можно снимать для выполнения упражнений на активный диапазон движений для коленного сустава в сидячем положении. Весовая нагрузка не разрешается во время выполнения этих упражнений, поскольку может происходить неконтролируемое сгибание в коленном суставе, нарушая фиксирующие устройства и смещая перелом.
Диапазон движений
Пациентам, которых лечат только с помощью гипсовой повязки или съёмного наколенника, не разрешают выполнять диапазон движений для коленного сустава; пациентам, которых лечат путем открытой репозиции и внутренней фиксации разрешают активный диапазон движений. Пассивный диапазон движения не разрешается.
Упражнения на развитие активного диапазона движений начинают для тазобедренного и голеностопного суставов во всех плоскостях. Первоначально после падения, бедро может быть воспаленным. Сгибание бедра может быть болезненным, вторично по отношению к активации прямой мышцы бедра, поскольку она также сгибает тазобедренный сустав. Назначают поднятие выпрямленной ноги, зависимо от переносимости.
Мышечная сила
Изотонические упражнения назначаются для задних сгибателей и подошвенных сгибателей голеностопного сустава, чтобы предотвратить тугоподвижность голеностопного сустава и сократить риск тромбофлебита.
Комплекс ягодичных упражнений назначается для поддержания силы группы ягодичных мышц, которые способствуют разгибанию бедренного сустава и позволяют пациенту подыматься со стула.
Функциональная активность
Пациенту дают указания переворачиваться на одну сторону и переходить в сидячее положение с положения лёжа на спине, подымаясь и используя верхние конечности. Поскольку разрешается полная весовая нагрузка, пациент выполняет амбулаторные перемещения, используя поврежденную конечность. Первоначально, можно использовать такие вспомогательные средства, как костыли или ходунки для поддержки во время перемещений, потому что пациент может испытывать боль и болезненность. Пациента обучают одевать штаны сначала на поврежденную конечность, а снимать – сначала с неповрежденной. Это самый простой способ одеваться, не оказывая давление на область перелома.
Унитаз с высоким сидением способствует индивидуальной гигиене, поскольку нога в коленном суставе не может сгибаться (см. Рисунок 7-5).
Походка
Из-за того, что в поврежденном коленном суставе содержится вена, пациенту может понадобиться поддерживать конечность или подымать бедро быстрым движением, чтобы оторвать ногу от пола. На первоначальном этапе, для поддержки можно использовать костыли или ходунки.
При подъеме по лестнице, пациент сначала использует неповрежденную конечность, а затем – поврежденную конечность и костыли, а при спуске – сначала передвигает костыли и поврежденную конечность, а затем – неповрежденную (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25).
Методы лечения: конкретные аспекты
Гипсовая повязка или съёмный наколенник
Обрежьте гипсовую повязку вокруг зоны бедра и дистально вокруг голеностопного сустава. В этих зонах должна быть надлежащая прокладка гипсовой повязки, которая должна увеличиваться по краям гипсовой повязки как проксимально, так и дистально. Убедитесь, что гипсовая повязка не затирает лодыжку. Также проверьте, нет ли размягчения гипса и, если оно есть – проведите правильную репарацию. Снижение диапазона движений голеностопного сустава может быть замечено вторично к опуханию или боли. Если пациент находится в съёмном наколеннике, диапазон движений коленного сустава не выполняется; следует продолжать подымать прямую ногу в гипсовой повязке или съёмном наколеннике.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация
Осмотрите рану на наличие эритемы, выделений или нагноений, которые могут быть признаками инфекции. Если же этих признаков в области раны нет, пациенту можно наложить гипсовую повязку цилиндрической формы или съёмный наколенник, и необходимо проверить, плотно ли он прилегает. Если применяется гипсовая повязка, проверьте, отвердевает ли она соответствующим образом на проксимальном и дистальном концах и убедитесь, что она не натирает лодыжку. Также проверьте гипсовую повязку на наличие размягчений и проведите коррекцию надлежащим образом. Если же применяется съёмный наколенник, его можно снимать для выполнения активного диапазона движений для коленного сустава, как только была достигнута стабильная внутренняя фиксация.
