Глава 17

Классический перелом лучевой кости (перелом Коллиса)

БАБАК ШЕЙХ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

(BABAK SHEIKH),

ВАСАНТХА Л. МЁРСИ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

ПРИ СОТРУДНИЧЕСТВЕ СО СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬДОМ, ДОКТОРОМ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

Стр. 192

ВВЕДЕНИЕ

Определение

Перелом Коллиса является дистальным метафизарным переломом лучевой кости, как правило, случается в 3 – 4 см от суставной поверхности с ладонной ангуляцией верхней точки перелома (штыкообразная деформация области лучезапястного сустава), дорсальным смещением дистального отдела и сопутствующим укорочением лучевой кости. Это может повлечь за собой перелом шиловидного отростка локтевой кости (не во всех случаях) (Рисунки 17-1 и 17-2).

Внутрисуставной вариант может включать дистальную суставную поверхность лучевой кости и дистальные лучезапястные или лучелоктевые суставы (см. Рисунок 17-9A).

Механизм травмы

Падение на вытянутую руку приводит к перелому и дорсальному смещению дистального отдела лучевой кости.

Цели лечения

Ортопедические цели

Выравнивание

Целью выравнивания является поддержание радиальной длины и ладонный наклон. Для обеспечения функциональной механики запястья, избегайте изменений более чем на 2 мм в локтевой дисперсии (относительная длина локтевой кости и радиус на дистальной суставной поверхности, как определено по рентгенограмме запястья в заднепередней проекции). Как правило, длина радиуса слегка выступает дистально по отношению к локтевой кости, указывая на отрицательную локтевую дисперсию. Положительная локтевая дисперсия наблюдается, когда локтевая кость больше, чем лучевая кость на дистальной суставной поверхности, что может произойти после перелома Коллиса после укорочения лучевой кости (Рисунки 17-3A и 17-3B).

Рисунок 17-1. Классический перелом Коллиса с дистальной третью лучевой кости. Есть дорсальное смещение дистального отдела, вызывающее ложкообразную деформацию.

РИСУНОК 17-3A. Отрицательная локтевая дисперсия. Локтевая кость обычно короче, чем лучевая кость дистально, что позволяет локтевое отведение запястья.

Рисунок 17-2. Перелом Коллиса с репозицией, лечится с помощью иммобилизации гипсовой повязкой. Анатомический ладонный наклон дистального фрагмента восстановлен.

РИСУНОК 17-3B. Положительная локтевая дисперсия. Это происходит после оскольчатого перелома Коллиса, в котором есть укорочение лучевой кости. Соответственное увеличение длины локтевой кости часто ограничивает локтевое отведение запястья.

Стр. 193

Стабильность

Цель – обеспечить стабильность, запястье без боли для работы и повседневной деятельности.

Реабилитационные цели

Диапазон движений

Восстановить и улучшить диапазон движений запястья и пальцев (Таблица 17-1).

Таблица 17-1. Диапазон движений

Запястье	Нормаль-ное	Функцио- нальноеб
Сгибание	75°	15°
Разгибание	70°	30°
Лучевое приведение кисти	20°	10°
Локтевое отведение кисти	35°	15°

Мышечная сила

1. Повышение силы гипотенарных и тенарных мышц, червеобразных и межкостных мышц кисти.

2. Повышение силы мышц, которые пересекают лучезапястный сустав до уровня до травмы, а именно:

Мышцы – разгибатели пальцев:

Разгибатель пальцев (extensor digitorum communis),

Длинный и короткий разгибатель большого пальца кисти (extensor pollicis longus and brevis),

Разгибатель указательного пальца (extensor indicis proprius);

Мышцы – сгибатели пальцев:

Поверхностный сгибатель пальцев (flexor digitorum superficialis),

Глубокий сгибатель пальцев (flexor digitorum profundus),

Длинный сгибатель большого пальца кисти (flexor pollicis longus);

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти (abductor pollicis longus);

Локтевой сгибатель запястья (flexor carpi ulnaris);

Лучевой сгибатель запястья (flexor carpi radialis);

Локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris).

Длинный и короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis longus and brevis)

Функциональные цели

Восстановить силу захвата, сжатия и щипкового удержания (Приложение 1).

