Глава 15
Переломы суставной головки лучевой кости
ЛЕЙН СПЕРО, доктор медицинских наук
(LANE SPERO, MD)
ВАСАНТХА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук
(VASANTHA L. MURTHY, MD)
Стр. 156
ВВЕДЕНИЕ
Определение
По Мейсону (Mason) переломы суставной головки лучевой кости делятся на четыре типа:
Тип I: Переломы без смещения (см. Рисунок 15-1A).
Тип II: Краевые переломы со смещением, импрессионные переломы или переломы с ангуляцией (см. Рисунки 15-1 и 15-9).
Тип III: Оскольчатые переломы всей головки или полностью смещённые переломы суставной головки лучевой кости (см. Рисунки 15-2, 15-3, 15-4 и 15-7).
РИСУНОК 15-2. Перелом суставной головки лучевой кости с полным смещением III типа (вид сбоку). Головка лучевой кости не раздроблена.
РИСУНОК 15-1A. Перелом шейки лучевой кости I типа (классификация Мейсона). Это перелом без смещения и углового искривления (ангуляции).
РИСУНОК 15-1. Боковая рентгенограмма краевого перелома суставной головки лучевой кости с ангуляцией. Это перелом суставной головки лучевой кости II типа (классификация Мейсона), который поразил приблизительно 1/3 суставной головки лучевой кости.
РИСУНОК 15-3. Перелом суставной головки лучевой кости с полным смещением (переднезадний вид). Суставная головка лучевой кости находится в повернутом положении рядом с проксимальным отделом лучевой костью. Это перелом суставной головки лучевой кости III типа.
стр. 157
РИСУНОК 15-4. Полностью смещённый и раздробленный перелом суставной головки лучевой кости. Раздробление в проксимальном отделе лучевой кости. Суставная головка лучевой кости накладывается на кончик локтевого отростка. Это перелом суставной головки лучевой кости III типа.
РИСУНОК 15-5.
Полностью смещённый перелом суставной
головки лучевой кости вместе с задним
смещением локтевого сустава (тип 4) (вид
сбоку). Обратите внимание, что суставная
головка лучевой кости находится в
повернутом положении и приближена к
диафизу лучевой кости.
Тип IV: Тип I, II или III вместе со смещением локтевого сустава (Рисунки 15-5 и 15-6).
Переломы суставной головки лучевой кости могут быть связаны с повреждениями дистального лучелоктевого сустава или с вальгусной нестабильностью локтевого сустава.
РИСУНОК 15-6. Полностью смещённый перелом суставной головки лучевой кости вместе со смещением локтевого сустава (тип 4) (переднее-задний вид). Обратите внимание, что суставная головка лучевой кости находится в повернутом положении в проксимальном и латеральном направлении к диафизу лучевой кости и накладывается на дистальную часть плечевой кости.
Стр. 158
Механизм травмы
Переломы суставной головки лучевой кости происходят вследствие западания головки плечевой кости под суставной головкой лучевой кости под действием вальгусной силы. Травму обычно вызывает осевая нагрузка на пронированную и частично согнутую или вытянутую руку.
Цели лечения
Ортопедические цели
Придание правильного положения
Смещённые переломы суставной головки лучевой кости могут отрицательно сказаться на функциональной и анатомической коррекции локтевого сустава. Вальгусный несущий угол составляет примерно 7 градусов у пациентов мужского пола и 13 градусов у пациентов женского пола.
Стабильность
Суставная головка лучевой кости является вторичным стабилизатором локтевого сустава, обеспечивая приблизительно 30% сопротивления вальгусной силе. Переломы суставной головки лучевой кости могут привести к вальгусной нестабильности и укорочению лучевой кости, тем самым увеличивая нормальный несущий угол локтевого сустава и изменяя его биомеханику.
Реабилитация
Диапазон движений
Восстановите и поддерживайте диапазон движений локтевых и лучелоктевых суставов на разгибание, сгибание, супинацию и пронацию (Таблица 15-1). Для повседневной деятельности дуга сгибания локтя составляет от 30 до 130 градусов, а функциональная дуга вращения предплечья − 50 градусов для пронации и 50 градусов для супинации.
ТАБЛИЦА 15-1. Диапазон движений локтевых суставов
Движение |
Нормальное |
Функциональное |
Сгибание |
140°-160° |
130° |
Разгибание |
0° - -5° |
-30° (не хватает) |
Супинация |
80°-90° |
50° |
Пронация 70○-80○ 50○
|
Поддерживайте полный диапазон движений для запястья, пальцев и плеча.
