Глава 11

Переломы проксимального отдела плечевой кости

РИКАРДО Ф. ГАУДИНЕЗ, доктор медицинских наук

(RICARDO F. GAUDINEZ, MD)

ВАСАНТА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

Стр. 86

ВВЕДЕНИЕ

Определение

К переломам проксимального конца плечевой кости относят перелом плечевой головки, анатомической шейки и хирургической шейки плеча.

Система классификации Ниира (Neer) характеризует эти переломы как одно-, двух-, трех- или четырехфрагментные переломы на основе смещения и ангуляции фрагментов, таких как головки, диафиза, большого круглого возвышения кости и малого круглого возвышения плечевой кости. При смещении фрагмента на 1 см и более или ангуляции в 45 градусов и более, перелом классифицируется как фрагментарный или перелом со смещением. Если фрагменты не смещены или угловое смещение менее чем на 45 градусов, такой перелом будет считаться однофрагментным. Переломы могут сопровождаться вывихами.

Однофрагментный перелом может быть вколоченным или переломом без смещения. Двухфрагментным переломом может быть перелом круглого возвышения кости со смещением или перелом хирургической шейки со смещением / угловым искривлением. К трехфрагментому перелому относят смещение / угловое искривление головки и диафиза, включая большой или малый бугорок. К четырехфрагментому перелому относят смещение / угловую деформацию всех четырех сегментов: головки, диафиза, большого и малого бугорков.

Переломы большого круглого возвышения кости со смещением более чем на 1 см обычно связаны с разрывами вращающей манжеты плеча (Рисунки 11-1, 11-2, 11-3, 11-4, 11-5, 11-6 и 11-7).

РИСУНОК 11-1 (слева вверху). Вколоченный перелом проксимального отдела плечевой кости, также считается однофрагментным переломом (классификация Neer). Двухфрагментный перелом включает или отрыв фрагментов на 1 см, или под углом 45 градусов.

РИСУНОК 11-2 (посередине сверху). Перелом со смещением большого круглого возвышения кости, также считается двухфрагментным переломом. При таком переломе также может возникнуть повреждение вращающей манжеты плеча.

РИСУНОК 11-3 (справа сверху). Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости: один фрагмент это головка, оторванная от диафиза на хирургической шейке, второй – это диафиз, а третий фрагмент это большое круглое возвышение кости.

РИСУНОК 11-4 (слева). Четырехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости. Один фрагмент – это диафиз, второй – это головка, а третий и четвертый фрагменты это большой и малый бугорки. Головка лишена кровоснабжения и предрасположена к аваскулярному некрозу.

стр. 87

РИСУНОК 11-5. Двухфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости через хирургическую шейку с явным смещением. Один фрагмент – это головка и анатомическая шейка, второй – это смещенный диафиз плечевой кости.

РИСУНОК 11-7. Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости, с отрывом головки от диафиза и большого круглого возвышения кости от других двух фрагментов.

РИСУНОК 11-6 Тот же двухфрагментный перелом, что и на рис. 11-5, с частичной репозицией диафиза к хирургической шейке.

Механизм травмы

Переломы проксимального отдела плечевой кости возникают при падении на локтевой сустав или на выпрямленную руку, особенно это встречается у пожилых людей, или же при повреждении латеральной поверхности плечевого сустава. В редких случаях перелом / вывих плечевого сустава может возникнуть в результате судорожных припадков.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильного положения

Сохранить нормальную связь между плечевой головкой и гленоидом.

Репонировать большое и малое круглое возвышение кости с целью сохранения функционирования вращающей манжеты плеча.

Добиться шеечно-диафизарного угла в 130° – 150° и отклонения кзади до 30°.

Стабильность

Стабильность достигается при помощи внешней иммобилизации при стабильных переломах без смещений, путем внутренней фиксации (открытой или чрескожной) при двух- или трехфрагментных переломах со смещением, или путем эндопротезирования при четырехфрагментных переломах.

Реабилитационные цели

Диапазон движения

Восстановить полный диапазон движений плеча во всех направлениях. Зачастую, на фоне перелома может быть остаточная потеря в диапазоне движений (Таблица 11-1).

Стр. 88

Таблица 11-1. Диапазон движения плеча

Движение	Нормаль-ное	Функцио- нальноеа
Отведение	180°	120°
Приведение	45°	30°
Сгибание (поднятие вперед)б	180°	120°
Разгибание (поднятие назад)в	60°	40°
Внутреннее вращение (руки по швам)	100°	80°
Внешнее вращение (руки по швам)	70°	30°
Внутреннее вращение (руки разведены в стороны)	80°	45°
Внешнее вращение (руки разведены в стороны)	90°	45°

^aОт трети до половины полного диапазона движения считаются функциональными.

^бДля достижения максимального сгибания или поднятия вперед, требуются легкое отведение и внешнее вращение.

^вДля достижения максимального выпрямления или задней точки требуется небольшое внутреннее вращение.

Мышечная сила

Укрепите силу следующих мышц и попытайтесь восстановить равнодействующую силу с максимальным сопротивлением. Очень часто возникает остаточная потеря силы, особенно дельтовидных мышц, 4/5 (5/5 это полная сила) (см. Глава 4, Лечебная гимнастика и диапазон движений, Таблица 4-1) (Таблица 11-2).

Сгибатели:

Передняя часть дельтовидной мышцы (крепится к бугорку дельтовидной мышцы).

Клювовидно-плечевая мышца (слабый сгибатель руки, крепится к медиальной поверхности плечевой кости).

Двуглавая мышца (берет начало от клювовидного отростка лопатки и проходит через межбугорковую борозду).

Большая грудная мышца (ключичная головка, крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).

Отводящие мышцы плеча:

Средняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы)

Надостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости – одна из мышц вращательной манжеты плеча)

Приводящие мышцы плеча:

Большая грудная мышца (крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).

Широчайшая мышца спины (латиссимус дорси) (крепится к нижней части межбугорковой борозды).

Большая круглая мышца

Внешние вращатели плеча:

Подостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).

Малая круглая мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).

Задняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы).

Внутренние вращатели плеча:

Подлопаточная мышца (крепится к малому бугорку плечевой кости).

Большая грудная мышца.

Широчайшая мышца спины.