Ожидаемое время сращения перелома

От 6 до 8 недель, пока перелом не будет стабилен.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

12 недель.

Более тяжелые травмы, в том числе внутрисуставные, а также открытые переломы, требуют больше времени для сращения и реабилитации.

Методы лечения

Гипсовая повязка

Биомеханика: устройство, которое берет на себя часть нагрузки.

Режим срастания перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению:

закрытая репозиция и гипсовая повязка обеспечивают управление переломом без необходимости оперативной фиксации. Гипсовая повязка показана пациентам с переломами без смещений или минимальными переломами без сильного дробления. Постредукционные рентгеновские снимки должны показать восстановление ладонного наклона и длины лучевой кости (Приложение ІІ). В целом, пациентам старше 60 лет (физиологически), может быть назначен курс лечения с короткой гипсовой повязкой на руку, чтобы предотвратить развитие тугоподвижности локтя. Всем остальным пациентам накладывается гипсовая повязка на всю руку на первые 3 – 6 недель, а затем – короткая гипсовая повязка. Длинна гипсовая повязка дает лучшую поддержку для нестабильных переломов с раздроблением, дает возможность контроля при вращательных движениям и лучший контроль боли. Переломы без смещения могут лечиться с помощью наложения короткой гипсовой повязки (Рисунки 17-4А, 17-4B, 17-5А и 17-5B, и см. Рисунок 17-2).

РИСУНОК 17-4А. Латеральная рентгенограмма запястья, на которой показан перелом Коллиса. Обратите внимание на потерю нормального наклона в 10 градусов углового ладонного наклона дистального радиуса.

РИСУНОК 17-4B. Классический внесуставный перелом Колеса (переднезадний вид). Здесь нет укорочения лучевой кости. У пациента не должно быть никаких трудностей в восстановлении локтевого отведения кисти.

Стр. 194

РИСУНОК 17-5А. Перелом Коллиса после репозиции и иммобилизации гипсом (вид сбоку). Обратите внимание на восстановление ладонного наклона дистального отдела лучевой кости.

РИСУНОК 17-5B. Перелом Коллиса после репозиции и иммобилизации гипсом (переднезадний вид). Гипс нужно иссекать проксимально к пястно-фаланговым суставам, чтобы обеспечить полное сгибание суставов и пальцев.

Внешний фиксатор

Биомеханика: устройство, которое берет на себя часть нагрузки (более устойчивое, и поэтому более защищающее, чем гипсовая повязка).

Режим срастания перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: внешний фиксатор полезен при оскольчатых переломах, переломах со смещением или открытых переломах, которые не поддаются закрытой репозиции или внутренней фиксации. Иногда спицы, введенные через кожу, или внутренняя фиксация могут быть использованы в качестве дополнения к внешней фиксации (Рисунки 17-6, 17-7А, 17-7B, 17-7С и 17-8).

РИСУНОК 17-6. Иммобилизация оскольчатого внутрисуставного перелома Коллиса внешним фиксатором. Помогает восстановить длину дистальной части лучевой кости.

Стр. 195

РИСУНОК 17-7А (слева вверху). Перелом Коллиса с обозначенным дорсальным смещением внутрисуставного перелома (латеральный вид).

РИСУНОК 17-7В (сверху). Переднезадняя рентгенограмма запястья. Обратите внимание на внутрисуставные осколки и укорочение положительной дисперсии лучевой – локтевой костей.

РИСУНОК 17-7С (слева). Репозиция и иммобилизация перелома Коллиса с использованием внешнего фиксатора. Обратите внимание на восстановление длины лучевой кости, в результате чего наблюдается нормальная локтевая отрицательная дисперсия, а а также анатомическая репозиция суставной поверхности дистального отдела лучевой кости.

РИСУНОК 17-8. Внутрисуставный перелом Коллиса иммобилизирован с помощью внешнего фиксатора. Обратите внимание на признаки сращения, внутрисуставный характер перелома шиловидного отростка локтевой кости. Есть образование костной мозоли, соединяющей перелом, линия перелома становится менее заметной.

Стр. 196 / Лечение и реабилитация при переломах

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

(Пластины и подкожные спицы)

Биомеханика: экранирование напряжений с фиксацией пластиной и распределение нагрузки с помощью фиксации спицей.