Мышечная сила
Восстановите и поддерживайте силу таких мышц:
Сгибатели локтевого сустава:
Плечевая мышца
Бицепс
Плечелучевая мышца
Разгибатели локтевого сустава:
Трицепс
Локтевая мышца
Супинаторы локтевого сустава:
Супинатор
Бицепс
Пронаторы локтевого сустава:
Круглый пронатор
Квадратный пронатор
Сгибатели запястья:
Лучевой сгибатель запястья
Локтевой сгибатель запястья
Разгибатели запястья:
Длинный и короткий лучевой разгибатель
запястья
Локтевой разгибатель запястья
Функциональные цели
Улучшить и восстановить повседневную деятельность, такую как уход за собой, кормление и одевание, а также деятельность, которая требует супинацию и пронацию локтевого сустава, например, открытие дверей / стеклянных банок или поворачивание ключа.
Ожидаемое время сращения перелома
6-8 недель.
Перелом суставной головки лучевой кости является внутрисуставным переломом с синовиальной жидкостью, и может срастаться медленнее, чем внесуставный перелом.
Ожидаемая продолжительность
реабилитации
6-12 недель.
Очень важно достичь стабильности. Когда место перелома стабилизировалось, можно начинать выполнять диапазон движений. Поскольку функциональный диапазон движений является целью реабилитации, то чем раньше она начнётся, тем раньше закончится.
стр. 159
Методы лечения
Аспирация, ранний диапазон движений, повязка
Биомеханика: устройство распределения нагрузки (повязка или шина).
Тип сращения перелома: вторичный.
Показания к применению: этот метод используется для переломов без смещения. Аспирация уменьшает гематомы и капсульное растяжение. Это уменьшает боль и может помочь в диагностике скрытых переломов суставной головки лучевой кости, когда выявлен гемартроз, но на рентгенограмме перелом не виден.
Суставная инфильтрация местного анестетика во время аспирации позволяет безболезненно оценить диапазон движений и блокады движений костей у пациента. Затем накладывают повязку или шину на 5 до 7 дней, что напрямую защищает диапазон движений и постепенно увеличивает укрепляющие упражнения в зависимости от переносимости.
Удаление фрагментов перелома или всей суставной головки лучевой кости
Биомеханика: устройство распределения нагрузки.
Тип сращения перелома: вторичный.
Показания к применению: Хотя этот метод лечения в последнее время стоит под вопросом, многие хирурги предпочитают хирургически иссекать суставные фрагменты, которые ограничивают диапазон движений. Согласно с недавними исследованиями для поддержания стабильности суставную поверхность рекомендуется восстанавливать хирургическим путём. Оскольчатые переломы, которые не подлежат лечению, следует удалять. Если локтевой сустав впоследствии стал неустойчивым из-за потери костной массы и повреждения связок, потребуется протезирование (Рисунки 15-7 и 15-8).
РИСУНОК 15-7. Оскольчатый перелом суставной головки лучевой кости III типа. Из-за сильного раздробления головки лечение лучше провести путём удаления или замещения суставной головки лучевой кости.
РИСУНОК 15-8. Проксимальная часть лучевой кости и локтевой сустав после иссечения суставной головки лучевой кости. Такое лечение подходит для оскольчатых переломов суставной головки лучевой кости со смещением или без смещения локтевого сустава.
Стр. 160
Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Биомеханика: устройство экранирования напряжений.
Тип сращения перелома: Первичный. Вторичный в случае отсутствия твёрдой фиксации.
Показания к применению: это предпочтительный метод лечения для переломов суставной головки лучевой кости II типа со смещением от 2 до 3 мм и с поражённой более чем на 25% – 30% суставной поверхностью. Суставная головка лучевой кости воссоздаётся с помощью мини-фрагментов винтами, спицей Киршнера (К-спицей) или мини-пластиной Т-образной формы, проволоками и винтами; винты должны быть потайными, чтобы избежать сдавливания суставной поверхности в проксимальной части лучелоктевого сустава. Переломы со смещением или ангуляцией необходимо восстанавливать хирургическим путём, чтобы сохранить суставную головку лучевой кости, которая является латеральным стабилизатором локтевого сустава. Такой метод особенно эффективен для переломов со смещением локтевого сустава. Открытую репозицию с внутренней фиксацией необходимо применять, когда это возможно при переломах со смещением, чтобы предотвратить деформацию, нестабильность и нарушение функции локтевого сустава (Рисунки 15-9 и 15-10).
