Карта ребёнка, прошедшего обследование

на

психолого-медико-педагогической

комиссии

фамилия, имя, отчество ребенка

учреждение, инициатор направления

район

город

20_

г.

27

Сведения о родителях:

(фамилия, имя, отчество матери)

Возраст Образование

Место работы

(фамилия, имя, отчество отца)

Возраст Образование

Место работы

Лица, заменяющие родителей:

(фамилия, имя, отчество) Возраст Образование

Место работы

Жалобы родителей:

Пожелания родителей:

С обследованием ребенка на территориальной ПМПК г

Педагогическое представление на

1. Тип семьи (полная, неполная)

2. Количество детей в семье

3. Другие члены семьи

согласен:

28

5. Особенности семейного воспитания

6. Поведение в группе, в классе

7. Общение со взрослыми и детьми (агрессивен, замкнут, навязчив, равнодушен, упрям, избирательный негативизм, частая смена друзей и др.)

8. Социально-бытовые навыки и ориентировка в окружающем мире

9. Отношение к занятиям, их успешность (соответствие знаний, умений и навыков требова­ниям программы)

10. Характерные ошибки:

при письме

при чтении

при счете

11. Физическое развитие (истощаемость, утомляемость, расторможенность, соматическая

ослабленность, плохой сон, аппетит)

12. Моторное развитие (не развита мелкая моторика, нарушена общая координация, медлите­лен в движениях, движения хаотичны)

13. Интересы, игровая (учебная) деятельность (предпочитает манипулирование с предметами, игры с воображаемыми предметами, конструктивные игры, сюжетно-ролевые игры, подвижные)

14. Речевое развитие (речь невнятна, трудности звукопроизношения, словарный запас беден, речь аграмматична, малоразговорчив, многословен, трудности при пересказе, ответы однослож­ные)

29

16. Выводы и рекомендации

« »

20 г.

Педагог Руководитель ОУ

М. П.

Логопедическое представление на :

1. Раннее речевое развитие: гуление с , лепет с

слова с , фраза с

2. Прерывалось ли речевое развитие (по какой причине)

3. Занимались ли с логопедом (с какого возраста)

4. Результативность

5. Особенности строения артикуляционного аппарата

6. Состояние артикуляционной моторики (тонус, объем, синкинезии, способность к переклю­чению, обильная саливация, тремор и др.)

7. Особенности динамической стороны речи (темп, ритм, паузация, интонация, голос)

8. Звукопроизношение

9. Состояние фонематического восприятия, анализа и синтеза (трудности воспроизведения

слогов, слов с оппозиционными звуками, определения позиции, последовательности, количества звуков в слове)

10. Слоговая структура слов (элизии, перестановки, вставки)

11. Словарь (общая характеристика словарного запаса, осмысленный объем, качественное

употребление, соотношение активного и пассивного словаря, преимущественное употребление различных частей речи)

30

12. Грамматический строй речи (трудности в процессе словоизменения, словообразования, в построении предложно-падежных конструкций)

13. Связная вень связности,

речь (общая характеристика речи, качество рассказа, уровень наглядности, уро- типы используемых предложений, уровень необходимой помощи)

14. Особенности речи, связанные с заиканием

• 15. Письмо (особенности графики, специфические ошибки, списывание, диктант, самостоя­тельная работа, неспецифические ошибки)

16. Чтение (побуквенное, послоговое, слитное, механическое, осмысленное, понимание про­читанного, характеристика ошибок)

17. Наличие двуязычия в семье _ 18.Заключение и рекомендации

« »

20 г.

Логопед

Руководитель ОУ М. П.