Режим срастания перелома: первичный, если жесткая фиксация достигается с помощью фиксации пластиной, что не позволяет формироваться костной мозоли. Вторичный, если жесткая фиксация не достигается, или с подкожными спицами.

Показания к применению:

Этот метод в основном показан при суставных переломах со смещением. Послеоперационная гипсовая повязка, как правило, рекомендуется с 2 до 6 недель, в зависимости от стабильности фиксации (Рисунки 17-9A и 17-9B).

РИСУНОК 17-9A. Оскольчатый внутрисуставный перелом Коллиса с укорочением лучевой кости. Эти переломы, как правило, вызывают тугоподвижность лучезапястного сустава и, возможно, потребуется более обширное лечение.

РИСУНОК 17-9В. Внутрисуставный перелом Коллиса, который подкожного введения спицы с целью получения анатомическое восстановление дистальной поверхности лучевой кости.

Стр. 197

Особое внимание при переломе следует обратить на:

Возраст

Пожилые пациенты подвергаются большему риску развития тугоподвижности суставов, вторичного по отношению к перелому и его лечению. Остеопороз у пациентов пожилого возраста в сочетании с падением на вытянутую руку делает их более восприимчивыми к этому типу перелома.

Вовлечение суставов

Обычно у пациентов с вовлечением дистальных лучелоктевых суставов и укорочением лучевой кости, в конечном итоге наблюдается более слабый захват, более низкий диапазон супинации, а также трудности при письме, вторичные к снижению локтевого отведения кисти.

Сопутствующие травмы

Сухожилия

Может произойти разрыв длинного разгибателя большого пальца кисти  (extensor pollicis longus) и околосухожильных спаек сгибателей и разгибателей. Есть предположения, что ишемия сухожилий, от отека в тесных границах удерживателя разгибателей, приводит к разрыву длинного разгибателя большого пальца кисти.

Нервы

Травмы нервов включают контузию (ушиб) срединного нерва, что приводит к развитию острого синдрома запястного канала (Рисунок 17-10). Поздний разрыв канала запястья может рассматриваться вторично по отношению к остаточной деформации. Повреждение нерва может быть связано с форсированным перерастяжением во время травмы, прямой травмой от осколков перелома, отеком или синдромом сдавливания, или может возникнуть ятрогенное заболевание. Также может наблюдаться защемление локтевого нерва локтевого канала, но это редкость.

РИСУНОК 17-10. Сжатие срединного нерва или контузия, приводит к развитию острого синдрома запястного канала. Поздний кистевой туннельный синдром может рассматриваться как вторичный по отношению к остаточному дефекту. Для облегчения неврологических симптомов может понадобиться декомпрессия срединного нерва с помощью поперечного разреза кистевой связки.

Открытые травмы

Может привести к разрывам сухожилий, а также сосудисто-нервного пучка. Это редкость.

Кость

Выступ шиловидного отростка локтевой кости также может быть сломан, вызывая боль над выступом.

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность. Пациент должен избегать поддерживания веса тела при использовании ходунков или трости, или отталкиваясь от кровати или стула.

Стр. 198

Походка

Роль маховых движений руками как балансирующая стабилизирующая сила может страдать от поврежденной руки, которая не в состоянии делать маховые движения в тандеме с противоположной конечностью.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: экстренное или немедленное (в день травмы до одной недели)

Сращение перелома Стабильность в области перелома: нет Этапы сращения перелома: воспалительная фаза. Гематома от перелома колонизируется воспалительными клетками, и начинается санация раны. Рентген: нет костной мозоли, линия перелома видна.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на жалобы на боли, парестезии и дискомфорт от гипсовой повязки как показатель синдрома отсека. Оцените, не слишком ли стянута гипсовая повязка, или не слишком ли она свободна, проверьте, нет ли отека. Застойный отек и изменение цвета кожи – обычные явления, приводящие к колбасовидным пальцам. Это вызывает снижение диапазона движений пальцев. Если отмечается отек, объясните пациенту, как делать ретроградный массаж: пациент должен поднять конечность и убирать отек от кончиков пальцев по направлению к ладони.

Проверьте функции всех сухожилий, особенно длинный разгибатель большого пальца кисти, наиболее часто травмируемый. В месте перелома может развиться защемление сухожилия (редко).