Большая круглая мышца.

Разгибатели плеча:

Задняя часть дельтовидной мышцы.

Широчайшая мышца спины.

Вращающая манжета плеча:

Надостная мышца.

Подостная мышца.

Малая круглая мышца.

Подлопаточная мышца.

ТАБЛИЦА 11-2. Движение плеча – Основные двигатели

Движение	Основные двигатели
Сгибание	Передняя дельтовидная Клювовидно-плечевая
Отведение	Дельтовидная Надостная мышца
Приведение	Большая грудная Широчайшая мышца спины
Разгибание	Широчайшая мышца спины Большая круглая мышца Задний дельтоид
Внутреннее вращение	Подлопаточная мышца Большая грудная мышца Большая круглая мышца Широчайшая мышца спины
Внешнее вращение	Подостная мышца Малая круглая мышца

Функциональные цели

Улучшение и восстановление функции плеча для самообслуживания, одевания и гигиены. Более того, подвижность и сила плеча являются очень важными в большинстве видов спорта.

Ожидаемое время сращения перелома

От 6 до 8 недель.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От 12 недель до одного года.

стр. 89

Методы лечения

Поддерживающая повязка

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: вторичный.

Показания к применению: без смещения, вколоченный или перелом проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением обычно иммобилизируется сроком на 2-3 недели до тех пор, пока боль у пациента не утихнет. 58% переломов проксимального отдела плечевой кости имеют минимальное смещение.

РИСУНОК 11-8. Фиксация пластиной на болтах трехфрагментного перелома проксимального отдела плечевой кости. Достигается жесткая фиксация и не образуется костная мозоль.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: Экранирование напряжений фиксацией пластины: экранирование напряжений для фиксации спицами или стягивающим бандажом.

Режим сращения перелома: Первично, если достигнута жесткая фиксация и не образуется костная мозоль; вторично, если жесткая фиксация не достигнута и образуется костная мозоль.

Показания к применению: Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана для двух- и трехфрагментных переломов, а также, если необходимо хирургическое восстановление вращательной манжеты (Рисунки 11-8 и 11-9).

РИСУНОК 11-9. Фиксация болтами и спицами четырехфрагментного перелома проксимального отдела плечевой кости. Жесткая фиксация не достигнута, образуется костная мозоль.

Стр. 90

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация / Фиксация стягивающим бандажом с канюлированным винтом

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: Вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: Этот метод используется для двухфрагментных переломов с отсутствием значительных разрывов вращательной манжеты. Именно этот метод применяется для переломов хирургической шейки со смещением (Рисунок 11-10).

РИСУНОК 11-10. Фиксация винтами перелома большого круглого возвышения кости проксимального отдела плечевой кости.

Простетическая артропластика

Биомеханика: устройство распределения нагрузки..

Режим сращения перелома: Круглые возвышения кости срастаются во вторую очередь, образуется костная мозоль.

Показания к применению: Этот метод показан для переломов с большим риском развития аваскулярного некроза (четырехфрагментные переломы, трехфрагментные переломы у пожилых людей с остеопорозом, переломы с разламыванием головок, или импрессионные переломы головки составляют более 40%) Преимуществом является проведение физиотерапии, как только заживут мягкие ткани (Рисунки 11-11, 11-12, и 11-13).

РИСУНОК 11-11. Четырехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости. Обратите внимание на ротацию и смещение четырех фрагментов.

стр. 91

РИСУНОК 11-12. Гемиартропластика проксимального отдела плечевой кости, выполненная при четерыхфрагментом переломе проксимального отдела плечевой кости (из личного архива д-ра Луиса Биглиани (Dr. Louis Bigliani).

РИСУНОК 11-13. Четырехфрагментный перелом / вывих проксимального отдела плечевой кости с передненижним смещением оставшейся плечевой головки. Пациент нуждался в протезной замене и гемиартропластике проксимального отдела плечевой кости (из личного архива д-ра Луиса Биглиани (Dr. Louis Bigliani).

Закрытая репозиция и иммобилизация

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: вторичный.

Показания к применению: Этот метод лечения может применяться, если успешно проведена репозиция. Однако это случается редко, поэтому данный метод лечения в дальнейшем не обсуждается.

Внешние фиксаторы

Биомеханика: устройство распределения нагрузки.

Режим сращения перелома: Вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: Внешняя фиксация применяется для открытых и оскольчатых переломов. В редких случаях, такая фиксация показана для двух- или трехфрагментных переломов с открытыми ранами, а иногда для двух- или трехфрагментных переломов, распространяющиеся на диафиз, когда нельзя использовать спицы Киршнера. Данный метод в дальнейшем не обсуждается, поскольку применяется не часто.

Особенности таких переломов

Возраст

Пожилые люди более подвержены риску развития тугоподвижности суставов, нежели молодые пациенты.

Суставное вовлечение

Переломы, в результате которых разламывается плечевая головка с вовлечением более 50% суставной поверхности, нуждаются в проведении гемиартропластики. Суставная зазубренность суставной впадины лопатки провоцирует у пациента дегенеративные изменения (см. Рисунок 11-4 и 11-11).

Аваскулярный некроз

Аваскулярный некроз возникает после четырхфрагметных переломов и наблюдается при переломах анатомической шейки, а также переломах с обширным отделением мягких тканей и периостальным отделением.

Неправильное сращение тканей / несращение

Неправильные сращения при таких переломах допускаются. Однако они могут привести к развитию субакромиальных ущемлений. Несращения встречаются редко. Несращение может возникнуть в результате интерпозиции мягких тканей или ненадлежащей иммобилизации.

Сопутствующие травмы

Разрывы манжеты плеча

Разрывы вращательной манжеты плеча связаны со смещением любого круглого возвышения кости. Требуется восстановительная операция. (См. Рисунок 11-2).

Стр. 92

Нейроваскулярные травмы

Нейроваскулярные травмы связаны с передним или нижним смещением. Такие повреждения также могут затрагивать подмышечный нерв или задний пучок плечевого сплетения. Электромиография (ЭМГ) должна быть проведена ориентировочно через 3 недели после повреждения, поскольку тогда будет возможность увидеть потенциальные денервации. Парестезия подмышечного нерва наиболее распространенный симптом повреждения нерва.

