Глава 12

Переломы диафиза плечевой кости или средней трети диафиза

ДЖОНАТАН Д. ЛЕВИН, доктор медицинских наук

(JONATHAN D. LEWIN, MD)

ВАСАНТА Л. МЁРФИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

Стр. 104

ВВЕДЕНИЕ

Определение

Диафизарные переломы плечевой кости – это переломы, которые включают диафиз или среднюю треть диафиза, и не включают суставные и метафизарные области проксимально или дистально (Рисунки 12-1 и 12-2).

Удобно классифицировать эти переломы по анатомической локализации, так как воздействие мышечных сил вызывает различные модели смещения в зависимости от уровня перелома.

Переломы выше места крепления большой грудной мышцы приводят к отведению и внешнему вращению вторичной манжеты проксимального отдела плечевой кости к мышцам-вращателям плеча.

РИСУНОК 12-1 (крайний слева). Косой диафизарный перелом плечевой кости. Обратите внимание на близость сосудов и нервов, проходящих по задней поверхности в области перелома.

Рисунок 12-2 (слева). Оскольчатый диафизарный перелом плечевой кости. Обратите внимание на близость лучевого нерва на задней поверхности в области перелома. Повреждение нерва приводит к свисанию кисти.

Стр. 105

Переломы ниже места крепления большой грудной мышцы и выше дельтовидной мышцы приводят к приведению проксимального отломка (под действием грудной мышцы) и проксимальному и боковому смещению дистального отломка (под действием дельтовидной мышцы). Переломы ниже места крепления дельтовидной мышцы приводят к отведению верхнего отломка (под сильным воздействием дельтовидной мышцы). Переломы плечевой кости дополнительно классифицируются как закрытые или открытые, поперечные, косые, спиральные, сегментарные или оскольчатые. Дополнительные классификации касаются повреждения нервов или артерии, а также того, является ли перелом следствием патологии кости.

Механизм травмы

Переломы плечевой кости вызываются прямым ударом, воздействием силы скручивания, падением на руку или проникающей травмой, и часто связаны с автомобилем.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильного положения

Придание правильного положения перелому после сращивания не должно ставить локоть и руку в положение чрезмерной варусной или вальгусной деформации. Косметически и функционально варусная деформация является более серьезной проблемой, чем вальгусная.

Стабильность

После сращения костей, метафиз плечевой кости должен быть стабильным при весовой нагрузке (например, при выполнении отжиманий). Движения плечевых и локтевых суставов должны выполняться без движения в области перелома. Если присутствует несращение (движение в области перелома), никакая весовая нагрузка не допускается до тех пор, пока перелом не будет полностью вылечен.

Реабилитационные цели

Диапазон движения

Восстановить полный диапазон движений плеча во всех направлениях (Таблица 12-1).

Восстановить полный диапазон движений локтя (Таблица 12-2).

Таблица 12-1. Диапазон движения плеча

Движение	Нормаль-ное	Функцио- нальноеа
Отведение	180°	120°
Приведение	45°	30°
Сгибание (поднятие вперед)б	180°	120°
Разгибание (поднятие назад)в	60°	40°
Внутреннее вращение (руки по швам)	100°	80°
Внешнее вращение (руки по швам)	70°	30°
Внутреннее вращение (руки разведены в стороны)	80°	45°
Внешнее вращение (руки разведены в стороны)	90°	45°

^aОт трети до половины полного диапазона движения считаются функциональными.

^бДля достижения максимального сгибания или поднятия вперед, требуются легкое отведение и внешнее вращение.

^вДля достижения максимального выпрямления или задней точки требуется небольшое внутреннее вращение.

Табл. 12-2. Диапазон движения локтя

Движение	Нормальное	Функцио-нальное
Сгибание	135°	0-90°
Разгибание	0-5°	-20-30°
Супинация	90°	50°
Пронация	90°	50°

Стр. 106

Мышечная сила

Укрепите силу следующих мышц, которые получают травмы, вторичные по отношению к перелому. Попытайтесь восстановить силу 5/5.

Большая грудная мышца: приводящая мышца плеча.

Дельтовидная мышца: сгибатель, разгибатель и отводящая мышца плеча.

Бицепс: сгибатель локтя и сгибатель плеча.

Трицепс: разгибатель локтя.

Мышцы-вращатели плеча, надостная, подостная мышцы и малая круглая мышца обычно не требуют инвазивных методов реабилитации.

Функциональные задачи

Улучшение и восстановление функции поврежденной конечности в самообслуживании и личной гигиене. Движение и сила плеча имеют жизненно важное значение практически во всех спортивных мероприятиях.

