ЧАСТЬ ІІ:

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Глава 10

Переломы ключицы

РИКАРДО Ф. ГАУДИНЕЗ, доктор медицинских наук

(RICARDO F. GAUDINEZ, MD)

СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

При сотрудничестве с Марком А. Томасом, доктором медицинских наук

(MARK A. THOMAS, MD)

Стр. 74 / Лечение и реабилитация при переломах

ВВЕДЕНИЕ

Определение

Существует более одной признанной классификации переломов ключицы. Ниже приводится классификация Крейга (Craig):

Группа I – перелом средней трети (большинство переломов ключицы являются переломами I группы; Рисунки 10-1 и 10-2).

Группа II – перелом латеральной или дистальной трети (Рисунок 10-3).

РИСУНОК 10-1 (слева вверху). Перелом средней трети правой ключицы с минимальным смещением. Это наиболее распространенный перелом ключицы.

РИСУНОК 10-3 (справа вверху). Перелом дистальной трети ключицы. Есть минимальное смещение. Клювовидно-ключичная связка интактна, что предотвращает смещение.

РИСУНОК 10-2 (слева). Рентгенограмма перелома средней трети ключицы. Обратите внимание на смещение. Лучше всего лечится с помощью повязки. Нервно-сосудистый пучок, который проходит прямо под переломом, редко задевается.

Стр. 75 / Переломы ключицы

Тип I – минимальное смещение

Тип II – вторичное смещение к середине перелома к комплексу клювовидно-ключичной связки

Тип III – перелом суставной поверхности

Тип IV – связки интактны по отношению к надкостнице, со смещением проксимального фрагмента

Тип V – оскольчатый

​​Группа III – Перелом средней трети

Тип I – с минимальным смещением

Тип II – со смещением

Тип III – внутрисуставный

Тип IV – смещение эпифиза

Тип V – оскольчатый

Переломы дистальной ключицы (латеральная треть) дополнительно делятся на три типа по классификации Ниира (Neer):

Тип I – латеральные к комплексу клювовидно-ключичной связки, и поэтому стабильные.

Тип II – медиальные к клювовидно-ключичной связке, оставляющие дистальную ключицу и акромиально-ключичный сустав интактными, но отдельными от комплекса клювовидно-ключичной связки. Они связаны с повышенным риском несрастания.

Тип III – затрагивающие суставную поверхность дистального участка ключицы. Они, как правило, связаны с основными нарушениями связок (Рисунок 10-4).

Рисунок 10-4. Перелом латеральной или дистальной трети ключицы с деструкцией клювовидно-ключичной связки. Это позволяет медиальному концу перелома смещаться, что вызывает натяжение кожи.

Механизм травмы

Большинство переломов ключицы вызваны падением или другой прямой травмой плеча, обычно, со сгибом ключицы и переломом над опорной точкой первого ребра. Падения на вытянутую руку, хотя и часто упоминаются, составляют меньший процент переломов ключицы.

Цели лечения

Ортопедические цели

Выравнивание

Достичь передне-заднего и бокового (латерального) выравнивания перелома, потому что ключица является криволинейной костью.

Стабильность

Стабильность достигается при помощи внешней иммобилизации для большинства переломов или, реже, путем открытой репозиции и внутренней фиксации для более сложных переломов.

Реабилитационные цели

Диапазон движений

Восстановить и улучшить диапазон движений плеча (Таблица 10-1).

Таблица 10-1. Диапазон движений плеча ^а

Движение	Нормальное	Функциональноеб
Отведение	180°	120°
Приведение	45°	30°
Сгибание (поднятие вперед)в	180°	120°
Разгибание (поднятие назад)г	60°	40°
Внутреннее вращение (руки по швам)	70°	30°
Внешнее вращение (руки по швам)	80°	45°
Внутреннее вращение (руки разведены в стороны)	65 – 70°	50°
Внешнее вращение (руки разведены в стороны)	10°	50°

^а У ключицы очень мало движений. В основном это вращения, когда рука отведена и делает внешнее вращение выше уровня плеча. Ключица выполняет функцию своеобразного каркаса, который держит надплечье.