Четырехфрагментный перелом

Четырехфрагментный перелом может быть связан с повреждениями подмышечной артерии.

Задний вывих

Задний вывих может возникнуть при изолированном переломе круглого возвышения кости.

Весовая нагрузка

Поврежденная конечность не должна подвергаться нагрузкам. Пациент не должен помогать себе удерживать свой вес, когда использует ходунки, подмышечные костыли или трость, или же при вставании с кровати или стула до тех пор, пока клинически и рентгенографически не будет подтверждено сращение перелома.

Ходьба

Изначально, маховое движение рукой отсутствует и может быть репонировано в долгосрочной перспективе.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: экстренное (со дня травмы до одной недели)

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: Отсутствует. Этап сращения перелома: Воспалительная стадия. Гематома от перелома колонизируется воспалительными клетками, и начинается санация раны. Рентген: Отсутствие костной мозоли. Линия перелома видна.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на жалобы о боли, парестизии, дискомфорте от спиц, выделения, на неприятный запах и все признаки инфекции. Оцените наполнение капилляров, чувствительность, активный и пассивный диапазон движений. Сниженный диапазон движений может быть из-за наличия опухания. Проверьте все раны на наличие покраснений, выделений или нагноений.

Поскольку повреждения сосудисто-нервного пучка возникают от 5% до 30% случаев сложных переломов проксимального отдела плечевой кости, повторно проведите оценку чувствительности, особенно вдоль всего расположения подмышечного нерва, а также вдоль предплечья и руки. Проверьте на чрезмерное отекание, на наличие кожных волдырей и на ортостатический отек пальцев.

Осложнения

Увеличение отека на плече и проксимального предплечья, бледность, а также парестезия, могут указывать на повреждение сосудисто-нервного пучка. Следует незамедлительно провести ангиографию. Осторожно проверьте неврологический статус, как моторный, так и сенсорный

1. подмышечного нерва,

2. мышечно-кожного нерва,

3. лучевого нерва,

4. срединного нерва,

5. локтевого нерва.

Поскольку подмышечный нерв наиболее подвержен повреждению, а измерение интактной чувствительности кожного покрова, который перекрывает латеральную дельтовидную мышцу, не всегда свидетельствует о сохранности подмышечного нерва, все три ветви дельтовидной мышцы следует пальпировать на активное сокращение. Однако, сразу же после перелома, мышца будет не способна сокращаться из-за рефлекторного торможения в результате боли и непосредственного повреждения.

Рентгенография

Проверьте рентгеновские снимки (переднее-задняя проекция, лопатка в проекции Y, и аксиллярные рентгенограммы) на нарушение коррекции и сравните их с первым снимком после проведения репозиции или с послеоперационными снимками. Если присутствует значительное смещение, следует провести закрытую репозицию или произвести оперативное вмешательство. Будьте готовы к миграции плечевой головки вниз в результате отсутствия тонуса в дельтовидной мышце.

Весовая нагрузка

Запрещается весовая нагрузка на поврежденную конечность.

Диапазон движения

Плечо обездвиживается в иммобилизирующем устройстве или поддерживающей повязкой. Любые движения запрещены. При стабильных переломах без смещений, можно начинать выполнять простые маятникообразные упражнения. Локоть также иммобилизируется поддерживающей повязкой. Пациенту рекомендуется активно сгибать и разгибать запястье в поддерживающей повязке, а также лучевое и локтевое отведение кисти. Показан полный активный диапазон движений пальцами.

стр. 93

Мышечная сила

Иногда мышечная сила дельтовидной мышцы бывает потеряна на фоне рефлекторного торможения, хотя подмышечный нерв при этом сохранен. Поскольку область перелома не стабильна, никакие активные сокращения мышцы не допускаются. Поскольку присутствует мышечная болезненность, во время ранней стадии никакие укрепляющие упражнения для плеча и локтя не назначаются. В конце первой недели, для сохранения силы, для сгибателей запястья, локтевых разгибателей запястья и внутренних мышц руки назначаются изометрические и изотонические упражнения.

Функциональная активность

Пациенты могут использовать неповрежденную верхнюю конечность для самообслуживания, гигиенических процедур, принятия пищи, ухода за собой, одевания. Вначале пациент нуждается в помощи.

Пациенты, которым нужны ходунки для передвижения, не могут нагружать поврежденную конечность. Таким пациентам нужно показать, как пользоваться четерыхопорной тростью или одноручными ходунками.

При одевании пациент натягивает одежду в первую очередь на поврежденную конечность, а при раздевании, одежду снимает в первую очередь с неповрежденной конечности. Сначала пациент может надеть футболку или рубашку неповрежденной рукой и задрапировать руку в повязке.

Пациенты должны спать с несколькими подушками, размещенными под спиной или установить изголовье кровати под углом 30-45°. Это будет способствовать приданию правильного положения перелома у пациентов, которым лечение проводится с помощью поддерживающей повязки и обеспечит им больший комфорт.

Методы лечения: конкретные аспекты

Повязка

Проверьте поддерживающую повязку, чтобы убедиться, что локоть согнут под углом приблизительно 90°, при этом запястья и пальцы свободно двигаются. Убедитесь в том, что повязка проложена надлежащим образом, особенно вокруг подмышечной впадины и задней поверхности шеи во избежание натирания кожи. Иммобилизируйте плечевой сустав в нейтральной позиции сгибания и приведения с разворотом внутрь под углом 90°. Иммобилизируйте двухфрагментный перелом большого круглого возвышения кости с внутренним разворотом поперек груди, чтобы увеличить приведение и тем самым ослабить натяжение подлопаточной мышцы и облегчить репозицию малого бугорка. Чтобы обеспечить поддержку и комфорт, на протяжении 2 недель пациент должен носить поддерживающую повязку, независимо от типа фиксации.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Проверьте рану. Не допускайте нагрузки на вращательную манжету и круглое возвышение кости, которые восстанавливаются. Пациенту, которому проводится лечение вращательной манжеты, запрещено активное сгибание (движение руки вперед), вращение наружу, или же вспомогательное вращение внутрь в течение 6 недель после проведения хирургической операции.