РИСУНОК 15-9. Перелом суставной головки лучевой кости с раскалыванием 2-го типа со смещением более 2 мм и с поражением более 50% суставной головки лучевой кости.
РИСУНОК 15-10. Перелом суставной головки лучевой кости с раскалыванием после хирургического вмешательства с винтовой фиксацией. Обратите внимание на анатомическое уменьшение суставной поверхности головки лучевой кости и восстановление её длины. После оперативной фиксации должен последовать ранний диапазон движений.
стр. 161
Особенности таких переломов
Возраст
У молодых пациентов или высокоэффективных спортсменов необходимо приложить все усилия, чтобы восстановить перелом с помощью открытой репозиции с внутренней фиксацией. Это предотвратит вальгусную нестабильность. Для пациентов пожилого возраста со стабильным локтевым суставом рекомендуется иссечение суставной головки лучевой кости на раннем этапе и незамедлительное выполнение диапазона движений. У пожилых пациентов функциональный диапазон движений сложнее выработать из-за тугоподвижности суставов.
Оскольчатые переломы
Такие переломы связаны с медленным сращением перелома и с бо́льшими посттравматическими осложнениями (большая потеря диапазона движений на разгибание, значительное уменьшение диапазона движений и больший риск несращения; см. Рисунок 15-7).
Опасная триада (триада О’Донохью)
Комбинация повреждений суставной головки лучевой кости, венечного отростка и медиальной коллатеральной связки порождает разновекторную нестабильность. В таком случае необходимо сохранить или установить протезы на суставную головку лучевой кости, чтобы стабилизировать локтевой сустав против вальгусного напряжения.
Тип IV с задним смещением
В первую очередь необходимо вправить вывих. Затем суставную головку лучевой кости восстанавливают в соответствии с типом перелома (см. Рисунки 15-5 и 15-6).
Суставная головка лучевой кости является основным латеральным стабилизатором локтевого сустава. Эта функция имеет первостепенное значение, когда перелом сопровождается переломом венечного отростка, повреждением медиальной коллатеральной связки локтевого сустава или разрушением лучелоктевой межкостной перепонки (ещё один стабилизатор локтевого сустава). Иссечение суставной головки локтевого сустава или фрагментов перелома рекомендуется при костном блоке из-за фрагментов перелома или его раздробления. Эта процедура, как правило, связана с уменьшенной силой схвата, болью в запястье, проксимальным перемещением лучевой кости, вальгусной нестабильностью локтевого сустава, гетеротопической оссификацией в локтевом суставе, посттравматическим артритом, и, в случае применения силиконовых имплантов, с воспалением синовиальной оболочки.
Сопутствующие повреждения
Можно повредить сосудисто-нервный пучок заднего межкостного предплечья срединного нерва. Плечевая артерия также находится под угрозой из-за своей непосредственной близости к суставной головке лучевой кости. Перед операцией необходимо провести тщательный нейроваскулярный осмотр (см. Рисунок 15-10).
Во время перелома суставной головкой лучевой кости может произойти смещение локтевого сустава. Это может привести к разрыву передних косых волокон медиальной коллатеральной связки (первичное вальгусное сопротивление). При таком смещении крайне важно заменить или восстановить хирургическим путём суставную головку лучевой кости, чтобы предотвратить вальгусную нестабильность локтевого сустава (см. Рисунки 15-5 и 15-6).
Весовая нагрузка
Не допускается никакой весовой нагрузки (поднятие , ношение, поднятие со стула) на руку в течение 4-6 недель для пациентов с внутренней фиксацией. После 4-х недель разрешается частичная весовая нагрузка для пациентов, которые были подвергнуты консервативной терапии.
Ходьба
Поскольку на руку пациента изначально наложена повязка, маховое движение руками отсутствует.
ЛЕЧЕНИЕ Лечение: от раннего до экстренного (с дня получения травмы до одной недели)
СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА |
Устойчивость в области перелома: отсутствует.
|
Этап сращения перелома: воспаление. Гематома распространяется воспалительными клетками. Санация перелома.
|
Рентген: костной мозоли не обнаружено. |
Ортопедические и реабилитационные рекомендации
Медицинский осмотр
Проверьте капиллярное наполнение у пациента, чувствительность и диапазон активных и пассивных движений пальцами. Оцените состояние заднего межкостного нерва предплечья, который подвергается риску из-за своей непосредственной близости к шейке лучевой кости. Интактность нерва проверяется путем проверки активного разгибания пястно-фаланговых суставов. Также проверьте наличие отёка конечности в зависимом положении. Оцените диапазон движений в локтевом суставе, в том числе на сгибание / разгибание, и особенно на пронацию / супинацию, поскольку здесь может возникнуть костный блок. Болезненная чувствительность над медиальной коллатеральной связкой локтевого сустава с возможным вскрытием (несбалансированностью) во время вальгусного напряжения может указывать на травму МКС и нестабильность локтевого сустава.