Ожидаемое время сращения костей

От восьми до 12 недель в случаях без осложнений.

Ожидаемое время реабилитации

От 12 до 16 недель.

Методы лечения

Шина, сближающая концы отломков кости

Биомеханика: устройство распределения нагрузки с помощью сил тканей и целостности мягких тканей вокруг перелома для стабилизации перелома.

Режим сращения костей: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: этот метод обычно используется для первоначального лечения переломов до применения функционального шинирования (Рисунок 12-3, 12-4, 12-5, 12-6, 12-7, 12-8, 12-9, 12-10).

РИСУНОК 12-3 (крайний слева). Поперечный перелом средней трети диафиза плечевой кости со смещением двух частей.

РИСУНОК 12-4 (средний левый). Поперечный перелом диафиза плечевой кости с наложенной шиной, сближающей концы отломков кости. Обратите внимание на репозицию отломков перелома.

РИСУНОК 12-5 (слева). Сращение поперечного перелома диафиза плечевой кости с образованием избыточной костной мозоли.

Стр. 107

РИСУНОК 12-6 (крайний слева). Поперечный перелом средней трети диафиза плечевой кости с минимальным раздроблением. РИСУНОК 12-7 (средний левый). Поперечный перелом диафиза плечевой кости с наложенной шиной, сближающей концы отломков кости.

РИСУНОК 12-8 (сверху слева). Спиральный перелом диафиза плечевой кости со смещением с бабочковидным костным отломком.

РИСУНОК 12-9 (сверху посредине.) Лечение спирального перелома средней трети диафиза плечевой кости наложением шины, сближающей концы отломков кости. Обратите внимание на анатомическое придание правильного положения проксимального и дистального диафизов.

РИСУНОК 12-10 (сверху справа). Дальнейшее лечение спирального перелома диафиза плечевой кости с помощью подвешенной гипсовой повязки. Обратите внимание на образование твердой костной мозоли вокруг области перелома, свидетельствующей о срастании костей.

Стр. 108

Функциональная шина

Биомеханика: Устройство распределения нагрузки с помощью гидравлических сил тканей для придания правильного положения костям в области перелома.

Режим сращения костей: Вторичный с образованием костной мозоли.

Показания к применению: Этот метод используется для лечения большинства закрытых переломов диафиза плеча.

Повязка Вельпо

Биомеханика: устройство распределения нагрузки, опирается на целостность присущую мягким тканям для поддержания стабильности.

Режим сращения костей: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: повязка Вельпо используется при переломах без смещения либо с минимальным смещением, особенно для лечения молодых или пожилых пациентов. Данный метод лечения широко не применяется, и не будет обсуждаться далее в данной главе.

Интрамедуллярный гвоздь / стержень

Биомеханика: устройство экранирования напряжений, если стержень фиксирован статически. Устройство распределения нагрузки если стержень не зафиксирован и действует как внутренняя шина в процессе сращения костей (Стержень для остеосинтеза Киршнера).

Режим сращения костей: если гвоздь выступает в качестве экрана напряжений, режим сращения костей – первичный (без костной мозоли), а если гвоздь недостаточно зафиксирован, то в данном случае – вторичный.

Если гвоздь выступает в качестве распределителя нагрузки, режим срастания костей – вторичный. (с образованием костной мозоли. Рис 12-12, 12-13, 12-14 и 12-15).

РИСУНОК 12-11. Расфиксированный интрамедуллярный стержень, используемый для лечения косого перелома диафиза плечевой кости.

Стр. 109

РИСУНОК 12-12 (крайний слева). Проксимальный диафизарный перелом со смещением плечевой кости с раздроблением. РИСУНОК 12-13 (слева). Проксимально зафиксированный интрамедуллярный гвоздь, используемый для лечения осколочного проксимального диафезарного перелома плечевой кости. Фиксация гвоздя предотвращает ротацию отломков. РИСУНОК 12-14 (крайний слева) Спиральный перелом диафизного отдела плеча. Обратите внимание на угловое искривление и укорочение перелома. РИСУНОК 12-15 (слева) Статически зафиксированный интрамедуллярный гвоздь, используемый для лечения спирального перелома средней трети диафиза плечевой кости. Гвоздь зафиксирован с проксимального конца фиксирующими винтами, а со стороны дистального конца – устройством расширения. Фиксация гвоздя предотвращает ротацию проксимальных и дистальных отломков.

Стр. 110

Показания к применению: интрамедуллярный остеосинтез используется при переломах, которые не могут поддерживать закрытую репозицию, незначительных открытых ранах. Патологические переломы, а также у пациентов с множественной травмой и множественными переломами. Стержень обычно зафиксирован, что делает его устройством экранирования нагрузки.