Назначения
Со дня травмы до одной недели Меры предосторожности: избегайте пассивного диапазона движений. Диапазон движений (колено): нет, если применяется гипсовая повязка. Если были достигнуты открытая репозиция и внутренняя фиксация, разрешается активный диапазон движений для коленного сустава в сидячем положении, без весовой нагрузки. Мышечная сила (колено): укрепляющие упражнения для колена не назначаются. Функциональная активность: полная весовая нагрузка во время ходьбы и перемещений с использованием вспомогательных средств. |
Лечение: Две недели
Сращение перелома |
Стабильность в области перелома: нет или минимальная. |
Стадия сращения перелома: начало фазы восстановления. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. |
Рентген: линия перелома видна; формирований костной мозоли нет. |
Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение
Медицинский осмотр
Внимательно оцените жалобы на боль, парестезию и дискомфорт при ношении гипсовой повязки. Проверьте наличие опуханий, особенно вокруг голеностопного сустава; если отмечается опухание, проинструктируйте пациента подымать конечность. Проверьте, не выступают ли спицы. Оцените нейроваскулярное состояние, проверив наполнение капилляров, чувствительность, а также активный и пассивный диапазон движений голеностопного сустава. Оценка диапазона движений коленного сустава происходит только в том случае, если были выполнены стабильная открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Осложнения
Осмотрите пациента на наличие потери фиксации и смещения перелома. Оцените кожу на наличие таких осложнений, как рана, некроз или шелушение, после прямой травмы.
Рентгенография
Проверьте рентгенограммы на наличие потери коррекции. Если смещение больше, чем 2-3 мм или смещение сустава больше, чем 1-2 мм, рассмотрите возможность проведения еще одной закрытой репозиции и наложения гипсовой повязки, если до этого она уже была наложена, или открытой репозиции и внутренней фиксации. Если была выполнена внутренняя фиксация, осмотрите положение и возможное повреждение фиксирующего устройства.
Весовая нагрузка
Разрешается полная весовая нагрузка в гипсовой повязке или съёмном наколеннике.
Диапазон движений
Пациентам, которых лечат только с помощью гипсовой повязки или съёмного наколенника, не разрешают выполнять диапазон движений для коленного сустава; пациентам, которых лечат путем открытой репозиции и стабильной внутренней фиксации разрешают активный диапазон движений для коленного сустава в сидячем положении. Пассивный диапазон движения не разрешается, поскольку он может повредить область перелома.
Продолжайте активный диапазон движений для тазобедренного и голеностопного суставов во всех плоскостях, а также продолжайте упражнения на поднятие выпрямленной ноги.
Мышечная сила
Продолжайте изотонические упражнения для голеностопного сустава при сгибании назад и подошвенном сгибании. Как и раньше, продолжайте комплекс упражнений для ягодиц. Укрепление большой ягодичной мышцы необходимо, чтобы пациент мог подняться с сидячего положения в стоячее.
Функциональная активность
Продолжайте амбулаторные передвижения и полную весовую нагрузку в гипсовой повязке или съёмном наколеннике.
Стр. 340
Походка
Пациенту может все еще понадобится использовать костыли и ходунок для ходьбы с весовой нагрузкой на поврежденную конечность. При подъеме по сходах, пациент сначала использует неповрежденную конечность, а затем – переломанную ногу и костыли, а при спуске – сначала передвигает костыли и поврежденную конечность, а затем – неповрежденную (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 и 6-25).
Методы лечения: конкретные аспекты
Гипсовая повязка
Уберите гипсовую повязку вокруг области бедра и дистально вокруг голеностопного сустава. Допускается собственное движение голеностопного сустава. В этих областях должно быть большое количество прокладки гипсовой повязки, увеличивающееся по краям гипсовой повязки как проксимально, так и дистально. Также проверьте, нет ли размягчения гипса и, если оно есть – проведите правильную репарацию. Следует продолжать подымать прямую ногу в гипсовой повязке или съёмном наколеннике.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация
Снимите гипсовую повязку или съёмный наколенник и осмотрите рану на наличие эритемы, выделений или нагноений, которые могут свидетельствовать об инфекции. Уберите хирургические скобы или шовный материал. Вслед за этим, замените гипсовую повязку или съёмный наколенник, убедившись, что гипсовая повязка надлежащим образом увеличивается проксимально и дистально.