31

3. Пространственные представления (ориентируется - нет): в схеме тела, в пространстве относительно себя, относительно заданного объекта, на листе бумаги, понимание пространст­венных предлогов, наречий)

4. Конструктивные способности (умеет - нет): сложить фигуру по образцу, работа с разре­занными картинками, кубиками, графическая деятельность)

5. Восприятие цвета, формы, величины (соотносит, путает, называет, действует методом проб и ошибок)

6. Внимание, работоспособность:

устойчивость концентрация

переключаемость утомляемость

7. Память (преобладающая модальность):

зрительная слуховая

механическая смешанная

кратковременная долговременная

8. Мыслительные операции:

обобщение классификация

сериация сравнение

понимание причинно-следственных связей

понимание скрытого смысла

аналитико-синтетическая деятельность

9. Особенности чувств, эмоций, воли (в том числе нарушения эмоционально-волевой сферы)

10. Личность и поведение (характер и темперамент)

32

12. Особенности игровой деятельности (соответствует возрасту, соответствует более раннему возрасту, игра отсутствует, иное)

13. Степень обучаемости (насколько быстро усваивает новые понятия, восприимчивость к помощи педагога, других детей)

14. Используемый вид помощи (стимулирующий, направляющий, обучающий)

15. Латерализация (праворукий, леворукий, амбидекстр)

16. Заключение и предложения:

« »

20 г.

Психолог Руководитель ОУ М. П.

33

Фамилия, имя, отчество ребенка

1. Беременность по счету

роды по счету

2. Протекание беременности (токсикоз 1 -й половины, 2-й половины, падения, травмы, психо­зы, хронические соматические заболевания)

(инфекции, угроза выкидыша, прием лекарств)

3. Роды (срочные, досрочные, стремительные, обезвоженные, кесарево сечение, обвитие пуповиной, ягодичное предлежание)

4. Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)

5. Когда закричал (сразу, после шлепка, после реанимационных мероприятий)

6. Совместимость по резус-фактору

7. Асфиксия

8. Масса тела при рождении рост

9. Оценка по шкале Ангар

10. Выписан на сутки. Причина

11. Находился в отделении патологии новорожденных

34

голову держит с сидит с_

стоит с ходит с

13. Перенесённые заболевания (тяжелые соматические заболевания, инфекции, травмы, судо­роги при высокой температуре, оперативное вмешательство):

до года

после года

до трех лет

13. Состоит на диспансерном учете

15. Наличие наследственных нервно-психических, хронических соматических заболеваний у родителей:

« » 2 0 г.

(подпись, печать)

М.П.

Заключения врачей-специалистов.

Отоларинголог (ЛОР):

« »

20.

г

(подпись, печать)

Окулист:

35

(подпись, печать)

« » 20 г. (подпись, печать)

Фтизиатр (при необходимости):

-

« » 20 г. (подпись, печать)

Невролог:

"

_

« » 20 г. (подпись, печать)

Психиатр:

36

»

20

г.

(подпись, печать)

Протокол № / обследования ребенка

на территориальной (городской / районной) ПМПК г.

1. Дата обследования

2. Фамилия, имя, отчество

3. Домашний адрес

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. МОУ № (группа, класс)

6. Заключения специалистов по результатам обследования:

Врач-психиатр

Врач-невропатолог

Отоларинголог

Офтальмолог

Учитель-дефектолог

Учитель-логопед

7. Заключение

8. Рекомендации

Председатель комиссии / /

Члены комиссии / /

. / /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Родители с заключением ПМПК ознакомлены

Подпись / / Дата

37

« » 20 г. (подпись, печать)

Фтизиатр (при необходимости):

« »

20

г

(подпись, печать)

Учитель, воспитатель:

« » 20 г. (подпись, печать)

Учитель-дефектолог:

« » 20 г. (подпись, печать)

Педагог-психолог:

« » 20 г. (подпись, печать)

Протокол № / обследования ребенка

на территориальной (городской / районной) ПМПК г.

1. Дата обследования

2. Фамилия, имя, отчество

3. Домашний адрес

4. Дата рождения (число, месяц, год)

5. МОУ № (группа, класс)

6. Заключения специалистов по результатам обследования:

Врач-психиатр

Врач-невропатолог

Отоларинголог

Офтальмолог

Учитель-дефектолог

Учитель-логопед

39

8. Рекомендации

Председатель комиссии / /

Члены комиссии / /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Родители с заключением ПМПК ознакомлены

Подпись / / Дата

Для заметок

40