Фиксация металлической пластинкой

Биомеханика: устройство экранирования напряжений. Широкие пластинки используются для достижения компрессии перелома и делают возможной фиксацию отломков стягивающими винтами.

Режим сращения костей: первичный. Эндостальное сращение костей без образования костной мозоли.

Показания к применению: Данный метод используется при открытых плечевых переломах где присутствует потеря костной массы, межсуставных травмах не поддающиеся лечению с помощью стержня для интрамедуллярного остеосинтеза, или при неспособности поддерживать закрытую репозицию (Рисунок 12-16, 12-17 и 12-18).

РИСУНОК 12-16. Косой перелом плечевой кости с варусной ангуляцией и небольшими бабочковидными костными отломками.

РИСУНОК 12-17. Перелом диафиза бабочковидный костный отломок, фиксированный компрессирующей пластинкой (переднезадняя проекция). Диапазон движений локтевого сустава со временем должен нормализоваться.

РИСУНОК 12-18. Перелом диафиза плечевой кости, фиксированный пластинкой (боковая проекция). Обратите внимание, что стягивающий винт в центре фиксирует два косых отломка.

Стр. 111

Внешняя фиксация

Биомеханика: устройство распределения нагрузки. Фиксация зависит от крепости спиц и шины, чтобы сохранить правильное положение отломка.

Режим сращения перелома: вторичный, с костной мозолью.

Показания: внешняя фиксация используется для открытых плечевых диафизарных переломов или закрытых плечевых переломов с тяжелым повреждением мягких тканей или термическим повреждением, для переломов с обширным раздроблением, для локтевых переломов со смещением, или сегментных переломов плечевой кости (Рисунок 12-19).

РИСУНОК 12-19. Внешняя фиксация используется как терапия для оскольчатого перелома диафиза плечевой кости. Лечение не должно навредить лучевому нерву при введении спиц фиксатора.

Особенности переломов

Открытые переломы

Более тяжелые повреждения мягких тканей, наиболее адекватное лечение – внешней фиксацией. Мелкие открытые травмы можно лечить установкой пластин или остеосинтезом штифтом.

Патологические переломы

Переломы патологической кости (например, от остереопороза, болезни Педжета, метастазирующей опухоли) лучше всего лечатся использованием метода развёрнутого интрамедуллярного остеосинтеза штифтом, потому что пластины опираются на сильную кость для точки опоры.

Пациенты со множественными травмами

Серьёзно рассматривается вопрос об оперативной стабилизации всех пациентов со множественными травмами. Это способствует более быстрой подвижности и снижает осложнения при множественных переломах длинной кости. Если пациент должен использовать костыли, метод развёрнутого интрамедуллярного остеосинтеза штифтом будет наиболее подходящим, потому что он позволяет рано нагружать конечность тогда, как фиксация пластинами не допускает нагрузку от 4 до 6 недель.

Возраст

Пожилых пациентов может оказаться гораздо тяжелее иммобилизировать, потому что они менее способны перенести лечение (например, они более подвержены раздражению подмышек от сближающей шины).

Тугоподвижность сустава

Пожилые люди особенно нуждаются в ранней интенсивной реабилитации, чтобы избежать утраты движения сустава. Плечо и локоть особенно чувствительны, когда проводится закрытое лечение, из-за иммобилизации сближающей шиной. Функциональный метод лечения, также как хирургическое вмешательство, решает эту проблему.

Стр. 112

Сопутствующие повреждения

Нервы

Паралич локтевого нерва встречается приблизительно в 20% закрытых переломов, с больше чем 90% случаях на стадии разрешения спонтанно от 4 до 5 раз в месяц. Большинство из этих повреждений связаны с нейропраксией. Важность первоначального невралгического обследования не может быть переоценена, потому что новая потеря функции нерва после процедуры может повлечь за собой хирургическое вмешательство. Если функция нервной системы не показывает никаких признаков нормализации, рассматривается вопрос проведения электромиографии (ЭМГ) после 3 недель, потому что в это время видны способности денервации. Если виден паралич локтевого нерва во время обследования в приёмном отделении, следуйте за пациентом. Это может быть нейропраксия, связанная с растяжением нерва. Если паралич локтевого нерва возникает при репозиции, значит нерв был защемлён костью и требуется диагностическая операция. В высоком проценте случаев нерв обычно оказывается зажатый обломками (см. Рисунки 12-1 и 12-2).

Сосуды

Плечевая артерия может быть повреждена плечевыми переломами. Обязательна экстренная репарация и рекомендована фасциотомия. Примите во внимание, что перевязка артерии выше глубокой плечевой артерии приводит к потере конечности (ампутации) в 50% случаев тогда, как перевязка дистальной артерии к глубокой плечевой артерии подвергается 25% риску ампутации.