Закрытая репозиция, чрескожная фиксация и канюлированный винт

Проверьте рану и места спиц на приподнятость кожи, покраснение, выделения или уплотнение. Промойте область спиц тампоном, смоченным перекисью водорода, опустите приподнятую кожу. Если в области раны или спиц обнаружена инфекция, проведите лечение пациента.

Гемиартропластика

Пациенты, которым проводится ортопедическая замена, участвуют в ранней реабилитационной программе. Движение сразу же предотвращает образование спаек, которые могут угрожать функционированию. Начинаются маятникообразные упражнения, исключающие силу тяжести. Реабилитация нацелена на сохранение стабильности сустава и достижение диапазона действий с приемлемым уровнем контроля мышц.

Назначения

День первый – одна неделя

Меры предосторожности: Избегать движения плеча. Диапазон движений: Никаких движений для плеча и локтя. Для переломов без смещений и гемиартропластики допустимы легкие маятникообразные движения, исключающие силу тяжести. Мышечная сила: Запрещаются любые укрепляющие упражнения для локтя или плечо. Функциональная активность: Действия одной рукой с помощью здоровой конечности. Пациент нуждается в помощи при одевании, уходе за собой и при готовке пищи. Весовая нагрузка: Запрещается на поврежденную конечность.

Лечение: От 2 до 4 недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: От отсутствия до минимальной. Этап сращения перелома: Начало восстановительного этапа. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые покрывают незрелую костную ткань. Рентген: Костная мозоль отсутствует, линия перелома все еще видима.

Стр. 94

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на жалобы о боли, парестизии, дискомфорте от спиц, выделения или на неприятный запах. Оцените нейроваскулярное состояние пациента и осмотрите на сопутствующие повреждения сосудистно-нервного пучка, включая подмышечную артерию и вену, а также повреждение плечевого нервного сплетения.

Проверьте все раны на наличие покраснений, выделений или нагноений. Удалите все хирургические нитки.

Оцените активный и пассивный диапазон движений поврежденной конечности, включая локоть, запястье и пальцы. Простимулируйте движение запястья и руки, чтобы уменьшить ортостатический отек.

Осложнения

Перелом все еще остается нестабильным и может утратить репозицию, и правильное положение.

Проведите проверку на рефлекторную симпатическую дистрофию (RSD), которая характеризуется трофическими изменениями, вазомоторными нарушениями, гиперэстезией, болью и болезненными ощущениями, которые несоизмеримы со стадией заживления перелома. Для проведения RSD может быть необходима блокада звездчатого ганглия.

Рентгенография

Проверьте рентгеновские снимки на любые нарушения коррекции, положение металлических фиксаторов, и возможное раннее образование костной мозоли. Сравните эти снимки с предыдущими. Проведите коррекцию любой деформации оперативно или закрытой репозицией.

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность.

Диапазон движений

В конце 3 недели поддерживающая повязка снимается. Пациенты, которым оказывалось консервативное лечение с помощью поддерживающей повязки, могут только начинать выполнять легкие, активные упражнения на диапазон движений плеча на сгибание, разгибание, приведение и отведение, поскольку такие переломы без смещения или имеют минимальное смещение.

Также обучают упражнениям, которые исключают силу тяжести и зависимым маятниковым упражнениям; изначально такие упражнения

выполняются не в полном объеме. Следует избегать внешнего и внутреннего вращения, поскольку это приведет к смещению перелома. Продолжите упражнения активного диапазона движений на разработку локтя, кисти и пальцев. Прикладывание теплого компресса до и холодного после выполнения упражнений уменьшит опухание.

Мышечная сила

Если лечение перелома проводилось консервативно с использованием поддерживающей повязки, начинайте изометрические упражнения на разработку мышц предплечья. Пациенты могут жаловаться на болезненные ощущения.

Продолжайте упражнения на разгибание и сгибание кисти. Пациент должен выполнять упражнения с помощью резиновых мячиков для сохранения силы внутренних мышц руки.

Функциональная активность

Пациент продолжает свою активность только одной рукой и все еще нуждается в помощи при одевании, уходе за собой и при приготовлении пищи.

Методы лечения: конкретные аспекты

Повязка

Поддерживающая повязка должна удерживать локоть, согнутым под углом 90°, при этом кисть и пальцы свободно двигаются. Плечевой сустав должен быть иммобилизирован в нейтральной флексии и аддукции с внутренним разворотом под углом около 90°. При двухфрагментном переломе малого круглого возвышения кости, иммобилизируйте конечность внутренним вращением через грудь, что увеличит аддукцию, для сохранения репозиции малого круглого возвышения кости. Проложите и отрегулируйте повязку надлежащим образом, в частности вокруг подмышечной впадины и задней поверхности шеи.

В конце 2 недель, поддерживающая повязка снимается и пациент может приступать к выполнению легких упражнений на активный диапазон движений, избегая при этом внутреннее и внешнее вращение плеча. В положении лежа на спине, пациент может попытаться согнуть плечо на 180°, помогая другой рукой.

Поддерживающая повязка одевается на ночь для обеспечения поддержки и в течение дня, если у пациента есть такая необходимость. Пациент должен продолжить выполнять маятникообразные упражнения.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией / Закрытая репозиция и Иммобилизация / Закрытая репозиция и чрескожная фиксация

На 2 неделе удалите хирургические нитки или скобы с прооперированной области, проверьте на наличие признаков поверхностной инфекции (покраснение, выделения) или глубокой инфекции (флуктуация, уплотнение, отек с возникновением ямки при надавливании).

стр. 95

Все места спиц должны быть чистыми без признаков гнойных выделений. Если на поверхности спицевого канала наблюдается инфекция, рассмотрите возможность проведения 7 – 10 дневного курса приема антибиотиков.

Пациенту с медленным сращением вращательной манжеты, запрещено активное сгибание (движение руки вперед), активное вращение наружу, или же вспомогательное вращение внутрь в течение 6 недель после проведения хирургической операции.

Не допускается активный диапазон движений плечом, поскольку пациент может пытаться тянуть и сокращать мышцы плечевого пояса, а это может нарушить перелом. Перелом не будет неподвижно закреплен до тех пор, пока не будет зафиксирован пластиной, но это случается редко.

Выполнение легких пассивно-активных упражнений для плеча в положении лежа на спине может допускаться для уменьшения или предотвращения скованности и сужения плеча.

