ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Пропедевтика

стоматологических заболеваний

Пропедевтика терапевтической стоматологии.

Кариесология: одонтопрепарирование кариозных полостей

Учебное пособие

под редакцией проф. С.Н. Гаражи

Ставрополь

2017

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Пропедевтика

стоматологических заболеваний

Пропедевтика терапевтической стоматологии.

Кариесология: одонтопрепарирование кариозных полостей

Учебное пособие

под редакцией проф. С.Н. Гаражи

Ставрополь

2017

УДК 616.31

ББК 56.6

П 81

Пропедевтика стоматологических заболеваний. Пропедевтика терапевтической стоматологии. Кариесология: одонтопрепарирование кариозных полостей: учеб. пособие/ под ред. проф. С.Н. Гаражи.- Изд-во СтГМУ, 2017, С. 221.

Коллектив авторов: С.Н. Гаража – д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики стоматологических заболеваний СтГМУ; Н.Н. Гаража – д.м.н., проф. ; Я.Н. Гарус – д.м.н., проф. ; А.В. Зеленская, М.Н. Орлов, В.Н. Ивенский, А.О. Готлиб, Е.Н. Гришилова, И.С. Гаража – к.м.н., доценты ; И.А. Кражан – к.м.н., ассистент; В.В. Цыпленкова, С.Г. Шилова – ассистенты.

Рецензенты:

О.Р. Курбанов – д.м.н., профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС

ДГМУ;

К.Г. Караков – д.м.н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СтГМУ, профессор.

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ

УДК 616.31

ББК 56.6

П 81

©Коллектив авторов, 2017

Введение

Учебное пособие переработано и дополнено сотрудниками кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с рабочими учебными программами, разработанными на основании типовых программ по пропедевтике стоматологических заболеваний и терапевтической стоматологии, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Пособие содержит необходимый объём теоретических знаний и практических рекомендаций по важнейшим разделам терапевтической стоматологии: кариесу и некариозным поражениям зубов.

Основное содержание отражено в расширенных аннотациях с контрольными вопросами и ситуационными задачами, тестовым контролем знаний.

Главное место в издании занимают методики обследования и лечения тематических стоматологических больных в клинике.

Каждое практическое занятие включает три составные части: теоретическую, клиническую и самостоятельную работу студентов. Теоретическая часть посвящается опросу студентов, решению контрольных вопросов и ситуационных задач. Клиническая часть отводится демонстрациям преподавателями методик проведения обследования и лечения тематических пациентов или других манипуляций в клинике, отработке этих методик студентами. Самостоятельная работа студентов под контролем ассистентов проводится на больных.

Авторы надеются, что учебное пособие принесет пользу не только студентам в процессе профессиональной подготовки, но и практикующим врачам, и рассчитывают на конструктивные критические замечания.

С.Н. Гаража,

профессор,

доктор медицинских наук,

заслуженный врач РФ

Оглавление

Клиническое практическое занятие 1.

Структура и организация работы стоматологической поликлиники

Клиническое практическое занятие 2.

Строение и функции твердых тканей зуба, пульпы и периодонта

Клиническое практическое занятие 3.

Методы обследования стоматологического больного

Клиническое практическое занятие 4.

Кариес зуба

Клиническое практическое занятие 5.

Принципы и этапы препарирования кариозных полостей V класса.

Клиническое практическое занятие 6.

Принципы и этапы препарирования кариозных полостей I класса.

Клиническое практическое занятие 7.

Принципы и этапы препарирования кариозных полостей II класса.

Клиническое практическое занятие 8.

Принципы и этапы препарирования кариозных полостей III класса.

Клиническое практическое занятие 9.

Принципы и этапы препарирования кариозных полостей IV класса.

Клиническое практическое занятие 10.

Принципы и этапы препарирования кариозных полостей VI класса, атипичные кариозные полости.

Клиническое практическое занятие 11.

Ошибки при препарировании кариозных полостей, и предупреждение и устранение

Клиническое практическое занятие 1

Тема.	Структура и организация стоматологической поликлиники.
Цель.	Определить цель и задачи предмета пропедевтики терапевтической стоматологии. Ознакомить студентов с эргономикой в стоматологии, оснащением стоматологического кабинета, устройством, назначением, правилами эксплуатации стоматологических установок, кресел, рукавов, стоматологическими инструментами. Изучить правила техники безопасности.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Кабинеты лечебный и фантомный.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, рукава, боры, инструментарий, телевизор, слайды. Учебные пособия: стенды, таблицы, рисунки, схемы, слайды, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, видеофильмы. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного

занятия.

Деонтология в стоматологии (кафедра организации здравоохранения), история медицины (кафедра организации здравоохранения).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Знакомство со структурой кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний. Определение предмета, цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Эргономика в стоматологии. Организация стоматологической поликлиники. Основные требования к организации терапевтического кабинета. Устройство, назначение, правила эксплуатации стоматологического оборудования. Устройство и назначение стоматологического инструментария. Организация рабочего места врача. Техника безопасности. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом стоматологического кабинета терапевтического отделения, рабочего места врача, устройства и принципов работы различных видов стоматологических установок, турбин, микромоторов, наконечников, боров, правил эксплуатации стоматологических кресел. Знакомство с блоками управления.

4. Инструктаж по технике безопасности.

5. Самостоятельная работа. Знакомство студентов с основным стоматологическим инструментарием, а также с устройством, назначением и правилами работы наконечников, рукавов.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Техника безопасности

Перед началом работы студентам необходимо изучить правила техники безопасности, которые составлены согласно Санитарно-эпидемиологическим требованиям к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.05.2010 № 58.

Во время практических занятий студенты должны выполнять такие правила, как ношение специальной медицинской одежды (халаты, колпаки, сменная обувь), соблюдение правил эксплуатации электрических бормашин, соблюдение правил работы с сильнодействующими веществами, поддержание санитарно-гигиенического порядка на своём рабочем месте.

Перед началом работы на стоматологической установке необходимо убедиться в том, что она подключена к сети и заземлена. Все манипуляции по уходу и ремонту бормашины должны проводиться после её обесточивания. Ежедневно по окончании работы стоматологическую установку вместе с креслом необходимо отключить от электросети.

Аннотация

Пропедевтика терапевтической стоматологии – раздел общей стоматологии, изучающий анатомию, гистологию, физиологию и патологию зубов и челюстей, методы обследования больных, одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей, эндодонтические вмешательства.

Терапевтические методы профилактики и лечения стоматологических заболеваний направлены на сохранение зубов и пародонта, на восстановление их анатомической формы и физиологической функции, на предупреждение стоматологических заболеваний.

Цель и задачи предмета

Целью пропедевтики терапевтической стоматологии является подготовка студентов к работе в клинике по лечению кариеса зубов и его осложнений, обучение студентов препарированию кариозных полостей, эндодонтическим вмешательствам и пломбированию зубов, которое проводится на моделях, представляющих фиксированные в блоках пластмассовые и естественные (удалённые по медицинским показаниям) зубы, которые принято называть «фантомными» (fantome – модель человеческого тела или части его в натуральную величину, служащая наглядным пособием). Во время изучения данного курса стоматологии студент должен:

– ознакомиться с основными положениями эргономики в стоматологии и ознакомиться с правилами техники безопасности;

– изучить организацию и работу терапевтического кабинета стоматологической поликлиники, оборудование и инструментарий, их устройство и назначение;

– знать эмбриологию, гистологию и анатомию зубов, в совершенстве изучить анатомо-топографическое строение корневых каналов;

– овладеть основными принципами препарирования кариозных полостей, освоить технику проведения эндодонтических вмешательств на зубах различных групп, методы приготовления и применения эндодонтических паст, изучить состав и свойства стоматологических материалов, особенности пломбирования кариозных полостей различных классов и методы пломбирования корневых каналов.

Эргономика в стоматологии

«Эргономика» – термин, образованный из двух греческих слов: ergon – работа, nomos – закон, был предложен в 1949 году в Англии группой ученых. В США применяется термин «человеческая инженерия», в Германии – «антропотехника». До сих пор нет твердого определения в эргономике, поэтому некоторые специалисты не видят различия между понятием «эргономика», «научная организация труда» (НОТ), «инженерная психология» и даже «гигиена труда» и др.

В.М. Мунипов (1968) дает следующее определение эргономики: «Эргономика – научная дисциплина, возникающая на стыке технических наук, психологии, физиологии, гигиены. В новой научной дисциплине используются данные из анатомии, токсикологии, антропометрии, биофизики. Эргономика – наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда, т. е. таких условий, которые, делая труд высокопроизводительным и надежным, в то же время обеспечивают человеку необходимые удобства и сохраняют его силы, здоровье, работоспособность».

Эргономика – комплексная научная дисциплина, опирающаяся на психологию, физиологию, гигиену, использующая данные анатомии, токсикологии, технической науки.

Целью эргономики является создание оптимальных условий труда, обеспечивающих необходимые удобства для работы врача, сохраняя его силы и здоровье, делая труд высокопроизводительным.

Важность и значимость эргономики в стоматологии приобретают в наши дни особое значение в связи с широким использованием в повседневной работе врача новейших достижений науки и техники, физики, химии, физиологии, электроники, биологии, инженерного дела, особенно с внедрением в практику электронной, автоматической и кибернетической аппаратуры. Особое значение в этой связи приобретает влияние различного рода технического оснащения стоматологических лечебных учреждений на условия труда, здоровье врача, обслуживающего медицинского персонала и пациента.

Роль эргономики в развитии современной стоматологии

Эргономика исследует влияние различных факторов окружающей среды (состав воздуха, метеорологические условия, радиация, скорость движения человека в среде, перегрузка, шум, вибрация, освещение и т. д.) на функциональное состояние и работоспособность человека, разрабатывает средства эффективной защиты от вредных влияний среды, т.е. определяет «зону комфорта».

Эргономика разрабатывает требования к проектированию рабочих мест, определяет зоны основных и вспомогательных рабочих движений, размещение оборудования в соответствии с антропометрическими данными и характером рабочих положений человека, разрабатывает рекомендации по конструированию различных типов установок (в том числе медицинских) и кресел в зависимости от характера работы и рабочей позы.

Эргономика изучает эффективность различных типов индикаций (зрительной, слуховой и т.д.) в зависимости от абсолютного и индивидуального порогов ощущения, восприятия и др.

