Глава 19

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

ДЕРЕК А. КРАМ, доктор медицинских наук

(DEREK A. KRAM, MD)

ВАСАНТХА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

Стр. 224

Введение

Определение

Переломы пястных костей включают в себя переломы головки пястной кости, шейки пястной кости, тела или основания пястной кости. Такие переломы могут быть как внутрисуставными, так и внесуставными (Рисунки 19-1, 19-2 и 19-3).

При внутрисуставных переломах поражается головка или основание пястных костей.

Переломы пястных костей классифицируются как стабильные и нестабильные. Стабильные переломы – это переломы без смещения или с незначительным смещением и они, как правило, являются изолированными переломами тела пястной кости. Нестабильные переломы, как правило, бывают оскольчатыми, смещёнными, косыми или винтообразными и часто множественными.

РИСУНОК 19-1 (сверху, слева). Рентгенограмма руки в переднезадней проекции с внесуставным переломом тела второй пястной кости.

РИСУНОК 19-2 (сверху, средний). Косой перелом тела пятой пястной кости у пожилого пациента. Изначально на перелом наложили шину.

РИСУНОК 19-3 (сверху, справа). Перелом основания тела пятой пястной кости.

стр. 225

Конкретные переломы пястных костей называют по следующим специальным эпонимам:

• Внутрисуставный перелом основания первой пястной кости, состоящий из двух частей, называется переломом Беннетта (Рисунки 19-4 и 19-4A).

• Внутрисуставный перелом основания первой пястной кости, состоящий из трёх частей, называется переломом Роландо (Рисунки 19-5 и 19-6).

РИСУНОК 19-4. Перелом Беннетта поражает основание первой пястной кости. Такой внутрисуставный перелом лучше лечить чрескожной фиксацией спицей.

РИСУНОК 19-4A. Перелом основания первой пястной кости. Это внесуставный перелом в отличие от перелома Беннетта.

РИСУНОК 19-5. Внутрисуставный оскольчатый перелом основания первой пястной кости (перелом Роландо).

РИСУНОК 19-6. Оскольчатый перелом основания первой пястной кости (перелом Роландо). Такой перелом лучше лечить открытой репозицией и фиксацией спицей.

Стр. 226

• Внутрисуставный перелом основания пятой пястной кости, состоящий из трёх частей, называется обратным переломом Роландо.

• Перелом шейки пятой пястной кости называется переломом боксёра (Рисунки 19-7A, 19-7B, 19-8 и 19-9).

РИСУНОК 19-7A (сверху, слева). Перелом основания пятой пястной кости (перелом боксёра). Наблюдается ладонное смещение дистального конца перелома. Переломы боксёра часто лечат путём наложения гипсовой повязки, хотя, если присутствует большой угол искривления (ангуляция), может понадобиться репозиция и фиксация спицей.

РИСУНОК 19-9. При переломе боксёра требуется закрытая репозиция с фиксацией. Тут присутствует значительная ангуляция дистального конца пятой пястной кости.

РИСУНОК 19-7B (сверху, справа). Вид сбоку. Размещение ладони в дистальной части перелома.

РИСУНОК 19-8. Перелом боксёра с ангуляцией. Перелом вызван ударом о твердый объект с подвижной пятой пястной костью.

Механизм травмы

Большинство переломов пястных костей вызваны прямой травмой руки.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильной формы

Неприемлема никакая ротационная деформация. Если перелом внутрисуставный, смещение сустава должно быть меньше 1-2 мм. При переломах шейки пястной кости приемлемой считается верхняя задняя ангуляция в 10 градусов для второго пальца, 20 градусов для третьего пальца, 30 градусов для четвертого пальца и 40 градусов для пятого пальца. Четвертая и пятая пястная кость являются более мобильными, чем вторая и третья, и способны компенсировать большую степень деформации. При переломах тела пястной кости считается приемлемой верхняя задняя ангуляция в 30 градусов для первого пальца, 10 градусов для второго и третьего пальца и 20 градусов для четвертого и пятого пальца (см. Приложение).

стр. 227

Стабильность

Самая высокая стабильность тогда, когда восстанавливается костная конгруэнтность и отсутствует риск смещения во время движения пальцами.

Реабилитация

Диапазон движений

Восстановите полный диапазон движений запястья и пальцев (Таблицы 19-1 и 19-2).

ТАБЛИЦА 19-1. Диапазон движений межфаланговых суставов Проксимальные межфаланговые суставы Дистальные межфаланговые суставы Межфаланговый сустав большого пальца Сгибание 0-100° 0-70° 0-80° Разгибание 0-7° 0-8° 0-5° Движения пальцев, прежде всего, на сгибание и разгибание. Движения на отведение и приведение ограничены и возможны только в пястно-фаланговых суставах. Функциональный диапазон движений: диапазон движений пальцев немного более ограничен, чем диапазон движений других суставов. Утрата движений в дистальных и проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставах приводит к утрате функций в той или иной степени, например, движений на схватывание, ловкость и сжатие. ТАБЛИЦА 19-2. Диапазон движений пястно-фаланговых суставов. Указательный, средний, безымянный палец, мизинец Большой палец Сгибание 0-90° 0-80° Разгибание 0-5° 0° Сгибание в пястно-фаланговых суставах увеличивается почти линейно от указательного пальца до мизинца. Разгибание в пястно-фаланговых суставах приблизительно одинаковое для всех пальцев. Движения на отведение и приведение ограничены и возможны только в пястно-фаланговых суставах и ограничены. Любая утрата движений в пястно-фаланговых суставах, а также в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах приводит к потере функции в той или иной степени, например, движений на схватывание, ловкость и сжатие. Клиническое измерение диапазона движений в суставе, Американская академия хирургов-ортопедов. Под редакцией W.B. Greene / В. Б. Грина и J.D. Heckman / Дж. Д. Хекман, 1994, стр. 45.