Гемиартропластика

Фиксация стабильная, ранний диапазон движений продолжается выполнением пассивно-активных движений. Снимите все хирургические нитки или скобы.

Назначения

От 2 до 4 недель

Меры предосторожности: Избегайте внутреннего / внешнего вращения плеча. Диапазон движения: Пациент, которому проводится консервативное лечение с использованием поддерживающей повязки, может выполнять маятникообразные упражнения. Выполнение мягких пассивно-активных упражнений для плеча. Пациенты, которым проводилось хирургическое лечение, должны начать выполнять пассивно-активный диапазон движений в положении лежа на спине. Никаких активных движений плечом. Мышечная сила: Изометрические упражнения для плеча для пациентов, которые лечатся только с использованием поддерживающей повязки. Пациентам, у которых было хирургическое вмешательство, запрещены любые общеукрепляющие упражнения. Функциональная активность: Пациент продолжает свою активность только одной рукой и все еще нуждается в помощи при одевании, уходе за собой и приготовлении пищи. Весовая нагрузка: Запрещается на поврежденную конечность.

Лечение: От 4 до 6 недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью перелом обычно стабилен. Убедитесь в этом при осмотре. Этап сращения перелома: Восстановительный период. Дальнейшее образование костной мозоли, начинается формирование пластинчатой кости. Как только станет заметно, что в области перелома образовывается костная мозоль, такой перелом обычно уже стабилен. Тем не менее, прочность этой костной мозоли, особенно с крутящейся нагрузкой, значительно ниже, чем у нормальной кости. Чтобы избежать повторного перелома требуется дальнейшая защита кости (если нет дальнейшей иммобилизации). Рентген: Веретенообразная костная мозоль видна. При повышенной жесткости фиксации, наблюдается образование меньшей веретенообразной костной мозоли, и доминирует заживление с образованием эндостальной костной мозоли. При переломах концов костей образуется небольшая костная мозоль, нежели при переломах в средней трети диафиза.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте капиллярное наполнение, чувствительность, активный и пассивный диапазон движений пальцев. Оцените признаки инфекции.

Хотя пациент все еще продолжает носить повязку, проведите осмотр без повязки. Оцените стабильность, болезненную чувствительность и диапазон движений плечевого сустава. Убедитесь в том, что фрагменты перелома двигаются как одно целое и крепитация не пальпируется во время выполнения диапазона движений. Снова наденьте повязку, если все еще присутствуют болезненные ощущения, в области перелома есть движение, или же по рентгенограммам видно неправильное заживление (костная мозоль отсутствует).

Удалите чрескожные спицы, если такие использовались.

Осложнения

Проверьте на наличие ранних признаков адгезивного капсулита (замороженное плечо), особенно, если пациент не следует реабилитационной программе.

Если клинические данные свидетельствуют о повреждении подмышечного нерва, необходимо получить ЭМГ, которая может использоваться в качестве исходных данных для дальнейшего сравнения восстановления функции.

Рентгенография

Проверьте правильность положения по рентгенограмме.

Стр. 96

Если спицы удалены, сравните рентгенограммы до и после удаления спиц. Делается для того, чтобы убедиться, что репозиция не нарушена. Проверьте на предмет образования костной мозоли.

Весовая нагрузка

Запрещается на поврежденную конечность.

Диапазон движения

Переходите к активным и пассивно-активным движениям плеча для пациентов, которым оказывалось консервативное лечение.

Если у пациента нет болезненных ощущений и крепитации или же движения в области перелома, а на рентгенограмме видна избыточная костная мозоль, расширьте маятниковые упражнения. Пациент может начать выполнение этих упражнения с преодолением силы тяжести, а также вращение внутрь и наружу, поскольку на этом этапе образовывается достаточная костная мозоль. Пациенту назначают упражнения «скалолазная стенка» (пальцами прикоснуться к стене и ползти ими вверх), чтобы улучшить сгибание плеча. Упражнения с гимнастическим колесом назначаются, чтобы обеспечить возможность выполнения диапазона движений во всех направлениях.

Продолжите упражнения активного диапазона движений на разработку локтя, кисти и пальцев.

Мышечная сила

Переходите к упражнениям с резиновыми мячиками и к изометрическим упражнениям на мышцы плечевого пояса для пациентов, которым оказывалось консервативное лечение.

Функциональная активность

Пациенты, лечение которым проводится только с применением повязки, могут начинать пользоваться поврежденной конечностью для одевания и ухода за собой. В конце 6 недели они могут начинать нагружать конечность весом. Пациенты, которым оказывалось хирургическое лечение, все еще нуждаются в помощи и не могут поднимать груз.

Ходьба

Маховые движения руками ограничиваются.

Методы лечения: конкретные аспекты

Пациенты, которым оказывалось хирургическое лечение (открытая репозиция с внутренней фиксацией, закрытая репозиция с чрескожной фиксацией спицами) должны оставаться без весовой нагрузки. Они могут продолжить выполнять упражнения с мягкими пассивно-активными движениями плеча и переходить к упражнениям активного диапазона движений для локтя и кисти. Никакие изометрические упражнения на дельтовидную мышцу не назначаются, поскольку эта мышца была рассечена во время хирургической операции.

Гемиартропластика

Продолжайте упражнения на активный и активно-вспомогательный диапазон движений.

Назначение

От четырех до шести недель

Назначения: не применяйте силу в попытке восстановить полный диапазон движений. Диапазон движения Плечо – ограниченный диапазон. Сгибание / отведение до 100-110°. Внутреннее / внешнее вращение – ограничено. Маятниковые упражнения с силой тяжести. Локоть – полный диапазон движений при сгибании, разгибании, супинации и пронации. Пациенты, которым оказывалось хирургическое лечение, могут переходить к упражнениям на пассивно-активный диапазон движений. Мышечная сила Плечо – избегать упражнений на дельтовидную мышцу, если во время хирургической операции она была рассечена. Локоть – изометрические и изотонические упражнения. Функциональная активность: поврежденная конечность используется для одевания и ухода за собой по мере переносимости. Пациент нуждается в помощи при уборке и готовке пищи. Весовая нагрузка: Запрещается на поврежденную конечность.