Эргономические задачи в стоматологии следующие:

– обеспечение максимального удобства работы врача (медицинской сестры, зубного техника и др.): создание и использование оборудования, мебели, инструмента и спецодежды с учетом антропометрических измерений и анатомо-физиологических особенностей трудовой деятельности, отвечающих требованиям технической эстетики (дизайн – художественное оформление промышленных изделий) или так называемому художественному конструированию гигиены труда, техники безопасности для медицинского персонала и пациентов;

– организация рабочего места стоматолога (медицинской сестры, зубного техника и др.), рациональное размещение оборудования (с учетом антропометрических данных и возможности подгонки индивидуально по росту), в том числе подсобных помещений, например, стерилизационного блока и др.;

– обеспечение комфорта в лечебных кабинетах, палатах, операционных, обслуживающих помещениях, залах ожидания: разработка нормативов по размещению (площадь помещения, высота потолка, кубатура), комфорт воздушного климата, освещение, борьба с шумом и вибрацией, оформление интерьера (полы, стены, потолок, мебель и т.д.) с учетом цветовых гамм и других требований;

– снижение психологической и эмоциональной нагрузок на врача и обслуживающий персонал (с учетом профиля работы), в частности разработка рациональных форм во взаимоотношениях «врач – пациент», стабилизация всего лечебного процесса (прием больных), обеспечение безопасности работы с техническим оснащением, автоматизация системы контроля и надежность работы оборудования и др.;

– снижение физиологической нагрузки на врача (медицинскую сестру, зубного техника и др.) путем правильной организации рабочего места, выбор правильных поз (основных и вспомогательных), рациональных рабочих движений, механизация и автоматизация лечебного оборудования, выбор и правильное размещение органов управления и сигнализации (например, на стоматологических установках и других приборах), максимальное упрощение оформления медицинской документации и др.;

– правильная организация труда и отдыха, изучение профессиональных вредностей и разработка методов предупреждения профессиональных заболеваний (в том числе конструирование инструментов, стационарного оборудования, машин, приборов, аппаратов на основе эргономических разработок);

– разработка методов профессионального отбора врачей и медицинского персонала в зависимости от профиля лечебных и лабораторных работ, определение медицинских и других показаний и противопоказаний к отбору абитуриентов, поступающих в учебные заведения стоматологического профиля (зрение, слух, физическое развитие, мануальные особенности и др.), определение методов профессионального обучения, повышения квалификации и инструктаж по освоению новой техники и ее эксплуатации.

Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты следует размещать в отдельно стоящих типовых стоматологических или общих поликлиниках. Допускается размещение стоматологических кабинетов в приспособленных помещениях, встроенных в жилые дома, при условии соблюдения Санитарно-эпидемиологическим требованиям к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, – СанПиН 2.1.3.2630-10, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 08.05.2010 № 58.

Стоматологические кабинеты и отделения организуются также в общих помещениях (амбулаториях), больницах, санаториях, школах, детских садах и т. п.

В минимальный набор помещений для работы стоматологической медицинской организации входят:

1) вестибюльная группа (минимальная площадь – 10 кв.м);

2) кабинет врача-стоматолога – минимальная площадь должна составлять 14 кв.м с увеличением на 10 кв.м на каждую дополнительную стоматологическую установку или на 7 кв.м на каждое дополнительное стоматологическое кресло без установки;

3) комната персонала (минимально 6 кв.м, с гардеробом);

4) туалет (площадью не менее 3 кв.м);

5) кладовая (не менее 3 кв.м).

Стоматологические медицинские организации могут размещаться в отдельно стоящих зданиях, приспособленных и встроенных (встроенно-пристроенных) в здания жилого и общественного назначения помещениях, при условии соблюдения требований санитарных правил и нормативов. В жилых зданиях допускается размещать стоматологические кабинеты, стоматологические амбулаторно-поликлинические организации, в том числе имеющие в своем составе дневные стационары. Допускается размещение стоматологических медицинских организаций в цокольных этажах жилых зданий. Стоматологические медицинские организации, расположенные в жилых зданиях, должны иметь отдельный вход с улицы.

Стоматологические медицинские организации размещаются в помещениях, оборудованных системами хозяйственно-питьевого холодного и горячего водоснабжения и водоотведения (канализации).

В подвальных помещениях, имеющих естественное или искусственное освещение, допускается размещение санитарно-бытовых помещений (гардеробные, душевые, складские), вентиляционных камер, компрессорных установок, стерилизационных-автоклавных. Для организации стоматологического приема детей выделяются отдельные кабинеты. Не допускается использование кабинетов взрослого приема для приема детского населения по графику.

Основное помещение терапевтического отделения должно иметь высоту помещения не менее 2,6 м, глубина кабинета не должна превышать 6 м. Расстояние между креслами – 1,5 м. Существенную роль играет освещение кабинета. Поэтому кресла располагают напротив окон, в один ряд вдоль светонесущей стены. Окна должны быть большого размера и не загораживаться стенами соседних построек. Необходимо дополнительное искусственное освещение рабочего поля, которое обеспечивается с помощью светильника, обеспечивающего освещенность центра не менее 10000 лк с расстояния 850 мм.

При наличии нескольких стоматологических кресел в кабинете, они разделяются непрозрачными перегородками высотой не ниже 1,5 м. Отсутствие стерилизационной в стоматологической медицинской организации допускается при наличии не более 3 кресел. В этом случае установка стерилизационного оборудования возможна непосредственно в кабинетах.

Стены и потолок кабинета периодически моются 1% раствором активированного хлорамина (1 раз в 7–10 дней), поэтому их рекомендуется красить светлой масляной краской или нитроэмалью. Стены стоматологических кабинетов, углы и места соединения стен, потолка и пола должны быть гладкими, без щелей. Для отделки стен в кабинетах применяются отделочные материалы, разрешенные для использования в помещениях с влажным, асептическим режимом, устойчивые к дезинфектантам. Стены операционной, кабинетов хирургической стоматологии и стерилизационной отделываются на всю высоту глазурованной плиткой или другими разрешенными для этих целей материалами. Потолки стоматологических кабинетов, операционных, предоперационных, стерилизационных и помещений зуботехнических лабораторий окрашиваются водоэмульсионными или другими красками. Возможно использование подвесных потолков, если это не влияет на нормативную высоту помещения. Подвесные потолки должны быть выполнены из плит (панелей), имеющих гладкую неперфорированную поверхность, устойчивую к действию моющих веществ и дезинфектантов.

Полы в стоматологическом кабинете лучше всего покрывать линолеумом с обязательной сваркой швов. Настил линолеума производят с загибом на стену на высоту 8–10 см. Места выхода труб, стыков линолеума тщательно шпаклюют и закрашивают нитроэмалью. Эти меры связаны с применением амальгам для исключения попадания ртути в щели пола, что может послужить причиной загрязнения воздуха и интоксикации работников и пациентов.

Цвет поверхностей стен и пола в помещениях стоматологических кабинетов и зуботехнических лабораторий должен быть нейтральных светлых тонов, не мешающих правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.

При отделке стоматологических кабинетов, в которых применяется ртутная амальгама: стены и потолки должны быть гладкими, без щелей и украшений; оштукатуренными (кирпичные) или затертыми (панельные) с добавлением 5% порошка серы для связывания паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть) и окрашенными разрешенными для стоматологических кабинетов красками; полы должны настилаться рулонным материалом, все швы свариваются, плинтус должен плотно прилегать к стенам и полу; столики для работы с амальгамой должны быть покрыты ртутьнепроницаемым материалом и иметь бортики по краям, под рабочей поверхностью столиков не должно быть открытых ящиков; разрешается использовать только амальгаму, выпускаемую в герметически закрытых капсулах.

Кабинет должен быть хорошо вентилируем. Необходимо наличие устройства, обеспечивающего приточно-вытяжную вентиляцию, оборудование окон фрамугами, форточками. Во всех помещениях, за исключением угловых, радиаторы отопления размещают только под окнами.

Особого внимания требует организация непосредственно рабочего места врача, которое включает стоматологическую установку, кресло, столик для медикаментов и инструментов, винтовой стул. Следуя основным положениям эргономики, врачу, чтобы не утомляться, лучше работать сидя, не наклоняясь, располагая операционное поле на уровне своего локтевого сустава.

Для оснащения стоматологического кабинета необходимо многочисленное оборудование, которое по назначению можно выделить в следующие группы.

Оборудование и оснащение, необходимые для непосредственного выполнения врачебных манипуляций, включают: стоматологическую установку, кресло, аппарат для электроодонтодиагностики, апекслокатор, винтовой стул для врача, прикресельный столик, стоматологический инструментарий, пломбировочные материалы, медикаменты.

Оборудование для работы медицинской сестры включает: стол медицинской сестры (для оформления журналов стерилизации и контрольных проб на проверку стерильности инструментов), канцелярский стол (для записи историй болезни, ведения отчетной документации, оформления повторных назначений), винтовой стул.

В кабинете должны быть кварцевые лампы для обеззараживания воздуха помещения.

Оснащение для стерилизации инструментария и его хранения в стерильном виде: суховоздушный шкаф для стерилизации, стерилизатор, стол для хранения стерильного инструмента.

Оснащение для обработки рук врача и предстерилизационной обработки инструментария: раковина для мытья рук, раковина для мытья инструментов.

Медицинская мебель для хранения медикаментов и материалов: шкаф медицинский многоярусный для хранения медикаментов, инструментария, пломбировочных, перевязочных материалов, шкаф (А) для ядовитых веществ и шкаф (Б) для сильнодействующих веществ.

В кабинете может быть и другая медицинская мебель (кушетка, стулья).

В стоматологическом кабинете всё оборудование необходимо разместить так, чтобы врач не совершал лишних, нерациональных движений, а медицинская сестра могла бы быстро осуществить его указания. Целесообразно правую половину кабинета отдать в распоряжение врача, а левую – для работы вспомогательного персонала.

Для оказания квалифицированной помощи в кабинетах используют следующие виды стоматологических установок. К бюджетному классу относятся установки китайских и бразильских производителей, средний класс – это южнокорейское оборудование. Высокотехнологичный сегмент представлен японскими, немецкими и итальянскими производителями.

Из недорогих брендов - Premier, Fona, Azimut, Luck, Дипломат. Для среднего класса – серия Excellence от немецкого бренда Ritter , а также словацкие бренды Chiromega, Mediprogress, Slovadent, Chirana Dental и южнокорейский Hallim Dentech. Для стоматологий высокого уровня – OMS, Castellini, Morita и Kavo.

Виды стоматологических установок чаще всего классифицируют по комплектации.