Мышцы

Механизм травмы определяет степень повреждения мышц. Производственные травмы, травмы в результате ДТП и открытые травмы, вероятно, станут причиной большего числа повреждений мягких тканей и повреждений мышц, чем импульсный удар или единичная травма.

Весовая нагрузка

Весовая нагрузка не разрешается до формирования адекватной костной мозоли или если установлены пластины, до первичного заживления. Ранняя весовая нагрузка разрешается с развёрнутым интрамедуллярным остеосинтезом штифтом.

Походка

Маховое движение руками вначале отсутствует. Затем по мере заживания перелома ситуация улучшается.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от раннего до экстренного

(со дня повреждения до одной недели)

Cращение перелома

Стабильность в области перелома: Отсутствует. Стадия сращения кости: Воспалительная стадия. Гематома от перелома колонизируется воспалительными клетками, и начинается санация раны. Рентген: Отсутствие костной мозоли.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Обследование ран открытого перелома имеет особую важность. Кроме того, оцените жалобы на боль, припухлость и парестезию. Будьте готовы к развитию синдрома сдавливания. Оцените наполнение капилляров, чувствительность, активный и пассивный диапазон движений. запястья и пальцев. Обратите особое внимание на функцию лучевого нерва; если она не нарушена во время повреждения, нужно добавить шину к согнутому запястью, чтобы избежать необратимого свисания кисти. Если функция лучевого нерва нарушена после первоначального лечения, ставится вопрос о диагностической операции нерва. Припухлость и депигментация руки и запястья обычны. Осмотрите подмышечную ямку на наличие раздражения.

Осложнения

Синдром сдавливания руки случается редко, но возможен. Решайте любые вопросы измерением давления.

Рентгенография

Изучите переднезаднюю и боковую рентгенограмму плеча на 1-й неделе до оценки положения фрагментов перелома.

Весовая нагрузка

Ранняя весовая нагрузка невозможна в случае, когда перелом лечили интрамедуллярным штифтом. Весовая нагрузка на функциональный бандаж ограничивается болью.

Стр. 113

Диапазон движений

Движения плечом и локтем на разрешены, потому что они в шине или бандаже. Активный диапазон движений разрешается для запястья и пальцев, чтобы уменьшить ортостатический отёк и тугоподвижность.

Мышечная сила

Для плеча и локтя не назначаются никакие силовые упражнения.

Функциональная активность

Пациент должен пользоваться здоровой конечностью для ухода за собой и личной гигиены.

Походка / ходьба

Обычно маховые движения рукой на этой стадии отсутствуют из-за боли.

Методы лечения: конкретные аспекты

Сближающая шина и функциональная фиксация

В это время используется сближающая шина. Для переломов, подлежащих функциональной фиксации, бандаж может быть заказан, чтобы он был уже в наличии к следующему визиту.

Проверьте целостность шины, подкладку под шиной и положение повязки. Обратите особое внимание на подмышечную ямку для выявления опрелости.

Пациент должен быть проинструктирован, что он может пользоваться только здоровой конечностью для действий в повседневной жизни. Делайте акцент на важности сохранения строго вертикального или полувертикального положения тела, чтобы придать правильное положение кости при переломе. Запрещаются движения локтем или плечом.

Открытая репозиция / интрамедуллярный гвоздь / стержень

Проверьте рану. Изучите рентгенограммы на предмет прочности фиксации.

В зависимости от стабильности фиксации, пациента нужно побудить к использованию повреждённой конечности для лёгкой деятельности, такой как письмо и еда. Если полной стабилизации достигнуть не удалось, то активность должна быть соответственно ограничена.

Если фиксация устойчива и стабильна, то разрешается ряд активно-вспомогательных действий для плеча. Мягкие маятникообразные упражнения для плеча назначаются к концу первой недели. Пациенту разрешают использовать стабилизированную конечность для легкой деятельности такой, как еда и письмо. Нагрузки не разрешаются.

Фиксация пластинами

Смотрите интрамедуллярный гвоздь / стержень.

Внешняя фиксация

Проверьте рану и локализацию спицы. обратите внимание на любые выделения, красноту или приподнятость кожи. Убедитесь, что спицы не ограничивают сухожилья или мышцы. Пересмотрите уход за спицами с пациентом. Проверьте рентгенограммы для придания правильного положения при переломе.

Пациенту разрешается использовать поврежденную конечность для легких действий и ухода за собой. Мягкие маятникообразные упражнения назначаются для плеча. Ряд активных активно-вспомогательных действий назначается для локтя.

