1.Нормальное течение послеродового периода

Послеродовый период - наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на:

• ранний послеродовой период - ближайшие 2 часа после родоразрешения;

• поздний послеродовый период - начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение, продолжается 6-8 недель.

В течение послеродового периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах.

Инволюция половых органов

Матка.  Инволюция матки – обратное развитие матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Матка возвращается в полость малого таза на 10-12 сутки.

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс

Характеристика лохий:

В первые 3дня лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет с 3-го по 7 день их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком,  с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов он становится желтовато-белым и, наконец,  с 10-го дня – белыми, заканчиваются к концу 6-8 недели.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки. Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню после родов, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становится, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым. Девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия и отек маточных труб постепенно исчезают. Трубы в месте с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.  У некормящих родильниц - менструации обычно возобновляются в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.  У кормящих матерей - овуляция может произойти после 10-й недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности. Но также надо знать, что этот процесс индивидуален для каждой женщины.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, IgA, , факторы нейтрализующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим , витамины группы А,Д.Е .

На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а к концу 1-го месяца — зрелое молоко. Основные компоненты молока - белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины. Иммуноглобулины содержащиеся в молоке матери, действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Лактация стимулирует сокращение матки.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14—16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и картина становится обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами. 

Уход за родильницей при нормальном и патологическом течении послеродового периода.

В настоящее время осуществляется принцип актив­ного   ведения  родильниц в послеродовом периоде.

• Родильницам рекомендуют раннее (на вторые сутки) вста­вание, в том числе тем, у которых имеются швы на промежности при разрыве I—II степени.

• комплекс упражнений лечебной гимнастики.

• туалет наружных половых органов по мере необходимо­сти, не реже 2 раз в сутки.

• Родильницам, имеющим швы на промежности, до их снятия запрещают самостоятельно проводить туалет на­ружных половых органов. Им также не разрешается сидеть.

• Смена постельного и нательного белья. Маска меняется после каждого кормления ребенка грудью

• Два раза в сутки измерение температуры тела и заносит сведения в историю родов, ежедневно контролирует артериальное давление, пульс. если температура тела повыше­на, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное (второе акушер­ское) отделение.

• контролируется процесс инво­люции матки. Необходимым ус­ловием при определении высоты стояния дна матки над лоном является предварительное опорожнение мочевого пузыря.

• оценка качества и количе­ства лохий Медицинская сестра первой может отметить у родиль­ницы неприятный запах выделений из половых путей, об этом также следует сообщить врачу. Чаще всего появле­ние неприятного запаха свидетельствует о развитии гной­но-септического заболевания. После осмотра родильницы врачом и выявления послеродового заболевания родильни­цу переводят в обсервационное отделение.

• каждые 3—4 ч опорожнять мочевой пузырь. Если в течение первых 3 сут у родильницы отсутствует дефека­ция, кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы При швах на промежности кишечник опорожняют на 5-е сутки послеро­дового периода

• Уход за молочными железами

     При нормальном течении послеродового периода ро­дильница выписывается из акушерского стационара на 4—5-е сутки послеродового периода.

Лекция № 3 Тема: «Сестринская помощь в акушерстве»

Патологическое акушерство.

План лекции:

1. Кровотечения первой половины беременности. Определение, классификация, причины, осложнения, основные симптомы, принципы диагностики, сестринский уход .

2. Кровотечения второй половины беременности.

3. Профилактика кровотечений во время беременности беременности.

1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с пато­логией плодного яйца. К этой группе патологических состояний относятся

   • эрозия шейки матки,

   • полипы шейки матки,

   • рак шейки матки,

   • травмы влагалища,

   • варикозное расши­рение вен наружных половых органов и влагалища.

Диагностика:

Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, приме­няется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала.

Тактика:

• Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны).

• Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре — производится полипэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологиче­ским исследованием.