По разновидностям блока врача:

– Установки с верхним видом подачи инструментов. (Плюсы: наличие удобного механизма возврата инструменария в исходное положение. Минусы – ограниченные по длине рукава могут сковывать работу врача.)

– Установки с нижней подачей инструментов. (Плюсы: больше свободы движений для стоматолога. Минусы: врач следит, чтобы наконечник не выпал из гнезда)

Ранее российская промышленность выпускала следующие виды установок: УС-30 (установка стоматологическая), УС-01 (02), БПК-01М (бормашина пневматическая, комплектация 1).

Стоматологические установки предназначены для оказания стоматологической помощи в стационарных условиях стоматологического кабинета, отделения, поликлиники. Установка содержит комплекс приспособлений и аппаратов, необходимых для оказания высококвалифицированной специализированной стоматологической помощи.

Современная стоматологическая установка имеет следующее устройство. Стоматологическая установка состоит из функциональных блоков, каждый из которых имеет свое назначение. В зависимости от комплектации установки набор блоков может изменяться.

Основные блоки стоматологической установки (рисунок 1)

1. Блок инструментов — основной блок стоматологической установки содержит инструменты для манипуляций в полости рта. Может комплектоваться осветительным блоком для инструментов с оптико – волоконными осветителями.

2. Низкоскоростные моторы — обеспечивают скорость вращения роторного инструмента от 10 ООО до 30 ООО оборотов в минуту.

3. Высокоскоростные роторные (турбинные) инструменты — обеспечивают скорость вращения роторного инструмента от 300 ООО до 500 ООО оборотов в минуту. Обычно два наконечника: терапевтический и ортопедический.

4. Другие инструменты — скейлер (инструмент для снятия зубных отложений), полимеризационная лампа (для полимеризации фотополимеров) и др. Комплектация этими инструментами в основном опциональная («на заказ»).

5. Блок управления — состоит из педали и панели управления, служит для управления всеми системами установки (положением кресла, скоростью вращения инструментов и другими параметрами).

6. Гидроблок.

7. Плевательница — предназначена для утилизации слюны и других жидкостей в канализационную систему, снабжена системой смыва.

8. Раковина стакана — предназначена для наполнения стакана водой для полоскания полости рта. Снабжена фильтром для очистки поступающей воды.

9. Слюноотсос — предназначен для утилизации слюны и других жидкостей непосредственно из полости рта пациента в канализационную систему.

10. Пылесос — предназначен для утилизации аэрозольной смеси, образующейся в полости рта при работе высокоскоростными (турбинными) наконечниками. Им комплектуются только установки, имеющие высокоскоростные инструменты.

11. Водо-воздушный пистолет — предназначен для высушивания струей воздуха и орошения полости рта водой или водо­воздушной смесью.

12. Осветительный блок — состоит из галогеновой осветительной лампы для освещения рабочего поля и кронштейна, позволяющего поднимать, опускать, поворачивать в горизонтальной плоскости и удерживать лампу в заданном положении. Хирургические установки могут комплектоваться бестеневыми светильниками.

13. Стоматологическое кресло — предназначено для размещения пациента. Перемещается в вертикальной плоскости (поднимается и опускается) для обеспечения высоты, удобной для работы врача. Спинка кресла также способна подниматься и опускаться (для придания пациенту нужного наклона либо лежачего положения). Подголовник обеспечивает позиционирование головы пациента в горизонтальной и вертикальной плоскостях.

14. Компрессор — предназначен для подачи сжатого воздуха к турбинным наконечникам и водо-воздушному пистолету.

15. Стол врача-стоматолога — предназначен для размещения инструментов, приборов и аппаратов во время работы. Оборудован колесами для удобства перемещения. В последнее время большое распространение получил «стол-тумбочка», имеющий несколько выдвижных ящиков с наборами инструментов для разнообразных манипуляций.

16. Стул врача-стоматолога — состоит из мягкого сиденья, полулунной спинки, вращающейся вокруг оси стула, выполняющей роль опоры для спины, колес для легкого перемещения стула, фиксирующего устройства, не позволяющего перемещаться стулу после занятия врачом рабочей позиции.

17. С тул ассистента выше стула врача на 15— 20 сантиметров (ассистент смотрит на рабочее поле, не закрывая обзор врачу).

Рисунок 1. – Устройство современной стоматологической установки

Турбинная бормашина позволяет без усилия и давления на зуб отпрепарировать любую кариозную полость, трепанировать зуб или быстро провести другую манипуляцию, связанную с препа­рированием. Отсутствие вибрации и снижение термического вли­яния на пульпу приводят к уменьшению болевых ощущений па­циента, облегчают и ускоряют работу врача. Препарирование на пневматической бормашине необходимо производить прерывис­тыми касательными движениями (30–40 прикосновений в мину­ту). Это улучшает работу самой турбины, так как при непрерыв­ном препарировании падают ее обороты.

Все поверхностные части кресла и стоматологических установок допускают влажную санитарную обработку моющим раствором и 1% раство­ром хлорамина с последующим протиранием сухой стерильной ветошью.

Рукава

Вращательное движение от компрессора к инструменту (бору), фиксированному в наконечнике, передается с помощью гибкого рукава. Основ­ная действующая часть – эластичная длинная спираль, образую­щая вращающий стержень – гибкий вал. Один конец этого стерж­ня при помощи поводка и накидной гайки присоединяется к валу электродвигателя, который, вращаясь, приводит в движение гиб­кий вал, защищенный ленточной броней и защитной пружиной. Продолжением нижней части эластичного стержня является до­полнительный стержень повышенной гибкости. Эластичный стер­жень погружен в защитный футляр, покрытый матерчатой оплет­кой или пластмассовой трубкой.

К рукаву подсоединяется наконечник, который передает вращательный момент режущему инструменту, закрепленному в нем.

Стоматологические наконечники

Предназначены для закрепления режущих инструментов и передачи им вращения от компрессора при выполнении терапевтических и ортопедических работ. Наконечники бывают следующих типов: прямые, угловые, прямые для микромотора, угловые для микромотра, турбинные, повышающие, специальные (эндодонтические, для снятия зубных отложений, пескоструйные стоматологические наконечники).

Прямые наконечники используются в основном в ортопедической стоматологии зубными техниками и врачами-ортопедами. Угловые на­конечники позволяют применять их при работе на зубах различной анатомической принадлежности и препарировать полости любой локализации, полировать реставрации, использовать для пломбирования корневых каналов.

При работе с микромоторами используются специальные наконечники прямые и угловые, которые предназначены для закрепления рабочих инструментов (боров, фрез и др.) и передачи им вращения от микромоторов.

Наконечник прямой для микромотора. Частота вращения бора – 40000 оборотов в минуту. Наконечник состоит из валика, корпуса, стакана, винта стопорного, крышки зажимной и двух трубок для подвода охлаждающего агента. Закрепление режущего инструмента производится поворотом защелки по часовой стрелке, снятие – поворотом защелки против часовой стрелки. Способ закрепления бора – цанговый.

Наконечник угловой для микромотора. Частота вращения рабочего инструмента – 40000 оборотов в минуту. Наконечник состоит из головки, валика, поводка, гильзы, стакана, крышки зажимной. Головка содержит ведомую шестерню, подшипники, защелку для фиксации и освобождения режущего инструмента и передаточ­ный валик. Крепление бора производится следующим образом: защелка отводится против часовой стрелки, хвостовик бора встав­ляется в отверстие головки, поворотами улавливается сегмент­ное окно, и инструмент проталкивается до упора, после чего защелка устанавливается в рабочее положение. Имеется устрой­ство для подачи охлаждающего агента (воды, воздуха).

Режим стерилизации наконечников для микромоторов – автоклавирование при 134 °С в течение 20 минут при давлении 0,22 МПа (2,2 кг/см2).

Уход за наконечниками включает ежедневное смазывание. Для этого предлагается специальное масло в форме аэрозоля.

При работе на пневматической бормашине используют тур­бинный наконечник. Наконечник турбинный предназначен для закрепле­ния режущих инструментов и передачи им вращения частотой 250000 оборотов в минуту при проведении энергоемких терапев­тических и ортопедических работ (трепанация зуба, препариро­вание под коронку и т. п.).

Конструкция наконечника состоит из двух основных узлов: головки и гильзы, соединенных между собой винтом, и стакана. Вращение рабочего инструмента осуществляется при помощи радиальной турбинки, помещенной в корпусе головки. Вращение ротора с валиком и рабочим инструментом производится подачей сжатого воздуха с маслом. Бор проталкивается в отверстие валика до упора при помощи ключа.

Для снятия зубных отложений используют скейлеры, работающие в ультразвуковом диапазоне (например, наконечники Кэйвumрон, Дэнmсnлай, КэвТFI-l0, Кэв-Проуб, и др.). Звуковые скейлеры создают эллипсоидные колебательные движения, радиус которых уменьшается с увеличением давления на очищаемую поверхность. Максимальные колебания без заметного движения наконечника совершаются при давлении на очищаемую поверхность не более 80 г.

Охлаждение поверхности зуба также происходит с помощью потока воды, пропускаемого через наконечник. При использовании воды температура на поверхности зуба повышается в среднем на 4 С^О, а при звуковой обработке без охлаждения поверхность зуба может нагреваться на 35 С^о. Такое повышение температуры может вызывать боль, повреждение десны и пульпы зуба.

Пескоструйные стоматологические наконечники. Шлифование поверхности зуба происходит с помощью частиц оксида алюминия, падающих на твердые ткани зуба под давлением воздуха. Специальное пескоструйное устройство с емкостью для порошка позволяет подавать частицы оксида алюминия на поверхность зуба. К положительной стороне применения данных устройств относятся отсутствие вибрации при препарировании твердых тканей зуба, удаление пелликулы с различных самых труднодоступных для полной очистки участков зубов. Это очень эффективно при использовании адгезивной методики при герметизации фиссур, фиксации вкладок или несъемных ортодонтических аппаратов механического действия.

Стоматологический инструментарий

Применяемые в терапевтической стоматологии инструменты можно разделить на несколько групп:

1) инструменты для обследования полости рта – зеркало, зонд, пинцет, составляющие стоматологическое «трио»;

2) инструменты для обработки кариозной полости – боры, экскаваторы;

3) инструменты для приготовления пломбировочного материа­ла – смеситель для амальгамы, стеклянные пластинки, шпателя, тигельки;

4) инструменты для пломбирования – гладилки, штопферы, амальгамтрегеры;

5) вспомогательные средства для пломбирования – матрицы, матрицедержатели, клинышки, металлические кольца и т.д.;

6) инструменты для обработки пломб – карборундовые камни, алмазные головки, финиры, полиры, резиновые диски и чашечки;

7) инструменты для работы в корневых каналах, эндодонтические наборы;

8) инструменты для снятия зубных отложений.