Назначения

От одного дня до одной недели

Меры предосторожности: никаких нагрузок на повреждённую конечность. Диапазон движений: если наложен бандаж или шина: не разрешаются никакие действия плечом и локтём. Открытая репозиция с внутренней фиксацией (ОРВФ) и внешний фиксатор: ряд активных активно-вспомогательных действий для плеча и локтя разрешается, если фиксатор стабильный. Маятникообразные упражнения для плеча исключаются. Мышечная сила: никаких укрепляющих упражнений для локтя или плеча. Функциональная деятельность: здоровая конечность может быть использована для ухода за собой и ежедневных действий. Весовая нагрузка: никакой весовой нагрузки на повреждённую конечность.

Лечение: две недели

Сращение перелома

Стабильность на области перелома: от отсутствия до минимальной. Этап сращения перелома: начало восстановительного этапа. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые покрывают незрелую кость. Рентген: костная мозоль отсутствует или ранняя стадия формирования костной мозоли.

Стр. 114

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Оцените жалобы на боль, припухлость и парестезию. Проверьте наполнение капилляров и чувствительность, а также диапазон активных и пассивных действий запястья и пальцев. Оцените способность пациента выполнять маятникообразные упражнения, если они были предварительно начаты. Если есть невралгическое повреждение, сохраните присутствующую шину на запястье руки и поощряйте движения запястья и пальцев в пассивном диапазоне, если такие движения в активном диапазоне невозможно сделать. Оцените подмышечную ямку. Припухлость и депигментация руки – обычные признаки.

Осложнения

Повреждение лучевого нерва – все еще проблема. Симпатическая рефлекторная дистрофия – это всегда проблема при повреждениях верхних конечностей. Обеспечьте адекватные действия запястью и пальцам.

Рентгенография

Оцените переднезаднюю и боковую рентгенограммы плечевого диафиза.

Весовая нагрузка

Не разрешаются никакие весовые нагрузки с внешней фиксацией, пластиной, или функциональной фиксацией. Ограниченная нагрузка при других типах лечения (например, штифт).

Диапазон движений

Активные и активно-вспомогательные движения предписаны для плеча, локтя и запястья.

Мышечная сила

Не предписаны никакие укрепляющие упражнения для плеча или локтя. Предписаны изотонические нагрузки со сгибанием кисти и растяжкой, и упражнения на сжимание мячика.

Функциональная деятельность

Пациент может использовать здоровую конечность для действий по уходу за собой и личной гигиены.

Походка / ходьба

Мах рукой во время ходьбы вызывает минимальную второстепенную боль и дискомфорт.

Методы лечения: конкретные аспекты

Сближающая шина и функциональная фиксация

Если припухлость руки снизилась, сближающая шина может быть заменена на функциональный бандаж.

Проверьте рентгенограммы на репозицию. Исправьте угловое искривление, закрепив поддерживающую повязку, добавляя медиальные ватно-марлевые подушечки, применяя жгут. Если функциональный бандаж уже использован, проверьте положение перелома в бандаже.

Можно начать выполнять мягкие маятникообразные упражнения. Плечо не должно отводиться больше чем на 60 градусов. Если используется функциональный бандаж, можно начинать движения локтем.

Открытая репозиция / интрамедуллярный гвоздь / стержень

Проверьте рану и швы. Проверьте рентгенограммы на плотность фиксации. Полный диапазон активных и активно-вспомогательных действий для плеча и локтя разрешается. Повреждённая конечность используется только для приема пищи, лёгкого ухода за собой и письменной деятельности. Никаких тяжёлых весовых нагрузок. Ограниченные нагрузки разрешаются.

Фиксация пластинами

Смотрите интрамедуллярный гвоздь / стержень. Никаких весовых нагрузок.

Внешняя фиксация

Проверьте рану и область перелома. Пересмотрите уход за спицами с пациентом. Любое приподнятие кожного покрова может быть удалено скальпелем.

Проверьте рентгенограммы на правильное положение перелома и просветление возле стержней, которые могут распространить заражение.

Полный диапазон активных и активно-вспомогательных действий разрешается для плеча и локтя. Повреждённая конечность используется только для приема пищи, лёгкого ухода за собой и письменной деятельности. Никаких тяжёлых нагрузок.