Лечение: От шести до восьми недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью перелом обычно стабилен. Убедитесь в этом при осмотре. Этап сращения перелома: Восстановительный период. Дальнейшее образование костной мозоли и формирование пластинчатой кости. Как только станет заметно, что в области перелома образовывается костная мозоль, такой перелом обычно уже стабилен. Чтобы избежать повторного перелома, может потребоваться дальнейшая защита кости (если нет дальнейшей иммобилизации). Тем не менее, прочность этой костной мозоли, особенно с крутящейся нагрузкой, значительно ниже, чем у нормальной кости. Рентген: Веретенообразная костная мозоль видна. При повышенной жесткости, наблюдается образование меньшей веретенообразной костной мозоли, и доминирует заживление с образованием эндостальной костной мозоли. Линия перелома менее отчетлива.

стр. 97

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Обычно перелом заживлен и удалены спицы. Иммобилизация прекращена. Пациент должен достичь функционального диапазона движений.

Медицинский осмотр

Убедитесь, что пациент восстанавливает нормальный диапазон движений без крепитации. Проверьте на предмет прекращения явлений симпатической рефлекторной дистрофии, если она была.

Осложнения

Определите, нет ли рефлекторной симпатической дистрофии (RSD). У пациента может наблюдаться адгезивный капсулит, возникший на фоне иммобилизации и травмы плеча.

Рентгенография

Проверьте на дальнейшее образование костной мозоли. Проверьте на костное сращение круглых возвышений кости с диафизом. Определите, нет ли неправильного сращения, особенного большого круглого возвышения кости, и вытекающего из этого, костного акромиального ущемления. Проверьте, нет ли замедленного сращения.

Весовая нагрузка

Начинайте весовую нагрузку по мере переносимости.

Диапазон движения

На данном этапе назначается мягкий активный диапазон движений во всех направлениях, поскольку сформировалась достаточная костная мозоль для уменьшения риска смещения перелома. Если присутствуют признаки адгезивного капсулита, проводятся инвазивные методы лечения в виде мягких пассивных движений.

Для всех видов переломов плеча назначаются активно-вспомогательные и пассивно-активные упражнения для плеча. Можно назначить блочные упражнения, упражнения с гимнастическим колесом и упражнения «скалолазная стенка». Некоторые из предполагаемых упражнений такие:

Активное сгибание в положении лежа на спине (поднятие вперед). Сгибание (поднятие вперед) происходит легче при устранении силы тяжести.

Улучшайте сгибание в положении стоя, держась за гимнастическую палку здоровой рукой и помогая поврежденной руке выполнять поднятие вперед.

Для сгибания (поднятие вперед) делайте растяжку, положив руки на поверхность двери или стены и выполняя движение корпуса вперед к дверному проему или через него.

Заведите руку за голову с руками, соединенными в замке.

Выполняйте внешнее вращение и отведение рук с руками, заведенными за голову.

Помогайте выполнять внутреннее вращение, используя здоровую руку, чтобы выполнить вращение поврежденной рукой внутрь.

Пассивная помощь с устранением силы тяжести или же с другой рукой очень важны для того, чтобы не перенапрягать заживающий перелом и вращательную манжету плеча.

Продолжите выполнение упражнений полного активного диапазона движений на разработку локтя, кисти и пальцев.

Мышечная сила

Переходите к выполнению изометрических упражнений для плеча. Начните активно-резистивные упражнения с утяжелителями, начиная с 2 фунтов (0,9 кг), с пациентами, которым оказывалось консервативное лечение с применением повязки. Если пациент испытывает боль, вес утяжелителей необходимо снизить.

Пациент может начать выполнять резистивные упражнения для локтя и кисть, используя утяжелители.

Функциональная активность

Поощряется задействование пациентом поврежденной конечности во всех процедурах по уходу за собой, несмотря на то, что слабое отведение и внутреннее вращение могут ограничивать выполнение таких действий, как расстегивание бюстгальтера или мытье спины. В этом случае полезным будет использование мочалки на длинной ручке для мытья спины, и других приспособлений с длинными рукоятками, чтобы дотягиваться до предметов, расположенных выше головы. Пациент может носить вес поврежденной конечностью и поднимать легкие предметы.

Ходьба

Маховое движение рукой начинает улучшаться, несмотря на то, что диапазон движений все еще снижен.

Способы лечения: конкретные аспекты

Повязка

Прекратите иммобилизацию. Назначьте прогрессивные резистивные упражнения с постепенным увеличением веса, начиная с 2 фунтов (0,9 кг) и постепенно увеличивая вес с учетом переносимости пациента. К этому моменту пациент должен отводить и сгибать вперед руку примерно на 180°.

Пациенты, лечение которым проводилось внутренней фиксацией

Прекратите иммобилизацию, если клинические и рентгенографические данные указывают на сращение перелома. Начните упражнения на активный диапазон движений плеча, поскольку область перелома стабильна и сформирована надлежащая костная мозоль.

Стр. 98

Переломовывих уже менее вероятен. Изначально, диапазон движений плеча, особенно при сгибании, отведении и внутреннем вращении, может быть ограничен из-за предыдущей позиции иммобилизации. Необходимо продолжить выполнение активно-вспомогательных упражнений для минимизации ограничений диапазона движений.

Пациент также может значительно утратить силу в дельтовидных мышцах, двуглавых и трехглавых мышцах на фоне неиспользования и повреждения.

Необходимо начать выполнение укрепляющих упражнений. В качестве сопротивления (противодействующей силы) пациент может использовать его или ее другую конечность.

Назначение

От 6 до 8 недель.

Меры предосторожности: избегайте насильственного выполнения диапазона движений. Диапазон движений: активные, активно-вспомогательные и пассивные движения плеча и локтя во всех направлениях, по мере переносимости. Мышечная сила Продолжайте выполнять изометрические упражнения для плеча. Переходите к изометрическим и изотоническим упражнениям для локтя. Начните прогрессивные резистивные упражнения для пациентов, которые проходят лечение с применением повязки. Функциональная активность: здоровая конечность используется для процедур по уходу за собой и приема пищи. Пациенту все еще нужно использовать здоровую конечность для некоторых процедур по уходу за собой. Весовая нагрузка: весовая нагрузка по мере переносимости.