Проверьте пальцы на наполнение капилляров и чувствительность, а также движения в активном и пассивном диапазоне.

Осложнения

Определите, нет ли кистевого туннельного синдрома (острой компрессионной невропатии). Он менее распространен при лечении внешним фиксаторов, чем при гипсовой повязке, поскольку при фиксаторе нет внешнего сжатия мягких тканей. Оцените, нет ли синдрома сдавливания, как описано выше.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на предмет потери коррекции, но сравните их с о снимками, сделанными сразу после перелома (Приложение II).

Весовая нагрузка

Пациент не должен пользоваться поврежденной конечностью, чтобы отталкиваться от стула или кровати, потому что при этом переломе весовая нагрузка противопоказана.

Диапазон движений

Движения в активном диапазоне (сгибание, разгибание, и сопротивление) рекомендуются для пальцев и больших пальцев, чтобы предотвратить скованность и отек. Тем не менее, эти движения, как правило, болезненны для пациента. Допускается активное сгибание и разгибание локтя, за исключением переломов в длинной гипсовой повязке. Предписываются активные движения плеча, чтобы предотвратить адгезивный капсулит (замороженное плечо). При короткой гипсовой повязке, избегайте супинации и пронации, так как это, как правило, болезненно и может привести к потере репозиции.

Мышечная сила

После того, как отек и боль спадут, пациент может выполнять изометрические упражнения для мышцы, отводящей мизинец (abductor digiti minimi) и мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, а также упражнения на отведение и приведение пальцев, для поддержания силы собственных мышц, применяя сопротивление пальцам, используя другую руку, если это терпимо и нет сильной боли.

Функциональная активность

Пациенты могут пользоваться неповрежденной конечностью для ухода за собой, гигиены, приема пищи, причесывания и одевании. Пациенту следует объяснить, что он может надевать одежду сначала на поврежденную руку, а снимать – сначала со здоровой руки. Пациентам пожилого возраста, которые опираются на ходунки для передвижения, следует показать, как использовать четырёхопорную трость на широкой основе или полу-ходунки, потому что они не могут нагружать весом поврежденное запястье.

Стр. 199

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

Гипсовую повязку нужно иссекать к проксимальной ладонной складке и к пястно-фаланговым выступающим частям дорсально, чтобы обеспечить свободное движение пальцев и пястно-фаланговых суставов. Это позволяет свободно сгибать палец до 90 градусов по пястно-фаланговым суставам. Обратите особое внимание на полный диапазон движений пястно-фалангового сустава, расположенного на проксимальной ладонной складке и часто игнорируемого при гипсовании руки. Для того, чтобы позволить оппозицию, петля гипсовой повязки должна иссекаться так, чтобы большой палец мог быть в оппозиции к мизинцу. Проверьте наличие надлежащей прокладки гипсовой повязки по краям; посмотрите, нет ли разрушения кожных покровов по краям гипсовой повязки. Также проверьте гипсовую повязку на смягчение и поправьте его надлежащим образом. Выполните ретроградный массаж, чтобы контролировать отек пальца. Продолжайте активные движения плечом в широком диапазоне. Если применяется короткая гипсовая повязка, начинайте упражнения на сгибание / разгибание локтя. Избегайте вращательных движений в локтевом суставе, чтобы предотвратить смещение перелома. Поощряется активная и активно-вспомогательный диапазон движений пальцами.

Внешний Фиксатор

Проверьте рану и места локализации спиц на эритемы, выделения или приподнятость кожи. Лечите любые возникшие проблемы: чистите места локализации спиц тампонами, пропитанными перекисью, убирая инородные вещества; уберите все места приподнятости кожи; госпитализируйте пациента, если в местах локализации спиц есть заражения. Объясните пациенту, как ухаживать за спицами. Обратите особое внимание на жалобы на боль, дискомфорт, выделения или неприятный запах. Они могут быть показателями развивающейся инфекции. Остерегайтесь интраоперационного смещения сухожилий и нервов, особенно поверхностного лучевого нерва. Это может проявляться парестезией или невозможностью разогнуть пальцы.