^б От трети до половины полного диапазона движений считаются функциональными.

^в Для достижения максимального сгибания или поднятия вперед, требуются легкое отведение и внешнее вращение.

^г Для достижения максимального выпрямления или задней точки требуется небольшое внутреннее вращение.

Стр. 76

Мышечная сила

Повышение прочности следующих мышц:

Грудино-ключично-сосцевидной (вращение шеи)

Большой грудной мышцы (приведение руки)

Дельтовидной (отведение руки)

Функциональные цели

Улучшение и восстановление функции плеча для повседневной деятельности, профессиональной и спортивной деятельности.

Ожидаемое время срастания перелома

От 6 до 12 недель. Требуется более длительный период заживления, если существует значительное раздробление, или если необходима костная трансплантация.

Ожидаемая продолжительность реабилитации

От 10 до 12 недель.

Методы лечения

Поддерживающая повязка или поддерживающая иммобилизация

Биомеханика: устройство, которое берет на себя часть нагрузки.

Режим срастания перелома: вторичный, с образованием костной мозоли.

Показания к применению: этот метод стоит выбирать для большинства переломов ключицы. Многие сравнения обычного лечения путем восьмиобразной фиксации у взрослых не показали никакой разницы. Однако, восьмиобразная фиксация может привести к разрушению кожных покровов, а также нейрососудистым нарушениям в подмышечной области (Рисунок 10-5).

РИСУНОК 10-5. Поддерживающая повязка для иммобилизации. Этот метод выбирается для большинства переломов ключицы.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Биомеханика: экранирование напряжений с пластиной и фиксацией винтом; распределение нагрузки с помощью фиксации спицей.

Режим срастания перелома: первичный, если жесткая фиксация не достигается с помощью фиксации пластиной; вторичная – с фиксацией спицей.

Показания к применению: Открытая репозиция с внутренней фиксацией является методом, который стоит выбирать при открытых переломах, случаях множественных травм, переломах, связанных с нейроваскулярными нарушениями, требующими немедленного обследования, переломах, которые приподнимают кожу (особенно у пациентов с черепно-мозговыми травмами или неврологическими расстройствами), и переломах с полным смещением средней трети у отдельных пациентов. Кроме того, дистальные переломы ключицы II типа по классификации Ниира лучше всего лечить открытым методом, с помощью спицы Киршнера или шовной фиксации петлей. В остальных случаях этот тип фиксации используется редко (Рисунок 10-6).

Стр. 77

Рисунок 10-6. Перелом боковой трети ключицы с повреждением клювовидно-ключичной связки, лечение производится с помощью винта Босуорта (Bosworth).

Особое внимание при переломе следует обратить на: Возраст Пожилые пациенты подвергаются большему риску развития тугоподвижности суставов, вторичной по отношению к перелому и его лечению. Вовлечение суставов Латеральные дистальные переломы ключицы III типа по классификации Ниира связаны с посттравматическими дегенеративными изменениями, небольшому их количеству помогает дистальная резекция ключицы. Замедленное срастание или несрастание Хотя случаи замедленного срастания или несрастания встречаются нечасто, возрастает риск при высокоэнергетических переломах, высокой степени смещения, открытых переломах, и интерпозиции мягких тканей (трапециевидных мышц) в месте перелома. Средняя треть ключицы, область почти лишенная губчатой ​​кости и мышечного покрытия, и подверженная наиболее выраженным напряжениям изгиба или вращения, находится под самым высоким риском. Замедление также происходит при латеральных переломах трети II типа по классификации Ниира или при открытой репозиции и внутренней фиксации, вторичной по отношению к отслоению надкостницы. Косметическая деформация и неправильное срастание тканей после повреждения Угловое искривление, смещение, или укорочение являются самыми распространенными после лечения закрытых переломов ключицы. Только косметическая деформация не является показанием для корректирующей остеотомии. Шрамы от открытых переломов часто заметны и часто некосметические.