Назначения
Две недели Меры предосторожности: Избегайте пассивный диапазон движений. Диапазон движений (Колено): Нет. Мышечная сила (Колено): При лечении путем открытой репозиции и стабильной внутренней фиксацией показано активное сгибание коленного сустава без весовой нагрузки. Функциональная активность: Полная весовая нагрузка во время ходьбы и перемещений. |
Лечение от четырёх до шести недель
Сращение перелома Стабильность в области перелома: Никакой или минимальная. Стадия сращения перелома: Фаза восстановления. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. Рентген: Костная мозоль отсутствует; линия перелома просматривается меньше. Сезамовидные кости вырабатывают минимальное количество костной мозоли. |
Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение
Медицинский осмотр
Осмотрите рану на наличие эритемы, выделений или нагноений, которые могут свидетельствовать об инфекции. Осмотрите, не вывинчиваются ли спицы или не выступают ли под кожей. Проверьте активный и пассивный диапазон движений коленного сустава.
Осложнения
Осмотрите пациента на наличие потери фиксации и сопутствующего смещения перелома.
Рентгенография
Проверьте рентгенограммы на появление костной мозоли и смещение линии перелома. Также определите, нет ли наличия потери фиксации и сопутствующего смещения.
Весовая нагрузка
Если прекращают использовать гипсовую повязку или съёмный наколенник, пациенту разрешается полная весовая нагрузка на ногу. Если гипсовая повязка была заменена, пациенту разрешают переносить полную весовую нагрузку в гипсовой повязке. Если используется съёмный наколенник, пациенту разрешается переносить полную весовую нагрузку во время его ношения. Наколенник можно снимать, чтобы выполнять упражнения на активный диапазон движений.
Диапазон движений
Пациента обучают упражнениям на активный диапазон движений для коленного сустава, когда снимают гипсовую повязку. Если в области перелома наблюдаются признаки сращения, тогда также выполняются легкие активно-вспомогательные и пассивные упражнения на диапазон движений.
Стр. 341
Мышечная сила
По завершении 6 недели, пациент может начать укреплять четырехглавую мышцу. Назначаются легкие изометрические упражнения. Пациент активно разгибает коленный сустав, чтобы выполнять изотонические упражнения для квадрицепса. Пациент начинает с 45 градусов при сгибании до полного разгибания (от 45 градусов до 0 градусов) и потом продвигается от 90 градусов при сгибании до полного разгибания (от 90 градусов до 0 градусов). Для завершающих 10 градусов при разгибании требуются дополнительные усилия. Упражнения ходьбы с помощью ступней, сидя на кресле с колесиками, укрепляют мышцы задней поверхности бедра. Пациент или пациентка сидят на стуле с согнутыми коленьями, затем разгибают и сгибают коленный сустав при помощи стопы на полу. Это улучшает диапазон движений коленного сустава и укрепляет мышцы задней поверхности бедра.
Функциональная активность
Пациент может прекратить использовать костыли, если он может самостоятельно и устойчиво пользоваться сходами.
Походка
Пациент продолжает использовать съёмный наколенник, чтобы спуститься или подняться по лестнице. Если перелом является стабильным, для пациента не является необходимым использовать наколенник для ходьбы на ровной поверхности.
Методы лечения: конкретные аспекты
Гипсовая повязка или съёмный наколенник
Если в области перелома есть болезненность при движении, или плохое сращение перелома (дефицит костной мозоли) можно увидеть с помощью рентгенографии, замените гипсовую повязку. На этой стадии, перелом должен быть достаточно вязким, чтобы съёмного наколенника было достаточно, если пациент соблюдает режим лечения. Если в области перелома нет болезненности при движении, а костная мозоль видна на рентгенограмме, прекратите использовать гипсовую повязку или наколенник. Продолжайте движения коленным суставом от активного до активно-вспомогательного диапазона. Тем не менее, пациент может использовать наколенник как ночную шину, если коленный сустав становится болезненным при движении.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация
Если в области перелома есть болезненность при движении или плохое рентгенологическое сращение, замените гипсовую повязку или съёмный наколенник. Если в области перелома нет болезненности при движении, а линия перелома начинает исчезать по данынм рентгенограммы, прекратите использовать гипсовую повязку или съёмный наколенник. Тем не менее, если коленный сустав становится болезненным при движении, используйте съёмный наколенник, как временную шину.