Стр. 228

Мышечная сила

Восстановите силу тех мышц, которые обеспечивают диапазон движений руки и пальцев. К таким мышцам относятся межкостные и червеобразные мышцы кисти, длинные и короткие сгибатели и разгибатели пальцев, группа мышц тенара и гипотенара.

Поддерживайте силу этих мышц внутри гипсовой повязки. В эту группу мышц входят:

Межкостные и червеобразные мышцы кисти;

Длинные и короткие сгибатели пальцев;

Разгибатели пальцев;

Группа мышц тенара и гипотенара;

Локтевой и лучевой сгибатель запястья;

Локтевой и лучевой разгибатель запястья.

Функциональные цели

Восстановите движения на сжатие, схватывание и щипковое удержание.

Ожидаемое время сращения перелома

Как правило, для костного сращения требуется от 4 до 6 недель. Тем не менее, иммобилизация пястно-фаланговых и межфаланговых суставов более чем на 3-4 недели связана с повышенным риском скованности суставов, поэтому рекомендуется как можно более ранний диапазон движений.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От шести до двенадцати недель.

Методы лечения

Гипсовая повязка / шина

Биомеханика: приспособление для распределения загрузки.

Тип сращения перелома: вторичный с образованием костной мозоли.

Показания к применению: гипсовая повязка или шина является предпочтительным методом лечения для стабильных переломов, в том числе для переломов тела и шейки пястной кости. Этот метод лечения также используется для внесуставных базальных переломов пястных костей, внутрисуставных базальных переломов от второй до четвёртой пястной кости и сильно раздробленных переломов головки пястной кости. Повреждённый палец часто прибинтовывают к здоровому, чтобы на раннем этапе помочь сохранить его правильное положение и улучшить диапазон движений на позднем этапе. Запястье необходимо поддерживать в гипсовой повязке в разогнутом положении под углом приблизительно 30^○, пястно-фаланговые суставы в согнутом положении под углом 60^○ ─ 90^○, проксимальный и дистальный межфаланговые суставы в согнутом положении под углом примерно 5^○ ─ 10^○ для поддержания коллатеральных связок в растянутом (удлинённом) положении и предотвращения скованности суставов после лечения.

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация с помощью спицы

Фиксация с помощью спицы

Биомеханика: приспособление для распределения загрузки.

Тип сращения перелома: вторичный образованием костной мозоли.

Показания к применению: это предпочтительный метод лечения для нестабильных переломов шейки пястной кости, нестабильных переломов тела пястной кости и большинства внутрисуставных базальных переломов первой и пятой пястной кости. Различные методы чрескожной фиксации включают в себя фиксацию с помощью внутрикостной спицы, прикрепление к соседним пястным костям и фиксацию с помощью перекрёстных спиц Киршнера. На своё усмотрение хирург может обрезать спицы, которые выходят за кожный покров, а может оставить их выступать сквозь кожный покров. Спицы обычно ставят на 3-4 недели, в течение которых пораженная пястная кость остаётся зафиксированной в гипсовой повязке или шине. Это уменьшает риск ослабления или заражения спицы (Рисунки 19-10, 19-10A, 19-10B , 19-10C и 19-10D).

РИСУНОК 19-10. Закрытая репозиция и чрескожная фиксация с помощью спицы при переломах основания первой пястной кости или тела третьей пястной кости. Основание третьей пястной кости может быть закреплено с помощью внутрикостной спицы или перекрёстной спицы Киршнера. Двойная фиксация перелома основания первой пястной кости обеспечивает стабильность и предотвращает вращение на месте перелома. После операции, накладывают гипсовую повязку или шину, чтобы фиксация спицы не ослабевала.

стр. 229

РИСУНОК 19-10A (сверху, слева). Переломы тела третьей и четвёртой пястной кости с задней ангуляцией.

РИСУНОК 19-10B (слева). Переломы тела третьей и четвёртой пястной кости, вылеченных путём закрытой репозиции и чрескожной фиксации (передний / задний вид). Снимок из личного архива доктора Роя Кулика (Roy Kulick), медицинский колледж им. Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-Йорк.

РИСУНОК 19-10C (слева, снизу). Переломы тела третьей и четвёртой пястных костей, вылеченных путём чрескожной фиксации. После операции накладывается шина или гипсовая повязка приблизительно на 6 недель. Снимок из личного архива доктора Роя Кулика (Roy Kulick), медицинский колледж им. Альберта Эйнштейна, Бронкс, Нью-Йорк.

РИСУНОК 19-10D (сверху). Переломы тела третьей и четвёртой пястной кости через 6 недель. Спицы были удалены. Обратите внимание на образование костной мозоли.

Стр. 230

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Биомеханика: приспособление для экранирования напряжения с пластиной для фиксации. Приспособление для распределения нагрузки с фиксацией спицей.

Тип сращения перелома: первичный при достижении твёрдой фиксации. Вторичный в случае фиксации спицей или при отсутствии твёрдой фиксации.

Показания к применению: этот метод лечения используется при переломах тела пястной кости, при внутрисуставных базальных переломах пястных костей, где нельзя применить закрытую репозицию, а также при переломах пястной кости с минимальным раздроблением и возможностью восстановления суставной поверхности. Этот метод лечения редко применяется при переломах шейки пястной кости. При переломах тела пястной кости с жёсткой фиксацией стимулируется ранний диапазон движений для пальцев. Однако, как при переломах тела пястной кости без жёсткой фиксации, так и при внутрисуставных базальных переломах и переломах головки пястной кости, поражённую пястную кость изначально фиксируют с помощью гипсовой повязки или шины на 3-4 недели (Рисунок 19-11).

