Часть ІІІ:

Переломы нижних конечностей

Глава 21

Перелом шейки бедра

_________________________________

В. ТЕЙЛОР, доктор медицинских наук

(W. TAYLOR, MD)

ВАСАНТХА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

Стр. 258 / Лечение и реабилитация при переломах

Введение Определение

Перелом шейки бедра – это перелом, который происходит проксимально к межвертельной линии во внутрисуставной области бедра (Рисунки 21-1А, 21-1B, 21-1C, 21-1D, 21-2 и 21-3).

РИСУНОК 21-1А. Перелом шейки бедра, также относится к 1 типу Гардена: неполный, вколоченный перелом шейки бедра в вальгусном положении. Все переломы шейки бедра – внутрисуставные.

Механизм травмы

У людей преклонного возраста большинство переломов шейки бедра являются спонтанними или вызваны низкоэнергетической травмой. Эта категория склонна к старческому склерозу (II тип), который вызывает слабость в обеих костях шейки бедра - кортикальной и губчатой - и предрасполагает их к перелому. У молодых пациентов высокоэнергетическая травма способствует появлению перелома шейки бедра, и, следовательно, смещение перелома и нарушение кровоснабжения, как правило, в этих случаях выше.

РИСУНОК 21-1B. Тип Гардена 2: полный перелом шейки бедра без смещения.

РИСУНОК 21-1C. Тип Гардена 3: Перелом шейки бедра со смещением в вальгусном положении. Часто сопровождается повреждением суставной капсулы.

РИСУНОК 21-1D Тип Гардена 4: перелом шейки бедра с полным смещением. Для него свойственный наихудший прогноз. Головка бедренной кости может перейти к аваскулярному некрозу. У пожилых пациентов этот перелом обычно лечат при помощи эндопротеза (см. Рисунок 21-6).

стр. 259

РИСУНОК 21-2 (слева). Субкапитальный перелом шейки бедра на проксимальном конце шейки. Этот перелом смещен и находится в вальгусном положении (тип Гардена 3).

РИСУНОК 21-3 (справа). Вколоченный субкапитальный перелом шейки бедра, который находится в вальгусном положении (Тип Гардена 1).

Цели лечения

Ортопедические задачи

Придание правильного положения

Восстановите фрагменты в их правильное анатомическое положение при нестабильных переломах бедра. Поддерживайте придание правильного положения при переломах без смещения или при вколоченных стабильных переломах. Удовлетворительное придание правильного положения после репозиции нестабильного перелома не должно превышать больше, чем 15 градусов вальгуса и 10 градусов передней и задней ангуляции.

Стабильность

Сожмите фрагменты перелома при помощи стягивающего винта, чтобы восстановить кортикальный и губчатый контакт (см. Рисунок 21-4). Замените головку бедренной кости у пожилых пациентов с нестабильным переломом, чтобы достигнуть немедленной стабильности (Рисунки 21-3А, 21-3B и 21-3C).

Стр. 260

РИСУНОК 21-3A (сверху, слева). Субкапитальный перелом шейки бедра.

РИСУНОК 21-3B (сверху, посередине). Перелом фиксируется с помощью винта и боковой пластины для сжатия перелома с целью восстановления кортикального и губчатого контакта.

РИСУНОК 21-3C (сверху, справа). Для достижения немедленной стабильности, головку и шейку бедренной кости заменяют у пациентов преклонного возраста с нестабильным переломом.

Реабилитационные цели

Диапазон движения

Нормализовать и возобновить диапазон движения колена и бедра (Таблица 21-1).

ТАБЛИЦА 21-1 Диапазон движения колена и бедра

Движение	Нормальное		Функциональное
Колено
Сгибание		130-140°		110°
Разгибание		0 °а		0 °а
Бедро
Сгибание		125-128°		90-110°
Разгибание		0-20°		0-5°
Отведение		45-48°		0-20°
Приведение		40-45°		0-20°
Внутреннее вращение		40-15°		0-20°
Внешнее вращение		45°		0-15°

^а«Ноль» указывает на измерение от нейтрального положения.

Мышечная сила

Нормализируйте силу мышц, поврежденных переломом.

Средняя ягодичная мышца: мышцы, отводящие бедро, наиболее важные при послеоперационной стабильности.

Подвздошно-поясничная мышца: бедренная мышца-сгибатель.

Большая ягодичная мышца: бедренная мышца-разгибатель.

Большая, длинная, короткая приводящая мышца: приводящая мышца бедра.

Четырехглавая мышца (квадрицепс): коленная мышца-разгибатель, особенно боковая так, как она подвергается воздействию во время хирургии.

Мышцы задней поверхности бедра: коленная мышца-сгибатель (двусуставная мышца). Она задействована при разгибании бедра.

Функциональные цели

Нормализируйте походку пациента. Необходимо Достигнуть 90 градусов сгибания бедра для правильного сидячего положения.

Стр. 261

Ожидаемое время сращения перелома

От 12 до 16 недель.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От 15 до 30 недель.

Методы лечения

Закрытая или открытая репозиция, а также внутренняя фиксация

Режим сращения перелома: Преимущественно при переломах без смещения, вколоченных или анатомически репонированых переломах.