Применяемые в стоматологии инструменты облегчают подход к любому зубу и дефекту в нем на любой поверхности. Инструмент фиксируется в правой руке, как карандаш.

Инструменты для обследования полости рта

Стоматологическое зеркало является вогнутым, дает обратное увеличенное изображение, его поверхность улучшает освещен­ность операционного поля. То обстоятельство, что зеркало дает обратное изображение, требует определенных навыков пользо­вания им, поэтому зеркало необходимо использовать с первых занятий по пропедевтическому курсу. Зеркало врач держит в левой руке, как карандаш, и использует его также для отодвига­ния щеки и губы. Чтобы зеркало не запотевало, его смачивают ротовой жидкос­тью, опуская под язык на дно полости рта пациента.

Стоматологический зонд бывает прямой или штыковидный и изогнутый под углом. Последний в стоматологической практике применяется значительно чаще. Зондом обследуют фиссуры, кариозные полости, полость зуба, расположение устьев каналов, наличие размягченного дентина. С его помощью обнаруживают кариозные полости, наличие отложений зубного камня и т. д. Зонд с нанесенными линейными делениями (градуированный) исполь­зуют для выявления и измерения глубины патологических пародонтальных карманов, степени обнажения корня.

Стоматологический пинцет имеет бранши конусовидной фор­мы, изогнутые под тупым углом. Пинцетом пользуются для удер­жания и переноса в полость рта ватных тампонов, изолирующих зуб от слюны, маленьких тампончиков для медикаментозной обработки кариозной полости, для определения степени подвиж­ности зуба и других вспомогательных операций. Пинцет служит также для выбора, удержания и переноса мелких инструментов, используемых в процессе работы.

Инструменты для обработки кариозной полости

Экскаватор – инструмент с двумя противоположно направленными изгибами на его концах. Оба изогнутых конца экскаватора дополнены острыми ложечками. Ложечки могут быть различных размеров. Острые экскаваторы могут быть использованы для очистки полости от остатков пищи и частично от кариозного дентина. Этот инструмент может быть использован для снятия зубного камня, удаления временных пломб.

Боры разделяют на три большие группы:

1) боры для прямого наконечника со сравнительно длинной, полностью гладкой фиксируемой частью (длина боров для прямо­го наконечника равна 44 мм);

2) боры для углового наконечника со сравнительно короткой фиксируемой частью, причем на их боковой поверхности имеется вырезка, в которую входит фиксирующая защелка. Они могут иметь длину 20, 22, 27 мм;

3) боры для турбинного наконечника со сравнительно короткой фиксируемой частью.

Боры по форме рабочей головки разделяются на шаровидные, фиссурные (цилиндрические), конусовидные, колесовидные, обратноконусовидные.

Шаровидные боры имеют головку округлой формы, на которой имеются следующие друг за другом и одинаково направленные нарезки, образующие острые гребни. Эти боры используются для удаления кариозного дентина.

Фиссурные цилиндрические боры. Острые режущие грани расположены на боковых поверхностях бора, поэтому бор рабо­тает лучше, если его прижимают к обрабатываемому участку боковой поверхностью или ведут пилящими движениями. Эти боры используют для раскрытия полостей и обработки их стенок, для препарирования зубов под коронки.

У конусовидных боров рабочей является также боковая поверх­ность. В практике чаще всего используют возможность с помо­щью удлиненных краев бора создавать на стенках полости канав­ки и углубления. Поэтому главным назначением этих боров является выравнивание дна полости и создание т.н. дополнитель­ных ретенций.

Колесовидный бор напоминает фиксируемую часть бора с надетым на нее зубчатым колесиком. У этого бора действующей является боковая поверхность. Используют для образования на­сечек. Боры каждой формы выпускают различных размеров, что соответствует номерам: 0, 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13. Согласно номерам рабочая часть бора имеет свой диаметр, составляющий: 0,85; 1,10; 1,35; 1,60; 2,00; 2,32; 2,70; 3,20 мм.

Боры отличаются материалом, из которого они изготов­лены. Существуют стальные и твердосплавные из карбидовольфрама боры. Алмазные боры отличаются от остальных тем, что не имеют насечек, носят название головок и бывают более разнооб­разной формы (пламевидные, мечевидные и др.).

К инструментам для приготовления пломбировочных материалов относятся стеклянные пластинки, шпатели, капсу­лы для замешивания амальгамы.

Стеклянная пластинка для замешивания пломбировочных ма­териалов изготовляется из толстого стекла. Одна поверхность стекла гладкая, другая – шероховатая, матовая. Временные пломбировочные материалы и пасты замешивают шпателем на шероховатой поверхности стекла.

Шпатель – инструмент без изгибов, на концах которого имеют­ся широкие лопатки для замешивания пломбировочных матери­алов. Шпатель врач держит в кулаке и указательным пальцем создает дополнительное давление. Таким образом добиваются лучшего растирания пломбировочного материала. Замешивание постоянных пломбировочных материалов – цементов – производят на стеклянной пластинке, но на ее гладкой поверхности.

Амальгаму приготовляют в смесителях различной конструкции, имеющих реле времени, предварительно помещая в специальные капсулы в пропорциях, указанных в инструкции.

Композиционные материалы имеют в своих комплектах блок­ноты и пластмассовые шпатели для замешивания одноразового использования.

Инструменты для пломбирования также изогнуты по концам, причем форма их может быть различной. Если изогнутая часть имеет форму лопатки, то этот инструмент называется гладилкой и предназначен для внесения пломбировочной массы в полость, для формирования пломбы, приглаживания ее краев к зубу.

Гладилка с рабочей частью, изогнутой под углом 90о, называ­ется дистальной и предназначена для формирования пломбы в полости, располагающейся на задней поверхности зубов жева­тельной группы. Гладилки выпускают односторонние, двусторон­ние и комбинированные со штопфером.

Если изогнутая часть инструмента заканчивается шарообраз­ной или грушевидной головкой, то этот инструмент называется штопфером и применяют его для уплотнения пломбировочного материала в полости.

Инструмент для внесения и конденсации амальгамы в полость зуба – амальгамштопфер напоминает штопфер с уплощенным концом, на котором имеются насечки.

Вспомогательные средства для пломбирования используются для восстановления контактной поверхности. Для этого использу­ются целлулоидные полоски, прямые металлические ленты или специально изготовленные металлические матрицы. С помощью матрицедержателя и клиньев добиваются плотного прилегания матрицы к поверхностям зуба. Существуют целлулоидные колпачки и полуколпачки, форма которых соответствует конфигурации различных групп зубов. С их помощью восстанавливают разрушенный угол коронки, режущий край.

Для сошлифовывания острых краев зуба, выравнивания эма­левых краев, сглаживания поверхности пломбы используют кар­борундовые камни цилиндрической, конической, блюдцеобразной, круглой формы и различных размеров.

Кроме карборундовых камней для обработки пломбы исполь­зуют финиры и полиры. Эти инструменты напоминают боры. Финир похож на круглый бор, только с мелкими неглубокими бороздками. Круглая головка полира полностью гладкая, без бороздок.

К инструментам для обработки пломб относятся алмазные головки, бумажные и металлические диски, бумажные и матерчатые штрипсы, круглые и конические щеточки и резинки, чашки Вуда.

К инструментам для обработки корневых каналов относятся: пульпоэкстракторы, корневые иглы, дрильборы руч­ные, машинные, для прямого и углового наконечников, буравы, глубиномеры, рашпили, развертки, штопферы, каналонаполнители для прямого и углового наконечников, штифты (металличес­кие, пластмассовые, гуттаперчевые и бумажные). Перечислен­ные инструменты частично или полностью входят в эндодонтические наборы.

Инструменты для снятия зубного камня выпускают в виде наборов крючков.

