66. Классиф тонзиллитов. Хр тонзил и его Осл. Клиническая картина. Принципы лечения хр тонзиллита. Показания к тонзилэктомии.

Классиф тонзил. Ⅰ. О тонзил. Первич: Катарал. Фолликул. Лакунарн. Фибринозн. Смеш. Флегмонозн (интратонзил абсц). Язвенно-некротич (гангреноз). Вторич: При инф забол (дифтер, корь, скарлат и др.). При забол крови (инф. Мононукл, агранулоцитоз, лейкозы и др.).

Ⅱ. Хр тонзил. Специфич: инф гранулем (tbc, сиф, склерома). Неспециф: Компенс. Декомпенс

Хр тонзил инф-аллерг заб появ восп миндал, морфологич инфильтрац, , пролифер и экссудац.

Этиол и Патог. В небн им лакуны (крипты), просвет их содерж отторгнувш эпителиал кл, Lym и м/ф. Часть зевн отверс лакун прикр △ складк Гиса, а часть суж или закр рубцов тк посл О восп в глотке.  задерж дренир лакун.  общ и мест реактивн, обсеменен миндал бак флор.

Изм локал в эпителиал покрове зевн пов-ти и стенок лакун миндал, в паренх, строме, паратонзил клетчат. Пораж эпител лакун наиб выраж в их глубок и ветвист отд. Отторж эпител на значит уч стенок лакун, масс инфильтр эпител Lym и плазматич кл. В просвете лакун плотн или жидк гнойн содерж, сост из спущен эпител, лимфоид кл полиморфнояд Leu, уч распада тк. В некот лакунах задерж содержим облитерац устья, прич образ ретенцион кист, им желтоват цв и размер - 2 – 3мм - 1 – 2см Ø. Паренхима миндал при хр тонзил у взросл чаще не гипертроф; в дет возр > част гиперплаз. с уч акт восп в паренх миндал разраст соед тк в виде рубц перерожден нагноивш фоллик узк/широк рубцов тяжей.

Клин. Жалобы выраж нерезко; част ангины в анамн, неприят запах изо рта, ощущ неловкости или инородн тела в горле при глотан, сухость, покалыв, небольш стреляющ боль в ухе при N отоскопич картине, быстр утомл, вялость, гол боль,  трудосп, субфебр t. У многих б-ных, кроме ангин в анамнезе, жалоб нет.

Д-ка. Фарингоск хр тонил местн проявл длит восп в миндал. На поверхн миндал и окруж тк при длит вр попад гнойн содерж из лакун, кот выз хр восп. Миндал при хр восп м б разрыхл, особ у дет. Ч/з эпителиал покров миндал нередко просвеч желтоват округл образ 1—2мм. Для получ содержим лакун с диагност целью наиб распростр метод выдавливания. 1 шпателем врач отдавл язык книзу, как при фарингоск, а тупым концом др надав на основан передн дужки сдавл обл прикрепл миндал к боков стенке глотки. Р произв в теч 2—3с мягко так, чтобы миндал слегк сместил в медиал стор. методом след польз с осторожн, тк при излишн груб Р м ранить слиз обол небн дужки и спос распростр инф. Др методы (зондир лакун, диагностич вымыв и отсас их содержим) в практике прим мало. Частым фарингоск призн хр тонзиллита явл сращен свобод края передн небн дужек с миндал, длит раздр слиз обол в этой обл гнойн отделяем.

Простая форма характ местн призн и у 96% б-ных-ангинами в анамн. Местн призн: Жидк гной или казеозно-гнойн пробк в лакунах; подэпител расп гнойн фоллик, разрыхл пов-ть миндал. Признак Гизе – стойк гипер краев передн дужек. Признак Зака – отечн краев верхн отделов небн дужек. Признак Преображенского — инфильтр и гиперплаз краев передн дужек. Сращен и спайки миндал с дужк и △ складк.  отдельн регион л/у. Болезнен при пальпац регион л/у. Сопут забол не им един этиолог и патогенет основы с хр тонзил; патогенет связь осущя ч/з общ и местн реактивн.