Показания к применению: вколоченные переломы без смещения или переломы, правильно репонированые у пациентов моложе 65 лет, должны быть фиксированы внутренне (на месте) при помощи нескольких параллельных канюлированных винтов или стержней. Компрессирующий винт, боковая пластина и фиксирующий винт могут быть использованы при базисцервикальном переломе шейки бедра (чтобы предотвратить вращение упорной головки около винта), у которого есть тонко измельченная осколочная латеральная зона или тяжелый остеопороз (Рисунки 21-4 или 21-5).

Биомеханика: устройство, распределяющее нагрузку.

РИСУНОК 21-4 (слева). Несколько параллельных канюлированных винтов для внутренней фиксации переломов Гардена 1 типа. Переломы, которые были правильно репонированы у пациентов моложе 65 лет, лечатся внутренней фиксацией in situ (на месте).

РИСУНОК 21-5 (справа). Компрессирующий винт и боковая фиксация. Это альтернатива нескольким параллельным канюлированным винтам. Дополнительный проксимальный фиксирующий винт может быть использован, чтобы предотвратить вращение упорной головки около винта.

Стр. 262

Протезирование головки бедренной кости

Биомеханика: устройство, переносящее нагрузки.

Режим сращения перелома: нет

Показания к применению: Фиксированный однополюсный (типа Остина Мура или Томпсона) или двухполюсный эндопротез можно применять при лечении нестабильного перелома со смещением, если не удается удачно осуществить репозицию и пациент возрастом старше 65 лет. Другие показания к применению предусматривают случаи, в которых ревматоидные, дегенеративные или злокачественные заболевания вызвали предсуществующее повреждение сустава (Рисунки 21-6, 21-7 и 21-8).

РИСУНОК 21-6 (сверху). Двухполюсный эндопротез для лечения нестабильного перелома шейки бедра со смещением. Его часто применяют для пациентов, старше 65 лет, если не удается удачно осуществить репозицию.

РИСУНОК 21-7 (снизу). Тип Гардена 4: перелом шейки бедра, с полным смещением у пациентов преклонного возраста.

стр. 263

РИСУНОК 21-8. Замена двухполюсного эндопротеза сломанной шейки бедренной кости в течении ближайшего послеоперационного периода.

Особенности таких переломов

Для этих переломов характерен высокий уровень несращения и аваскулярного некроза из-за нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. В этой области нет надкостницы, и поэтому заживление кости происходит за счет эндоста. К тому же, при переломе выделяется синовиальная жидкость, образующая фибриновые сгустки, которые формируются в области перелома и замедляют заживление.

Все пациенты подвергаются риску тромбоэмболического заболевания. Скопление венозной крови может произойти до хирургического вмешательства у пациентов, чью операцию перенесли, а также – у пациентов, которые быстро не становились подвижными и не передвигались после операции.

Сопровождающее повреждение

У пациентов с остеопорозом переломы запястья, плеча и ребер могут произойти при падении, что повлечет за собой перелом шейки бедренной кости.

Весовая нагрузка

Весовая нагрузка меняться в зависимости от стабильности достигнутой репозиции и способа фиксации. Все пациенты не должны затягивать с прекращением постельного режима и началом передвижения, не превышая нагрузку допустимой массы тела на поврежденную конечность с ходунками (см. Рисунки 7-11, 7-12, и 7-13).

Стабильные переломы (без смещения или вколоченные) могут осуществлять нагрузку на ногу при перенесении, после вставления спицы. (Некоторые хирурги предпочитают использовать методику, допускающую весовую нагрузкой на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем).

При нестабильных переломах (тех, при которых требуется репозиция или специальные процедуры) обычно не дают нагрузку после хирургического вмешательства.

Ходьба

Необходимо выполнять периодическое обследование длины ног и.ю в редких случаях, при значительном неравенстве длины, которая превышает 3А дюйма, приписывается ортопедическая обувь. Прогрессирующее несоответствие длины ног, после стабилизации перелома свидетельствует о потери коррекции перелома.

Фаза опоры

Фаза опоры составляет 60% цикла походки.

Шаг с пятки

Большая ягодичная мышца – мощная мышца-разгибатель бедра. Она не допускает сгибания бедра при шаге с пятки и выступает в качестве мышцы стабилизатора.

Стр. 264

Из-за того, что она пересекает область перелома, мышца может быть ослаблена и, в редких случаях, может привести к серьёзному поражению большой ягодичной мышцы. Если используется задний доступ, на нижней части мышцы делают разрез. Широкая латеральная мышца бедра сокращается концентрически (укорачивается) для достижения полного разгибания ноги в коленном суставе при шаге с пятки. Это может ослабить мышцу и полное разгибание ноги в коленном суставе не может быть достигнуто при шаге с пятки из-за слабости и боли (см. Рисунок 6-1).

Шаг на полную стопу

Четырёхглавая мышца бедра проходит через эксцентрическое сокращение (удлинение) для контроля над сгибанием ноги в коленном суставе от шага с пятки до шага на полную стопу. Колено согнуто на протяжении всего цикла ходьбы. Прямая мышца бедра – двусуставная мышца, которая пересекает бедро и коленный сустав. Ее можно сократить при помощи иммобилизации. Это может привести к сгибательной контрактуре бедра или к ограниченному сгибанию в коленном суставе. Латеральная широкая мышца бедра частично надрезается во время хирургического подхода, и сокращение в ходе операции может ослабить мышцу. Это может сократить фазу шага на полную стопу. Из-за травмы мышцы, походка может быть болезненной, когда сокращается латеральная широкая мышца бедра (см. Рисунок 6-2).

