74. О стенозы гортани. Хирургические вмешательства при стенозе гортани.

Стеноз гортани — суж ее просвета.

О стеноз гортани – О суж дыхат пути в обл гортан, котор препятст проникн воздуха в нижележ дыхат пути. выз тяж наруш всех осн ф-ий жизнеобесп вплоть до поло их отключ и смерт б-ного, возник внезап или в сравнит короткий промежуток времени. Теч чаще обратимое.

Причинами о стеноза гортани м б местн восп забол и невосп проц, о инф забол.

Классиф: Молниеносн стеноз с полн закрыт голос щели. О 3ст, в завис от суж голос щели: 1ст суж просв до 1/3, 2ст – не > 2/3, 3ст – > 2/3. Хр стенозы нарастающие в течнед и мес.

Клин.Ⅰст – компенсац набл уреж и углубл дых, укороч или выпад пауз м/д вдох и выдох,  числа пульсов ударов. Шир голос щели в ~ 6 – 7мм. В покое недост дых нет, при ходьбе появл одышк. Ⅱст – субкомпенсац в покое появл инспират одышк с включ в акт дых вспомогат м-цы; при отмеч втяж межреб промежут, мягк тк яремн и надключич ямок, стридор (дыхат шум); бледнос кожи, беспок сост б-ного. Шир голос щели ~ 4 – 5мм. Граница Ⅱ и Ⅲ степ – втяж межреб ямок.

Ⅲст – декомпенсац дых стан поверхност, част, б-ной заним вынужд полусидяч полож, руками старается держ за спинку кровати или др предм. Гортань соверш maxе экскурс. Лицо приобр бледн-синюшн цв, появл чувство страха, потлив, цианоз губ, кончика носа, ногтев фаланг, ps част. Слабого наполнения. Шир голос щели 2 – 3мм.

Ⅳст – асфиксии дых станов едва возможн или прекращ совсем. Шир голос щели ~ 1мм. Отмеч резк   деят, ps част, нитевидн, кожн покров бледно-сер цв за счет спазма мелк артер. В тяж случ набл потеря созн, экзофтальм, непроизв мочеисп, дефекация и быстро наступает смерть.

Д-ка. Прям ларингоск. Дифф О стеноз следует с ларингосп, истерией, бронх астмой, уремией.

Леч в зависимости от причины и ст о стеноза.

При компенсир и субкомпенсир ст возм примен медикам дестенозир: противоотеч, Десенсиб тарапия (гормоны, диуретики). При декомпенсир стенозе (IIIст) необх срочн трахеост, в ст асфикс срочно произв коникотомию  трахеостомию.

63. Паратонзиллит, паратонзил абсцесс, заглоточный абсцесс, латерофарингиальный.

Паратонзиллит = перитонзил, = флегмонозная ангина возник в рез-те проникн вирулент инф в паратонз клетчат при налич неблагоп местны и общ ф-ров реактивн орг-ма.

Патолог анатом. Восп изм в паратонз тк м б в разн ст развит – от восп инфильтр до некроза тк. Скопл лимфогистиоцит и NF Leu; при перех к абсцедир клет инфильтр . Изм вых за предел паратонзилляр клетч, распростр на капс миндал, паренх и мышеч волок. В зоне восп кров капилл расш и кровенап, в лимф сос – стаз.

По клинико-морфолог изм выделт 3форм: Отеч. Инфильтратив (15—20%). Абсцедир (75—90%).

Клин. Чаще проц одност. Тонзиллоген паратонз обыч возн ч/з неск дн после законч обострхр тонзил или спонтанной ангины.

По локал: Супратонзиллярн (>70%) в передн или передневерхн отд м/д капс миндал и верхн част перед небн дужки, захват обл  миндал. Задн паратонз (16%) – м/д миндал и задн дужк. Нижняя (7%) - м/д нижн полюсом миндал и бок стенк глотки. Бок (латерал) (4%) – м/д средн частью миндал и боко стенк глотки.

Боль при глотан, иррад в ухо, зубы; гол боль; общ разбит, t  до фебрил цифр. Общ сост тяж. Самостоят вскр абсца на 3-6д забол, улучш сост. Фарингоск значит затрудн из-за тризма, рот приоткр на 2—3см.