Стр. 115

Назначения

Две недели

Меры предосторожности: никаких нагрузок для повреждённой конечности. Диапазон движений: активно и активно-вспомогательные движения для локтя и плеча. С шиной или бандажом, без отведения плеча больше чем на 60 градусов. Мышечная сила: мягкие маятникообразные упражнения для плеча. Никаких укрепляющих упражнений для локтя или плеча. Функциональная активность: Здоровая конечность может использоваться в повседневной жизни. При ОРВФ и внешней фиксации, повреждённая конечность может использоваться для приема пищи, ухода за собой и письма. Нагрузка: никаких весовых нагрузок на повреждённую конечность. Ограниченная весовая нагрузка со стержнем.

Лечение: от 4 до 6 недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: веретенообразная костная мозоль и средняя стабильность. Стадия сращения перелома: восстановительный этап. Организация костной мозоли, пластинчатая кость начинает смещаться. Веретенообразная костная мозоль до сих пор слабее нормальной кости. Рентген: веретенообразная костная мозоль видна.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Оцените жалобы на боль, припухлость и парестезию. Проверьте наполнение капилляров и чувствительность, а также, диапазон активных и пассивных движений запястья и пальцев. Оцените способность пациента выполнять маятникообразные упражнения. Сохраните присутствующую шину и поощряйте движения запястья и пальцев в пассивном диапазоне, если такие движения в активном диапазоне невозможно сделать.

Осложнения

Проверьте лучевой нерв. Оцените руку на признаки рефлекторной симпатической дистрофии.

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую рентгенограммы плеча.

Весовая нагрузка

В функциональном бандаже пациент может начать себя чувствовать комфортно, принимая какой-то вес на руку. С интрамедуллярным гвоздем весовая нагрузка должна быть относительно без боли и ее следует поощрять. С фиксацией пластинами лёгкая разрешается весовая нагрузка.

Диапазон движений

Активные и активно-вспомогательные движения назначаются для плеча и локтя, запястья и пальцев. Продолжайте маятникообразные упражнения. Продолжайте супинацию и пронацию предплечьем.

Мышечная сила

Продолжайте укрепляющие упражнения для запястья и пальцев с изотоническими упражнениями для мышц предплечья на сопротивление. К концу 6 недель мягкие изотонические упражнения для бицепсов и трицепсов могут назначаться, если есть формирование хорошей костной мозоли.

Функциональная активность

Пациент может использовать поврежденную конечность для базового ухода за собой и личной гигиены. Никаких нагрузок.

Походка / Ходьба

Мах руки на этом этапе должен восстановиться. При лечении интрамедуллярным гвоздем происходит самое раннее расстановление.

Методы лечения: конкретные аспекты

Сближающая шина и функциональный бандаж

Если функциональный бандаж не был ранее назначен, его можно использовать сейчас. Проверьте стабильность в области перелома.

Проверьте рентгенограммы на формирование веретенообразной костной мозоли и правильное положение в области перелома. Проверьте положение перелома в функциональном корсете, если он был только что назначен. У некоторых пациентов до сих пор возможна коррекция углового смещения, и она может быть выполнена поправкой поддерживающей повязки или добавлением медиальных подушечек.

Стр. 116

Пациент должен работать над активным и активно-вспомогательным отведением руки больше чем на 90 градусов. Продолжайте маятникообразные упражнения.

Открытая репозиция / интрамедуллярный гвоздь / стержень

Проверьте рентгенограммы на плотность фиксации и обратите внимание на наличие веретенообразной костной мозоли.

Пациент может продолжать использовать конечность для базовой повседневной деятельности, кроме поднятия тяжестей. Продолжайте выполнять полный диапазон движений плечом и локтём.

Фиксация пластинами

Смотрите Открытая репозиция / интрамедуллярный гвоздь / стержень. Разрешается легкая весовая нагрузка.

Внешняя фиксация

Проверьте рану и область спицы. Строгая рекомендация должна быть дана для перемещения внешнего фиксатора и назначение функционального бандажа, если позволяет состояние кожи. Проверьте стабильность области перелома, если внешний фиксатор был удален.

Проверьте рентгенограммы на правильное положение перелома и просветления штифтов, что может быть признаком инфекции. Проверьте наличие веретенообразной костной мозоли.

Пациент может продолжать использовать конечность для базовой деятельности в повседневной жизни, кроме нагрузки.

Назначения

От четырех до шести недель

Меры предосторожности: никаких тяжёлых нагрузок на повреждённую конечность. Диапазон движений: активные и активно-вспомогательные движения плечом и локтем. Мышечная сила: изометрические и изотонические упражнения для мышц предплечья. После 6 недель, изометрические упражнения для бицепсов и трицепсов. Функциональная активность: повреждённая конечность может использоваться для базового ухода за собой и личной гигиены. Весовая нагрузка: Ранняя весовая нагрузка разрешается с внутренним фиксатором.