Схемы ориентировочной основы действия

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
I. Организация и работа терапевтического кабинета стоматологической поликлиники
1.Подготовьте и наденьте медицинскую одежду и сменную обувь. Вид аккуратный, подтянутый	Оборудование терапевтического кабинета стоматологической поликлиники, наличие тетрадей	Исходные знания по организации стоматологических поликлиник. Знание уставных и кафедральных требований
2.Основное внимание уделено информации преподавателя о структуре и основных видах работы терапевтического кабинета, методах стерилизации, основных положениях эргономики и техники безопасности, всеобщей диспансеризации населения	Стоматологическая поликлиника, терапевтический кабинет. Стенды, схемы, инструкции, оборудование. Медицинская документация	Исходные знания, методические указания. Схемы, стенды, тетради с выполненным заданием. Внимание к информации преподавателя
II. Цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии
1. Подготовьте к работе медицинскую форму, наденьте, подготовьте тетради, займите рабочее место	Специально оборудованный учебный фантомный кабинет	Исходные знания уставов и требований кафедры
2. Внимание обращено на информацию преподавателя о структуре кафедры, целях и задачах пропедевтики терапевтической стоматологии, об учебных и лечебных кабинетах, принципах устройства бормашины, кресел, рукавов, наконечников, инструментария, режущего и дополнительных инструментов	Оборудованные лечебные и фантомный кабинеты, стенды, схемы, таблицы. Набор стоматологических инструментов, набор боров, набор эндодонтический	Внимание к информации преподавателя. Исходные знания
III. Устройство и работа микромотора, инструментария
1.Подготовьте к работе электрический микромотор, ознакомившись с его устройством, с устройством углового и прямого наконечников. Соедините наконечники с рукавом микромотора	Микромотор электрический, рукав, угловой и прямой наконечники	Микромотор включен в электросеть, наконечник зафиксирован в рукаве
2.Проверьте заземление микромотора	Микромотор	Заземление имеется
3.Включите с помощью педали реостата микромотор, прочно фиксируя наконечник в руке, проверьте работу на различных оборотах, убедитесь в исправности машины, рукава и наконечника. Остановите работу машины	Микромотор с реостатом, рукав, наконечники	Отсутствуют посторонние шумы, вибрация, вращение наконечника, плавное переключение числа оборотов, наконечник прочно удерживается в рукаве
4. Возьмите угловой и прямой наконечники, определите их различие. По прилагаемым инструкциям разберите и соберите наконечники, проверьте их работу	Наконечники для микромотора угловой и прямой. Стенды, рисунки	Стенды, рисунки, аннотации к наконечникам, отсутствие постороннего шума и вибрации наконечников. Правильное положение наконечников в руке
5. Возьмите лоток с набором инструментов, проведите осмотр инструментов и сравнительное изучение	Почкообразный лоток с набором инструментов для обследования, пломбирования зубов, снятия зубных отложений	Правильная фиксация инструментов в руке
6. Возьмите набор боров для прямого и углового наконечников, проведите сравнительное изучение боров для углового и прямого наконечников, стальных, твердосплавных, алмазных	Наборы боров для углового и прямого наконечников: стальные, твердосплавные, алмазные	Стенды, рисунки
7. Возьмите прямой и угловой наконечники, боры для углового и прямого наконечников, зафиксируйте поочередно боры в наконечниках, проверьте фиксацию боров	Наконечники угловой и прямой, наборы боров	Боры фиксированы в наконечниках
8. Возьмите гибкий рукав, изучите его по стенду и схеме. Подсоедините рукав к бормашине, зафиксируйте наконечник и проверьте в работе	Микромотор, гибкий рукав, наконечники	Гибкий рукав исправный. Отсутствует посторонний шум, вибрация. Вращение передается плавно
9. Возьмите эндодонтические инструменты, проведите сравнительное исследование эндодонтических инструментов	Эндодонтические инструменты, стенды, рисунки	Эндодонтические инструменты не испорчены. Правильная фиксация эндодонтических инструментов в руке
10. Возьмите стекло для замешивания цементов, шпатель для замешивания цементов, правильно расположите шпатель относительно стекла, замешайте цемент или пасту	Стекло для замешивания цементов, шпатель для замешивания цементов	Правильное положение стекла и шпателя для замешивания цементов и паст. Стенды, рисунки
IV. Техника безопасности
1. Подготовьте и правильно наденьте медицинскую одежду. Волосы на голове спрячьте под шапочку. Уберите все свободно висящие элементы одежды. Вид опрятный и аккуратный, подтянутый	Оборудование лечебных кабинетов терапевтического отделения, фантомного кабинета. Инструкции по технике безопасности. Правила хранения сильнодействующих лекарств. Типовые правила, устав поликлиники и кафедры	Аккуратный вид, отсутствие свободно висящих элементов одежды, волосы на голове под шапочкой
2. Внимание обращено на информацию преподавателя о соблюдении типовых правил устава и инструкций по технике безопасности, по основным опасностям и вредностям	Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники. Кабинеты лечебный и фантомный. Типовые правила и инструкции по технике безопасности	Внимательное отношение к электрическому оборудованию, стерилизации, хранению и применению лекарств, приготовлению амальгам, использование аппаратуры для дополнительных методов лечения и обследования
3. Распишитесь в журнале преподавателя о прохождении инструктажа по технике безопасности	Журнал по технике безопасности	Подпись в журнале

Контрольные вопросы

1. Определение предмета пропедевтики терапевтической стоматологии, его цели и задачи.

2. Определение понятия «эргономика». Основные ее положения в стоматологии.

3. Основные требования, предъявляемые к терапевтическому стоматологическому кабинету.

4. Перечислить основное оборудование стоматологического кабинета терапевтического отделения.

5. Назначение, устройство и принцип эксплуатации стоматологической установки.

6. Перечислите применяемый в стоматологии инструментарий по группам.

7. Дайте характеристику инструментам для обследования пациента.

8. Охарактеризуйте инструменты для обработки кариозной полости.

9. Перечислите инструменты для приготовления пломбировочных материалов, методику их применения.

10. Инструменты для обработки пломб и снятия зубных отложений.

Контрольные задачи

Задача 1. Какое оборудование необходимо для терапевтического отделения стоматологической поликлиники?

Оборудование	Да	Нет
1. Вешалка для медицинской одежды
2. Вешалка для одежды пациентов
3. Стоматологические установки
4. Шкаф для хранения медикаментов
5. Медицинский стол
6. Сейф для хранения сильнодействующих лекарств
7. Шкаф с наглядными пособиями
8. Шкаф для работы с амальгамами
9. Набор инструментов
10. Шкаф для суховоздушной стерилизации

Задача 2. Основные и дополнительные медицинские инструменты.

Наименование	Зонд	Экскаватор	Зеркало	Боры	Карборун­довые головки	Эндодонтичес­кие инструменты	Пинцет
Основные
Дополнительные

Задача 3. Каковы задачи предклинического (фантомного) курса?

Задачи	Позиция
	основная задача	дополнительные задачи
1	2	3
1. Введение в специальность врача-стоматолога
2. Знакомство с работой бормашин, стоматологических установок
3. Основные требования, предъявляемые к помещению
4. Изучение анатомии, морфологии и основных приемов и методов лечения твердых тканей зубов
5. Знание основных положений по технике безопасности
6. Изучение дополнительных методов диагностики и лечения болезней органов полости рта
7. Изучение правил и приемов пользования стоматологическим инструментарием

Задача 4. При каких условиях запрещается работать на стоматологических установках?

Условия	Позиция
	запрещается	допустимо
1. Оголение электропроводки
2. Неисправен гибкий рукав
3. Недостаточное освещение помещения
4. Неудобное положение больного в кресле
5. Отсутствие заземления
6. Старый инструментарий
7. Ощущение электротока пациентом и врачом

Задача 5. Каковы оптимальные условия работы медперсонала в терапевтическом отделении?

Позиция	Условия
	помещение не вентилируется	слабая освещен-ность	помещение, оборудованное в соответствии с требованиями	отсутствие оборудования для стерилиза-ции
Оптимальные
Недопустимые

Задача 6. Какие инструменты используются для обработки пломб?

Инструменты	Да	Нет
1. Карборундовые камни
2. Шпатель
3. Алмазные головки
4. Амальгамтрегер
5. Финиры, полиры
6. Резиновые диски и чашечки
7. Клинышки
8. Матрицедержатель

Задача 7. Какие инструменты проходят следующую обработку?

Наименование инструментов	Суховоздушный метод стерилизации	Холодная стерилизация	Кипячение в вазелиновом масле
1. Наконечники
2. Зеркала
3. Лотки для стоматологических инструментов
4. Слюноотсосы
5. Цельнолитые металлические инструменты
6. Боры

Задача 8. Какие инструменты используются для пломбирования?

Наименование инструментов	Да	Нет
1. Зонд
2. Амальгамтрегер
3. Экскаватор
4. Гладилка
5. Штопфер
6. Пинцет
7. Шпатель
8. Стеклянная пластинка

Задача 9. Какие инструменты используются для приготовления пломбировочного материала?

Наименование инструментов	Да	Нет
1. Серповидная гладилка
2. Шпатель металлический
3. Штыковидный зонд
4. Штопфер грушевидный
5. Стеклянная пластинка
6. Пластмассовый шпатель

Задача 10. Какая площадь помещения отведена на основное и дополнительное стоматологическое кресло?

Площадь помещения	Основное стоматологическое кресло	Дополнительное стоматологическое кресло без установки	Дополнительное стоматологическое кресло с универсальной установкой
1. 7 м2
2. 10 м2
3. 14 м2
4. 18 м2

Ситуационные задачи

Учебные

1. В стоматологической поликлинике для терапевтического отделения выделен кабинет в 50 кв. м полезной площади. Сколько врачебных стоматологических установок можно установить при соблюдении гигиенических норм?

2. Во время капитального ремонта помещений терапевтического отделения были изготовлены полы из досок, а стены побелены известью. Какие допущены ошибки и почему?

3. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 6 рабочих мест при 2-сменной работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной работе?

4. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оснащено самым современным оборудованием и инструментарием, но не имеет контуров заземления. Может ли функционировать отделение? Почему?

5. Стоматологическая поликлиника имеет центральную стерилизационную, в терапевтическом отделении отсутствует блок для ее реализации. Может ли функционировать отделение?

6. Преподавателем при введении в специальность стоматолога-терапевта не были четко определены цели и задачи пропедевтики терапевтической стоматологии. Можете ли Вы сформулировать эти задачи и выделить из них основные?

7. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с ядовитыми веществами?

8. Во время подготовки рабочего места врача медицинская сестра обнаружила оголенную электропроводку и сообщила врачу. Какова тактика врача?

9. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники оборудовано в соответствии с требованиями, а мед. персонал не прошел инструктаж по технике безопасности. Может ли функционировать отделение? Что для этого необходимо?

10. Кабинет терапевтического отделения оборудован медицинской мебелью. Каковы требования к шкафу с сильнодействующими лекарствами?

Контрольные

1. Оборудование и оснащение терапевтического отделения соответствует всем требованиям, отсутствует лишь медицинская документация. Какая медицинская документация необходима для работы отделения?

2. Стоматологическая установка включена в сеть, включены все ее приборы, при включении реостата не включается. Какие возможны нарушения?

3. При проверке работы стоматологической установки обратили внимание, что не передается вращательное движение на наконечник. Какие возможны причины?

4. Во время работы на стоматологической установке обратили внимание на появившийся посторонний запах, звук и дым из установки. Ваши действия?

5. Оснащение и оборудование терапевтического кабинета соответствует всем санитарно-гигиеническим требованиям, высказаны замечания в адрес медицинской документации. Какая отчетно-учетная документация необходима для работы кабинета?

6. Терапевтическое отделение стоматологической поликлиники имеет 8 рабочих мест при 2-сменной работе. Сколько необходимо иметь наборов стоматологического инструментария при правильно организованной работе?

7. Во время капитального ремонта помещения терапевтического кабинета полы были покрыты линолеумом под плинтус. Какие были допущены ошибки?

8. Стоматологическая поликлиника встроенного типа располагается на первом этаже жилого здания. Помещения оснащены вентиляцией вытяжного типа. Каковы требования к вентиляции?

9. В терапевтическом кабинете стоматологической поликлиники 6 врачебных стоматологических установок. Какой полезной площадью должен располагать кабинет при соблюдении санитарно-гигиенических норм?

10. При оборудовании терапевтического кабинета площадью 42 кв.м. разместили пять стоматологических установок. Расстояние между креслами составило 1 м. Допущена ли ошибка?

Тестовый контроль знаний

1. Для организации стоматологического кабинета необходимо:

а) ортопантомограф, рентгеновский аппарат;

б) стоматологическая установка, кресло, набор инструментов, стерилизатор, стерильный стол;

в) амниоскоп, аппарат для ультразвуковой диагностики;

г) фонендоскоп, кислородный аппарат, операционный стол.

2. Каково назначение штопфера?