Стр. 162
Осложнения
В результате переломов локтевого сустава происходит отёк мягкий тканей. Очень важно поддерживать достаточный ток крови в дистальном отделе локтевого сустава. Может возникнуть синдром длительного сдавливания локтевого сустава и предплечья.
В то время как для восстановления функции локтевого сустава диапазон активных движений допускается, то диапазона пассивных движений следует избегать, поскольку она может вызвать гетеротопическую оссификацию. Это, как правило, влечёт за собой плохой функциональный исход.
Рентгенография
Необходимо сделать переднезадний, латеральный и радиокапителлярный (наклоняя рентгеновскую трубку под углом 45 градусов от латеральной части, направляя световой пучок в сторону суставной головки лучевой кости) снимок. Также необходимо сделать переднезадний и латеральный рентген запястья, чтобы исключить нарушение дистальной части лучелоктевого сустава. В рентгенограммах локтевого сустава необходимо проверить наличие смещения фрагментов перелома или свободно плавающих фрагментов. Рассмотрите возможность иссечения оскольчатых переломов. Для переломов с поражением более 25% суставной поверхности и состоящих всего из нескольких фрагментов можно рассмотреть вариант открытой репозиции с внутренней фиксацией. Рентгенограммы, полученные после внутренней фиксации необходимо внимательно проверить на наличие ослабленных, свободно плавающих или выступающих винтов.
Весовая загрузка
На поражённую конечность не допускается никакой весовой нагрузки.
Диапазон движений
Ранняя подвижность локтевого сустава очень важна для предотвращения тугоподвижности и контрактуры, особенно для внутрисуставных переломов. На 3-4 день после перелома и после того, как спадет боль, выполняется лёгкий диапазон активных движений для локтевого сустава на сгибание и пронацию. Диапазон активных движений прописывают для запястья и плеча, чтобы поддерживать подвижность этих суставов. После упражнений пациенту накладывают повязку или шарнирный бандаж.
Мышечная сила
Укрепляющие упражнения не предусмотрены для локтевого сустава, поскольку пока что они будут очень болезненными при выполнении.
Функциональная активность
Здоровую конечность используют для ухода за собой и повседневной деятельности. Поскольку на поражённую конечность наложена повязка, то её драпируют тканью блузы или рубашки больного.
Методы лечения: конкретные аспекты
Повязка / шина
Осмотрите шею пациента в месте, где лежит ремень для фиксации руки, на наличие раздражения кожи. Для обеспечения комфорта под ремень можно подложить мягкую подкладку. Проверьте кожу вокруг локтевого сустава и убедитесь, что повязка нигде не давит.
Необходимо обрезать острые края шины и подложить мягкую подкладку, где это необходимо. Допускается наложение нетугой шины. Это позволит сгибать и разгибать локтевой сустав.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Перелом суставной головки лучевой кости сложно жёстко зафиксировать, поэтому необходима наружная иммобилизация. Чаще всего используют шарнирный бандаж, который необходимо проверить на удобную и плотную посадку и отсутствие зон давления. При необходимости можно подложить мягкую подкладку на хирургический шов, чтобы там не было раздражения. Осмотрите рану на наличие эритемы и выделений, присутствие которых говорит об инфекции. Для предотвращения гетеротопического костеобразования начните давать пациенту после операции индометации по 75 мг в день раздельными дозами.
Назначения
С ПЕРВОГО ДНЯ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ |
Меры предосторожности: избегать диапазона пассивных движений. |
Диапазон движений: мягкие активные движения локтевого сустава на сгибание и пронацию.
|
Укрепление мышц: никаких укрепляющих упражнений для локтевого сустава.
|
Функциональная активность: здоровую конечность пациент использует для повседневной деятельности.
|
Весовая нагрузка: отсутствует. |
стр. 163
Лечение: две недели
СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА |
Устойчивость в области перелома: отсутствует или минимальная. |
Этап сращения перелома: начало восстановления. Остеопрогениторные клетки видоизменяются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань. |
Рентген: костной мозоли не обнаружено. |
Ортопедические и реабилитационные рекомендации
Медицинский осмотр
Оцените нейроваскулярное состояние пациента и диапазон активных движений локтевого сустава. Снимите шину и начните выполнять активные движения. Осмотрите раны на наличие эритемы, выделений или неустойчивых зон. Снимите скобы или швы. Избегайте диапазона пассивных движений, поскольку они с большей вероятностью могут привести к гетеротопической оссификации.