Токсико-аллергическая форма. Iст характ призн прост формы и общ токсико-аллерг явл. Субфебр t (перич). Тонзиллоген intox слабост, разбит, недомог, быстр утомл,  работосп, плохое самоч. Пер боли в суст. Шейн лимфаден. Функцион наруш  бол выявл только в пер обостр и не опред при объект иссл (ЭКГ и др.).Откл в лаб дан (показат крови и иммунол) неуст и нехарак. IIст призн I степ с > выраж токсико-аллерг явл; при налич сопряжен забол всегда диагност: 1Функцион наруш  деят регистр на ЭКГ 2Боли в обл  как во время ангины, так и вне обостр 3Сердцеб, наруш  ритма. 4Субфебр t (длит). 5Функц наруш о или хр инф характ почек, , сосудист сист, суст, печен и др орг и сист, регистр клинич и с пом функц и лаб иссл.

Сопряженные забол им един с хр тонзил этиол и патогенетф-ры.

Класииф по степ компенсац. Компенсир хр тонзил местн призн, без каких-либо общ Sm. Субкомпенс местн проявл хр восп иногда обостр, ангин. Реактивн изм регион л/у. Общ Sm intox: общ слаб, недомог, ломота в м-ц и суст, небол  t, незначит и времен гематолог сдвиг. Декомпенсир хара с местн призн хр восп > тяж и чаще рецидивир обостр в виде ангин и паратонзил, выраж длит проявлм intox, разв О или хр септич осл, ревматизм, заб , почек и др.

Леч. Крнсерват Леч. Критер эфф: прекр забол ангин; исчезн объект призн хр тонзил или их значит ; исчезн или значит  общ токсико-аллерг явл, обусловл хр тонзил. Промыв лакун миндал различ а/септ р-р с пом спец шприца с L изогн канюлей, конец кот вводят в устье лакуны  нагнет промывн жидк. Содерж лакуны излив в полость рта и глотки, а затем отплевыв б-ным. Курс 10 – 15 промыв ч/з день. Повт курс ч/з 3 мес. ФЗТ. Sm и общеукр терап. Операт Леч. Тонзилэктомия (полн удал миндал с прилеж соед тк капс). Показ: хр тонзил прост и токсико-аллерг формы Iст при отсут эфф от консерват леч; хр тонзил токсико-аллерг формы IIст; хр тонзил, осл паратонзиллит; тонзиллоген сепсис.

п/п: тяж забол ССС с недостат кровообр П-Шст, почеч недостат с угроз уремии, тяж СД с опасн развит комы,  ст гиперт, забол крови и сосудист сист, сопр кровотеч и не подд леч, о общ забол, обостр общ хр забол.

Тонзиллэктомия под местн обезб в сидяч полож. обезб поверхностн обраб, инфильтр произвиз 5 (.), 3из кот расп в в/3, ср/3 и н/3 передн дужки. Вкол кзади и латер в паратонзил простр; 1 вкол у нижн полюса миндал и 1 – в ср/3 задн дужки м/д ней и миндал. Глубина ~ 0,5см. При каждом вколе инъецируется 2 – 3мл р-ра. Тонзилэкт нач с проникн узким распат или элеват ч/з претонзил простр за капс миндал. В обл входа инструм делт надрез слиз обол  элеватором отсепаровыв экстракапсулярн на всем протяж передн дужку и верхн полюс миндал, берут его на зажим,  элеватором отсепаровыв задн дужку. С пом заж миндал отводят медиал и отсепаров > о ложкой до нижн полюса. Рубцов сращ рассек ножниц. Нижн полюс отсект петлей; необх тракция миндал медиал, чтобы вся она прошч/з петлю и б отсеч 1 блоком. На кровоточ сос наклад зажимы,  лигатуры. Латерал стенк миндалик ниш после операц явл мышечн тк средн и верхн сжимат глотки. При тонзиллэкт необх учит расст от небн миндал до сосудист пучка шеи, расп в парафарингеал простр. Внутр сонн артер отст от верх полюс миндал на 2,8см кзади, а наружн сонн - на 4,1см. От нижн полюса миндал внутрен сон артер на расст 1,1 – 1,7см, а наружн сонн—на 2,3–3,3см. При эт обыч опред пульсац миндал.