а) снятие зубных отложений;

б) внесение пломбировочных материалов в кариозную полость;

в) определение подвижности зуба;

г) конденсация пломбировочного материала;

д) определение глубины пародонтального кармана.

3. Длина бора для прямого наконечника:

а) 44 мм;

б) 30 мм;

в) 57 мм;

г) 28 мм.

4. Какие отделочные материалы используют в терапевтическом кабинете для отделки потолка?

а) обои;

б) побелка;

в) кафельная плитка;

г) масляная краска;

5. Стерилизация лотков с цельнолитыми стоматологическими инструментами осуществляется способом:

а) кипячением в дистиллированной воде;

б) автоклавированием;

в) ультразвуковым;

г) сухожаровым;

д) кипячением в вазелиновом масле.

6. Требования к площади кабинета терапевтического отделения:

а) 6 м²;

б) 8 м²;

в) 10 м²;

г) 14 м²;

д) 23 м²;

е) 24 м²;

ж) 30 м².

7. Длина бора для углового наконечника:

а) 22 мм;

б) 42 мм;

в) 30 мм;

г) 44 мм;

д) 28 мм;

е) 32 мм.

8. Назначение зонда (обычного и пародонтального):

а) определение степени подвижности зуба;

б) определение глубины кариозной полости;

в) определение глубины пародонтального кармана;

г) внесение лекарственного вещества;

д) перкуссия зуба;

е) формирование пломбы.

9. Холодной стерилизации подвергаются инструменты:

а) зонд, пинцет;

б) боры, эндодонтические инструменты;

в) гладилки, штопферы;

г) зеркала, режущие инструменты;

д) прямой наконечник, угловой наконечник.

10. Назначение шаровидного бора:

а) препарирование стенок кариозной полости;

б) создание ретенционных пунктов (канавок, насечек, бороздок);

в) шлифование пломбы;

г) полирование пломбы;

д) трепанация интактной коронки зуба.

Домашнее задание:

а) нарисовать в разобранном виде наконечники прямой и угловой для микромотора, турбинный, к каждой детали сделать четкие подписи об их применении;

б) нарисовать зеркало, зонд, пинцет, гладилку, штопфер;

в) написать определение эргономики, описать роль эргономики в развитии современной стоматологии.

Литература

Основная

1. Пропедевтика стоматологических заболеваний [Текст] : учеб. для студ. вузов / под ред. Н. Н. Аболмасова, А. И. Николаева . - М. : МЕДпресс-информ, 2015. - 784 с. (220 экз.)

2. Пропедевтика терапевтической стоматологии [Текст] : в 4-х ч. : практ. рук. / С. Н. Гаража, Н. Н. Гаража, Я. Н. Гарус [и др.] ; под общ. ред. С. Н. Гаражи, Н. Н. Гаражи.- Ч. I. Кариесология: одонтопрепарирование и пломбирование кариозных полостей. - Ставрополь : Изд-во СтГМУ.- 2013. – 360 с. (60 экз.).

3. Пропедевтическая стоматология [Текст] : учеб. / под ред Э. А.Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 766 с.(195 экз.).

Дополнительная

1. Болезни зубов и полости рта[Текст] : учеб. для сузов / И. М.Макеева, С. Т. Сохов, М. Я. Алимова[и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с. (1 экз.).

2. Передовые технологии в оперативной стоматологии. Современная клиническая практика [Текст] / под ред. Ж.-Ф. Руле, Н. Уилсона, М. Фуцци ; пер. с англ. А. Суркина, А. Островского. - М. : Квинтэссенция, 2012. - 256 с. (3 экз.)

3. Фантомный курс терапевтической стоматологии [Текст] : учеб. / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 432 с.(3экз.).

4. Физикальное исследование в стоматологической практике[Текст] / Г. Т. Терезхальми, М. А. Хубер, Э. К. Джонс ; пер. с англ. М. В. Мешкова ; под ред. Л. Ю. Ореховой. - М. : Изд-во Панфилова, 2013. - 249 с.(1экз.).

5. Терапевтическая стоматология [Текст] : учеб. для студ. вузов / О.О. Янушевич, Ю. М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, Л. Ю. Орехова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2016. - 760 с.(1 экз.)

Клиническое практическое занятие 2

Тема. Строение и функции твердых тканей зуба, пульпы и периодонта

Цель. Ознакомить студентов с анатомическим и гистологическим строением и эмбриогенезом зубов, с Парижской анатомической номенклатурой; научить студентов заполнять клиническую зубную формулу и зубную формулу по ВОЗ.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для обследования полости рта, слайды.

Учебные пособия: слайды, таблицы, отражающие анатомическое и гистологическое строение твердых тканей зубов, стадии эмбриогенеза зубов, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи зубов, естественные удаленные зубы, медицинская документация (медицинская карта стоматологического больного – ф. № 043-У).

Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии), гистология зубов (кафедра гистологии).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Анатомия, гистология и эмбриология зубов. Изучение по таблицам и слайдам гистологического строения твердых тканей зубов. Знакомство с Парижской анатомической номенклатурой в стоматологии, с клинической зубной формулой и зубной формулой по ВОЗ. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом проведения клинического осмотра полости рта пациента с использованием инструментария и объяснением функционального назначения, оформление медицинской карты стоматологического больного с заполнением зубной формулы. Рабочие позиции врача при различных манипуляциях на верхней и нижней челюстях.

4. Самостоятельная работа студентов. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Позиция врача и пациента. Оформление истории болезни с заполнением клинической зубной формулы.

5. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

6. Решение контрольных ситуационных задач.

7. Тестовый контроль знаний.

8. Задание на следующее занятие.

Аннотация Анатомическое строение зубов

Зуб является очень плотным полым удлиненным органом, служащим для откусывания, раздавливания, измельчения и растирания твердой пищи. В нем различают утолщенную часть, выступающую в полость рта, – коронку зуба, прилегающую к ней суженную часть, окруженную десной, – шейку зуба, и часть, расположенную внутри лунки челюсти, – корень зуба, оканчивающийся верхушкой. Разные в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней.

Внутри зуб имеет полость, в которой расположена пульпа зуба. Полость зуба делится на две части – коронковую, в ней расположена коронковая пульпа, и корневые каналы, которые содержат корневую пульпу.

В коронке зубов различают пять поверхностей. Поверхности коронок в зависимости от их групповой принадлежности носят различные названия.

Поверхность всех зубов, обращенная в сторону преддверия полости рта, носит название вестибулярной поверхности (facies vestibularis). У группы резцов и клыков иногда эти поверхности называют губной (facies labialis), а у премоляров и моляров – щечной (facies buccalis) поверхностями.

Поверхность всех зубов, обращенную в сторону полости рта, называют оральной (facies oralis), язычной (facies lingualis) – у зубов нижней челюсти, небной (facies palatinalis) – у зубов верхней челюсти.

У человека различают четыре группы зубов – резцы, клыки, премоляры и моляры. В постоянном прикусе имеются 32 зуба – 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров, 12 моляров. Число прорезавшихся моляров может быть различным, так как третьи моляры (зубы мудрости) нередко не прорезываются или прорезываются не в полном количестве.

У резцов верхней и нижней челюсти вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий край (margo incisalis), у клыков – режущий бугор (tuber incisalis).

У премоляров и моляров поверхность, обращенная к зубам противоположной челюсти, называется жевательной (facies masticatoria), или поверхностью смыкания (facies occlusalis). Соприкасающиеся поверхности соседних зубов носят название контактных поверхностей (facies contactus). Различают медиальную поверхность, направленную к середине зубной дуги, и латеральную, направленную в противоположную сторону у зубов фронтальной группы. Контактные поверхности боковой группы зубов, в связи с поворотом зубной дуги спереди назад, носят соответственно названия – передняя (facies anterior) и задняя (facies posterior).

Коронку и корень зуба принято разделять на трети. При делении зуба по вертикальной оси выделяют в коронке окклюзиальную, среднюю и шеечную (цервикальную) трети, а в корне – шеечную, среднюю и верхушечную (апикальную) трети. По фронтальной оси коронку разделяют на медиальную, среднюю и дистальную трети, а по сагиттальной оси – на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети.

Признаки стороны зуба

Анатомические особенности (признаки) дают возможность опре­делить принадлежность зуба к той или иной стороне челюсти. Имеют­ся три основных признака стороны зуба: признак кривизны коронки, признак угла коронки, признак отклонения корня.

Ведущим признаком является признак кривизны коронки зуба. Представляем наиболее авторитетные его определения.

«Признак кривизны – медиальная половина губной поверхности представляется более выпуклой, нежели латеральная» (Н.В. Алтухов, 1913).

«Этот признак заключается в том, что медиальная половина губной или щечной поверхности выпуклее дистальной» (Е.М. Гофунг, И.Г. Лу­комский, 1936).

«Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклости губной и щечной поверхностей коронок не симметричны. У зубов фрон­тальной группы она смещена к средней линии. Таким образом, ближе к медиальной поверхности коронки зубов более выпуклы и в меньшей степени выпукла их латеральная часть. В жевательной группе зубов со­ответственно более выпукла передняя часть вестибулярной поверхности коронки и менее – задняя» (М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев, 1976).

«Признак кривизны коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны поверхности смыкания. При этом медиальная часть эмали ко­ронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем на латеральной. Эмаль вестибулярной поверхности коронки утолщается в медиальном направлении и у медиального края имеет более крутой изгиб, чем у лате­рального» (С.С. Михайлов, 1984).

Следующим по значимости считается признак угла коронки. Наибо­лее известны следующие его объяснения.

«Признак углов, яснее выраженный на передних зубах, состоит в том, что режущий край передних зубов образует с медиальной поверхностью соприкосновения более острый угол, чем с дистальной» (В.П. Воробьев, 1913).

«Срединная поверхность зуба переходит в режущий край под прямым углом, тогда как боковая – под тупым и закругленным углом» (М.В. Бусы­гина, 1967).

«Признак угла заключается в том, что угол, образованный режущим кра­ем и срединной поверхностью, всегда более острый, чем угол, образованный режущим краем и боковой поверхностью зубов. Такая же закономерность наблюдается у зубов жевательной группы, где более острые углы образо­ваны схождением жевательной поверхности с передней» (М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев, Е.В. Боровский, 1982).

«В вестибулярной норме угол, образованный поверхностью смыкания и медиальной поверхностью, более острый, чем угол между поверхностью смыкания и латеральной поверхностью. Последний угол несколько закруг­лен» (С.С. Михайлов, 1984).