Пациент может выполнять упражнения на супинацию и пронацию предплечья, потому что спицы не проходят через локтевую и лучевую кость и область перелома стабилизируется. Тем не менее, диапазон движений супинации и пронации, как правило, ограничивается вторично по отношению к повреждению и боли. Задняя шина может использоваться в качестве опоры перелома.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

После операции, накладывается гипсовая повязка. Уход за гипсовой повязкой, а также протоколы реабилитации аналогичны тем, которые обсуждались в разделе о гипсовой повязке.

Гипсовая повязка дает возможность заживления мягких тканей и устранение боли и не предназначена для защиты перелома.

Назначения

Меры на раннем этапе или экстренные (День первый – до одной недели) Меры предосторожности: Никакой супинации и пронации. Никаких движений запястьем. Диапазон движений: Полный диапазон движений пальцами и пястно-фаланговым суставом. Полная оппозиция для большого пальца. Сила: Делайте попытки выполнять упражнения для внутренних мышц кисти. Функциональная активность: здоровая конечность используется для самообслуживания и ежедневной жизни. Весовая нагрузка: Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность.

Лечение: две недели

Сращение перелома Стабильность в области перелома: от никакой до минимальной. Стадия срастания перелома: начало репаративной фазы. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые покрывают незрелую костную ткань. Рентген: нет костной мозоли или ранняя костная мозоль, линия перелома видна.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Проверьте наличие припухлости и функции всех сухожилий, особенно длинный разгибатель большого пальца кисти (extensor pollicis longus).

Осложнения

Определите, нет ли кистевого туннельного синдрома (острая компрессионная невропатия).

Стр. 200 / Лечение и реабилитация при переломах

Рентгенография

Проверьте переднезаднюю и боковую рентгенограммы на предмет потери коррекции и сравните с предыдущими снимками для оценки сохранения репозиции. Большая часть коррекции теряется в течение первых 2-х недель. Может понадобиться повторная репозиция.

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность.

Диапазон движений

Продолжайте выполнять движения пальцами и большим пальцем в полном диапазоне.

По мере уменьшения отека, диапазон движений фаланговых и межфаланговых суставов увеличивается. Поддержайте движения локтя на сгибание и разгибание, а также диапазон движений плеча, насколько этого позволяет гипсовая повязка.

Мышечная сила

Продолжайте изометрические упражнения для внутренних мышц руки. Пациент может начать изометрические упражнения для сгибателей и разгибателей запястья; это не вызывает смещения перелома.

Функциональная активность

Пациент все еще пользуется здоровой конечностью для действий по уходу за собой, гигиены, приема пищи, причесывания и одевания. Для дел, в которых нужно задействовать обе конечности, пациент может начать пользоваться поврежденной конечностью для устойчивости.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

Проверьте целостность гипсовой повязки. Если гипсовая повязка ослаблена, ее следует заменить. Если гипсовая повязка сместилась дистально к пальцам, но сидит не очень свободно, понадобиться обрезать передний край к проксимальной ладонной складке. Если перелом был репонирован в крайней позиции сгибания и локтевом отведении кисти, конечность может быть повторно загипсована в меньшей позиции сгибания и локтевого отведения.

Внешний фиксатор

Оцените места локализации спиц на предмет каких-либо признаков инфекции. Можно провести гидротерапию для механической санации ран и мест локализации спиц. Продолжайте движения пальцами в активном диапазоне. Поощряйте активную супинацию и пронацию.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Прекратите ношение гипсовой повязки. Проверьте рану на наличие эритемы, выделений или неустойчивости. Удалите шовные нити и замените гипсовую повязку. Если перелом жестко закреплен, нет необходимости в дальнейшем использовании гипсовой повязки. Тем не менее, временная ладонная шина может оказать дополнительную поддержку, особенно в ночное время. Если внутренняя фиксация в момент операции не была жесткой, например, в случае плохого запаса костной ткани, оставьте пациента в гипсовой повязке. Если гипсовая повязка была удалена, следует начинать активные движения запястьем в полном диапазоне.