Закрытая репозиция и функциональный бандаж

Биомеханика: приспособление для распределения загрузки.

Тип сращения перелома: вторичный с образованием костной мозоли.

Показания к применению: такие бандажи накладывают после лечения с помощью закрытой репозиции при, как правило, стабильных переломах тела пястной кости, чтобы обеспечить трёхточечную фиксацию перелома с возможностью двигать пястно-фаланговыми, а также проксимальными и дистальными межфаланговыми суставами. Бандажи сложно наложить должным образом и поддерживать в течение требуемого периода времени, поэтому их используют редко. Тем не менее, их также можно использовать во время дальнейшего лечения после того, как будет удалена гипсовая повязка или шина. Далее в этой главе этот метод обсуждаться не будет.

Внешняя фиксация

Биомеханика: приспособление для распределения загрузки.

Тип сращения перелома: вторичный с образованием костной мозоли.

Показания к применению: внешняя фиксация используется при открытых или сильно раздробленных переломах, которые нельзя вылечить с помощью закрытой репозиции или внутренней фиксации. Этот метод используется редко и не будет обсуждаться далее в этой главе.

Особенности таких переломов

Возраст

Пожилые пациенты подвергаются большему риску развития тугоподвижности суставов в результате перелома и после его лечения.

Повреждение сустава

При переломах с повреждением суставной поверхности требуются анатомическая репозиция, чтобы минимизировать риск уменьшения диапазона движений и развития дегенеративных изменений. Это особенно актуально при внутрисуставных базальных переломах первой и пятой пястных костей (см. Рисунки 19-4, 19-5 и 19-6).

РИСУНОК 19-11. Переломы тела пястной кости могут быть зафиксированы пластинами или винтами. Лучше всего прибегать к такому методу в случае, когда невозможно применить закрытую репозицию и при переломах головки пястной кости с минимальным раздроблением и возможностью восстановления суставной поверхности.

стр. 231

Размещение

Переломы тела пястных костей первого, четвёртого и пятого пальца можно вылечить с умеренной ангуляцией без лишних повреждений из-за гиперподвижности этих пальцев. Чем более проксимальным является перелом по отношению к телу пястной кости, тем меньше должна быть угловая деформация. Таким образом, бо́льшая угловая деформация допускается в области шейки пястных костей. Большинство переломов шейки и тела пястных костей приводят к верхней задней ангуляции. Это связано с тыльными и ладонными межкостными мышцами, которые выходят из тела пястных костей, позволяя таким образом сгибать пястно-фаланговые суставы и разгибать межфаланговые суставы.

Сопутствующие повреждения

Повреждение коллатеральных связок

Коллатеральные связки могут повредиться вследствие первичной травмы или, что случается наиболее часто, из-за лечения. Внешнюю гипсовую иммобилизацию пястно-фаланговых суставов необходимо поддерживать в согнутом положении под углом от 60^○ до 90^○, чтобы поддерживать коллатеральные связки в удлинённом положении. Если это сгибание не поддерживается, коллатеральные связки за период иммобилизации укорачиваются, в результате чего пациент испытывает трудности при сгибании пястно-фаланговых суставов после снятия фиксатора. С другой стороны, межфаланговые суставы необходимо держать в относительно растянутом положении, чтобы коллатеральные связки поддерживать в удлинённом положении. Это предотвращает укорачивание коллатеральных связок в период иммобилизации, а также устраняет трудности при разгибании межфаланговых суставов после снятия фиксатора.

Повреждение мягких тканей

Много переломов с повреждением пястных костей обусловлены раздавленными ранами или открытыми травмами, что может привести к повреждению мягких тканей и образованию эдемы. Во внутренней мускулатуре рук и в плоском сухожилии могут появиться рубцы из-за прямой травмы или в результате лечения (например, спицы могут проткнуть эти структуры во время их помещения). Такое рубцевание может привести к остаточной скованности суставов.

Открытые переломы

Любую рваную рану, связанную с переломом головки или шейки пястной кости, следует рассматривать как открытый перелом,

особенно при подозрении на повреждение от укуса. Такие повреждения необходимо лечить с помощью интенсивного промывания, санации и внутривенных антибиотиков, так как есть высокий риск заражения.

Весовая нагрузка

На повреждённую руку не должно быть весовой нагрузки. Пациент должен избегать поддерживать вес тела с помощью ходунков или трости в общем или во время отталкивания со стула. Если пораженную конечность нужно использовать для весовой нагрузки во время передвижения, можно воспользоваться ходунками на платформе, чтобы весовая нагрузка не приходилась на повреждённую конечность.

Ходьба Негативно влияют маховые движения руками, проделанные вместе со здоровой конечностью, особенно если перевязь для сломанной руки используется для поднятия повреждённой конечности во время начальной фазы лечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: от раннего до экстренного (со дня получения травмы до одной недели)

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: отсутствует.

Этап сращения перелома: воспалительная фаза. Гематома распространяется воспалительными клетками. Санация перелома.

Рентген: костной мозоли не обнаружено.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на жалобы на боль, парестезию и дискомфорт внутри гипсовой повязки. Это может свидетельствовать о синдроме длительного сдавливания. Проверьте отёк (застойный отёк вместе с изменением цвета кожи и колбасовидными пальцами являются общими признаками такого синдрома). Если отёк заметный, поднимите повреждённую конечность и сделайте пациенту ретроградный массаж (массируя отёк от кончиков пальцев к ладони). Проверьте наличие ротационной деформации пальцев. Такая деформация не является приемлемой, и в случае её присутствия необходимо провести повторное придание правильного положения и размещения фиксатора.