Третьим признаком стороны зуба следует считать признак отклоне­ния корня. В руководствах по анатомии и стоматологии даются следующие его толкования.

«Отличие по корню касается зубных корней и заключается в том, что продольная ось их не стоит перпендикулярно к зубному отростку, а откло­няется к той стороне, к которой принадлежит зуб. Так, например, корень пра­вого зуба отклонен вправо, то есть по направлению к следующему заднему зубу» (Е. Zukerkandl, 1898).

«Признак корня – верхушка корня отклоняется в ту сторону, с которой взят зуб». (Н.В. Алтухов, 1913).

«Признак корня заключается в том, что корни каждого зуба несколько отклонены к задним отделам челюсти, в которой данный зуб находился» (В.П. Воробьев, 1913).

«Признак положения корня состоит в том, что корень зуба слегка от­клоняется в дистальную сторону по отношению к общей, мысленно прове­денной через зуб, его продольной оси. Отклонение в виде загиба в ту или иную сторону самого кончика корня не может служить прямым указанием принадлежности зуба к какой-либо стороне» (И.С. Кудрин, 1968).

«Признак корня определяют в вестибулярной норме. Если провести продольную ось коронки (от середины режущего края перпендикулярно к нему) и продольную ось корня зуба (от верхушки корня к середине шейки зуба), то ось корня зуба отклонится в латеральную сторону. Следовательно, направление отклонения продольной оси зуба указывает сторону прина­длежности зуба» (С.С. Михайлов, 1984).

Обобщая приведенные объяснения признаков стороны зуба, можно дать им следующие пояснения.

1. Признак кривизны коронки заключается в том, что выпуклой яв­ляется медиальная (передняя) половина вестибулярной поверхности корон­ки зуба по сравнению с латеральной (задней) половиной.

2. Признак угла коронки состоит в том, что двугранный угол, обра­зованный медиальной (передней) поверхностью коронки зуба и ее режущим краем (жевательной поверхностью), всегда острый, тогда как угол между латеральной (задней) поверхностью) и режущим краем (жевательной повер­хностью) тупой или закругленный.

3. Признак корня констатирует, что корни зубов обычно отклонены в ту сторону, к какой они принадлежат.

Гистологическое строение зубов

Эмаль – наиболее твердая ткань, покрывающая коронку зуба. В ней содержится 97% неорганических и 3% органических веществ. Неорганические вещества эмали представлены преимущественно фосфатом кальция (гидроксиапатитом), кроме того, в состав эмали входят: карбонатапатит, хлорапатит, фторапатит, углекислый кальций, углекислый магний и микроэлементы, такие как: медь, цинк, железо, кремний и др. Обладая прозрачностью и твердостью эмаль, тем не менее, – хрупкая ткань из-за малого содержания в ней органических веществ, которыми являются белки, липиды, углеводы.

Эмаль покрыта прозрачной кутикулой, которую можно наблюдать на поверхности только что прорезавшегося зуба. При помощи тонких фибрилл она проникает в поверхностный слой эмали, затем в процессе жевания стирается, сохраняясь лишь на контактных поверхностях коронки зуба, и представляет редуцированный наружный эпителий эмалевого органа.

Другим образованием, покрывающим эмаль, является пелликула, ее толщина составляет 10 мкм, а в состав входят мукопротеины слюны и бактериальные белки.

Эмаль состоит из эмалевых призм и межпризменного вещества. Эмалевые призмы – это тонкие цилиндрические образования, идущие радиально сквозь всю толщу эмали, извиваясь S-образно, проходя от дентиноэмалевого соединения по направлению к поверхности коронки зуба. На поперечном разрезе призмы имеют различную форму: аркадовидную, многогранную, гексоганальную. Эмалевые призмы располагаются пучками по 10-20 призм. Между ними находится менее обызвествленное межпризматическое склеивающее вещество.

Так как эмалевые призмы имеют S-образный изгиб, то на продольном шлифе зуба одни из них шлифуются в поперечном, а другие в продольном направлении. В связи с этим на продольных шлифах в отраженном свете появляются темные и светлые полосы, идущие в радиальном направлении сквозь толщу эмали. Это полосы Гунтера-Шрегера. Участки призм, сошлифованных в продольном направлении, называют паразонами, в поперечном – диазонами.

На продольных шлифах можно увидеть также линии Ретциуса. Они идут более отвесно и пересекают полосы Гунтера-Шрегера под острым углом. На поперечных срезах коронки зуба линии Ретциуса располагаются в виде концентрических колец. Считают, что линии Ретциуса появляются в связи с периодичностью созревания эмали, не исключается роль силового фактора в их появлении и нарушений формирования эмали.

В эмали имеются эмалевые пучки и эмалевые пластинки, которые представляют собой участки недостаточно обызвествленного межпризменного вещества. Пластины проходят сквозь всю толщу эмали, состоят преимущественно из органического вещества. Пучки проникают на небольшую глубину, располагаясь главным образом у дентиноэмалевой границы. Эмалевые пластинки и пучки могут служить входными воротами для бактериальных инвазий и начальными пунктами для развития кариеса.

Следующий структурный элемент эмали – эмалевые веретена, которые являются колбообразными утолщениями отростков одонтобластов, пересекающих дентиноэмалевое соединение. Веретена располагаются между эмалевыми призмами и принимают участие в трофике эмали.

Эмаль выполняет защитную роль по отношению к дентину и пульпе, функцию размельчения пищи в полости рта. Эмаль обладает проницаемостью, с которой связаны процессы ионного обмена и реминерализации, обеспечивающие обновление компонентов и постоянство состава. Эмаль в определенных пределах пропускает воду и растворенные в ней вещества: ионы, ферменты, аминокислоты, витамины, глюкозу и др. Эмаль проницаема как в центробежном, так и в центростремительном направлении. Степень проницаемости зависит от таких факторов, как возраст, функциональное состояние зуба, pH среды, наличие ферментов и др. Большую роль в трофике эмали играет ротовая жидкость. Проницаемость эмали повышается под воздействием кислот, кальцитонина, спирта, недостаточного содержания в пище солей кальция, фосфора, фтора.

Дентин составляет основную массу зуба. Коронковая его часть покрыта эмалью, а корневая – цементом. Он состоит из 72% неорганических веществ (главным образом, фосфата кальция, магния и фторида кальция) и 28% органических веществ, представленных, в основном, коллагеном.

Основное вещество дентина пронизано дентинными трубочками (канальцами) диаметром от 1 до 5 мкм. Основное вещество содержит коллагенновые фибриллы и аморфное склеивающее вещество, состоящее из мукопротеинов. Между дентинными трубочками оно обызвествлено. Менее обызвествленным является слой дентина, прилегающий к полости зуба, а также интерглобулярный дентин, представляющий собой слабо или совсем необызвествленные участки, имеющие вид неровных полостей.

Интерглобулярные пространства имеются на границе с эмалью и цементом. На границе с эмалью они крупные. Мелкие и многочисленные интерглобулярные пространства в области корня и дентинноцементной границы образуют зернистый слой Томса. Интерглобулярные пространства принимают участие в обменных процессах, осуществляющихся в дентине.

Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются преимущественно тангенциально и носят название волокон Эбнера, в плащевом дентине такие волокна располагаются радиально и называются волокнами Корфа.

Дентинные трубочки проходят веерообразно от границы с пульпой к наружной поверхности дентина, несут в себе отростки одонтобластов. Внутренний слой дентинных трубочек содержит большое количество преколлагеновых аргирофильных волокон. В трубочках содержится также тканевая жидкость, которая вместе с ацетилхолинэстеразой осуществляет передачу нервного импульса. Система трубочек обеспечивает трофику дентина. Ден­тинные трубочки в области корня анастомозируют друг с другом, создавая дренажную систему.

Дентин не является окончательно сформированной и неизменной тканью. Он обладает способностью регенерировать, благодаря деятельности одонтобластов (дентинобластов), лежащих в периферическом слое пульпы. В течение всей жизни человека в процессе формирования и функционирования зуба на границе с пульпой одонтобласты синтезируют предентин.

Предентин – необызвествленный или слабо обызвествленный дентин, представлен коллагеновыми волокнами, заключенными в аморфное вещество. Предентин – это зона роста дентина, по мере отложения новых его слоев, старые отодвигаются к поверхности корня и минерализуются. В дентине новые слои откладываются ритмически и последовательно. По числу слоев в дентине можно определить возраст человека с точностью от 2 до 5 лет. Это используют в антропологии и судебной медицине.

Дентин подразделяют на первичный, вторичный или заместительный и третичный, или иррегулярный.

Первичный дентин образуется в процессе развития зуба до его прорезывания.

Вторичный (заместительный) дентин образуется на протяжении жизни человека, отличается от первичного более медленными темпами образования, нечеткой направленностью дентинных трубочек, наличием многочисленных интерглобулярных пространств, большим количеством органических веществ, повышенной проницаемостью, неравномерной минерализацией.

Третичный (иррегулярный) дентин образуется при травмах, препарировании, кариесе и др. патологических процессах как ответная реакция на раздражение. Он представляет собой разнородную структуру: наряду с участками, содержащими дентинные трубочки, имеются зоны, где они полностью отсутствуют, и дентин состоит только из основного вещества с частично расположенными коллагеновыми волокнами.

Дентикли – образования округлой или неправильной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани. Встречаются чаще всего в пульпе, где их называют камнями пульпы. Источником образования дентиклей служат одонтобласты. Дентикли различают следующие: высокоорганизованные и низкоорганизованные; свободные, окруженные со всех сторон пульпой, и пристеночные – прикрепленные к стенке полости зуба.

При медленно текущем кариесе, особенно в зубах пожилых людей встречается прозрачный (склерозированный) дентин. В нем слои извести откладываются не только в основном веществе, но и в отростках одонтобластов, вокруг них. Показатели преломления света основного вещества дентина и трубочек выравниваются, и такие участки кажутся прозрачными. По-видимому, это реакция зуба, предохраняющая пульпу от вредного воздействия.

«Мертвые пути» встречаются при таких патологических состояниях, как кариес, повышенная стираемость зубов. При этом гибнет часть одонтобластов и внутренние концы дентинных трубочек заполняются иррегулярным дентином, содержимое трубочек распадается, полости их заполняются воздухом. Такие трубочки на шлифах выглядят черными. Участки дентина с «мертвыми путями» обладают пониженной чувствительностью.