Лечение: С восьми до двенадцати недель

Сращение перелома

Стабильность в области перелома: Перелом стабилен. Этап сращения перелома: фаза коррекции. Незрелая костная ткань заменяется пластинчатой костью. Завершение процесса перестройки занимает от нескольких месяцев до нескольких лет. Рентген: избыточная костная мозоль, линия перелома начинает исчезать. Со временем начнется восстановление позвоночного канала.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Прекратите ношение повязки, если это еще не было сделано. Осмотрите конечность на наличие болезненных ощущений, крепитации и движения в области перелома. Убедитесь, что диапазон движений надлежащий и улучшается во всех направлениях, а также то, что улучшается сила мышц плечевого пояса.

Осложнения

Убедитесь, что сращение по клиническим и рентгенографическим данным является удовлетворительным, прежде чем расширить программу реабилитации пациента. Осмотрите на признаки аваскулярного некроза, который возникает в 3% - 25% трехфрагментых переломов и примерно в 90% черехфрагментных переломов.

Рентгенография

Удостоверьтесь в сращении перелома по рентгенограмме. Определите, нет ли резорбции или коллапса суставного сегмента, указывающие на аваскулярный некроз. Проверьте, нет ли неправильного и замедленного сращения.

Весовая нагрузка

Пациент может удерживать вес по мере переносимости.

Диапазон движения

Показаны упражнения на активные, активно-вспомогательные и пассивные движения плеча во всех направлениях. К этому времени пациент должен выполнять полный функциональный диапазон движений (например, отведение и сгибание плеча до 130°) и перейти к выполнению упражнений «скалолазная стенка» и упражнений с гимнастическим кругом.

Продолжается выполнение упражнений на активный и пассивный диапазон движений локтя. При сгибании или разгибании локтя у пациента не должно быть никаких ограничений.

Мышечная сила

Для разработки дельтовидных, двуглавых, трехглавых мышц и мышц-вращателей плеча назначаются прогрессивные упражнения на сопротивление. Сопротивление обеспечивается утяжелителями, вес которых постепенно увеличивается с 2 до 10 фунтов (0,9-4,5 кг). Поощряются изокинетические упражнения с использованием соответствующего оборудования для наращивания силы и выносливости. Если пациент жалуется на боль при использовании утяжелителей и оборудования, рассмотрите возможность уменьшения веса или сопротивления.

Функциональная активность

К концу 12 недель, пациент должен мочь использовать здоровую конечность во всех повседневных действиях без каких-либо значительных ограничений.

Плаванье разрешается на 12 неделю. Такие контактные виды спорта, как баскетбол и футбол, обычно разрешаются после 6 месяцев, в зависимости от болевой переносимости пациента и степени заживления перелома. Игру в теннис и гольф можно возобновить через 3 месяца.

стр. 99

Ходьба

Пациенту следует пробовать выполнять нормальные маховые движения рукой.

Методы лечения: конкретные аспекты

Перелом заживлен. Металлические фиксаторы удаляются в случае необходимости. Терапия направлена на восстановление полного диапазона движений и силы, а также на достижение функциональных целей.

Назначение

С восьми до двенадцати недель

Меры предосторожности: никаких. Диапазон движений: активный и пассивный диапазон движений плечом и локтем во всех направлениях. Мышечная сила: упражнения для плеча с преодолением сопротивления с постепенным увеличением нагрузки. Изокинетические упражнения с применением соответствующего оборудования для улучшения силы и выносливости. Функциональная активность: пациент должен мочь использовать поврежденную конечность без значительных ограничений в повседневных действиях и по уходу за собой. Весовая нагрузка: полная весовая нагрузка.

ДОЛГОСРОЧНАЯ ОЦЕНКА

Рефлекторная симпатическая дистрофия может привести к снижению диапазона движений и силы, а также к резкой боли. Остаточная потеря движений может приобрести постоянный характер, особенно при внутреннем и внешнем вращении. Сила дельтовидных мышц может быть навсегда снижена.

Может присутствовать аваскулярный некроз проксимального отломка, особенно при четырехфрагментных переломах. Возможно, это придется лечить гемиартропластикой, чтобы обеспечить функциональное улучшение.

Неправильное сращение может вызвать значительные функциональные ограничения. Когда происходит заживление большого круглого возвышения кости в верхней или срединной позиции, пространство ниже субакромиальной дуги ограничено, и возникает ущемление при отведении и развертывании руки во внутрь.

Несращение – явление нередкое, в частности при двухфрахментных переломах диафиза и трехфрагментных переломах, в результате интерпозиции мягких тканей, рассечении излишнего количества мягких тканей (пациентам, которым проводилась хирургическая операция), ненадлежащей иммобилизации, недостаточного соблюдения пациентами инструкций и излишне агрессивной физиотерапии. Если происходит несращение перелома, пациент нуждается в открытой репозиции с внутренней фиксацией, костной трансплантации и, возможно, в иммобилизации кокситной гипсовой повязкой.

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Консервативная фиксация	Хирургическая фиксация	Эндопротезирование, вращательная манжета не повреждена	Эндопротезирование, дефицит тканей
Стабильность	Отсутствует.	Зависит от качества и фиксации кости.	Зависит от степени восстановления манжеты.	Зависит от степени восстановления манжеты.
Ортопедия	Проверить посадку иммобилизирующего устройства для плеча или ортез.	Проверить на инфекцию рану и стабильность фиксации.	Проверить на раневую инфекцию.	Проверить на инфекцию раны.
Реабилитация	Маятникообразные упражнения для плеча.	Никаких движений плечом.	Маятникообразные упражнения для плеча.	Маятникообразные упражнения для плеча.

Стр. 100

МЕРЫ: ОТ ДВУХ ДО ЧЕТЫРЕХ НЕДЕЛЬ
	Консервативная фиксация	Хирургическая фиксация	Эндопротезирование, вращательная манжета не повреждена	Эндопротезирование, дефицит тканей
Стабильность	От отсутствия до минимальной.	Зависит от качества и фиксации кости.	Зависит от степени восстановления манжеты.	Зависит от степени восстановления манжеты.
Ортопедия	Поднимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.	Поднимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.	Удалите все швы.	Удалите все швы.
Реабилитация	Плавные активные движения плечом на сгибание, разгибание, приведение и отведение. Маятникообразные упражнения для плеча с исключением силы тяжести. Избегайте внешнего и внутреннего вращения.	Никаких активных движений для плеча. Выполнение диапазона легких пассивно-активных упражнений для плеча в положении лежа на спине.	Начните выполнять диапазон пассивно-активных движений для плеча (избегая внутреннего и внешнего вращения).	Начните выполнять диапазон пассивно-активных движений плечом с ограниченным поднятием и внешним вращением.