Осложнения
Гетеротопическая оссификация, особенно после внутренней фиксации, ограничивает или уменьшает диапазон движений и их функциональность. Рентгенограммы следует внимательно изучить на наличие маленьких очагов гетеротопической оссификации. Убедитесь, что пациент принимает индометацин в соответствии с прописанной дозировкой и частотой. Проверьте репозицию или иммобилизацию после внутренней фиксации.
Рентгенография
Консервативное лечение. Рентгенограммы следует проверить на наличие дальнейшего смещения или разрушения в области перелома. Тут может понадобиться оперативное вмешательство. Свободно плавающие фрагменты необходимо удалить, чтобы предотвратить блокаду движений.
Оперативное лечение. Плохое или заметное положение винта можно увидеть на переднезаднем рентгеновском снимке. Такое положение может вызвать проблемы с выполнением движений и репозицией. Очень важно сравнить металлоконструкцию с той, что присутствует на послеоперационном снимке, потому что только так можно заметить незначительные изменения.
Весовая нагрузка
На поражённую конечность не допускается никакой весовой нагрузки.
Диапазон движений
Продолжайте выполнение диапазона активных движений для локтевого сустава. Диапазон пассивных движений не назначают, чтобы избежать смещения или нарушения костной мозоли и металлоконструкции. Продолжайте выполнять полный диапазон движений для плеча и запястья.
Мышечная сила
Никакие укрепляющие упражнения для локтевого сустава не назначаются. Для запястья и пальцев назначаются упражнения на сжимание мяча и разминание патти (специальная жвачка для рук). Эти упражнения необходимы, чтобы сохранить мышечную силу и уменьшить застойный отёк. Начните выполнять лёгкие изометрические упражнения на трицепс, бицепс, и дельтовидную мышцу для предупреждения дисфункциональной атрофии.
Функциональная активность
Здоровая конечность используется для ухода за собой и повседневной деятельности.
Методы лечения: конкретные аспекты
Повязка / шина
Снимите повязку, чтобы стимулировать диапазон активных движений. Пациент, который опасается или испытывает боль сразу после удаления повязки, ещё в течение нескольких дней будет отвыкать от ношения повязки. Это необходимо, чтобы начать выполнение движений в полном диапазоне.
Снимите шину и стимулируйте активные движения. Будет наблюдаться тугоподвижность локтевого сустава. На несколько дней, пока пациент не привыкнет к движениям, можно наложить повязку. В ночное время для утоления боли можно использовать шарнирный ортез.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Правильная посадка имеет очень большое значение для комфорта и функциональности шарнирного бандажа. Осмотрите раны на наличие эритемы, выделений и зон давления для наложения мягкой подкладки. Пациент должен понимать, что активные движения на сгибание и разгибание локтевого сустава внутри бандажа так же важны, как и активная пронация и супинация вне бандажа. Продолжайте давать пациенту 75 мг индометацина раздельными дозами в течение 3-6 недель.
Стр. 164
Назначения
ДВЕ НЕДЕЛИ |
Меры предосторожности: отсутствие пассивных движений локтевым суставом. |
Диапазон движений: активные движения локтевым суставом. |
Укрепление мышц: Отсутствие укрепляющих упражнений для локтевого сустава. Начните изометрические упражнения для дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса. |
Функциональная активность: Здоровую конечность пациент использует для самообслуживания. |
Весовая нагрузка: отсутствует. |
Лечение: от четырёх до шести недель
СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА |
Устойчивость в области перелома: с веретенообразной костной мозолью, зачастую перелом стабилен; подтверждается медицинским осмотром. |
Этап сращения перелома: восстановление. Дальнейшее появление костной мозоли. Начинается образование пластинчатой кости. Как только начинается образование костной мозоли, место перелома, как правило, уже стабильно, поскольку костная мозоль его связывает. Однако, прочность костной мозоли, особенно при крутящем усилии, значительно ниже, чем у обычной кости. Рекомендуется дальнейшая защита кости, чтобы избежать повторного перелома.
|
Рентген: видимая веретенообразная костная мозоль. При повышенной тугоподвижности отмечается меньшее количество веретенообразной костной мозоли. Сращение осуществляется с помощью внутрикостной мозоли. На концах трубчатых костей образовывается меньше костной мозоли по сравнению с переломами в средней трети диафиза. |
Ортопедические и реабилитационные рекомендации
Медицинский осмотр
Проверьте диапазон движений, варусную и вальгусную стабильность локтевого сустава, а также нейроваскулярное состояние пациента. В частности, оцените рефлекторную симпатическую дистрофию (трофические изменения, вазомоторные нарушения, гиперестезию, боль и болезненную чувствительность, несоизмеримую с этапом сращения перелома).