Передневерх или передн паратонзил резк выбух верхн полюса миндал вместе с небн дужк и мягк небом к средн лин. ½ мягк неба вместе с верхн полюс миндал и верхн частью дужек предст шаровид образ, пов-ть напряж и гиперемир; язычок смещ в противоп стор, миндал оттесн книзу и кзади. Язык облож налет и вязк слюной. Флюктуац в обл наиб выпяч и здесь же происх прорыв гнойника, ч/з супратонзил ямку или передн дужку. опорожн абсца сопров  всех Sm .

Задний паратонзил, локал в клетч м/д задн дужк и миндал, м распр на дужку и бок стенк глотки. фарингоск припух. Небн миндал и перед дужк м б мало изм, язычок и мягк небо отеч и инфильтр. Отек м распр на верхн кольцо гортани, м сопр стенозом. Тризм < выражен, теч забол > длит.

Нижний паратонзил отек и инфильтр нижн части передн дужки, субъект проявл б-ни значит. непрям ларингоск припухл нижн полюса миндал, в проц вовлек и прилежащ часть корня языка, иногда б отек язычн пов-ти надгортан.

Наруж, или боковой, паратонзиллит встречается реже, явл наиб тяж. Выраж отечн и инфильтр мягк тк шеи на стор пораж, кривошея, тризм. Со стор глотк восп изм бывают <. Умерен выбух всей миндал, отечн окружающих тк.

Леч. 1.Консерват терап. А/б, полоскан, Sm терап. 2.Операт Леч. На 3—6-й день вскр абсца местн анест, разрез в уч наиб выпяч или в уч перекр 2 лин - горизонтал, прох по нижн краю мягк неба здоров стор ч/з осн язычка, и вертик, кот прох вверх от нижн конца перед дужки б-ной стор. Инцизия в этом участке < опасна с (.) зрен ран крупн кров сос. Разрез в сагиттал напр на 1,5-2см и L 2-3см. удобно вскр абсц спец инстр для вскрыт паратонзил абсца. неск расш отверст, одновр разорвав возм перемычки в полост абсца. При заднем паратонз разрез дел позади небн миндал в месте наибольш выпяч; 0,5-1см. При нижн локал абсц разрез произв в нижн части перед дужки на 0,5-1см. Наружн локал (латерал) абсц вскрывать трудно, а самопроизв прорыв не наст, показана абсцтонзиллэктом. Созреван абсц спос назнач микроволн терапии.

Паратонзиллярный абсц. Чаще одност. Нёбн дужки на пораж стор выпяч, миндал и дужка вых за средн лин и оттесн язычок к противоп стор. Отек язычка иногда бывает резко выраженным.

Клин. Появл и нараст пульсир болей в горле, иррадииру в ухо, раскр рта затрудн. Глотан и отхарк болезн, слюнотеч, контрактура жеват м-цы. Речь – невнятн и гнусав из-за отечн мягко нёба. Регионарн лимфаденит, t м 39—40°. Если пров А/б терап, то Sm < выраж.

по отнош к миндал 3осн локал (формы) паратонз абсц: передн, задн и наружн.

При передней форме (или передне-верхн) гной скапл под передн дужк вблизи верхн полюса миндал или неск ниже, где и возник наибольш припух Под Р гноя происх снач изм цвета тк  истонч стенк абсц в дальнейш и прорыв его (в конце 1 или начале 2нед б-ни). В этом месте нач с 3 – 5дн, произв вскр таких гнойн (глуб до 1см) по серед лин, соедин осн язычка с последн верхн зубом. Разр наиск к горизонт, т.к косые разрезы не так быстро закр. М вскрыть ч/з надминдал ямку укол серпов ножа или желобоват зондом.

Задняя форма встреч реже передн; возник при формир гнойн сзади или сбоку от миндал. Гнойник обыч распр в стор задн дужки, ч/з кот вскр небольш вертик разрез ч/з него. Такие абсц вскрыв и самопроизв ч/з задн дужку, но это наст позднее и м сопров отеком нижн отдела глотки.