Средняя фаза опоры на ногу в цикле ходьбы

Весовая нагрузка на область перелома возрастает, потому что двойная фаза опоры на ногу в цикле ходьбы уменьшается и заканчивается. Возрастание нагрузки может быть болезненным и привести к анталгической походке. Подвздошно-поясничная мышца сокращается при сгибании бедра и перемещении конечности во время движений вперед и позволяет тазу вращаться над бедренной костью для передвижения конечности. Подвздошно-поясничная мышца пересекает место перелома и может быть ослаблена. Пациент может делать короткие шаги, чтобы уменьшить подвижность мышцы. Средняя ягодичная мышца может быть слегка ослаблена, поскольку она пересекает место перелома. Эта мышца стабилизирует таз по отношению к бедренной кости, чтобы предотвратить походку Тренделенбурга.

Отводящая мышца бедра отвечает за управление наклонов таза во время средней фазы опоры на ногу в цикле ходьбы. При переломах, которые лечат при помощи эндопротезов, длину шейки бедренной кости необходимо восстановить, иначе тяга средней ягодичной мышцы будет ослаблена и это приведет к походке Тренделенбурга на пораженную сторону. Отведение должно быть оценено и укреплено в случае необходимости (см. Рисунок 6-3).

Отведение также важно, чтобы предотвратить смещение гемиартропластики, сделанной посредством заднего доступа.

Отталкивание

Отталкивание, как правило, не имеет влияния (см. Рисунок 6— 6-5).

Фаза переноса конечности

Фаза переноса конечности составляет 40% от цикла походки.

Подвздошно-поясничная мышца отвечает за концентрическое сокращение, которые приводят в действие сгибание бедра (что сокращает ногу перед движением) и способствует передвижению ноги, на которую нет нагрузки. Это нужно применять и усиливать, как только боль начинает спадать. Кроме того, в течение фазы переноса конечности, четырехглавая мышца работает при вытягивании коленей, чтобы содействовать в ускорении. Перемещение и поворот конечности во время фазы переноса может подвергаться воздействию из-за ослабления подвздошно-поясничной мышцы, вторичной по отношению к перелому. Как правило, это не является серьезной проблемой (см. Рисунки 6-6, 6-7 и 6-8).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от раннего до экстренного (со дня травмы до одной недели)

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: Никакой стабильности нет при сращении перелома. Частичная костная стабильность присутствует при вколоченных переломах шейки бедра. Немедленная механическая стабильность появляется после того, как перелом лечится при помощи винта, за исключением тяжелой остеопении. Лечение посредством гемиартропластики обладает полной механической стабильностью.

Стадия сращения перелома: Этап воспаления. Перелом колонизирован воспалительными клетками, и начинается очистка перелома.

Рентген: Костной мозоли нет; линия перелома хорошо видна. Нет следов надкостной плевы; следовательно, сращение – эндостальное.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Осмотрите рану на наличие эритемы, отека или выделений. Удалите дренаж в течении от 24 до 48 часов. Признаки инфекции следует лечить локально при помощи системных антибиотиков. Постоянное дренирование может свидетельствовать о глубоком нагноении и требовать осмотра раны посредством надрезания и дренирования в операционной.

Сравните придание правильного положения восстановленной конечности после операции с неповрежденной стороной. Оценить наполнение капилляров в пальцах ног, а также двигательную и сенсорную функцию.

Нейропраксия седалищного нерва встречаться редко, но может возникнуть в результате тракции при редукции перелома, надавливании путем ретракции в ходе размещения эндопротеза или ненадлежащим образом выравненных костных выступов у стройных пациентов.

Нужно оценить целостность кожи и тщательно следить за ее состоянием, пока пациент не вернется в дооперационное состояние. Направление вращения конечности можно оценить от положения колен и длине по отношению к внутренней лодыжке.

Значительная разница длины ног встречается редко, и ее можно лечить с помощью ортопедической обуви. Измерьте диапазон движений в тазобедренном суставе, коленях и голеностопном суставе. Поддерживайте и улучшайте активное и пассивное движение при помощи быстрого прекращения постельного режима. Вторичную боль из-за операционной травмы на латеральной широкой мышце бедра и мышце-напрягателе широкой фасции бедра необходимо преодолеть с помощью терапии. Объясните пациенту, что это внутрисуставной перелом, и поэтому есть риск посттравматического артрита. Аваскулярный некроз и несращение встречаются менее чем в 10% случаев, после перелома без смещения. При переломах со смещением частота осложнений имеет гораздо более высокий уровень. Несращение и аваскулярный некроз встречаются вплоть до одной трети этих переломов. Оказалось, что эти осложнения наиболее зависят от точности редукции перелома.

Осложнения

Пациенты, которые лечились последствием гемиартропластики, должны избегать положения при приведении бедра или внутреннем вращении потому, что это может привести к смещению протеза. Необходимо соблюдать осторожность и не допускать этих позиций во время перемещений, при поворачиваниях в постели, а также при использовании утки или стула.