Лечение: от восьми до двенадцати недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: стабильная костная мозоль. Стадия сращения перелома: фаза коррекции. Незрелая костная ткань замещается пластинчатой костью. Завершение процесса перестройки занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Рентген: избыточная костная мозоль, линия перелома начинает исчезать, восстановление костномозговой полости. Несращение чётко очевидно.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте болезненность в области перелома и оцените стабильность плеча. Проверьте диапазон активных и пассивных действий плеча, локтя, запястья и пальцев. Если невралгическое поражение имело место, проверьте на нормализацию. Если у пациента есть устойчивое свисание кисти, следует назначить ЭМГ и исследование проводимости нервов. Лучевому нерву может потребоваться формальная диагностическая операция и хирургическое лечение, если функция не вернулась.

Осложнения

Оцените на наличие рефлекторной симпатической дистрофии. Повреждение лучевого нерва – все еще проблема.

Рентгенография

Осмотрите переднезаднюю и боковую рентгенограммы плечевой кости.

Весовые нагрузки

Для переломов, которые лечатся интрамедуллярным гвоздем, весовая нагрузка должна быть менее болезненной. Если сращение прогрессирует, пациент может продолжать прогрессивную весовую нагрузку на перелом, который лечиться пластинами или внешней фиксацией.

Диапазон движений

Полный диапазон движений во всех направлениях назначается для плеча и локтя. Как только костная мозоль будет хорошо сформирована, можно поощрять движения в пассивном диапазоне, если полный диапазон движений суставами не достигнут.

Стр. 117

Мышечная сила

Продолжайте изометрические упражнения для плеча и локтя. Прогрессирующие упражнения на сопротивление могут быть назначены c постепенны ростом нагрузки на плечо и локоть.

Функциональная активность

Повреждённая конечность может использоваться сейчас для ухода за собой и личной гигиены. Лёгкая нагрузка разрешается. Никаких тяжёлых контактных видов спорта.

Походка / Ходьба

Мах рукой при походке должен полностью восстановиться.

Методы лечения: конкретные аспекты

Функциональный бандаж

Проверьте рентгенограммы на угловое искривление и наличие костной ткани. Если область перелома стабильна и безболезненна и на рентгенограмме видна избыточная костная мозоль, функциональный бандаж можно снимать. Если перелом не срастается, может рассматриваться хирургическое вмешательство.

Пациент может начинать лёгкие нагрузки. Подчеркните важность соблюдения режима терапии и возможность повторного перелома. Пациент должен понимать, что этот риск со временем снижается. Спорт не разрешается.

Открытая репозиция / интрамедуллярный гвоздь / стержень

Проверьте рентгенограммы на плотность фиксации и обратите внимание на наличие костной мозоли.

Пациент может начинать давать себе легкую нагрузку. Подчеркните возможность повторного перелома от перенагрузки. Пациент должен понимать, что со временем этот риск снижается. Спорт не разрешается.

Фиксация пластинами

Смотрите Открытая репозиция / интрамедуллярный гвоздь / стержень. Увеличивайте весовую нагрузку. Обычно нет необходимости снимать пластину.

Внешняя фиксация

Уберите аппарат, если этого ещё не было сделано. Функциональный метод может быть использован, если перелом не срастается хорошо.

Проверьте рентгенограммы на сохранение углового отклонения и сращение перелома после того, как аппарат убрали.

Назначения

От восьми до двенадцати недель

Меры предосторожности: никаких занятий спортом. Диапазон движений: активно, активно-вспомогательные и пассивные движения локтем и плечом. Мышечная сила: прогрессирующие упражнения на сопротивление для плеча и локтя. Функциональная активность: повреждённая конечность может использоваться в повседневной жизни. Лёгкие движения на поднятие руки разрешаются для повреждённой конечности. Весовая нагрузка: Полная весовая нагрузка разрешается.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА И ПРОБЛЕМЫ

Сращение без осложнений – правило при несложных закрытых переломах. Косые переломы и открытые переломы имеют более высокую частоту несращения. Если есть признаки ограниченного сращения или несращения, оцените возможное замедленное сращение или угрозу несращения. Может потребоваться костная трансплантация или, реже, электрическая стимуляция. После прекращения лечения может возникнуть проблема рефлекторной симпатической дистрофии. Диагностическая операция лучевого нерва может быть повторно проведена, если его функция не возвращается через четыре месяца.

Обычно нет необходимости снимать пластину. Если пластину сняли, область перелома должна быть защищена, чтобы предотвратить повторный перелом ослабленного под пластиной коркового слоя кости.