Осложнения
Рефлекторная симпатическая дистрофия является потенциальной проблемой при любом переломе. В рамках физической терапии следует назначать методы десенсибилизации. Часто наблюдается смещение.
Рентгенография
Если гетеротопическая оссификация присутствует, она видна. При радиокапителлярной коррекции следует внимательно оценить правильность смыкания. Костная мозоль должна быть хорошо видна при переломах, вылеченных консервативным методом, и менее заметна при жёстком или полужёстком лечении переломов.
Весовая нагрузка
Допускается частичная весовая нагрузка для переломов, вылеченных нехирургическим путём. Вскоре после начала весовой нагрузки необходимо сделать рентгенограммы для оценки каких-либо изменений. Пациентам с внутренней фиксацией пока не следует начинать весовую нагрузку.
Диапазон движений
Продолжайте выполнять активные и активно-вспомогательные движения для локтевого сустава во всех плоскостях. По истечении 6 недель, если есть ограничения по диапазону движений, допускается лёгкий диапазон пассивных движений. Продолжайте полный диапазон движений для плеча, запястья и пальцев.
На этом этапе должна быть достигнута функциональный диапазон движений. Для пациентов с большими ограничениями движений может понадобиться более инвазивная терапия с диапазоном движений от активно-вспомогательных до пассивных. Отставания при полном разгибании и сгибании допустимы, но с большими отставаниями следует подозревать наличие гетеротопической оссификации.
Мышечная сила
Продолжайте изометрические упражнения для бицепса, трицепса и дельтовидной мышцы. Продолжайте упражнения на сжимание мячика для пальцев.
Функциональная активность
Здоровая конечность используется для ухода за собой и повседневной деятельности. После снятия шины или повязки пациент может надевать рубашку или блузку сначала при помощи поражённой конечности, а снимать сначала со здоровой конечности.
Методы лечения: конкретные аспекты
Повязка / шина
Их следовало снять через две недели и стимулировать диапазон активных движений.
стр. 165
Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Сращение перелома может проходить медленнее, чем в случае с нехирургическим лечением. Пациенту следует продолжать носить шарнирный бандаж, но при этом тратить больше времени на выполнение активных и активно-вспомогательных упражнений на пронацию и супинацию без бандажа. Пациенты могут постепенно увеличивать время, проведённое без бандажа, чтобы к концу 6 недели снять его полностью. Продолжайте выполнять активные и пассивные движения локтевым суставом.
Назначения
4-6 НЕДЕЛЬ |
Меры предосторожности: избегать вальгусного давления на локтевой сустав, чтобы избежать нагрузки на суставную головку лучевой кости. |
Диапазон движений: активные, активно-вспомогательные и пассивные движения локтевым суставом при консервативном лечении. Активные и активно-вспомогательные движения для пациентов с внутренней фиксацией.
|
Укрепление мышц: изометрические упражнения для бицепса, трицепса и дельтовидной мышцы.
|
Функциональная активность: здоровую конечность пациент использует для ухода за собой. Повреждённая конечность используется для помощи в лёгкой повседневной деятельности. |
Весовая нагрузка: частичная весовая нагрузка для пациентов с нехирургической фиксацией. Отсутствие весовой нагрузки для пациентов с внутренней фиксацией. |
Лечение: от восьми до двенадцати недель
СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА |
Устойчивость в области перелома: стабильная |
Этап сращения перелома: коррекция. Дальнейшее образование костной мозоли, которая становится более устойчивой к крутящей нагрузке. Этот этап длиться несколько лет. |
Рентген: видна веретенообразная костная мозоль у пациентов с консервативным лечением. У пациентов с внутренней фиксацией костная мозоль видна меньше.
|
Ортопедические и реабилитационные рекомендации
Медицинский осмотр
Оцените диапазон активных и пассивных движений пациента. Необходимо осмотреть нейроваскулярное состояние (особенно задний межкостный нерв). Обратите внимание на способность пациента разгибать пястно-фаланговые суставы. Если функция нерва нарушена, необходимо провести электромиографическое исследование в 6 недель, чтобы изучить местонахождение поражения.