Обратите внимание на любое затруднение дыхания или боль в груди, которая может быть вторичной по отношению к эмболии лёгочной артерии или эмболии сердца. Компрессионные чулки полезны для профилактики тромбоза глубоких вен.

Гиповолемия может возникнуть в результате гематомы перелома и потери крови во время операции, кроме того нужно следить за уровнем гемоглобина, пока он не стабилизируется.

Переливание крови может быть необходимым при лечении или профилактике ишемии миокарда.

Пролежни могут быстро развиться у не амбулаторных или у лежачих пациентов. Нужно следить за состоянием кожи и соблюдать правильное размещение.

стр. 265

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию для положения и фиксации перелома или эндопротеза. Необходимо оценить положение винтов для прорези, которая происходит на передней и верхней области головки бедра, на каждой кости, пораженной остеопенией. Прорези приводят к коллапсу перелома и варусной деформации. В таком случае нужно пересмотреть винты или ограниченную весовую нагрузку, чтобы предотвратить эти последствия.

Весовая нагрузка

Закрытая или открытая репозиция и внутреняя фиксация: пациенты с вколоченными и жестко закрепленными переломами могут не соблюдать постельный режим и передвигаться с частичной или полной массой на пораженную конечность в течение первой недели. Необходимо использовать костыли или ходунки, а также трёхопорную походку (см. Рисунок 6-17). При нестабильных переломах с задним раздроблением, и тех, при которых требуется репозиция, нужно исключить весовую нагрузку или допускать ее на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем.

Эндопротезирование: нагрузку на ногу в зависимости от переносимости можно начинать в первые несколько дней.

Диапазон движений

Первоначально активный диапазон движений тазобедренного сустава является довольно болезненным на фоне повреждений и операционных травм. Пациент может сопротивляться диапазону активных движений. Как только боль и отек спадают в течение нескольких дней, устанавливается активный диапазон движений бедра.

Полное выпрямление колена сначала может быть болезненным потому, что латеральная широкая мышца бедра подвергалась хирургическому воздействию.

Осуществляться мягкие активные сгибания / разгибания коленного сустава.

Пациента подробно обучают диапазону движений для голеностопного сустава.

Мышечная сила

Изотонические упражнения для голеностопного сустава назначают для поддержания прочности группы икроножных мышц и группы мышц, которые сгибаются назад. Это также помогает качать кровь вверх по нижней конечности и свести к минимуму риск тромбофлебита и тромбоза глубоких вен.

Как только боль утихла, пациента инструктируют по упражнениям для ягодиц и четырёхглавой мышцы.

Стр. 266

Функциональная активность

Пациентов учат переворачиваться на неповреждённую сторону, и потом подниматься с кровати. Если это невозможно, их учат отжиматься при помощи верхних конечностей и осторожно подниматься с кровати. Необходимо поместить подушку между коленями, чтобы предотвратить аддукцию, внутреннее вращение, возможное смещение протеза и давление на область перелома.

Пациент сначала надевает штаны на поврежденную конечность, а снимает – с неповрежденной. Первоначально, пациенту может понадобиться помощь при одевании, и он может предпочесть носить халат, чтобы избежать сложностей.

Пациенту нужно использовать унитаз с высоким сидением и стул, чтобы снизить сгибание ноги в тазобедренном суставе, а также необходима помощь при самообслуживании нижней конечности.

Походка и перемещение

Походка зависит от состояния весовой нагрузки пациента. При перемещении или передвижении могут понадобиться такие вспомогательные средства как костыли или ходунки. При отсутствии нагрузки на ногу, пациента обучают перемещениям с точкой опоры на одну ногу и двухопорной походке, при которой костыли и поврежденная конечность выступают в качестве одного целого, а неповрежденная – как отдельная единица. Вес тела переноситься на костыли (см. Рисунок 6-16).

Пациента учат подниматься вверх по лестнице, используя неповрежденную конечность и костыли, а спускаясь с лестницы, сначала опускать костыли и поврежденную конечность, а потом – неповрежденную (см. Рисунки 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24, 6-25. 6-26, 6-27, 6-28, 6-29, 6-30 и 6-31).

Методы лечения: конкретные аспекты

Закрытая или открытая репозиция с внутренней фиксацией

Если перелом жестко закреплен, пациент может переносить частичную нагрузку на поврежденную конечность во время амбулаторной транспортировки и передвижении.

Протезирование головки и шейки бедра

Во время упражнений на диапазон движений, избегают аддукции выше средней линии и внутреннего вращения, чтобы предотвратить смещение протеза. Подушку помещают между конечностей, когда пациент находится в постели.

Назначения

День первый – до одной недели Меры предосторожности: Избегайте пассивного диапазона движений. Пациенты, которых лечат с помощью эндопротеза, избегают внутреннего вращения и аддукции выше средней линии. Диапазон движений: Активный диапазон движений тазобедренного и коленного суставов. Мышечная сила: Изометрические упражнения для ягодичной мышцы и четырехглавой мышцы. Изотонические упражнения для голеностопного сустава. Функциональная активность: Перемещение с точкой опоры и ходьба с вспомогательными средствами; унитаз с высоким сидением и стул. Весовая нагрузка: В зависимости от процедуры, либо весовая нагрузка, допустимая при стабильных вколоченных переломах или эндопротезах, либо отсутствие весовой нагрузки при нестабильных переломах, при которых требуется репозиция.