Стр. 118

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка / бандаж	Стержень	Пластина
Стабильность	Отсутствует.	Стабильность зависит от посадки стержня и дробления перелома. Если хорошо посажен, рука хорошо зафиксирована.	Стабильность зависит от точности репозиции и стабильности фиксации. Если дробление минимальное, рука обычно хорошо зафиксирована.
Ортопедия	Осмотрите лучевой нерв. Обследуйте подмышечную ямку на болезненную чувствительность. Обеспечьте движения запястья и пальцев и проверьте припухлость руки. Проверьте рентгенограммы на смещение.	Проверьте послеоперационные раны. Проверьте рентгенограммы.	Проверьте послеоперационные раны и рентгенограммы.
Реабилитация	Двигайте пальцами, чтобы уменьшить припухлость руки. Не растягивайте и не выпрямляйте локоть или плечо.	При стабильной фиксации, пациент может начать двигать плечом и локтём, насколько позволит боль.	При стабильной фиксации, пациент может выпрямлять плечо и локоть, насколько позволит боль. При нестабильной – никаких движений.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Гипсовая повязка / бандаж	Стержень	Пластина
Стабильность	Отсутствует, до минимальной.	Различная.	Различная.
Ортопедия	Обследуйте подмышечную ямку. Осмотрите лучевой нерв. Проверьте рентгенограммы на потерю репозиции.	Проверьте послеоперационные раны; снимите швы. Проверьте на раннюю рефлекторную симпатическую дистрофию (РСД).	Проверьте послеоперационные раны; снимите швы. Проверьте рентгенограммы.
Реабилитация	Начинайте мягкие движения локтём и плечом. Без растяжения.	Продолжайте и увеличивайте диапазон движений плечом и локтём. Маятникообразные упражнения для плеча. Разрешена ограниченная весовая нагрузка.	Продолжайте и увеличивайте диапазон плечом и локтём. Маятникообразные упражнения для плеча. Разрешена ограниченная весовая нагрузка.

Стр. 119

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЁХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка / бандаж	Стержень	Пластина
Стабильность	Перелом практически стабилен.	Возрастающая.	Возрастающая (особенно, если была хирургическая костная трансплантация).
Ортопедия	Все гипсовые повязки должны быть заменены бандажами до 4 недели. Проверьте лучевой нерв. Проверьте на РСД. Проверьте рентгенограммы на наличие костной мозоли и сохранение репозиции.	Проверьте рентгенограммы на наличие костной мозоли и положение перелома. Проверьте заживлённые раны. Проверьте на возврат функции лучевого нерва, если первоначально она была потеряна.	Проверьте лучевой нерв. Проверьте заживающие раны. Проверьте рентгенограммы на кортикальную непрерывность или несостоятельность конструкции.
Реабилитация	Энергичные движения плечом и локтём. Растягивание выполнением изометрических и изотонических упражнений. Лёгкая весовая нагрузка на конечность. Использовать конечность для повседневных дел.	Если есть костная мозоль, весовую нагрузку можно увеличивать. Изотонические и изометрические растяжки и выпрямления для локтя и плеча.	Лёгкая весовая нагрузка разрешена. Энергичные выпрямления и легкое растягивание плеча и локтя.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Гипсовая повязка / бандаж	Стержень	Пластина
Стабильность	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия	Избыточная костная мозоль обычно присутствует на рентгенограммах. Ни движений, ни чувствительности в областях перелома. Ещё раз осмотрите лучевой нерв. Электромиография, если необходимо.	Избыточная костная мозоль, обычно, присутствует на рентгенограммах. Нет чувствительности. Заживающие раны.	Полная кортикальная непрерывность на рентгенограммах. Нет линии перелома. Все раны хорошо зажили.
Реабилитация	Полная весовая нагрузка, выпрямление и прогрессивные упражнения на сопротивление и на растяжку.	Полная активность.	Полная активность.

БИБЛИОГРАФИЯ

Balfour GW, Mooney V, Ashby M. Diaphyseal fractures of the humerus treated with a ready made fracture brace. J Bone Joint Surg Am, 64:11-13, 1982.

Bone L. Fractures of the shaft of the humerus. In: Chapman MW, ed. Operative Orthopedics, Vol 1. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988, pp. 221-234.

Connolly JF, Mendes M, Browner B. Principles of closed manage­ ment of common fractures. In: Browner DB, et al., eds. Skeletal Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, pp. 211-230.

Epps CH Jr. Grant RE. Fractures of the shaft of the humerus. In: Rockwood C, ed. Rockwood and Green's Fractures in Adults, Vol 1, 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991, pp. 843-870.

Ward EF, Savoie FH, Hughes JL. Fractures of the diaphyseal humerus. In: Browner DB, et al., eds. Skeletal Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, pp. 1177-1200.