Осложнения
Гетеротопическая оссификация может вызвать потерю движений. Раннее иссечение с мобилизацией мягких тканей возможно на 8-12 месяц после травмы, когда формирование завершилось.
Рентгенография
У пациентов, которых лечили консервативным методом, линия перелома должна быть в стадии исчезновения и должна формироваться избыточная костная мозоль. Боль и болезненная чувствительность в области перелома могут свидетельствовать о несращении перелома, но такое встречается редко.
У пациентов с внутренней стабилизацией может образоваться минимальное количество костной мозоли. Сломанная или ослабленная металлоконструкция должна поставить под сомнение факт сращения перелома.
Весовая нагрузка
Полная весовая нагрузка допускается как для пациентов с консервативным лечением, так и для пациентов с оперативным лечением. Последние должны продолжать носить бандаж в общей сложности 3 месяца, чтобы предотвратить вальгусную нагрузку на локтевой сустав.
Диапазон движений
Улучшение функциональных движений является наиболее важным в это время. Следует продолжать инвазивную терапию с диапазоном активных и пассивных движений. На этом этапе должен быть хотя бы функциональный диапазон движений локтевого сустава. Если, тем не менее, есть некоторое снижение в диапазоне движений, то, поскольку перелом стабилен, можно начать пассивные движения растягивания. При необходимости, можно применить гидротерапию, чтобы способствовать диапазону движений и уменьшить тугоподвижность и боль.
Мышечная сила
Нарастающие упражнения на сопротивление можно начать дли сгибателей, разгибателей, супинаторов и пронаторов локтевого сустава и для сгибателей и разгибателей запястья. Сначала пациент может использовать здоровую конечность, чтобы оказывать сопротивление и тем самым контролировать свою собственную переносимость.
Функциональная активность.
Повреждённая конечность используется для ухода за собой и лёгкой деятельности. Следует избегать поднятия тяжестей или толкания с помощью пораженной конечности.
Стр. 166
Пациенты пожилого возраста могут держать трость поражённой конечность, насколько это возможно.
Методы лечения: конкретные аспекты
Все пациенты, которые подвергались консервативному лечению или иссечению кости, должны быть полностью вылечены. Диапазон движений должен быть нормальным или близким к норме. Пациентам с контрактурой, которым не помогает инвазивная терапия, необходима мобилизация мягких тканей.
Пациентам, которые подвергались хирургическому вмешательству, следует снять все бандажи, и пациент должен продолжить активные и пассивные движения до достижения функционального сгибания, разгибания, пронации и супинации.
Назначения
8-12 НЕДЕЛЬ |
Меры предосторожности: не толкать и не поднимать тяжёлые предметы. |
Диапазон движений: активные и пассивные движения локтевого сустава.
|
Укрепление мышц: нарастающие упражнения на сопротивление для сгибателей, разгибателей, супинаторов и пронаторов локтевого сустава. |
Функциональная активность: поражённая конечность используется для ухода за собой. |
Весовая нагрузка: весовая нагрузка допускается для ухода за собой и лёгкой повседневной деятельности. |
ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВОЗМОЖНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Гетеротопическая оссификация
Эта проблема, как правило, возникает после внутренней фиксации. Хотя, приблизительно 5% случаев с помощью консервативного лечения также показывают признаки гетеротопической оссификации. Тяжёлая гетеротопическая оссификация может быть основным фактором при значительной потере функциональности локтевого сустава. Хирурги пытаются соединить мобилизацию мягких тканей с резекцией гетеротопической оссификации, как ранней, так и поздней, с переменным успехом. В настоящее время предпочтительным методом лечения является профилактическое введение индометацина, 75 мг в день, начиная с 1 недели после получения травмы и далее в течение 3-6 недель.
Утрата движений
Пациентам с тяжёлым повреждением движений необходимо инвазивное хирургическое лечение с помощью мобилизации мягких тканей, иссечения кости или обоих из этих методов.
Иссечение суставной головки лучевой кости
Потеря этого стабилизатора из-за вальгусного напряжения может быть связана со многими факторами.
стр. 167
Проксимальное перемещение лучевой кости и разработка ульнарно-позитивного запястья могут вызвать слабость в силе схвата и ульнарное защемление запястья. Это сложные проблемы, которые не имеют простого решения. Силиконовый синовит может развиться у больных с силиконовой реплантацией суставной головки лучевой кости. После излечения мягких тканей (от 3 до 6 месяцев) эндопротез необходимо удалить. Пациенты, как без медиальной коллатеральной связки, так и без суставной головки лучевой кости (как в смещении перелома) чувствительны к вальгусной нестабильности и поздней параличи локтевого нерва.
МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ |
|||
|
Повязка / шина |
Иссечение |
Открытая репозиция с внутренней фиксацией |
Стабильность: |
Отсутствует. |
Отсутствует. |
Отсутствует. |
Ортопедия: |
Убедитесь, что повязку правильно наложили. Проверьте зоны давления. Мягкая подкладка при необходимости. Разрежьте шину для свободного диапазона движений пястно-фаланговых суставов. Мягкая подкладка под шину по мере необходимости. |
Осмотрите рану.
Разрежьте шину. Мягкая подкладка при необходимости. |
Осмотрите рану.
Убедитесь, что синовиальный шарнирный локтевой сустав хорошо прилегает. |
Реабилитация: |
Активный диапазон движений локтевым суставом после 3-4 дней иммобилизации. Избегайте пассивных движений локтевым суставом. Диапазон активных и пассивных движений плеча, запястья и пальцев. |
Аналогично. |
Аналогично. |
МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ |
|||
|
Повязка / шина |
Иссечение |
Открытая репозиция с внутренней фиксацией |
Стабильность: |
Отсутствует или минимальная. |
Отсутствует или минимальная. |
Отсутствует или минимальная. |
Ортопедия: |
Необходимо снять, чтобы стимулировать диапазон активных движений. |
Осмотрите рану. Удалите швы. Стимулируйте активный диапазон движений. |
Осмотрите рану. Удалите швы. Стимулируйте диапазон активных движений только на шарнирном ортезе. |
Реабилитация: |
Изометрические упражнения на трицепс, бицепс и дельтовидную мышцу. Активный диапазон движений локтевым суставом. Диапазон активных и пассивных движений плеча и запястья. |
Аналогично. |
Аналогично. |
Стр. 168
МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ |
|||
|
Повязка / шина |
Иссечение |
Открытая репозиция с внутренней фиксацией |
Стабильность: |
Перелом стабилен. |
Перелом стабилен. |
Перелом стабилен. |
Ортопедия: |
Проверьте диапазон активных и пассивных движений. |
Проверьте диапазон активных и пассивных движений. |
Отсутствие весовой нагрузки. Диапазон только активных движений. Укрепляющие упражнения. |
Реабилитация: |
Частичная весовая нагрузка.
Активный и активно-вспомогательный диапазон движений.
Укрепляющие упражнения для бицепса, трицепса, дельтовидной мышцы и пальцев. |
Аналогично.
Укрепляющие упражнения для бицепса, трицепса, дельтовидной мышцы и пальцев. |
Отсутствие весовой нагрузки.
Диапазон только активных движений.
|
МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ |
|||
|
Повязка / шина |
Иссечение |
Открытая репозиция с внутренней фиксацией |
Стабильность: |
Перелом стабилен. |
Перелом стабилен. |
Перелом стабилен. |
Ортопедия: |
Полноценная активность. |
Полноценная активность. |
Ортез можно снять на 12-ой неделе. |
Реабилитация: |
Диапазон активных и пассивных движений для локтевого сустава.
Упражнения на сопротивление для сгибателей, разгибателей, супинаторов и пронаторов локтевого сустава. |
Аналогично. |
Аналогично. |
БИБЛИОГРАФИЯ
Bakalim G. Fractures of radial head and their treatment. Acta Orthop Scand, 41:320-331, 1970.
Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fracture. J Bone Joint Surg, 68A:669-674, 1986.
Broberg MA, et al. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. Clin Orthop, 216:109-119, 1987.
Edwards GS, Jupiter JB. Radial head fracture with acute distal radio-ulnar dislocation—Essex-Lopresti revisited. Clin Orthop, 234:61-69, 1988.
Epner RA, Bowers WF1. Ulnar variance — the effect of wrist positioning and roentgen filming technique. J Hand Surg 7:298-305, 1982.
Gerald Y, Schemburg F. Anatomical, pathological and therapeutic investigation of fractures of the radial head in adults. J Bone Joint Surg, 66B:141, 1984.
Grundy A, Murphy G. The value of the radial head-capitellum view in radial head trauma. Br J Radiol, 58:965-967, 1985.
Harrington IL, Tountas AA. Replacement of the radial head in the treatment of unstable elbow fractures. Injury, 12:405–112, 1981.
Hotchkiss RN, Weiland AJ. Valgus stability of the elbow. J Orthop Res 5:372-377, 1987.