Функции дентина: трофическая функция обусловлена составом и структурой дентина. Молекулы коллагена способны к обновлению аминокислотного состава. Дентинные канальцы с циркулирующей в них дентинной жидкостью обеспечивают обмен органических и неорганических веществ. Нервные окончания, расположенные во внутренних отделах околопульпарного дентина коронки зуба, являясь чувствительными, определяют сенсорную функцию дентина. Кроме того, дентин выполняет защитную функцию по отношению к пульпе зуба.

Цемент – твердая ткань, покрывающая корень зуба, начиная от эмалево-цементной границы. Наибольшей толщины он достигает на верхушке корня. По своему химическому составу цемент сходен с костью. Он содержит 68-70 % неорганических веществ, представленных в основном солями фосфата и карбоната кальция и 30-32 % органических веществ.

Различают цемент бесклеточный, или первичный и клеточный, или вторичный.

Бесклеточный цемент в виде тонкого слоя располагается в начальной части корня зуба, состоит из коллагеновых волокон и основного аморфного вещества. Часть коллагеновых волокон располагается продольно, параллельно поверхности цемента. Другая часть более толстых коллагеновых волокон, имеющих название шарпеевских, проходит радиально. Эти волокна, с одной стороны, продолжаются в пучки коллагеновых волокон периодонта. Это способствует тому, что зубы прочно укреплены в альвеолах. С другой стороны, эти волокна как бы спаиваются с радиально идущими волокнами дентина.

Клеточный цемент покрывает верхушку корня и область бифуркации и напоминает грубоволокнистую костную ткань. Он состоит из основного аморфного вещества, коллагеновых волокон и большого количества круглых клеток – цементобластов с отростками. В течение всей жизни человека происходит отложение молодой цементоидной ткани на поверхности корня зуба. Цементоциты, также являясь клеточными элементами цемента, сходны по своему строению с остеоцитами и располагаются внутри цемента в лакунах.

Цемент выполняет защитную, репаративную, удерживающую (наличие прободающих коллагеновых волокон) функции, а также обеспечивает пассивное прорезывание зубов.

Пульпа зуба – рыхлая соединительная ткань, заполняющая полость зуба, и выполняющая защитную, пластическую, трофическую, репаративную и сенсорную функции. У верхушечного отверстия пульпа постепенно переходит в ткань периодонта. Пульпа состоит из межклеточного вещества и клеток. Межклеточное вещество представлено коллагеновыми и преколлагеновыми волокнами (эластичные волокна в пульпе отсутствуют) и основным веществом, имеющим студенистую консистенцию.

По строению соединительной ткани различают коронковую и корневую пульпу.

В коронковой пульпе содержатся в большом количестве клеточные элементы, отличающиеся разнообразием. Здесь хорошо выражена сеть кровеносных сосудов и нервных элементов. Коллагеновые волокна тонкие и не образуют крупных пучков.

Корневая пульпа похожа на плотную соединительную ткань. Клеточных элементов в ней меньше, преобладают пучки толстых коллагеновых волокон. По своей структуре пульпа корня сходна с соединительной тканью периодонта.

В пульпе различают три клеточных слоя: периферический, промежуточный и центральный.

Периферический слой представлен высокодифференцированными клетками-одонтобластами. Это многоотростчатые клетки грушевидной формы, располагающиеся несколькими рядами. Вступая в дентинные трубочки, отростки одонтобластов разветвляются согласно ответвлениям последних, некоторые длинные отростки проникают даже в эмаль.

Промежуточный (субодонтобластический) слой пульпы характеризуется наличием большого количества мелких клеток звездчатой формы с многочисленными отростками – пульпоцитов. Эти клетки являются камбиальными. Они способны к дифференцировке и превращению в одонтобласты, пополняя их, между клетками проходят незрелые коллагеновые волокна.

Центральный слой состоит из отростчатых клеток, имеющих звездчатую форму, коллагеновых волокон, нервных элементов, кровеносных сосудов. Клеточные элементы центрального слоя пульпы представлены фибробластами, гистиоцитами, плазматическими клетками, лимфоцитами и моноцитами. По ходу сосудов расположены адвентициальные клетки.

Кровеносные сосуды проникают в пульпу через апикальное отверстие. Так, в частности, проходит пульпарная артерия и несколько нервных стволиков. Кровеносные сосуды попадают в пульпу зуба также через дополнительные каналы корня. Артерии коронковой и корневой пульпы анастомозируют между собой и с сосудами периодонта. Сосуды пульпы представляют собой веточки верхнечелюстной артерии, нервы – ответвления тройничного нерва. Центрально лежащую артерию в пульпе сопровождают одна-две вены. Густая сеть капилляров проникает в слой одонтобластов, капилляры переходят в вены.

Нервные волокна в пульпе образуют два сплетения: глубокое, состоящее из миелиновых, и поверхностное – из безмиелиновых нервных волокон. Тонкие концевые разветвления нервных волокон окружают слой одонтобластов. Они проникают в начальные отделы дентинных трубочек.

Лимфатические сосуды пульпы продолжают оставаться объектом исследования. Отток лимфы из пульпы осуществляется экстраваскулярно, т. е. по межклеточным пространствам. Имеются данные, подтверждающие наличие приводящих и отводящих лимфатических путей. Выходя через верхушечные отверстия верхних зубов, лимфатические сосуды отводят лимфу через нижнечелюстное отверстие к подчелюстным узлам, а на нижней челюсти – в глубокие лимфатические узлы у внутренней яремной вены.

Эмбриогенез зубов

В процессе развития зубов выделяют три периода:

1. Образование зубных зачатков.

2. Дифференцировка зубных зачатков.

3. Гистогенез зубных тканей.

Образование зубных зачатков начинается на 6-7 неделе внутриутробного развития зародыша. Из многослойного плоского эпителия ротовой ямки образуется утолщение в виде эпителиального тяжа, который, погружаясь в мезенхиму, расщепляется на две пластины: щечно-губную и зубную. На щечно-губной поверхности зубной пластинки, вдоль ее нижнего края, образуются колбообразные выпячивания, по 10 колпачков, соответственно числу временных зубов на каждой челюсти.

Эти выпячивания называются эмалевыми органами. В каждый эмалевый орган вдается мезенхима, получившая название зубного сосочка. Уплотненная мезенхима, окружающая эмалевый орган и зубной сосочек, именуется зубным мешочком. Эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек образуют зачаток зуба. В процессе дальнейшего развития из эмалевого органа образуются эмаль и кутикула зуба, из зубного сосочка – дентин и пульпа зуба, а из зубного мешочка – цемент и пародонт.

Период дифференцировки происходит на 3-4 месяцах эмбрионального развития. Он начинается с дифференцировки эмалевого органа.

Эпителиальный зубной зачаток, состоящий из однородных эпителиальных клеток, разделяется на отдельные слои:

1) наружные эмалевые клетки находятся на границе с мезенхимой зубного мешочка;

2) пульпа эмалевого органа – звездчатые эпителиальные клетки, соединенные цитоплазматическими мостиками, образованные в результате раздвигания клеток накапливающейся белковой жидкостью. Часть клеток пульпы эмалевого органа образуют слой промежуточных клеток из которого формируется кутикула зуба;

3) внутренние эмалевые клетки – слой высоких, цилиндрической формы клеток, расположенных на границе с мезенхимой зубного сосочка. Из них в дальнейшем образуются энамелобласты, образующие эмаль.

Гистогенез – заключительный этап эмбрионального развития зуба, начинается с появления дентина. Его образуют одонтобласты. Сначала образуется плащевой дентин, затем околопульпарный. В плащевом дентине коллагеновые волокна идут радиально, в околопульпарном – тангенциально. К концу 5-го месяца эмбрионального развития начинается обызвествление дентина. Процесс минерализации дентина происходит медленно и не всегда равномерно. Соли кальция, фосфора и других минеральных веществ откладываются в виде субмикроскопических глыбок или кристаллов, которые объединяются в глобулы или калькосфериты.

Развитие эмали начинается вскоре за началом гистогенеза дентина. После образования тонкого слоя дентина на вершине зубного сосочка питание внутренних эмалевых клеток эмалевого органа нарушается. Происходит изменение их полярности (инверсия ядра и органоидов). Ядра перемещаются в апикальную часть клетки, органеллы – в базальную. Они как бы меняются местами. Наружная поверхность эмалевого органа становится складчатой. К этому времени вершина зубного сосочка, покрытая слоем дентина, глубоко внедряется в эмалевый орган. В связи с этим энамелобласты почти вплотную соприкасаются с наружными клетками эмалевого органа. Пульпа эмалевого органа при этом оттесняется в вентролатеральном направлении.

В образовании эмали различают две фазы:

1. Образование органической основы эмалевых призм и их первичное обызвествление.

2. Созревание эмали (окончательное обызвествление эмали).

Эмалевая призма – структурная единица эмали. Процесс образования эмалевых призм до конца не изучен. Наиболее распространенным является утверждение, что каждый энамелобласт дает одну эмалевую призму.

Корни молочных зубов формируются на пятом месяце постэмбрионального развития перед прорезыванием молочных зубов. В образовании корня зуба большая роль принадлежит двухслойному эпителиальному влагалищу Гертвига. Это нижний край редуцированного эмалевого органа, который врастает в подлежащую мезенхиму. Состоит из двух рядов эпителиальных клеток, которые непосредственно соприкасаются между собой, и определяет форму и количество будущих корней. Влагалище Гертвига отграничивает тот участок мезенхимы, из которого образуется дентин корня и пульпа корневой части полости зуба. Мезенхимные клетки, прилегающие изнутри к гертвиговскому влагалищу, дифференцируются в одонтобласты. В дальнейшем влагалище Гертвига рассасывается. Мезенхимные клетки зубного мешочка, вступившие в контакт с дентином корня, превращаются в цементобласты. Они продуцируют цемент на поверхности дентина. Остальная часть мезенхимы зубного сосочка в области корня дает начало периодонту.

Гистогенез пульпы зуба тесно связан с гистогенезом дентина. Процесс этот начинается с верхушки зубного сосочка, где раньше всего появляются одонтобласты, и заканчивается у его основания. К началу образования дентина в зубной сосочек врастает большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон. Мезенхимные клетки центральных отделов зубного сосочка увеличиваются в размерах и отодвигаются друг от друга в результате появления между ними основного аморфного вещества и тонких преколлагеновых волокон. Постепенно мезенхима зубного сосочка преобразовывается в рыхлую соединительную ткань пульпы зуба, богатую кровеносными сосудами и клетками типа фибробластов и гистиоцитов.