Назначения

Две недели Меры предосторожности: Никакой супинации и пронации, если при лечении используется гипсовая повязка или открытая репозиция и внутренняя фиксация. Никакого пассивного диапазона движений. Диапазон движений: Полный активный диапазон движений пальцами и пястно-фаланговым суставом. Пытайтесь делать мягкие движения запястьем в активном диапазоне, если при лечении используется гипсовая повязка или открытая репозиция и внутренняя фиксация и фиксация жесткая. Сила: Изометрические упражнения даются для внутренних мышц кисти и сгибателя и разгибателя запястья. Функциональная активность: здоровая конечность используется для самообслуживания и повседневной жизни. Весовая нагрузка: Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность.

Лечение: от двух до шести недель

Сращение перелома Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью перелом обычно стабилен. Убедитесь в этом при осмотре. Стадия сращения перелома: репаративная фаза. Идет дальнейшее образование костной мозоли, и начинается формирование пластинчатой кости. После того, как наблюдается образование костной мозоли, которая соединяет перелом, перелом, как правило, стабилен. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно с крутящейся нагрузкой, значительно ниже, чем у нормальной пластинчатой кости. Рентген: веретенообразная костная мозоль видна. При повышенной жесткости, отмечается меньшая веретенообразная костная мозоль, и преобладает выздоровление благодаря внутрикостной мозоли. Линия перелома менее отчетлива (Рисунок 17-11).

Стр. 201

РИСУНОК 17-11. Лечения перелома Коллиса. Обратите внимание на формирование веретенообразной костной мозоли. Внешний фиксатор убрали.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Отеки пальца обычно сходят, и измененный цвет пальцев приходит в норму.

Осложнения

Проверьте наличие рефлекторной симпатической дистрофии, которая характеризуется трофическими изменениями, вазомоторными нарушениями, повышенной болевой чувствительностью, болями и мягкостью, не соответствующей этапу заживления перелома. Ассоциированные изменения кожи могут варьироваться в зависимости от стадии. Если рефлекторная симпатическая дистрофия обнаружена, этот синдром требует инвазивных методов лечения.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на предмет формирования костной мозоли и исчезновения линии перелома. Потери коррекции, как правило, в это время не происходит (см. Рисунки 17-8 и 17-11).

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки.

Диапазон движений

Флюидотерапия и гидротерапия могут быть использованы для минимизации дискомфорт пациента, что позволяет увеличение диапазона движений. Продолжайте упражнения для плеча, локтя и пальцев в активном диапазоне движений, как описано ранее. Кинетические упражнения, в которых диапазон движений достигается за счет активности, назначаются для укрепления движений отклонения кисти к локтевой кости и к лучевой кости, движений пронации и супинации. Такими упражнениями могут быть, например, зачерпывания фасоли и складывание ее в коробку, а также упражнения с использованием доски пронации / супинации. Супинация обычно ограничена больше, чем пронация после того, как перелом был обездвижен. Достижение по крайней мере 50 градусов супинации очень важно для функциональной деятельности, такой как прием пищи, уход за собой и гигиена.

Если супинация лучелоктевого сустава ограничена, функциональные действия могут потребовать от пациента вращать плечевой сустав экстракорпорально. Следует также обратить внимание на упражнения на отведение локтя для улучшения силы сжатия предметов и навыков письма.

Мышечная сила

Предписаны мягкие резистивные упражнения, такие как сжимание мячика и упражнения с силиконовым полимером. Повторения увеличивают силу.

Функциональная активность

Крайне важно начать разрабатывать поврежденную руку, чтобы восстановить ее прежнюю функциональность. Пациенту следует объяснить, как пользоваться поврежденной конечностью для функциональной деятельности. Бимануальная деятельность не только поощряется, но и должна присутствовать на этом этапе. Тем не менее, перелом требует дополнительной защиты гипсовой повязкой или шиной, чтобы избежать повторного перелома.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

Прекратите ношение гипсовой повязки. Рентгеновские снимки и осмотр проводятся без гипсовой повязки. Проверьте стабильность, мягкость и диапазон движений. Если в месте перелома есть мягкость или движение, или если рентгенограмма показывает плохое сращение или плохо просматривается костная мозоль, замените гипсовую повязку, так как перелом остается потенциально нестабильным. В это время, перелом должен быть достаточно адгезивным, чтобы была возможность заменить гипсовую повязку на короткую. Если нет мягкости или движения в месте перелома, а на рентгенограмме видно костную мозоль, прекратите ношение гипсовой повязки, потому что место перелома стабильно. Поскольку гипс снимается, восстанавливается полный активный диапазон движений запястья. Первоначальный диапазон движений суставов запястья может быть ограничен, вторично по отношению к иммобилизации. Для комфорта пациента, для поддержки в ночное время может использоваться гипсовая повязка из двух частей или приподнимающая шина.