Лечение: две недели

Сращение перелома Стабильность в области перелома: Только минимальная стабильность при заживлении кости. Присутствует частичная костная стабильность при вколоченных переломах шейки бедра. Появляется немедленная механическая стабильность после лечения перелома с помощью винтов, за исключением тяжелой остеопении. При лечении гемиартропластикой присутствует полная механическая стабильность. Стадия сращения перелома: Начало репаративной фазы. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. Рентген: нет костной мозоли потому, что сращение эндостальное (внутреннее). Линия перелома видна.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

В случае необходимости нужно оценить и удалить швы и хирургические скобы. Измерьте активные и пассивные движение бедра, а особенно колена. Можно отметить снижение диапазона движений из-за боли, опухания и начальной адгезии между латеральной широкой мышцей бедра и напрягающая мышца широкой фасции бедра. Любой отек голени нужно устранять, поднимая конечность. Активные упражнения на диапазон движений выполняются для тазобедренного и коленного суставов. Может случится рефлекторное торможение вследствие боли или мышечной травмы. Следует продолжать упражнения, укрепляющие четырехглавую мышцу, чтобы помочь нейтрализовать вращательные усилия. Пациента следует поощрять заниматься и продолжать ходьбу. Уменьшенный диапазон движений коленного сустава требует лечения. Обратите внимание на несоответствия длины ног, если они имеются, и при необходимости оцените необходимость в ортопедической обуви.

Осложнения

Смотреть предыдущий раздел (стр. 265).

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию на наличие ангуляции, прорезей, вращений и щелей (отверстий) в области перелома. Обратите внимание на состояние аппаратного обеспечения.

Весовая нагрузка

Закрытая и открытая репозиция и внутреняя фиксация: Вколоченные и жестко закрепленные переломы могут сопровождаться от частичной до полной нагрузки на поврежденную конечность. Необходимо использовать костыли или ходунки, и трёхточечную походку (Рисунок 6-17). Нестабильные переломы с задним раздроблением и те, при которых требуется репозиция нужно оставлять без весовой нагрузки или с допускающейся весовой нагрузкой на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем.

Эндопротез: Пациент может продолжать весовую нагрузку в зависимости от переносимости.

Диапазон движений

Продолжайте выполнять активные упражнения для тазобедренного и коленного суставов с активно-вспомогательным диапазоном движений. Упражнения на диапазон движений очень важны, чтобы избежать стеснения суставной капсулы, поскольку перелом внутрикапсульный.

Продолжайте выполнять активные упражнения для коленного и голеностопного суставов.

Мышечная сила

Продолжайте выполнять изометрические упражнения для четырехглавой мышцы и группы ягодичных мышц. Упражнения, укрепляющие четырехглавую мышцу, играют важную роль при помощи нейтрализации вращательных усилий.

Функциональная активность

Смотреть предыдущий раздел.

Если это возможно, пациентов учат переворачиваться на их неповрежденную сторону, а затем подниматься с кровати. Если это невозможно, то их обучают отжиматься при помощи верхних конечностей и осторожно подниматься с постели. Подушку необходимо поместить между коленей, чтобы избежать аддукции и внутренних вращений.

стр. 267

Пациент одевает штаны сначала на поврежденную конечность, а снимает – с неповрежденной.

Пациенту нужно использовать унитаз с высоким сидением и стул, чтобы снизить сгибание ноги в тазобедренном суставе.

Походка и перемещение

Никаких существенных изменений. Смотреть предыдущий раздел.

Методы лечения: конкретные аспекты

Закрытая или открытая репозиция с внутренней фиксацией

Продолжать выполнение упражнений на диапазон движений.

Протезирование головки и шейки бедра

Избегайте аддукции и внутреннего вращения, чтобы предотвратить смещение протеза.

Назначения

Две недели Меры предосторожности: Избегайте пассивного диапазона движений на вправленные переломы. Избегайте внутреннего вращения и аддукцию выше средней линии на переломы, которые лечатся гемиартропластикой. Диапазон движений: Активные, с активно-вспомогательным диапазоном движений для тазобедренного и коленного суставов. Мышечная сила: Изометрические упражнение для ягодичных мышц и четырехглавой мышцы. Функциональная активность: Перемещения с точкой опоры на одну ногу и ходьба с вспомогательными средствами. Весовая нагрузка: В зависимости от процедуры, либо весовая нагрузка в зависимости от переносимости для стабильных вколоченных переломов или эндопротезов, либо отсутствие весовой нагрузки для нестабильных переломов, при которых требуется репозиция.

Стр. 268

Лечение: от четырех до шести недель

Сращение перелома Стабильность в области перелома: Так как эндостальная костная мозоль свидетельствует о сращении перелома, наблюдается умеренная стабильность сращения костей: установите соотношение с медицинским осмотром. Механическая стабильность металлоконструкции или эндопротеза остается неизменной. Стадия сращения перелома: Фаза восстановления. Остеобласты продолжают формировать незрелую костную ткань. После того, как область перелома начинает срастаться при помощи костной мозоли, наблюдается определенная стабильность. Тем не менее, прочность костной мозоли незрелой костной ткани, особенно при скручивающей нагрузке, значительно ниже, чем у нормальной кости. Рентген: костной мозоли нет потому, что сращение эндостальное (внутреннее) и состоит из хряща и фиброзной ткани; постепенно это становится видимым, когда происходит эндохондральное окостенение.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Измерьте диапазон движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, и рекомендуйте упражнения для разминки и укрепления мышц в случае необходимости.