Стр. 232

Осложнения

Необходимо предупредить пациента о возможности остаточного уменьшения силы сжатия и тыльной выпуклости вдоль тела пястной кости с уменьшенной выпуклостью пястно-фаланговых суставов. Пациента также необходимо проинформировать о возможных дегенеративных изменениях, если при травме была повреждена суставная поверхность. Кроме того, пациент должен знать о возможности наличия длительного отёка и развития рефлекторной симпатической дистрофии.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на сохранение правильной коррекции (см. Приложение допустимых значений).

Весовая нагрузка

Пациенту не следует переносить весовую нагрузку на повреждённой конечности. При необходимости можно использовать ходунки на платформе.

Диапазон движений

При наличии жёсткой фиксации допускается диапазон активных движений для поражённого пальца после того, как затянутся раны. Диапазон активно-вспомогательных или пассивных движений не допускается. При отсутствии жёсткой фиксации на данном этапе не допускается никакого диапазона движений на повреждённый палец. Необходимо стимулировать диапазон активных движений для свободных пальцев, чтобы предотвратить скованность суставов и отёк. Также рекомендуется диапазон активных движений для ипсилатерального локтевого сустава и плеча для предотвращения скованности суставов, особенно, если на повреждённую конечность наложена гипсовая повязка.

Мышечная сила

После того, как уменьшится отёк и утихнет боль, пациент может выполнять изометрические упражнения на отведение, приведение, сгибание и разгибание свободных пальцев для поддержания внутренней мышечной силы.

Функциональная активность

Пациент может использовать неповреждённую конечность для ухода за собой, личной гигиены, приёма пищи, расчёсывания и одевания. Пациенту рекомендуется надевать одежду сначала на повреждённую конечность, а снимать сначала с неповреждённой конечности. Пациентам с травмой нижней конечности, которые используют костыли, трость или ходунки, необходимо использовать ходунки на платформе, поскольку весовая нагрузка на повреждённую конечность не допускается.

Ходьба

При наложении на повреждённую конечность повязки или гипса уменьшаются маховые движения руками.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка / шина

Обрежьте гипсовую повязку, чтобы освободить кончик травмированного пальца и прибинтованного к нему здорового пальца для оценки капиллярного наполнения. Проверьте, хорошо ли проложена гипсовая повязка, и осмотрите края гипсовой повязки на наличие разрушений кожных покровов. При необходимости проверьте, не произошло ли размягчение гипсового материала.

Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией

Осмотрите стороны спицы на наличие выделений, эритемы или приподнятость кожи. Проинформируйте пациента о надлежащем уходе за спицами. При необходимости, очистите стороны спиц тампоном, пропитанным перекисью или повидон-йодом. Если стороны спицы инфицированы, в зависимости от тяжести заражения, дайте пациенту антибиотики перорально или пропишите пациенту введение антибиотиков внутривенно и санацию. Удалите приподнятость кожи. Обратите особое внимание на жалобы боли, парестезии или дискомфорт от спиц, поскольку это может указывать на то, что спица прошла через нерв или сухожилие. Шину часто накладывают на поражённый и соседний здоровый палец вместе, поэтому капиллярное наполнение, плотное наложение гипсовой повязки и размягчение гипсового материала следует проверять у обоих пальцев.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Осмотрите рану на наличие эритемы, выделений или неустойчивых зон. При наличии каких-либо признаков инфекции рекомендуется применение инвазивных методов лечения, в том числе введение антибиотиков внутривенно и возможная санация. Шину часто накладывают на поражённый и соседний здоровый палец вместе, поэтому, как было указано выше, капиллярное наполнение, плотное наложение гипсовой повязки и размягчение гипсового материала следует проверять у обоих пальцев.

Назначения

С ПЕРВОГО ДНЯ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ

Меры предосторожности: отсутствие диапазона пассивных движений.

Диапазон движений: диапазон активных движений для свободных пальцев.

Мышечная сила: Изометрические упражнений внутри гипсовой повязки для свободных пальцев.

Функциональная активность: неповреждённую конечность использовать для ухода за собой и личной гигиены.

Весовая нагрузка: отсутствует.

стр. 233

Лечение: две недели

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: отсутствует или минимальная.

Этап сращения перелома: начало восстановления. Остеопрогениторные клетки видоизменяются в остеобласты, которые формируют незрелую костную ткань.

Рентген: костной мозоли не обнаружено.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте на наличие ротационной деформации пораженных пальцев. Если такая деформация присутствует, необходимо провести повторное придание правильной формы и размещение фиксатора. Проверьте наличие отёка и диапазон движений свободных пальцев. При необходимости сделайте ретроградный массаж и упражнения на интенсивный диапазон движений для свободных пальцев.

Осложнения

Убедитесь, что шина поддерживает пястно-фаланговые суставы в согнутом положении под углом от 60^○ до 90° и межфаланговые суставы в относительно разогнутом положении, чтобы уменьшить скоращение коллатеральных связок за период иммобилизации, поскольку такое сокращение приведёт в последствии к уменьшенному диапазону движений свободных пальцев.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на образование костной мозоли, а также на сохранение правильной коррекции (см. Приложение допустимых значений). Утрата репозиции обычно происходит в течение первых 2-х недель.

Весовая нагрузка

Пациент не должен переносить весовую нагрузку на повреждённой конечности. При необходимости следует использовать ходунки на платформе.

Диапазон движений

При наличии жёсткой фиксации продолжайте выполнять диапазон активных движений для повреждённого пальца. При отсутствии жёсткой фиксации диапазон движений на поражённый палец не допускается. Следует выполнять диапазон активных, активно-вспомогательных и пассивных движений для свободных пальцев, локтевого сустава и плеча, чтобы уменьшить отёк и скованность суставов.

Мышечная сила

Продолжайте выполнять изометрические упражнения для внутренних мышц свободных пальцев.