Миграция спиц

При переломах ключицы, которые лечатся с помощью интрамедуллярных устройств, есть риск миграции спиц, особенно если используются гладкие спицы. Если пациент восстанавливает подвижность слишком рано, эти устройства могут поломаться. По этой причине большинство хирургов предпочитают фиксацию пластинами.

Сопутствующие травмы

1. Травмы костей, связанные с этими переломами, включают переломы лопатки, особенно после высокоэнергетических переломов, а также переломы ребер.

2. Необходимо провести оценку состояния акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов. Хотя и редко, но может наблюдаться пневмоторакс, вторичный по отношению к проколу от перелома ключицы или одновременных переломов ребер.

Нейроваскулярные повреждения

Подключичная артерия и вены подвергаются риску при переломах ключицы. Обнаруженные атипичные сосудистые нарушения или односторонние асимметричные шумы при прослушивании, требуют дальнейшего сосудистого обследования, как правило, артериографии. Травмы плечевого сплетения могут быть вторичными по отношению к прямой травме или растяжению, что приводит к нейропраксии (растяжение) или нейротмезису (разрыв). Медиальный пучок плечевого сплетения особенно подвержен риску из-за его близости к расположенной выше ключице и расположенному ниже первому ребру. Обе эти травмы являются редкими.

Весовая нагрузка

Недопустима.

Ходьба

Маховые движения руками ограничиваются.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение: раннее или экстренное (в день травмы до одной недели)

Срастание перелома Стабильность в области перелома: нет Этапы срастания перелома: воспалительный этап. Гематома от перелома колонизируется воспалительными клетками, и начинается санация раны. Рентген: нет костной мозоли.

Стр. 78

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Проверьте капиллярное наполнение, чувствительность, активный и пассивный диапазон движений поврежденной конечности, в том числе локтя, запястья и пальца. Попросите пациента поднять конечность, если есть опухоль. Оцените любую резанную рану на предмет выделений, эритемы, флуктуации, или других признаков инфекции. Оцените нейроваскулярное состояние пациента, тщательно оцените плечевое сплетение. Проверьте, чтобы повязка правильно сидела и была хорошо проложена в подмышечной области, а также на задней части шеи. Рука должна быть повернута внутрь и локоть должен быть согнут примерно на 90°, со свободным движением пальцев и запястья, чтобы предотвратить скованность.

Осложнения

Проверьте наличие чрезмерного опухания. Застойный отек и изменение цвета кожи являются обычными, что приводит к колбасовидным пальцам. Проверьте наличие чрезмерной приподнятости кожи и возможных повреждений кожи над местом перелома, хотя это бывает редко.

Рентгенография

Переднее-задняя, рекомендуются рентгенографический вид 45 градусов головной, и 45 градусов каудальный наклон, для оценки степени смещения и ангуляции.

Для переломов дистальной трети ключицы также рекомендуется переднее-задний вид обоих плеч с нагрузкой в 10 фунтов (4,5 кг), на каждом запястье для оценки сопутствующих травм связок.

Укорочение ключицы более чем на 17 мм связано со слабостью абдукции.

При суставных переломах ключицы может потребоваться томография или компьютерная томография.

Проверьте на предмет смещения и ангуляции. Сравните более поздние рентгенограммы со сделанными сразу после перелома, или послеоперационные рентгенограммы. В открытой репозиции и внутренней фиксации проверьте нарушения коррекции, ангуляцию, сдвиг, или миграцию спиц.

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность.

Диапазон движений

Плечо приведено и развернуто внутрь. Следует избегать движения плечом. Локоть поддерживается в согнутом состоянии на уровне 90 градусов, если используется повязка.

Полный, активный диапазон движений рекомендуется для запястья, руки и пальцев.

Мышечная сила

Поскольку упражнения слишком болезненны, не следует нагружать плечо силовыми упражнениями.

Начните мягкие изометрические упражнения для локтя и запястья через 3 – 4 дня после перелома, как только боль утихнет. Рекомендуется активное сгибание и разгибание локтя для поддерживания силы бицепсов и трицепсов.