Осложнения

Смотреть предыдущий раздел (стр. 265).

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию на наличие ангуляции, прорезей, вращений и щелей в области перелома. Обратите внимание на положение металлоконструкции. Проверьте наличие любых признаков асептического некроза или медленного заживления раны. Остеосцинтиграфия может показать сокращение усвоения в головке бедренной кости, в случае асептического некроза.

Весовая нагрузка

Закрытая и открытая репозиция и внутреняя фиксация: Стабильные вколоченные и жестко закрепленные переломы могут сопровождаться от частичной до полной нагрузки на поврежденную конечность. Необходимо использовать костыли или ходунки, и трёхточечную походку (Рисунок 6-17). Нестабильные переломы с задним раздроблением и те, при которых требуется репозиция нужно оставлять без весовой нагрузки или с допускающейся весовой нагрузкой на поражённую ногу не более касания пола большим пальцем.

Эндопротез: Пациент может продолжать весовую нагрузку в зависимости от переносимости.

Диапазон движений

К настоящему времени, пациент должен испытывать гораздо меньше боли при активных движениях бедром и достигать до 90 градусов при сгибании ноги в тазобедренном суставе. Для правильного положения сидя это важно. Продолжайте выполнять активные упражнения для тазобедренного и коленного суставов с активно-вспомогательным диапазоном движений.

Мышечная сила

Мышцы, отводящие бедро, мышцы-сгибатели и разгибатели нужно укреплять изометрическими или изотоническими укрепляющими упражнениями. Повторный активный диапазон движений при сгибании, разгибании, а также отведении помогает укреплять мышц. Продолжается укрепление четырехглавой мышцы.

Функциональная активность

К настоящему моменту пациент должен самостоятельно вставать с кровати. Пациент должен самостоятельно одеваться.

Походка и перемещение

В зависимости от состояния весовой нагрузки, пациент может использовать костыли во время перемещения и ходьбы. Без учёта этого обстоятельства, никаких существенных изменений (см. предыдущий раздел).

Методы лечения: конкретные аспекты

Никаких значительных изменений. Смотреть предыдущий раздел (стр. 267).

Назначения

От четырех до шести недель Меры предосторожности: Никакого пассивного диапазона движений на вправленные переломы. Избегайте внутреннее вращение и аддукцию выше средней линии на переломы, которые лечатся гемиартропластикой. Диапазон движений: Активные, с активно-вспомогательным диапазоном движений для тазобедренного и коленного суставов. Мышечная сила: Изометрические и изотонические упражнения для тазобедренного и коленного суставов. Функциональная активность: Перемещениям с точкой опоры на одну ногу и ходьба с вспомогательными средствами. Весовая нагрузка: В зависимости от процедуры, либо весовая нагрузка в зависимости от переносимости для стабильных вколоченных переломов или эндопротезов, либо отсутствие весовой нагрузки для нестабильных переломов, при которых требуется репозиция.

Лечение: от восьми до двенадцати недель

Сращение перелома Стабильность в области перелома: Так как эндостальная костная мозоль свидетельствует о сращении перелома, наблюдается умеренная стабильность сращения костей: установите соотношение с медицинским осмотром. Стадия сращения перелома: Поздняя фаза восстановления, ранняя фаза коррекции. После того, как область перелома начинает срастаться при помощи костной мозоли, наблюдается определенная стабильность. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно при скручивающей нагрузке, значительно ниже, чем у нормальной кости. Рентген: костной мозоли нет потому, что сращение эндостальное (внутреннее) и состоит из хряща и фиброзной ткани; постепенно это становится видимым, когда происходит эндохондральное окостенение.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Измерьте диапазон движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, и рекомендуйте упражнения для разминки и укрепления мышц в случае необходимости.

Осложнения

Никаких существенных изменений. Смотреть предыдущий раздел.

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию на наличие ангуляции, прорезей, вращений и щелей в области перелома. Обратите внимание на положение металлоконструкции. Проверьте наличие любых признаков асептического некроза или медленного заживления раны.

Весовая нагрузка

Закрытая и открытая репозиция и внутреняя фиксация: К этому времени рекомендуется подвергать весовым нагрузкам стабильные вколоченные и нестабильные жестко закрепленные переломы в зависимости от переносимости. При необходимости можно использовать такие вспомогательные средства, как костыли или ходунки.

Эндопротез: Пациент может продолжать весовую нагрузку в зависимости от переносимости.

Диапазон движений

Поскольку область перелома является более устойчивой с умеренной эндостальной костной мозолью, для бедра назначаются упражнения с пассивным диапазоном движений, если это необходимо. Если в бедре отмечается ограничение подвижности, растяните бедро с помощью вытяжения / сгибания.

стр. 269

Мышечная сила

На 12 недели пациент может приступить к выполнению изокинетических физических упражнений, используя тренажеры Сайбекс и Наутилус для укрепления четырехглавой мышцы и мускулатуры бедра. Пациент также должен продолжать выполнение изометрических упражнений для ягодичной группы мышц. Могут быть назначены упражнения на сопротивление.