Функциональная активность

Пациент до сих пор использует неповреждённую конечность для ухода за собой, личной гигиены, приёма пищи, расчёсывания и одевания. Во время действий, где нужно задействовать обе руки, пациент может начать использовать свободные пальцы пораженной конечности для стабилизации.

Ходьба

При наложении на повреждённую конечность повязки или гипса уменьшаются маховые движения руками.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка / шина

Обрежьте гипсовую повязку, чтобы освободить кончик травмированного пальца и прибинтованного к нему здорового пальца для оценки капиллярного наполнения. Проверьте, хорошо ли проложена гипсовая повязка, и осмотрите края гипсовой повязки на наличие разрушений кожных покровов. При необходимости проверьте, не произошло ли размягчение гипсового материала.

Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией

Осмотрите стороны спицы на наличие выделений, эритемы или кожного покрова. Вылечите возникающие проблемы. Обратите особое внимание на жалобы боли, парестезии или дискомфорт от спиц, поскольку это может указывать на то, что спица прошла через нерв или сухожилие. Если шину наложили на поражённый и соседний здоровый палец вместе, оцените, как было указано выше, капиллярное наполнение, плотное наложение гипсовой повязки и размягчение гипсового материала.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Снимите гипсовую повязку, чтобы осмотреть рану на наличие эритемы, выделений или неустойчивых зон. При наличии каких-либо признаков инфекции прибегните к инвазивным методам лечения с помощью антибиотиков перорально, санации или удаления контрукции. Удалите швы. При необходимости замените гипсовую повязку.

Стр. 234

ДВЕ НЕДЕЛИ

Меры предосторожности: отсутствие диапазона пассивных движений для повреждённого пальца.

Диапазон движений: 1. При наличии жёсткой фиксации выполнять диапазон активных движений для повреждённого пальца. 2. Выполнять диапазон активных, активно-вспомогательных и пассивных движений для свободных пальцев.

Мышечная сила: Изометрические упражнения для внутренних мышц неповреждённых пальцев.

Функциональная активность: Неповреждённую конечность пациент использует для ухода за собой и личной гигиены.

Весовая нагрузка: отсутствует.

Назначения

Лечение: от четырёх до шести недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью, зачастую перелом стабилен; подтвердите медицинским осмотром.

Этап сращения перелома: восстановление. При образовании костной мозоли перелом, как правило, уже стабилен. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно при крутящей нагрузке, значительно ниже, чем у незрелой костной ткани. Это требует дальнейшей защиты места перелома (если не дальнейшей иммобилизация), чтобы избежать повторного перелома. Дальнейшее образование костной мозоли и пластинчатой кости.

Рентген: видимая веретенообразная костная мозоль. При повышенной жёсткости веретенообразная костная мозоль видна меньше. Заживление происходит при помощи внутрикостной мозоли. Линия перелома менее отчётлива.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

При переломах тела пястной кости большого пальца необходимо, как правило, 6 недель гипсовой иммобилизации. При переломах большинства других пястных костей необходимо только 3-4 недели иммобилизации. Осмотр на данном этапе проводится вне гипсовой повязки. Проверьте повреждённую пястную кость на стабильность и болезненную чувствительность, а также проверьте весь палец на диапазон движений.

Осложнения

Проверьте наличие рефлекторной симпатической дистрофии (характеризуется трофическими изменениями, вазомоторными нарушениями, гиперестезией и несоизмеримой болью на стадии заживления перелома). Если такие симптомы присутствуют, необходимо провести инвазивную реабилитационную терапию рук.

Рентгенография

В рентгенограммах, сделанных без гипсовой повязки, проверьте костную мозоль, а также сохранение правильного положения (см. Приложение допустимых значений).

Весовая нагрузка

Пациент может переносить весовую нагрузку на поражённой конечности только в том случае, если травмированная пястная кость полностью безболезненна, неподвижна в области перелома, а на рентгенограмме видна костная мозоль.

Диапазон движений

Стимулируется полный диапазон активных движений для всех пальцев и запястья. С помощью флюидотерапии, парафинотерапии или гидротерапии можно уменьшить боль пациента при подвижности суставов. Через 6 недель можно начинать выполнять лёгкий диапазон пассивных движений, чтобы улучшить общий диапазон движений и уменьшить скованность в суставах. Это важно, потому что движение пястно-фаланговых и межфаланговых суставов является основным для движения на сжатие и схватывание.

Мышечная сила

Акцент сделан на движения сжатия и схватывания. Пациенту рекомендуется выполнять лёгкие упражнения на сдавливание мяча и разминание «Силли патти» (силиконовый полимер, или жвачка для рук), чтобы восстановить мышечную силу сгибателей пальцев и улучшить движение межфаланговых суставов.

Функциональная активность

Пациенту рекомендуется возобновить бимануальную активность, используя повреждённую конечность для ухода за собой, личной гигиены, приёма пищи, расчёсывания и одевания. Избегайте движений на поднятие и толкание.

Ходьба

Маховое движений руками, как правило, ограничено, из-за тугоподвижности суставов, несмотря на то, что гипсовая повязка уже удалена.

стр. 235

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка / шина

Если отсутствует болезненная чувствительность или подвижность на месте перелома, а рентгеновский снимок показывает обильное формирование костной мозоли, снимите гипсовую повязку. Рассмотрите вариант наложения защитной шины в течение 1-2 дополнительных недель, если пациент не уверен в своих ощущениях, или если необходима дополнительная поддержка. Также может помочь ночная шина, особенно после начала интенсивных реабилитационных упражнений.