Функциональная активность

Одевание: Пациенту нужна помощь при одевании верхних конечностей из-за иммобилизации плеча. Пациент может надеть рубашку или блузку на неповрежденную конечность и опустить рукав блузы или рубашки поверх поражённой конечности.

Личная гигиена: действия по уходу за собой выполняются здоровой конечностью.

Мобильность в кровати: пациенту разрешают переворачиваться на неповрежденный бок для того, чтобы сесть в постели. Первоначально пациент может чувствовать себя более комфортно во время сна на кресле с откидывающейся спинкой.

Методы лечения: конкретные аспекты

Повязка

Проверьте правильность подгонки повязки или восьмиобразной фиксации бандажом.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Проверьте рану на наличие эритемы, выделения или нагноение. Начните мягкие маятникообразные упражнения плечом через 3 – 5 дней после устойчивой фиксации.

Назначения

День первый – до одной недели Меры предосторожности: плечо приведено и развернуто внутрь. Локоть поддерживается в согнутом состоянии на уровне 90 градусов. Диапазон движений: никаких движений плечом. Мышечная сила: Никаких силовых упражнений для плеча. Функциональная активность: здоровая конечность используется в самообслуживании и личной гигиене. Весовая нагрузка: нет.

Стр. 79

Лечение: две недели

Срастание перелома Стабильность в области перелома: от никакой до минимальной. Стадия срастания перелома: начало репаративной фазы. Остеопрогениторные клетки дифференцируются в остеобласты, которые покрывают незрелую костную ткань. Рентген: нет костной мозоли или ранняя костная мозоль, линия перелома видна.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Проверьте диапазон движений плеча и локтя. Проверьте расположение плечевого сцепления для любых неврологических расстройств. Проверьте, чтобы повязка была удобной, и проверьте наличие ссадин. Проложите повязку надлежащим образом, особенное внимание обратите на зону вокруг шеи. Локоть должен быть согнут под углом 90°, и плечо должно быть повернуто внутрь. Для пальцев и запястья должен быть обеспечен полный диапазон движений.

Рентгенография

Проверьте рентгенограммы на предмет смещения и ангуляции; сравните их с предыдущими рентгенограммами. Проверьте возможность миграции спиц в открытой репозиции и внутреннюю фиксацию.

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность.

Диапазон движений

Продолжайте выполнять полный диапазон движений локтем, а также запястьем, рукой, и пальцами. Начните выполнять мягкие маятниковые упражнения плеча, насколько это допустимо. Активный диапазон движений допускается для запястья и пальцев.

Мышечная сила

Продолжайте изометрические упражнения для локтя и запястья, и начните изотонические упражнения для пальцев. Начните изометрическое укрепление дельтовидной мышцы.

Функциональная активность

Здоровая конечность используется для гигиены и действий по уходу за собой. Пациент нуждается в помощи в одевании и по-прежнему вынужден драпировать поврежденную конечность.

Методы лечения: конкретные аспекты Повязка Проверьте правильность подгонки повязки или восьмиобразной фиксации бандажом и поправьте, если необходимо. Проверьте, не приподнята ли кожа над областью перелома. Открытая репозиция и внутренняя фиксация Уберите все скобы или хирургические нитки. Проверьте рану на наличие эритемы, выделений или уплотнения. Назначения Две недели Меры предосторожности: Плечо находится в приведенном виде и внутреннем развороте. Локоть поддерживается в согнутом состоянии на уровне 90 градусов. Диапазон движений: Никаких движений плечом. Начните мягкие маятникообразные упражнения плеча в повязке, если позволяет боль. Мышечная сила: Никаких силовых упражнений для плеча. Начните изометрическое укрепление дельтовидной мышцы. Функциональная активность: здоровая конечность используется в самообслуживании и личной гигиене. Весовая нагрузка: нет.