Функциональная активность

Пациент должен пользоваться поврежденной конечностью во время перемещений и ходьбы, поскольку она может переносить большую весовую нагрузку. На данный момент переломы с задним раздроблением могут выдерживать вес, в зависимости от переносимости. Пациент все еще может использовать костыли или ходунки. Нужно свести к минимуму использование унитаза с высоким сидением и стула потому, что у пациента должно быть соответствующее сгибание ноги в тазобедренном суставе для пользования обычным туалетом.

Походка

Пациента обучают ходульной походке с костылями потому, что он может переносить больше веса на поврежденную конечность (см. Рисунки 6-18 и 6-19).

Методы лечения: конкретные аспекты

Закрытая или открытая репозиция с внутренней фиксацией

Никаких значительных изменений, за исключением того, что переломы с задним раздроблением могут переносить вес, в зависимости от допустимости.

Протезирование головки и шейки бедра

Пациент должен избегать чрезмерной аддукции и внутреннее вращение.

Назначения

От восьми до двенадцати недель Меры предосторожности: Избегайте чрезмерной аддукции и внутреннего вращения, при наличии эндопротеза. Диапазон движений: Активные, с активно-вспомогательным диапазоном движений для тазобедренного и коленного суставов. Мышечная сила: Изотонические и изокинетические упражнения для тазобедренного и коленного суставов. Назначаются постепенные упражнения и упражнения на сопротивление. Функциональная активность: Перемещениям с весовыми нагрузками и ходьба с вспомогательными средствами. Весовая нагрузка: Полная нагрузка на ногу от весовой нагрузки, в зависимости от переносимости.

Стр. 270

Лечение: от двенадцати до шестнадцати недель

Сращение перелома Стабильность в области перелома: На данный момент присутствует значительная стабильность заживления кости, так как эндостальная костная мозоль свидетельствует о сращении перелома; установите соотношение с медицинским осмотром. Механическая стабильность металлоконструкции или эндопротеза остается неизменной. Стадия сращения перелома: Фаза коррекции. После того, как область перелома начинает срастаться при помощи костной мозоли, наблюдается определенная стабильность. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно при скручивающей нагрузке, значительно ниже, чем у нормальной кости. Рентген: костной мозоли нет потому, что сращение эндостальное (внутреннее) и состоит из хряща и фиброзной ткани; постепенно это становится видимым, когда происходит эндохондральное окостенение. Линия перелома стерта.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Измерьте диапазон движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, и рекомендуйте упражнения для разминки и укрепления мышц в случае необходимости. Сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставе у пациента должно быть больше, чем 90 градусов, чтобы он мог комфортно сидеть.

Осложнения

К этому времени суставная капсула зажила, и риск смещения гемиартропластики сократился. Тем не менее, может развиться асептический некроз неповрежденной головки бедра.

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую проекцию на наличие ангуляции, прорезей, вращений и щелей в области перелома. Обратите внимание на положение металлоконструкции. Проверьте наличие любых признаков асептического некроза или медленного заживления раны.

Весовая нагрузка

Закрытая и открытая репозиция и внутреняя фиксация: К этому времени рекомендуется подвергать весовым нагрузкам стабильные вколоченные и нестабильные жестко закрепленные переломы в зависимости от переносимости. При необходимости можно использовать такие вспомогательные средства, как костыли или ходунки.

Эндопротез: Пациент может продолжать весовую нагрузку в зависимости от переносимости.

Диапазон движений

Диапазон движений тазобедренного и коленного суставов должен быть в пределах нормы.

Мышечная сила

Молодые пациенты с переломом шейки бедра могут использовать тренажеры Сайбекс и Наутилус для укрепления мышц. Поступательные упражнения на сопротивление с использованием утяжелителей назначаются для укрепления мышц.

По мере увеличения нагрузки и повторов, также увеличивается мышечная сила.

Походка

Необходимо сделать акцент на нормализацию характера походки.

Если тазобедренные мышцы, отводящие бедро слабые – у пациента может быть походка Тренделенбурга с перекосом таза (см. Рисунок 6-11).

Методы лечения: конкретные аспекты

Нет изменений.

Назначения

От двенадцати до шестнадцати недель Меры предосторожности: Избегайте чрезмерной аддукции и внутреннего вращения, при наличии эндопротеза. Диапазон движений: Полный активный и пассивный диапазон движений для тазобедренного и коленного суставов. Мышечная сила: Изокинетические и изотонические и постепенные упражнения на сопротивление. Функциональная активность: Пациент самостоятельно перемещается и ходит без вспомогательных средств. Весовая нагрузка: Полная нагрузка на ногу.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ПРОБЛЕМЫ

Протезирование головки бедра может быть необходимым при асептическом некрозе, если он имеет клинические проявления и вызывает боль.

При несращении перелома может потребоваться протезирование головки и шейки бедра.

Случаи разницы длины ног встречаются редко, но являются долгосрочной проблемой, требующей ношения ортопедической обуви.

Выступающие и причиняющие боль винты, спицы и пластины могут быть удалены.