Если болезненная чувствительность или подвижность присутствуют на месте перелома, а рентгеновский снимок показывает образование недостаточного количества костной мозоли, необходимо заменить шину или гипсовую повязку. Съёмная шина рекомендуется для выполнения раннего лёгкого диапазона движений, чтобы устранить недостаток подвижности в будущем. Необходимо продолжать осматривать пациента далее с 2-недельными интервалами до тех пор, пока перелом не станет стабильным. В этот период требуется более интенсивная реабилитация и сокращение времени пребывания в шине.

Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией

Чрескожные спицы, как правило, удаляют на 3-4 неделе. Необходимо осмотреть концы спицы на наличие эритемы или выделений и вылечить любые возникающие проблемы. После удаления спиц необходимо наложить гипсовую повязку или шину на дополнительные 1-2 недели, особенно если пациент не уверен в своих ощущениях, или если необходима дополнительная поддержка. Гипсовую повязку снимают тогда, когда болезненная чувствительность и подвижность полностью отсутствуют на месте перелома, а на рентгеновском снимке прослеживается обильное образование костной мозоли. Ночная шина также может помочь в течение первых нескольких недель, особенно после начала интенсивных реабилитационных упражнений.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Осмотрите рану на наличие эритемы или выделений и при необходимости вылечите возникшие проблемы. Если нет болезненной чувствительности или подвижности на месте перелома, а на рентгеновском снимке прослеживается обильное образование костной мозоли или исчезновение линии перелома, снимите гипсовую повязку. Защитную шину часто используют в течение дополнительного 1-2-недельного периода, если пациент не уверен в своих ощущениях, или если необходима дополнительная поддержка. Также может помочь ночная шина в течение первых нескольких недель, особенно после начала интенсивных реабилитационных упражнений. Если болезненная чувствительность и подвижность присутствуют на месте перелома, или если на рентгеновском снимке прослеживается недостаточное образование костной мозоли или линия перелома не исчезает, в таком случае часто накладывают съёмную шину, чтобы начать выполнение лёгких упражнений на диапазон движений. Пациента необходимо осматривать далее с 2-недельными интервалами до тех пор, пока перелом не станет стабильным. Это указывает на то, что требуется более интенсивная реабилитация и сокращение времени пребывания в шине.

ЧЕТЫРЕ - ШЕСТЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: отсутствие диапазона пассивных движений для повреждённого пальца.

Диапазон движений: 1. Полный диапазон активных движений для всех пальцев и запястья. 2. Диапазон активных движений на пронацию и супинацию запястья, а также локтевого и лучевого отведения кисти.

Мышечная сила: 1. Лёгкие упражнения на сдавливание мяча и разминание жвачки для рук. 2. Лёгкие упражнения на сопротивление на отведение и приведения пальцев.

Функциональная активность: Бимануальная активность стимулируется с 6-ой недели.

Весовая нагрузка: отсутствует.

Назначения

Лечение: от шести до восьми недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью, зачастую перелом стабилен; подтвердите медицинским осмотром.

Этап сращения перелома: восстановление. При образовании костной мозоли перелом, как правило, уже стабилен. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно при торсионной нагрузке, значительно ниже, чем у незрелой костной ткани. Это требует дальнейшей защиты места перелома (или даже дальнейшей иммобилизация), чтобы избежать повторного перелома. Дальнейшее образование костной мозоли и пластинчатой кости.

Рентген: видимая веретенообразная костная мозоль. При повышенной жёсткости веретенообразная костная мозоль видна меньше. Заживление происходит при помощи внутрикостной мозоли. Линия перелома менее отчётлива.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте стабильность и болезненную чувствительность поражённой пястной кости, а также проверьте диапазон движений всего пальца. Обратите особое внимание на уровень активности пациента, отмечая любые функциональные нарушения или уменьшение силы сжатия.

Стр. 236

Осложнения

Проверьте устранение рефлекторной симпатической дистрофии.

Рентгенография

На рентгеновских снимках, сделанных без гипсовой повязки, проверьте образование костной мозоли и исчезновение линии перелома. Проверьте начилие неправильного, медленного сращения или несращения перелома (см. Приложение допустимых значений).

Весовая нагрузка

Пациент может постепенно увеличивать весовую нагрузку на повреждённую конечность по мере переносимости.

Диапазон движений

Стимулируется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для всех пальцев. Флюидотерапия способствует мобилизации суставов. Также рекомендуется активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для запястья во всех направлениях. Локтевое и лучевое отведение кисти играет важную роль для осуществления функциональной активности.

Мышечная сила

Продолжайте выполнять упражнения на сопротивление для всех пальцев. Необходимо делать упражнения на разминание или сжатие мячика / губки, нанизывать бусинки на нитку. Это улучшит движения схатывания или щипкового удержания.

Функциональная активность

Пациент использует пораженную конечность для всех видов деятельности. Пожилые пациенты могут использовать обычную трость и переносить весовую нагрузку на повреждённой конечности во время передвижения.

Ходьба

Маховые движения руками следует постепенно увеличивать. Целью является нормализация таких движений.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка / шина

Снимите гипсовую повязку, если её не сняли до этого. Проверьте болезненную чувствительности и подвижность на месте перелома.

Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией

Снимите гипсовую повязку, если её не сняли до этого. Проверьте болезненную чувствительности и подвижность на месте перелома. Также может помочь ночная шина в период выполнения упражнений для интенсивной реабилитации.

Открытая репозиция с внутренней фиксацией

Снимите гипсовую повязку, если её не сняли до этого. Проверьте болезненную чувствительности и подвижность на месте перелома. Также может помочь ночная шина в период выполнения упражнений для интенсивной реабилитации.

Назначения

ШЕСТЬ - ВОСЕМЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: отсутствуют.

Диапазон движений: Диапазон активных, активно-вспомогательных и пассивных движений для всех пальцев.