Назначения
От четырех до шести недель Меры предосторожности: продолжайте использовать съёмный наколенник, если имеется болезненность при движении. Диапазон движений (Колено): активный диапазон движений при сгибании / разгибании. Мышечная сила (Колено): изометрические упражнения для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра. На 6 недели, выполняйте изотонические упражнения для четырехглавой мышцы с активным разгибанием ноги в коленном суставе: от 45 градусов до 0 градусов, и, потом, от 90 градусов до 0 градусов, где 0 градусов – при полном разгибании. Функциональная активность: полная весовая нагрузка во время ходьбы и перемещений. Снимите наколенник при ходьбе на ровной поверхности, если перелом стабильный. |
Лечение от восьми до двенадцати недель
Сращение перелома Стабильность в области перелома: Стабильный. Стадия сращения перелома: Ранняя фаза коррекции. Незрелая костная ткань заменяется пластинчатой костью. Процесс коррекции занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Рентген: Отмечается небольшое количество костной мозоли. Линия перелома начинает исчезать со временем. Количество сформированной костной мозоли небольшое потому, что это сезамовидная кость. |
Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение
Медицинский осмотр
Осмотрите рану на наличие эритемы или выделений, которые могут свидетельствовать об инфекции. Проверьте активный и пассивный диапазон движений коленного сустава.
Осложнения
Потеря фиксации до сих пор является риском, хотя и меньшим, чем раньше.
Стр. 342
Рентгенография
Проверьте рентгенограммы на наличие костной мозоли и исчезновение линии перелома. Также оцените, нет ли наличия потери фиксации и сопутствующего смещения.
Весовая нагрузка
Пациенту необходимо перейти к полной весовой нагрузке без любой иммобилизации к этому времени, потому что перелом является стабильным.
Диапазон движений
Пациент выполняет упражнения для коленного сустава на активный и пассивный диапазон движений. Первоначально, в колене может отсутствовать полное сгибание из-за иммобилизации. У пациента также может быть отставание при разгибании вторично к слабой четырехглавой мышце. Гидротерапия уменьшает дискомфорт и боль во время упражнений.
Пациент может активно помогать себе при сгибании и разгибании коленного сустава, используя свою здоровую конечность, чтобы двигать поврежденной. Следует продолжать упражнения на развитие диапазона движений для тазобедренного и голеностопного суставов.
Мышечная сила
Назначаются упражнения на сопротивление с постепенным увеличением сопротивления, чтобы улучшить силу четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра. Сначала прикрепляют одно- или двухфунтовый утяжелитель (0,45 ‒ 0,91 кг) на лодыжку, и потом вес утяжелителей постепенно увеличивают. Выполняются комплексные упражнения, и число подходов со временем увеличивают.
Поскольку выносливость пациента возрастает, также назначаются изокинетические упражнения для того, чтобы укрепить мышцы. Плиометрические упражнения для замкнутой цепи могут быть назначены для занятий спортом, и их интенсивность можно постепенно увеличивать.
Походка
Акцентируйте внимание на нормализации походки. Регулируемые удлинения сокращений четырехглавой мышцы являются необходимыми при беге с пятки и плоскостопии в течении фазы опоры.
Методы лечения: конкретные аспекты
Гипсовая повязка или съёмный наколенник
Прекратите использовать гипсовую повязку или съёмный наколенник, если до этого момента это еще не было сделано. Осмотрите на наличие болезненности и движений в области перелома.
Открытая репозиция и внутренняя фиксация
Осмотрите на наличие болезненности и движений в области перелома.