Наружная форма возник значит реже передн и задн при скоплен гноя м/д капс миндал и бок глоточн стенк, т.е. в глубине миндалик ниши. Без вскрыт абсц гной постеп продвиг книзу, в стор грушевид ямки, или кнаружи. восп проц м распр ч/з бок стенк глотки в парафарингеал простр. Вскр ч/з передн дужку или ч/з надминдал ямку с послед расш на глуб до 2,5см, что связ с риском ранен сос.

Ретрофарингеал абсц = заглоточный абсц.

Гнойн восп л/у и рыхлой клетч м/д фасц глоточн мускулат и предпозвон фасц. Ретрофарингеал простр отделено от окологлот фасц перегор. Забол встреч в детск возрасте в связи с тем, что л/у и рыхл клетч в этой обл хор разв до 4лет, затем претерп инволюц. Заглот абсцы у взросл чаще всего связ или с tbc пораж шейн позв, или с травм их. В таких случ формир абсц предш боли в шейн отделе позвон при повор головы и при ее сотряс во время ходьбы.  гнойн происх медл.

Клин. Боль при глотан и затруднен дых. T  до 38° С, иногда субфебр. При локал абсца в носогл затрудн нос дых, появл гнусав,  звучн голоса. При расп гнойн в средн части глотк м появиться фарингеал стридор, голос стан хрип, дых - шумн. При опуск абсц в нижн отд глотки приступ удушья и цианоз, м наступ суж входа в гортан, распр абсц книзу ведет к сдавл пищев и трахеи. Голов накл в больн стор. фарингоск выпяч и гипер слиз обол, заним 1½ задн стенк глотк.

Леч. Вскр абсца. При больш абсц у мал дет для предотвр аспирац гноя целесообр перед вскрм хотя бы част отсос гной шприц ч/з толст иглу. Разрез в месте наиб припух но не далее 2см от средн лин. Во избеж быст вытек и аспир гноя он дб небол, после чего голову следует быстр нагн вниз. Для предупр слип краев разрез их развод зондом или корнцангом. После вскрыт следует продолж полоск или орош горла и введ а/б.

Окологлоточный (парафарингеальный) абсц.

Клин. Резкая боль при глотан, с больш трудом раскр рот. Голова накл в больн стор, дыхм б затруд. T обычно , общ сост тяж. Сглажен подчелюст обл в проекц угла нижней челюсти.

Д-ка. Окологлот абсц располаг позади задн небн дужки кнар от боков стенк глотки у  нижн чел. М.б или тромбофлебит внутр яремной вены.

Леч. При созрев абсц его вскрыв. Сущ 2 пути подхода. Наруж: вдоль передн края m StClMast, затем углубл посл по ходу задн лицев v до окологлот простр у угла нижн чел. Вскр абсц ч/з ротогл произв в месте наиб выбух. Возм травмир крупн сос.

Флегмоноз восп языч миндал и абсц корн яз.

Забол разв в связ с ангин языч миндал реже рез-т травм. Осн призн –  болей, особ при жеван, глотан и высовыв языка. Язык припухает и предст облож налетом с запах. Гортан зерк припухл и выпяч в обл корня языка. Языч пов-ть надгорт предста отечн. Вскр произв серповид ножом под контр зрен или пальца, отдавлив язык. Глубина не > 1см т.к м поврежд ветви язычн артер. Вскр наружн доступ. Середин разрез в подчел обл; края раны растяг крючками в стор. Над середин тела подъяз кости мягк тк рассл по направл корня языка. Пункц по ходу операц облегч поиски и вскр абсц с наим травмо.

Осл. Растр дых, суж просвет глотки самим абсц или сопутст отеком входа в гортань. Аррозион кровот, источн явл чаще всего ветвь наруж сонн артер и крайне редко сам ствол сонной артерии. Парафаринг нагноен. Сепсис. Припухл и гиперем в глотке после вскрыт гнойн, назнач а/б уменьш, t ; боли в горле . Ощуп шеи обнаруж нерезк болез в подчел обл и по ходу яремн вены. Часто при фарингоск нёбн миндал и бок стенк глотки на стор бывшего паратонзил предст неск смещен к средн лин тела, а слиз обол на боковой стор – гиперемир и цианотична.