Мышечная сила: упражнения с активным сопротивлением для всех пальцев и запястья.

Функциональная активность: Пациент использует повреждённую конечность для ухода за собой и личной гигиены.

Весовая нагрузка: полная весовая нагрузка по мере переносимости.

Лечение: от восьми до двенадцати недель

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

Стабильность в области перелома: перелом стабилен

Этап сращения перелома: коррекция. Незрелая костная ткань заменяется пластинчатой костью. Этот этап может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Рентген: избыточная костная мозоль, исчезновение линии перелома. Со временем восстановиться костномозговая полость. В метафизарной зоне выделяется меньше костной мозоли, чем в диафизарной зоне.

Ортопедические и реабилитационные рекомендации

Медицинский осмотр

Проверьте диапазон движений всех пальцев запяться, локтевого сустава и плеча.

стр. 237

Осложнения

Проверьте устранение рефлекторной симпатической дистрофии.

Рентгенография

На рентгеновских снимках проверьте начилие неправильного, медленного сращения или несращения перелома. Если на предыдущих снимках прослеживалось обильное образование костной мозоли или исчезновение линии перелома, делать новые снимки нет необходимости.

Весовая нагрузка

Пациент должен переносить полную весовую нагрузку на повреждённой руке.

Диапазон движений

У пациента должен быть развит полный диапазон движений пальцев, большого пальца, запястья, локтевого сустава и плеча.

Мышечная сила

Можно продолжать выполнять упражнения на сопротивление для пальцев, а также домашнюю программу по улучшению или поддержанию мышечной силы.

Функциональная активность

Пациент должен использовать повреждённую конечность для любой активности.

Ходьба

Маховые движения руками на данном этапе уже нормализовались.

Назначения

ВОСЕМЬ - ДВЕНАДЦАТЬ НЕДЕЛЬ

Меры предосторожности: отсутствуют.

Диапазон движений: полный диапазон активных и пассивных движений для всех пальцев и запястья.

Мышечная сила: нарастающие упражнения на сопротивление для пальцев и запястья.

Функциональная активность: повреждённая конечность используется для любой активности по мере переносимости.

Весовая нагрузка: полная весовая нагрузка.

Долгосрочная оценка и возможные проблемы

Пациента необходимо предупредить о возможном дегенеративном заболевании суставов (при внутрисуставном переломе риск такого заболевания повышается), сниженном диапазоне движений, остаточной деформации, уменьшенной силе сжатия и длительном отёке на фоне травмы. Пациента необходимо предупредить о том, что для уменьшения остаточной скованности суставов движения, как правило, необходимо начать перед полным костным сращением, который ставит место перелома под угрозу смещения или нарушения его правильной формы.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Допустимые значения

1. Переломы головки пястной кости.

A. Смещение сустава менее чем на 1-2 мм.

Б. Обычная или компьютерная томография может помочь в дальнейшей оценке таких переломов.

2. Переломы шейки пястной кости

A. Ротационная деформация не приемлема.

Б. Приемлемой является верхняя задняя ангуляция в 10 градусов (второй палец), 20 градусов (третий палец), 30 градусов (четвертый палец) и 40 градусов (пятый палец). Угол шейки пястной кости составляет, как правило, 15 градусов, что необходимо принять во внимание при оценке задней ангуляции на месте перелома.

3. Переломы тела пястной кости.

A. Ротационная деформация не приемлема.

Б. Приемлемой является задняя ангуляция в 30 градусов (первый палец), 10 градусов (второй и третий палец) и 20 градусов (четвертый и пятый палец).

4. Базальные переломы пястных костей.

A. Ротационная деформация не приемлема.

Б. При внутрисуставном переломе смещение сустава должно быть менее чем на 1-2 мм.

В. Обычная или компьютерная томография может помочь в дальнейшей оценке таких переломов. Настоятельно рекомендуется сравнивать результаты этих двух исследований.

Стр. 238

МЕРЫ: ЭКСТРЕННЫЕ ДО ОДНОЙ НЕДЕЛИ
	Шина	Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность	Отсутствует.	Отсутствует.	Отсутствует.
Ортопедия	Обрежьте шину, чтобы иметь возможность осмотреть кончик травмированного пальца и прибинтованного к нему здорового пальца.	Оцените места введения спиц в кожу и функционирование сухожилий, а также если ли открытые раны, которые требуют лечения. Если наложена шина, лечите согласно инструкции по лечению при шинировании.	Обеспечьте правильный уход за ранами, в том числе послеоперационными. Если наложена шина, лечите согласно инструкции по лечению при шинировании.
Реабилитация	Для пальцев в шине не допускаются никакие движения. Рекомендуется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для свободных пальцев, а также для ипсилатерального локтя и плеча. Рекомендуются изометрические упражнения для свободных пальцев. Поврежденная рука не используется для весовой нагрузки.	Для пальца в шине не допускаются никакие движения. Рекомендуется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для свободных пальцев, а также для ипсилатерального локтя и плеча. Рекомендуются изометрические упражнения для свободных пальцев. Поврежденная рука не используется для весовой нагрузки.	Если достигается жесткая фиксация, диапазон движений поврежденного пальца разрешается, только если этого позволяют раны. Если жесткая фиксация не достигнута, не разрешаются движения поврежденным пальцем. Рекомендуется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для свободных пальцев, а также для ипсилатерального локтя и плеча.