Внешняя фиксация

Держите спицы в чистоте и поощряйте движения пальцами в полном диапазоне. Спицы сохраняются минимум в течение 6 – 8 недель. Если на местах локализации спиц есть заражения, удалите внешний фиксатор и замените его с гипсовой повязкой.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Прекратите ношение гипсовой повязки. Рентгеновские снимки и осмотр проводятся без гипсовой повязки. Проверьте стабильность, мягкость и диапазон движений.

Стр. 202

Поскольку область перелома устойчива, мягкие упражнения на сопротивления предписаны для запястья. Пациент может использовать здоровую руку для того, чтобы оказать сопротивление поврежденной конечности. Поскольку это упражнение под контролем пациента, оно может выполняться до уровня переносимости пациентом.

Назначения

От четырех до шести недель Меры предосторожности: Никакого пассивного диапазона движений. Диапазон движений: Полный активный диапазон движений запястьем, пястно-фаланговым суставом и межфаланговыми суставами. Поощряется супинация и пронация. Активное локтевое отведение кисти и лучевое приведение кисти. Сила: Мягкие упражнения на сопротивление для пальцев. Улучшение силы сжатия: Изометрические упражнения для сгибателей и разгибателей запястья, и мышцы лучевого приведения кисти и локтевого отклонения кисти. Назначаются мягкие резистивные упражнения для запястья, если лечение проводится путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Функциональная активность: поврежденная конечность может быть использована в качестве стабилизирующей при бимануальной деятельности. Пациент может пытаться выполнять действия по уходу за собой поврежденной конечностью. Весовая нагрузка: Избегайте весовой нагрузки на поврежденную конечность до окончания 6-недельного периода.

Лечение: от шести до восьми недель

Сращение перелома Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью перелом обычно стабилен. Убедитесь в этом при осмотре. Стадия срастания перелома: репаративная фаза. Идет дальнейшее образование костной мозоли, и начинается формирование пластинчатой кости. После того, как наблюдается образование костной мозоли, которая соединяет перелом, перелом, как правило, стабилен. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно с крутящейся нагрузкой, значительно ниже, чем у нормальной пластинчатой кости. Рентген: веретенообразная костная мозоль видна. При повышенной жесткости, отмечается меньшая веретенообразная костная мозоль, и преобладает выздоровление благодаря внутрикостной мозоли. Линия перелома менее отчетлива.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Обратите особое внимание на комментарии пациента о его или ее уровне активности или какой-либо потери трудоспособности конечности, особенно уменьшение силы сжатия и неспособность локтевого отведения.

Проверьте на предмет разрешения рефлекторной симпатической дистрофии и развития кистевого туннельного синдрома.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на формирование костной мозоли и исчезновение линии перелома. Оцените, нет ли неправильного сращения (особенно обратите внимание на укорочение лучевой кости), есть ли замедленное сращение или несращение.

Весовая нагрузка

Пациент может начать постепенное увеличение весовой нагрузки, используя поврежденную конечность.

Диапазон движений

Активный диапазон движений, следует продолжать упражнения для лучезапястного сустава. Если сустав тугоподвижный, назначаются активно-вспомогательные, а также мягкие упражнения в пассивном диапазоне движения, пациенту следует пользоваться неповрежденной рукой для выполнения необходимых движений. Гидротерапия или флюидотерапия уменьшает дискомфорт пациента и позволяет повысить диапазон движений.

Мышечная сила

Продолжайте мягкие резистивные упражнения для пальцев и запястья. Пациент использует неповрежденную конечность, чтобы оказать сопротивление.

Функциональная активность

Пациент может использовать поврежденную конечность для любой деятельности. Такие виды деятельности, как письмо, поворот дверных ручек, чтобы открыть двери, обтирание для личной гигиены, выполняются поврежденной конечностью.

Методы лечения: конкретные аспекты

Гипсовая повязка

Снимите гипсовую повязку, если этого еще не было сделано. Проверьте на мягкость и движение на месте перелома.