Лечение: от двух до четырех недель Срастание перелома Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью перелом обычно стабилен. Убедитесь в этом при осмотре. Стадия срастания перелома: репаративная фаза. Дальнейшее образование костной мозоли, начинается формирование пластинчатой кости. Тем не менее, прочность костной мозоли, особенно с крутящейся нагрузкой, значительно ниже, чем у нормальной кости. Чтобы избежать повторного перелома требуется дальнейшая защита кости (если нет дальнейшей иммобилизации). Рентген: веретенообразная костная мозоль видна. Линия перелома менее видна. Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение Медицинский осмотр Определите, нет ли парестезии из-за давления со стороны гипертрофического неправильного срастания перелома на подключичные сосуды или на плечевое сплетение (вторичное по отношению к костной мозоли). Проверьте область перелома на болезненную чувствительность и стабильность.

Стр. 80

Продолжайте ношение повязки, если область болезненная или если есть движение при пальпации. Если в области перелома нет болезненных ощущений без движения, и есть избыточная костная мозоль, прекращайте ношение повязки.

Следует избегать контактных видов спорта в течение приблизительно еще 2 месяцев.

Осложнения

Определите, нет ли парестезии из-за давления со стороны гипертрофического неправильного срастания перелома на плечевое сплетение и подключичные сосуды.

Проверьте наличие рефлекторной симпатической дистрофии (RSD), которая характеризуется трофическими изменениями, вазомоторными нарушениями, гиперестезией, болью и болевыми ощущениями, несоизмеримыми с текущей стадией срастания переломов. RSD требует инвазивных методов лечения. Это редкое явление при переломах ключицы.

Рентгенография

Проверьте по рентгенограмме образование дополнительной костной мозоли и исчезновение линии перелома.

Весовая нагрузка

Никакой весовой нагрузки на поврежденную конечность. Пациентам, которые используют ходунки для передвижения, могут пригодиться полу-ходунки или четырёхопорная трость, при нагрузке на здоровую конечность.

Диапазон движений

В конце 6 недель после того, как хорошо сформировалась костная мозоль, и место перелома стабильно, повязка удаляется. Допускается мягкая активный диапазон движений плеча. Принимаются меры по ограничению отведения плеча максимально до 80° и внешнего вращения для избежания нагрузки на область перелома. Сгибание и разгибание локтя разрешены во всем диапазоне. Первоначально могут быть ограничения в разнибании локтя, вторичные по отношению к иммобилизации. Продолжать движения запястья и пальцев во всем диапазоне.

Мышечная сила

В конце 6-недельного периода начинайте укрепляющие упражнения мышц-вращателей плеча и продолжайте изометрические упражнения для локтя на сгибание и разгибание. Маятниковые упражнения предписаны для плеча при устранении силы тяжести.

Поддерживайте силу сгибателя и разгибателя запястья. Для кистей назначаются упражнения с силиконовым полимером, чтобы поддерживать навыки хватания и сжимания у пациента.

Функциональная активность

Пациент может надевать рубашку сначала поврежденной конечностью, а снимать – сначала неповрежденной конечностью.

Методы лечения: конкретные аспекты

Повязка

Без значительных изменений.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Проверьте, нет ли инфекции на линии шва.

Назначения

От четырех до шести недель Меры предосторожности: ограничьте движения отведения. Диапазон движений: в конце 6 недель допускается мягкие активные движения плечом. Отведение плеча максимально до 80°. Мышечная сила: маятниковые упражнения предписаны для плеча при устранении силы тяжести. Начните изометрические упражнения мышц-вращателей плеча и дельтовидных мышц. Функциональная активность: пациент пользуется поврежденной конечностью для некоторых процедур по уходу за собой и личной гигиены. Весовая нагрузка: нет.

Лечение: с шести до восьми недель

Срастание перелома Стабильность в области перелома: с веретенообразной костной мозолью, перелом обычно стабилен. Убедитесь в этом при осмотре. Стадия срастания перелома: репаративная фаза. Дальнейшее образование костной мозоли, продолжается формирование пластинчатой кости. Рентген: веретенообразная костная мозоль очевидна. Линия перелома менее отчетлива.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение

Медицинский осмотр

Убедитесь, что пациент востанавливает нормальный диапазон движений без крепитации в месте перелома.

стр. 81

Если по-прежнему присутствует парез плечевого сплетения, обратите внимание на электромиографическую оценку.