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Внутренняя фиксация	Гемиартропластика
Стабильность:	Наблюдается частичная костная стабильность при вколоченных переломах шейки бедра. Немедленная механическая стабильность наблюдается после лечения перелома металлоконструкцией, за исключением случаев тяжелой остеопении.	Полная механическая стабильность.
Ортопедия:	Осмотрите раны. Если необходимо – удалите дренирование. Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ). Проверьте общий анализ крови.	Осмотрите раны. Если необходимо – удалите дренирование. Профилактика ТГВ. Проверьте общий анализ крови. Поддерживайте отводящую подушку, когда пациент сидит или лежит горизонтально на спине, чтобы предотвратить смещение протеза.
Реабилитация:	Изометрические упражнения для ягодичных мышц и четырехглавой мышцы. Изотонические упражнения для голеностопного сустава. Базовое подготовительные и укрепляющие упражнение.	Такие же, как и для внутренней фиксации.

стр. 271

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Внутренняя фиксация	Гемиартропластика
Стабильность:	Наблюдается частичная костная стабильность при вколоченных переломах шейки бедра. Немедленная механическая стабильность наблюдается после лечения перелома металлоконструкцией, за исключением случаев тяжелой остеопении.	Полная механическая стабильность.
Ортопедия:	Осмотрите раны. Удалите швы или хирургические скобы. Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ).	Осмотрите раны. Удалите швы или хирургические скобы. Профилактика ТГВ. Поддерживайте отводящую подушку, когда пациент сидит или лежит горизонтально на спине, чтобы предотвратить смещение протеза.
Реабилитация:	Активные, с активно-вспомогательным диапазоном движений для тазобедренного и коленного суставов. Изометрические укрепляющие упражнения для ягодиц и четырехглавой мышцы. Перемещения стоя / с точкой опоры и ходьба с соответствующими вспомогательными средствами.	Такие же, как и для внутренней фиксации.

Стр. 272

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЕХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Внутренняя фиксация	Гемиартропластика
Стабильность:	Умеренная стабильность наблюдается при заживлении костей потому, что эндостальная костная мозоль свидетельствует о сращении перелома.	Без изменений.
Ортопедия:	Исследуйте рентгенограмму на исцеление и положение металлоконструкции.	Поддерживайте отводящую подушку, когда пациент сидит или лежит горизонтально на спине, чтобы предотвратить смещение протеза.
Реабилитация:	Без изменений	Без изменений

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Внутренняя фиксация	Гемиартропластика
Стабильность:	На данном этапе наблюдается умеренная дополнительная стабильность перелома от эндостальной костной мозоли.	Без изменений.
Ортопедия:	Исследуйте рентгенограмму на исцеление, положение металлоконструкции и возможный асептический некроз.	Поддерживайте непроизвольную абдукцию, чтобы предотвратить смещение протеза.
Реабилитация:	Изометрическая и изотоническая для тазобедренного и коленного суставов.	Такие же, как и для внутренней фиксации.

МЕРЫ: ОТ ДВЕНАДЦАТИ ДО ШЕСТНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Внутренняя фиксация	Гемиартропластика
Стабильность:	Наблюдается значительная дополнительная стабильность перелома от эндостальной костной мозоли.	Без изменений.
Ортопедия:	Исследуйте рентгенограмму на исцеление, положение металлоконструкции и возможный асептический некроз.	Поддерживайте непроизвольную абдукцию, чтобы предотвратить смещение протеза.
Реабилитация:	Изометрическая и изотоническая для тазобедренного и коленного суставов.	Такие же, как и для внутренней фиксации.

БИБЛИОГРАФИЯ

Anderson LD, Hamsa WR Jr, Waring TL. Femoral-head prosthe- ses: a review of three hundred and fifty-six operations and their results. J Bone Joint Surg Am, 46:1049-1065, 1964.

Barnes R, Brown JT, Garden RS, et al. Subcapital fractures of the femur: a prospective review. J Bone Joint Surg Br, 58:2-24,1976.

Bray TJ, Smith-Hoefer E, Hooper A, et al. The displaced femoral neck fracture: internal fixation versus bipolar endoprosthesis— results of a prospective, randomized comparison. Clin Orthop, 230:127-140, 1988.

Cassebaum WH, Nugent G. Predictability of bony union in displaced intracapsular fractures of the hip. J Trauma, 3:421 —424, 1963.

Christie J, Howie CR, Armour PC. Fixation of displaced subcapi¬tal femoral fractures: compression screw fixation versus double divergent pins. J Bone Joint Surg Br, 70:199-201, 1988.

DeLee JC. Fractures and dislocations of the hip. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, eds. Fractures in Adults, Vol 2, 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991, pp. 1481-1651.

Garden RS. Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br, 53:183-197, 1971.

Harper WM, Barnes MR, Gregg PJ. Femoral head blood flow in femoral neck fractures: an analysis using intraosseous pressure measurement. J Bone Joint Surg Br, 73:73-75, 1991.

Koval KJ, Zukerman JD. Hip fractures: I. overview and evaluation and treatment of femoral-neck fractures. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, 2:141-149, 1994.

Miller CW. Survival and ambulation following hip fracture. J Bone Joint Surg Am, 60:930-934, 1978.

Scheck M. The significance of posterior comminution in femoral neck fractures. Clin Orthop, 152:138-142, 1980.

Swiontkowski MF. Intracapsular hip fractures. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma, Vol 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, pp. 1369-1442.