Стр. 203

Внешний фиксатор

Уберите фиксатор. От 6 до 8 недель минимально требуется провести в фиксаторе, чтобы уменьшить вероятность потери репозиции. Если перелом неустойчив и на месте перелома есть движения, мягкость или по рентгенологическим признакам наблюдается плохое заживление (т.е. минимальная костная мозоль или ее отсутствие), замените фиксатор короткой гипсовой повязкой на руку. Оставьте наложенную гипсовую повязку еще на 4 недели. Если перелом стабилен и безболезненный с хорошей костной мозолью, нет никакого движения в месте перелома, может не быть необходимости в гипсе, если пациент надежный.

Проверьте правильное положение сросшегося перелома по рентгенограмме без фиксатора и обратите особое внимание на радиальное укорочение или повреждения в месте перелома. Оцените первый спинной межкостный промежуток на предмет рубцевания, шрамов, особенно если внешние фиксирующие спицы проникли в этот промежуток. После того как фиксатор удаляется и перелом стабилен, можно начинать выполнять движения запястьем в полном диапазоне. Шину можно использовать в ночное время для удобства пациента.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Прекратите ношение гипсовой повязки, если этого еще не было сделано. Осмотрите на мягкость или движения на месте перелома. Если перелом стабилен, продолжайте резистивные упражнения и пассивный диапазон движений запястья.

Назначения

От шести до восьми недель Меры предосторожности: Никаких, если нет подозрения на псевдоартроз или несращение. Диапазон движений: Полный активный диапазон движений всех суставов верхней конечности. Супинация нагрузки и локтевое отведение. Следует стараться или инициировать активно-вспомогательный и пассивный диапазон движений. Сила: Мягкие упражнения на сопротивление для пальцев и запястья. Улучшайте силу сжатия. Функциональная активность: поврежденная конечность используется для ухода за собой и повседневных дел. Весовая нагрузка: Весовая нагрузка в допустимых пределах, потому что перелом стабилен.

Лечение: с восьми до двенадцати недель

Сращение перелома Стабильность в области перелома: перелом стабилен. Стадия сращения перелома: фаза коррекции. Незрелая костная ткань замещается пластинчатой костью. Процесс коррекции до полного завершения занимает до нескольких месяцев до нескольких лет. Рентген: веретенообразная костная мозоль видна. Линия перелома начинает исчезать; со временем, контур кости восстанавливается. Метафизарные области не производят такой же большой костной мозоли, как диафизарные области.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Проверьте избавление от рефлекторной симпатической дистрофии.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на предмет, неправильного срастания, замедленного срастания, или несрастания.

Весовая нагрузка

Полная весовая нагрузка.

Диапазон движений

К этому времени, пациент должен иметь полный диапазон движений пальцами, большим пальцем и запястьем во всех направлениях. Продолжайте упражнения на локтевое отведение и лучевое приведения кисти, упражнения супинации и пронации. Следует делать упор на упражнения супинации и локтевое отведение, потому что они имеют важное значение для повседневной функциональной деятельности.

Мышечная сила

Все поврежденные мышцы укреплены с помощью резистивных упражнений с использованием градуированных грузов для повышения силы.

Функциональная активность

Пациент может нагружать область запястья. Пожилые пациенты могут опираться на поврежденное запястье, чтобы поддержать себя во время использования ходунков или чтобы подняться со стула или кровати.

Стр. 204

Поощряйте пациента работать над силой сжатия, щипкового удержания, над письмом, а также поворачивать дверные ручки поврежденным запястьем. Заниматься силовыми видами деятельности (например, ковать или дубить дрова) не следует в течение примерно 16 недель, пока достаточное образование костной мозоли полностью не избавит пациента от боли.

Назначения

С восьми до двенадцати недель Меры предосторожности: нет. Диапазон движений: полный диапазон движений, активные, пассивные движения запястьем и пальцами во всех направлениях. Упор на супинацию и локтевое отведение. Сила: прогрессивные резистивные упражнения для запястья и пальцев и на все группы мышц. Функциональная активность: пациент пользуется поврежденной конечностью для процедур по уходу за собой и функциональной активности. Весовая нагрузка: полная весовая нагрузка на поврежденную конечность, в допустимых пределах.