МЕРЫ: ДВЕ НЕДЕЛИ
	Шина	Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность	От отсутствия до минимальной.	От отсутствия до минимальной.	От отсутствия до минимальной.
Ортопедия	Обрежьте гипсовую повязку, чтобы иметь возможность осмотреть кончик травмированного пальца и прибинтованного к нему здорового пальца.	Оцените места введения спиц в кожу и функционирование сухожилий, а также если ли открытые раны, которые требуют лечения. Если наложена шина, лечите согласно инструкции по лечению при шинировании.	Снимите хирургические нити и обеспечьте правильный уход за открытыми ранами. Если наложена шина, лечите согласно инструкции по лечению при шинировании.
Реабилитация	Для пальцев в шине не допускаются никакие движения. Рекомендуется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для свободных пальцев, а также для ипсилатерального локтя и плеча. Рекомендуются изометрические упражнения для свободных пальцев. Поврежденная рука не используется для весовой нагрузки.	Для пальца в шине не допускаются никакие движения. Рекомендуется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для свободных пальцев, а также для ипсилатерального локтя и плеча. Рекомендуются изометрические упражнения для свободных пальцев. Поврежденная рука не используется для весовой нагрузки.	Если достигается жесткая фиксация, диапазон движений поврежденного пальца разрешается, только если этого позволяют раны. Если жесткая фиксация не достигнута, не разрешаются движения поврежденным пальцем. Рекомендуется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для свободных пальцев, а также для ипсилатерального локтя и плеча.

стр. 239

МЕРЫ: ОТ ЧЕТЫРЕХ ДО ШЕСТИ НЕДЕЛЬ
	Шина	Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность	От частичной до полной.	От частичной до полной.	От частичной до полной.
Ортопедия	Если место перелома немягкое, безболезненное, нет никакого движения на месте перелома, и на рентгенограмме видно избыточную костную мозоль, можно снимать шину. Можете рассмотреть возможность наложения шины на ночь в течение еще 1 до 2 недель.	Спицы убираются, шина обычно накладывается еще на 1 - 2 недели. Места введения спиц все еще необходимо оценить на возникновение инфекции.	Обеспечьте уход за ранами, если необходимо. Если место перелома немягкое, безболезненное, нет никакого движения на месте перелома, и на рентгенограмме видно избыточную костную мозоль, можно снимать шину. Можете рассмотреть возможность наложения шины на ночь в течение еще 1 до 2 недель.
Реабилитация	Рекомендуется полный активный диапазон движений для всех пальцев и запястья. После 6 недель, мягкий пассивный диапазон движений для пальцев и запястья. Поощряется укрепление мышцы-сгибателя пальцев. Продолжайте движения ипсилатеральным локтем и плечом. Весовая нагрузка поврежденной руки разрешается, когда перелом полностью вылечен.	Аналогично лечению с помощью шины.	Аналогично лечению с помощью шины.

МЕРЫ: ОТ ШЕСТИ ДО ВОСЬМИ НЕДЕЛЬ
	Шина	Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия	Снимите шину.	Снимите шину.	Снимите шину.
Реабилитация	Рекомендуется активный, активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений для всех пальцев, а также для ипсилатерального локтя и плеча. Следует продолжать упражнения на сопротивление для пальцев. Весовая нагрузка поврежденной руки разрешается.	Аналогично лечению с помощью шины.	Аналогично лечению с помощью шины.

МЕРЫ: ОТ ВОСЬМИ ДО ДВЕНАДЦАТИ НЕДЕЛЬ
	Шина	Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией	Открытая репозиция с внутренней фиксацией
Стабильность	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.	Перелом стабилен.
Ортопедия	Шина не нужна.	Шина не нужна.	Шина не нужна.
Реабилитация	Разрешается любая активность.	Разрешается любая активность.	Разрешается любая активность.

Стр. 240

БИБЛИОГРАФИЯ

Black DM, Mann RJ, Constine R, Daniels AU. Comparison of internal fixation techniques in metacarpal fractures. J Hand Surg [Am], 10:466—472, 1985.

Diwaker HN, Stothard J. The role of internal fixation in closed fractures of the proximal phalanges and metacarpals in adults. J Hand Surg [Br], 11:103-108, 1986.

Ferraro MD, Coppola A, Lippman K, Hurst LC. Closed functional bracing of metacarpal fractures. Orthop Rev, 12:49-56, 1983.

Foster RJ, Hastings H II. Treatment of Bennett, Rolando, and verti­cal intraarticular trapezial fractures. Clin Orthop, 214:121-129, 1987.

Green DP, Rowland SA. Fractures and dislocations in the hand. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, eds. Fractures in Adults, 3rd ed, Vol 1. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1991, pp. 484-500.

Hall RF. Treatment of metacarpal and phalangeal fractures in non- compliant patients. Clin Orthop, 214:31—36, 1987.

Jupiter JB, Belsky MR. Fractures and dislocations of the hand. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma, Vol 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, pp. 925-976.

Lamb DW, Abemethy PA, Raine PAM. Unstable fractures of the metacarpals: a method of treatment by transverse wire fixation to intact metacarpals. Hand, 5:43-48, 1973.

McKerrell J, Bowen V, Johnston G, Zondervan J. Boxer’s fractures: conservative or operative management? J Trauma, 27:486-490, 1987.

Melone CP. Rigid fixation of phalangeal and metacarpal fractures. Orthop Clin North Am, 17:421-435, 1986.

Pellegrini VD Jr. Fractures at the base of the thumb. Hand Clin, 4: 87-101, 1988.

Pritsch M, Engel J, Farin I. Manipulation and external fixation of metacarpal fractures. J Bone Joint Surg Am, 63:1289-1291, 1981.

Ruggeri S, Osterman AL, Bora FW. Stabilization of metacarpal and phalangeal fractures in the hand. Orthop Rev, 9:107-110, 1980.

Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Green DP, ed. Operative Hand Surgery, Vol 1. New York: Churchill Livingstone, 1993, pp. 695-758.

Wright TA. Early mobilization in fractures of the metacarpals and phalanges. Can J Surg, 11:491-498, 1968.