Назначения
От восьми до двенадцати недель Диапазон движений (колено): Активный и пассивный диапазон движений. У пациента может быть отставание при разгибании, вторичное к слабости квадрицепса и иммобилизации. Мышечная сила (колено): Поступательные упражнения на сопротивление для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра с утяжелителями; изокинетические упражнения при помощи тренажера Сайбекс; плиометрические упражнения для замкнутой цепи. Функциональная активность: Полная весовая нагрузка во время ходьбы и перемещений без вспомогательных средств. |
ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ПРОБЛЕМЫ
На каждой стадии лечения следует проверять рентгенограммы на наличие потери коррекции, которая определяется как устойчивость более чем 1 ‒ 2 мм смещения сустава или смещения перелома больше, чем на 2 ‒ 3 мм. Если это происходит, уже на начальной стадии лечения, перед любым оперативным вмешательством, можно снова наложить гипс, но более вероятно, что могут потребоваться открытая репозиция и внутренняя фиксация. Если после открытой репозиции и внутренней фиксации происходит потеря коррекции, которая возможна в результате поломки устройств фиксации, можно провести повторение процедуры. Если она также не будет успешной, можно провести частичную или полную пателлэктомию. С другой стороны, за коленным суставом можно регулярно наблюдать за коленом, чтобы предотвратить будущие дегенеративные изменения, которые могут проявляться, например, боль при движении коленного сустава.
Укорочение четырехглавой мышцы может сокращать диапазон разгибания ноги в коленном суставе. Следите за контрактурой сгибания ноги в коленном суставе, поскольку положение покоя для опухшего колена составляют приблизительно 30 градусов и редко случается при контрактуре. Если присутствует 15-градусная контрактура, тогда разгибание колена при конечном переносе конечности изначальная контактная, средняя фаза опоры на ногу в цикле ходьбы и конечная фаза опоры являются несоответствующими нормам. Если имеется уменьшение в диапазоне разгибания (при конечной фазе переноса конечности), длина шага укорачивается. Если нога в коленном суставе разгибается ненадлежащим образом в течение средней фазы опоры на ногу в цикле ходьбы и конечной фазы опоры, тогда есть необходимость в увеличении активности квадрицепса.
Стр. 343
Хондромаляция надколенника может присутствовать из-за прямой травмы хрящевой подповерхности надколенной чашечки. Из-за этого могут возникнуть долговременные проблемы, особенно при подъёме по лестнице, когда надколенная чашечка прижимается к бедренной кости.
Рефлекторное торможение подвздошно-поясничной мышцы может произойти после хирургической операции на коленном суставе. Необходима медицинская реабилитация подвздошно-поясничной мышцы, если с поврежденной стороны мышца не была вылечена.
МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
Гипсовая повязка |
Открытая репозиция и внутренняя фиксация |
Стабильность: Нет.
Ортопедия: Обрежьте гипсовую повязку таким образом, чтобы она не натирала лодыжку. Подымайте конечность, чтобы уменьшить опухание.
Реабилитация: Диапазон движений коленного сустава отсутствует. Прямую ногу можно подымать в гипсовой повязке или съёмным наколенником локально. Комплекс ягодичных упражнений назначается для поддержания силы группы ягодичных мышц, которые способствуют разгибанию бедренного сустава, а для голеностопного сустава назначаются изотонические упражнения. Весовая нагрузка разрешается в гипсовой повязке или наколеннике. |
Нет.
Выполняйте уход за раной, послеоперационными хирургическими швами и открытыми ранами. Если была достигнута стабильная внутренняя фиксация, разрешается активный диапазон движений коленным суставом.
Пассивные движения коленным суставом не допускаются. Прямую ногу можно подымать в гипсовой повязке или съёмным наколенником локально. Комплекс ягодичных упражнений назначается для поддержания силы группы ягодичных мышц, которые способствуют разгибанию бедренного сустава, а для голеностопного сустава назначаются изотонические упражнения. Весовая нагрузка разрешается в гипсовой повязке или наколеннике.
|
МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
Гипсовая повязка |
Открытая репозиция и внутренняя фиксация |
Стабильность: Нет или минимальная.
Ортопедия: Уберите гипс и продолжайте подымания, если необходимо снизить опухания.
Реабилитация: Диапазон движений коленного сустава не разрешается. Прямую ногу продолжают подымать в гипсовой повязке или съёмным наколенником локально. Следует продолжать комплексы упражнений для ягодичной мышцы и изотонические упражнения для голеностопного сустава. |
Нет или минимальная.
Удалите шовный материал и продолжайте уход за раной, в особенности, если есть заживающие раны.
Если была достигнута стабильная внутренняя фиксация, разрешается активный диапазон движений для коленного сустава.