Осложнения

Определите, нет ли рефлекторной симпатической дистрофии (RSD).

Рентгенография

Если по клиническим и рентгенологическим признакам перелом вылечен в срок с 4 до 6 недель, не требуется никаких новых рентгенограмм. Если это не так, повторите рентгенограмму для проверки дальнейшего соединения костей и рассмотрите вариант проведения открытой репозиции, внутренней фиксации и костной трансплантации, если у пациента сохраняется боль.

Весовая нагрузка

Если по клиническим и рентгенологическим признакам перелом вылечен, пациент может начать давать постепенную весовую нагрузку, отталкиваясь от стула или кровати или с помощью подмышечных костылей или трости.

Диапазон движений

Продолжайте движения плечом в разных направлениях до достижения удовлетворительного диапазона движений.

Сила

Начинайте резистивное укрепление плечевого пояса. Пациент может использовать неповрежденную конечность для оказания сопротивления при сгибании и расгибании поврежденной конечности в плечевом суставе.

Функциональная активность

Пациент может пользоваться поврежденной конечностью для гигиены и ухода за собой, а также выполнять небольшие действия.

Методы лечения: конкретные аспекты

Повязка

Без значительных изменений. Ношение повязки можно прекратить, если этого уже не было сделано ранее.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Без изменений.

Назначения От шести до восьми недель Меры предосторожности: никаких. Избегайте контактных видов спорта. Диапазон движений: от активного до активно-вспомогательного диапазона движений во всех направлениях. Мышечная сила: упражнения на сопротивление для мышц плечевого пояса. Функциональная активность: пациент пользуется поврежденной конечностью для личной гигиены, ухода за собой, устойчивости и простых действий. Весовая нагрузка: разрешается постепенная весовая нагрузка. Лечение: с восьми до двенадцати недель Срастание перелома Стабильность в области перелома: стабильность. Стадия срастания перелома: фаза коррекции. Дальнейшее образование костной мозоли, продолжается формирование пластинчатой кости. Рентген: веретенообразная костная мозоль явно видна. Линия перелома становится еще менее отчетливой.

Ортопедическое и реабилитационное рассмотрение Медицинский осмотр Проверьте область перелома на болезненную чувствительность и или движение в области перелома. Костная мозоль легко ощутима, потому что это подкожная кость. Оцените улучшения диапазона движений и силы. Проверьте избавление от рефлекторной симпатической дистрофии и есть ли нарушения локтевого нерва (ветвь медиального пучка плечевого сплетения). Осложнения Нет. Рентгенография Если по клиническим и рентгенологическим признакам перелом сросся уже на момент предыдущего визита, не требуется никаких новых рентгенограмм.

Стр. 82

Весовая нагрузка

Разрешается полная весовая нагрузка.

Диапазон движений

Могут быть некоторые ограничения при поднятии плеча вверх. Может понадобиться мягкое растяжение. Назначаются активные, активно-вспомогательные и пассивные упражнения диапазона движения. Рекомендуется выполнения движений на отведение.

Мышечная сила

Продолжайте выполнение прогрессивных резистивных упражнений для плеча. Сопротивление постепенно увеличивается. Пациент также может использовать градуированные грузы для повышения силы. Продолжайте изометрические и изотонические упражнения для мышц плечевого пояса, большой грудной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Функциональная активность

Пациент может пользоваться поврежденной конечностью для всех действий по уходу за собой, гигиене, приему пищи, расчесыванию и одеванию.

Методы лечения: конкретные аспекты

Повязка

Повязка снята.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация

Рассмотрите возможность удаления спиц, если они выступают. Все гладкие спицы должны быть удалены, чтобы предотвратить их миграцию.

Назначения

С восьми до двенадцати недель Меры предосторожности: нет. Диапазон движений: активные, активно-пассивные движений плечом. Показаны движения на отведение. Мышечная сила: изометрические и изотонические упражнения показаны для мышц плечевого пояса. Показаны резистивные упражнения. Функциональная активность: пациент пользуется поврежденной конечностью для процедур по уходу за собой и функциональной активности. Весовая нагрузка: полная весовая нагрузка.