• При раке шейки матки, обнаруженном в I половине бере­менности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством ра­дикальной операции — расширенной экстирпации матки.

• При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей.

• При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен. 2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патоло­гией плодного яйца:

• нарушенная внематочная беременность,

• самопроизвольный аборт

• пузырный занос. А. Внематочная (эктопическая) беременность — заболевание, при кото­ром имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. Классификация эктопической беременности:

• трубная (ампулярная, истмическая и интерстициальная),

• яичниковая,

• брюшная,

• в рудиментарном роге матки.

Причины:

• часты воспалительные процессы в при­датках матки,

• аборты,

• генитальный инфантилизм,

• эндометриоз,

• перенесенные операции на внутренних половых органах,

• нарушение гормональной функции яичников;

• па­тология яйцеклетки.

При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипер­трофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плод­ного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности. Причина прерывания — нарушение целости плодовместилища, если раз­рывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутрен­ней стенки происходит трубный аборт. Клиническая картина разрыва маточной трубы —

• внезапные интенсив­ные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и ло­патку (френикус-симптом);

• чувство давления на прямую кишку;

• тошнота, рво­та;

• частый слабый пульс,

• падение артериального давления,

• холодный пот;

• перитонеальные симптомы в нижней части живота;

• возможна потеря сознания. При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий сим­птом —

• мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менст­руации на 6-8 недель;

• наличие вероятных признаков беременности;

• положи­тельные иммунологические реакции на беременность;

• величина матки меньше предполагаемого срока беременности,

• односторонние схваткообразные или по­стоянные боли,

• боли при смещении шейки матки;

• общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм. Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка кли­нических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточ­няют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, ди­агностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками. Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона. ^ Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беремен­ность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирурги­ческое вмешательство. Объем операции при трубной беременности — удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция. Б. Самопроизвольный аборт — наиболее частая причина кровотечений из поло­вых путей при беременности. Самопроизвольным абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Привычный выкидыш самопроизвольный аборт 2 раза и более.

Причины:

• инфантилизм,

• пороки развития матки,

• истмикоцервикальная недостаточность,

• опухоли,

• нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абор­тах, патологических родах,

• инфекционные заболевания,

• воспалительные забо­левания половых органов,

• нарушение функционального состояния желез внут­ренней секреции,

• стрессовые ситуации,

• экстрагенитальная патология,

• наруше­ния системы мать-плацента-плод,

• хромосомные нарушения.

Различают следующие стадии течения аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, задержавшийся (несостоявшийся) аборт.

1. Небольшие тянущие боли, ощущение тяжести в низу живота при отсутствии кровянистых выделений указывают на угрозу прерывания беременности. Величина матки соответствует сроку беременности. Наружный зев закрыт. Начавшийся аборт характеризуется появлением схваткообразных болей и небольшими кровянистыми выделениями, обусловленными отслойкой некоторой части плодного яйца от маточной стенки. Размеры матки соответствуют сроку беременности, цервикальный канал сомкнут. При угрожающем и начавшемся аборте сохранение беременности возможно.

2. Аборт в ходу характеризуется тем, что схватки усиливаются и становятся болезненными, усиливается кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достигает угрожающей степени. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.

3. Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоняется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему сокращению матки. Канал шейки матки несколько приоткрыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотечение продолжается и может быть очень сильным.

4. Полный аборт в ранние сроки беременности встречается значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца, она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение останавливается.

Принципы лечения — беременные с любой клинической формой преры­вания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности. При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение — показание для гемотрансфузии. При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание от­даленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома). Г. Пузырный занос — заболевание, при котором происходит перерожде­ние ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоя­щие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Причины заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное по­ражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное пора­жение плодного яйца. принципы диагностики  ведущий симптом — кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пу­зырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превы­шает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ. Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При бере­менности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки). При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и от­сутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоми­нальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наи­меньшей потерей крови.

Наиболее частыми причинами кровотечения во второй половине беременности являются : предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.