Пассивные движения коленного сустава не допускаются. Прямую ногу можно подымать в гипсовой повязке или съёмным наколенником локально. Комплекс ягодичных упражнений назначается для поддержания силы группы ягодичных мышц, которые способствуют разгибанию бедренного сустава, а для голеностопного сустава назначаются изотонические упражнения. Весовая нагрузка разрешается в гипсовой повязке или наколеннике. |
Стр. 344
МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЕХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
Гипсовая повязка |
Открытая репозиция и внутренняя фиксация |
Стабильность: Перелом частично стабилен.
Ортопедия: Если образовалось достаточное количество костной мозоли, коленный сустав не является болезненным, прекратите использовать гипсовую повязку или надколенник. Если колено становится болезненным при движении, надколенник можно одевать, как ночную шину.
Реабилитация: После того, как гипсовую повязку сняли, разрешаются упражнения на развитие активного диапазона движений, постепенно переходя до активно-вспомогательного и пассивного диапазона движений.
Начинают изометрические и изотонические упражнения для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра. Продолжают упражнения для тазобедренного и голеностопного суставов. После того, как сняли гипсовую повязки, разрешают полную весовую нагрузку. |
Перелом частично стабилен.
Продолжайте уход за раной, если в этом есть необходимость. Если линия перелома достаточно исчезла, и нет болезненности, прекратите использовать гипсовую повязку или надколенник. Если коленный сустав становится болезненным от движения, надколенник можно одевать, как ночную шину.
После того, как гипсовую повязку или надколенник сняли, активный диапазон движений переходит к активно-вспомогательному и пассивному диапазону движений. Начинают изометрические и изотонические упражнения для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра.
Продолжают упражнения для тазобедренного и голеностопного суставов. После того, как сняли гипсовую повязки, разрешают полную весовую нагрузку. |
МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
Гипсовая повязка |
Открытая репозиция и внутренняя фиксация |
Стабильность: Перелом стабилен.
Ортопедия: Прекратите использовать гипсовую повязку или надколенник, если это еще не было сделано.
Реабилитация: Выполняют упражнения на активный и пассивный диапазон движений для коленного сустава. Продолжают упражнения для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра, а также упражнения для тазобедренного и голеностопного суставов. Разрешают полную весовую нагрузку. |
Перелом частично стабильный.
Продолжайте уход за раной, если в этом есть необходимость. Прекратите использовать гипсовую повязку или надколенник, если этого еще не было сделано.
Выполняют упражнения на активный и пассивный диапазон движений для коленного сустава. Продолжают упражнения для четырехглавой мышцы и мышцы задней поверхности бедра, а также упражнения для тазобедренного и голеностопного суставов. Разрешают полную весовую нагрузку. |
БИБЛИОГРАФИЯ:
Andrews JR, Hughston JC. Treatment of patellar fractures by partial patellectomy. South Med J, 70:800-813, 1977.
Dowd GSE. Marginal fratures of the patella. Injury, 14:287-291, 1982.
Huang LK, Chan KM, Chow YN. Leung PC. Fractures patella: operative treatment using the tension band principle. Injury, 16:343-347, 1985.
Jakobsen J, Christensen KS, Rasmussen OS. Patellectomy—a 20- year follow-up. Acta Orthop Scand, 56:430-432, 1985.
Johnson EE. Fractures of the patella. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, eds. Fractures in Adults, Vol. 2, 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1991, pp. 1762-1777.
Levack B, Flannagan JP, Hobbs S. Results of surgical treatment of patellar fractures. J Bone Joint Surg, 67B:416-419, 1985.
Lotke PA, Ecker ML. Transverse fractures of the patella. Clin Orthop, 158:180-184, 1981.
Ma YZ, Zheng YF, Qu KF, Yeh Y. Treatment of fractures of the patella with percutaneous suture. Clin Orthop 191:235-241, 1984.
Sanders R. Patella fractures and extensor mechanism injuries. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma, Vol. 2. Philadelphia: WB Saunders, 1992, pp. 1685-1716.
Stern RE. Harwin SF. Spontaneous and simultaneous rupture of both quadriceps tendons. Clin Orthop, 147:188-189, 1980.