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЕХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Консервативная фиксация	Хирургическая фиксация	Эндопротезирование, вращательная манжета не повреждена	Эндопротезирование, дефицит тканей
Стабильность	Перелом частично стабилен.	Перелом частично стабилен.	Перелом частично стабилен.	Перелом частично стабилен.
Ортопедия	Снимите иммобилизирующее устройство с плеча.	Удалите внешний фиксатор или чрескожные спицы, если такие использовались.
Реабилитация	Вводите изометрические упражнения.	Переходите к пассивно-вспомогательному диапазону движений.	Переходите к пассивно-вспомогательному диапазону движений.	Продолжите диапазон движений плечом с ограниченным поднятием и внешним вращением.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Консервативная фиксация	Хирургическая фиксация	Эндопротезирование, вращательная манжета не повреждена	Эндопротезирование, дефицит тканей
Стабильность	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия	Рассмотрите вариант проведения открытой репозиции с внутренней фиксаций (ORIF) и костной трансплантации, если перелом по клиническим и рентгенологическим признакам не вылечен.	Рассмотрите вариант проведения ORIF и костной трансплантации, если перелом по клиническим и рентгенологическим признакам не вылечен.	Прекратите иммобилизацию.	Прекратите иммобилизацию.
Реабилитация	Начните выполнение активного диапазона движений с вытяжением конечности, акцентируя внимание на поднятие и вращение наружу.	Начните выполнение активного диапазона движений с вытяжением конечности, акцентируя внимание на поднятие и вращение наружу.	Начните выполнение активного диапазона движений для плеча, акцентируя внимание на поднятие и вращение наружу. Расширьте изометрические упражнения для плеча во всех направлениях.	Начните выполнение активных движений для плеча, включая поднятие и вращение наружу. Расширьте изометрические упражнения для плеча во всех направлениях.

стр. 101

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Консервативная фиксация	Хирургическая фиксация	Эндопротезирование, вращательная манжета не повреждена	Эндопротезирование, дефицит тканей
Стабильность	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия	Рассмотрите вариант проведения открытой репозиции с внутренней фиксацией и костной трансплантации, если перелом по клиническим и рентгенологическим признакам не вылечен.	Рассмотрите вариант проведения ORIF и костной трансплантации, если перелом по клиническим и рентгенологическим признакам не вылечен.	Убедитесь в том, что у пациента не образовываются спайки, угрожающие функционированию.	Убедитесь, что плечевой сустав стабилен и пациент надлежащим образом контролирует мышцы.
Реабилитация	Начните упражнения для плеча с преодолением сопротивления и продолжите капсульное вытяжение конечности.	Начните упражнения для плеча с преодолением сопротивления и продолжите капсульное вытяжение конечности.	Начните упражнения для плеча с преодолением сопротивления и продолжите капсульное вытяжение конечности.	Начните упражнения для плеча с преодолением сопротивления и продолжите капсульное вытяжение конечности. Примечание: Некоторые пациенты никогда не достигнут этой фазы.

МЕРЫ: ДВЕНАДЦАТЬ+ НЕДЕЛЬ
	Консервативная фиксация	Хирургическая фиксация	Эндопротезирование, вращательная манжета не повреждена	Эндопротезирование, дефицит тканей
Стабильность	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия	Рассмотрите вариант проведения ORIF и костной трансплантации, если перелом по клиническим и рентгенологическим признакам не вылечен.	Рассмотрите вариант проведения ORIF и костной трансплантации, если перелом по клиническим и рентгенологическим признакам не вылечен.	Убедитесь в том, что у пациента не образовываются спайки, угрожающие функционированию.	Убедитесь, что плечевой сустав стабилен и пациент надлежащим образом контролирует мышцы.
Реабилитация	Продолжите упражнения на сопротивление с увеличивающимся сопротивлением. Продолжите капсульное вытяжение.	Продолжите упражнения на сопротивление с увеличивающимся сопротивлением. Продолжите капсульное вытяжение конечности.	Продолжите упражнения для плеча с преодолением сопротивления и продолжите капсульное вытяжение конечности.	Продолжите упражнения для плеча с преодолением сопротивления и продолжите капсульное вытяжение конечности. Примечание: Некоторые пациенты никогда не достигнут этой фазы.

БИБЛИОГРАФИЯ

Bengner U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Changes in the incidence of fractures of the upper end of the humerus during a 3-year period: a study of 2125 fractures. Clin Orthop, 231:179-182, 1988.

Callahan DJ. Anatomic considerations: closed reduction of proxi­mal humeral fractures. Orthop Rev, 13:79-85, 1984.

Cofield RH. Comminuted fractures of the proximal humerus. Clin Orthop, 230:49-57, 1988.

Des Marchais JE. Morais G. Treatment of complex fractures of the proximal humerus by Neer hemiarthroplasty. In: Bateman JE, Welsh RR eds. Surgery of the Shoulder. Philadelphia: B.C. Decker, 1984, pp. 60.

Dingley A, Denham R. Fracture-dislocation of the humeral head: a method of reduction. J Bone Joint Surg Am, 55:1299-1300, 1973.

Heppenstall RB. Fractures of the proximal humerus. Orthop Clin North Am, 6:467– 175, 1975.

Jakoh RP, Kristiansen T. Classification and aspects of treatment of fractures of the proximal humerus. In: Bateman JE, Welsh RP. eds. Surgery of the Shoulder. Philadelphia: B.C. Decker, 1984, pp. 330-343.

Krakovi M, et al. Indications and results of operation in proximal humeral fractures. Montsschr Unfallheilkd, 78:326-332, 1975.

Neer CS. Four-segment classification of displaced proximal humeral fractures. Instr Course Lect, 24:160-168, 1975.

Neer CS, Rockwood CA Jr. Fractures and dislocations of the shoul­der. In: Rockwood CA Jr, Green DR eds. Fractures, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1984, pp. 675-707.