Этапы неврологической диагностики и составления учебной истории болезни Сбор жалоб и анамнеза

Паспортная часть:

ФИО, возраст, пол, профессия, время поступления в клинику.

Жалобы больного при поступлении (подробно). Анамнез настоящего заболевания.

С какого времени считает себя больным. Начало заболевания (внезапное, острое, медленное). Первоначальные проявления и развитие болезни, её течение (прогрессирующее, рецидивирующее), этиологические факторы, способствующие заболеванию. Лечение до поступления в клинику, его результаты.

Анамнез жизни

Физическое и психическое развитие в детском возрасте. Инфекции и интоксикации (туберкулёз, малярия, бруцеллёз, сифилис, нейроинфекции, душевные расстройства, алкоголизм, курение, наркотики). Травмы: бытовые, психические, военные. Половая сфера: менструации, беременность, роды, аборты, половая жизнь. Наследственность.

Данные объективного обследования

Общий внешний вид больного: положение, телосложение, рос, вес, питание, аномалии развития. Подкожная клетчатка, волосы, ногти, зубы, слизистые оболочки. Кожа: окраска, упругость, отёчность, толщина, температура, пигментация, сальность, сухость, эластичность. Мышечная система: атрофия, гипотрофия, гипертрофия. Кости и суставы. Позвоночник: форма, подвижность, деформации (кифоз, сколиоз, кифосколиоз), болезненность при постукивании, движении, нагрузке. Внутренние органы: состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыводящей системы.

Неврологическое обследование

Сознание: ясное, оглушение (умеренное, глубокое), сопор, кома (умеренная – I ст., глубокая – II ст., терминальная – III ст.).

Общемозговые симптомы: головная боль (локализация, частота возникновения, в какое время суток преимущественно возникает, сопровождается ли тошнотой и рвотой).

Менингеальные симптомы: ригидность задней группы мышц шеи, Брудзинского - верхний, средний, нижний, Кернига.

Черепно-мозговые нервы:

I пара – обонятельный нерв. Определение и дифференциация запахов; у детей раннего возраста или с отставанием психического развития не проверяют.

II пара – зрительный нерв. Острота зрения, поля зрения, цветоощущение, глазное дно, у детей раннего возраста или с отставанием психического развития - видит или нет.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы. Глазные щели, форма и величина зрачков, реакции зрачков на свет (прямая и содружественная, на конвергенцию и аккомодацию)- обычная, снижена или отсутствует. Объем движения глазных яблок - в полном объёме, не доводит в какую-либо сторону, слабость конвергенции с одной или с двух сторон. Косоглазие, двоение в глазах (диплопия), нистагм, птоз.

V пара - тройничный нерв. Чувствительность на лице и голове. Конъюнктивальные и корнеальные рефлексы. Жевание, движение нижней челюстью.

VII пара – лицевой нерв. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, смыкание век, зажмуривание глаз, оскал зубов, выраженность носогубных складок, симптомы «ресниц», «паруса», феномен Белла, слезотечение, гиперакузия. Вкус на передних 2/3 языка.

VIII пара – вестибуло-кохлеарный нерв. Острота слуха на шепотную и разговорную речь, пробы Вебера и Швабаха. Системное головокружение, нистагм.

IX, Х пары- языкоглоточный и блуждающий нервы. Определение вкуса на задней трети языка. Состояние мягкого неба, нёбный и глоточный рефлексы. Фонация, дисфония. Проглатывание твёрдой и жидкой пиши - фагия, дисфагия.

XI пара – добавочный нерв. Поднимание плеч, сведение лопаток, наклон головы к плечу с поворотом лица в противоположную сторону. Кривошея.

XII пара – подъязычный нерв. Движение языка, отклонение в стороны при высовывании изо рта. Трофика языка, фибрилляции. Произношение слов, артикуляция. Дизартрия.

Двигательная сфера

Активные движения, сила, объем движений, быстрота. Параличи, парезы. Пассивные движения, мышечный тонус (нормальный, атония, гипо-, и гипертония, феномен «складного ножа», «зубчатого колеса»).

Физиологические сухожильные и периостальные рефлексы (с двуглавой, с трёхглавой мышц плеча, карпорадиальный, коленный, ахиллов), кожные рефлексы (брюшные: верхний средний, нижний, кремастерный, подошвенный), симметричность рефлексов. Приёмы, вызывающие облегчение коленного рефлекса. Клонусы стоп, коленных чашечек.

Патологические рефлексы: сгибательные кистевые (Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского), сгибательные стопные (Роосолимо, Жуковского, Бехтерева I и II), разгибательные стопные (Бабинского, Пуссепа, Гордона, Шеффера, Оппенгейма). Патологические синкинезии. Защитные рефлексы. Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назолабиальный, ладонно-подбородочный, дистанс-оральный).

Координация движений

Пальценосовая проба, коленно-пяточная проба. Интенционный тремор, адиадохокинез. Асинергия (симптом «обратного толчка», проба Бабинского), устойчивость в позе Ромберга. Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный; постоянный, установочный; мелко-, средне -, крупноамплитудный). Походка: не изменена, спастико-паретическая, атактическая, утиная, петушиная, степпаж, шаркающая.

Чувствительная сфера

Исследование «болевых точек», болевой, тактильной чувствительности, суставно-мышечного чувства. Стереогнозия. Характер нарушений чувствительности: анестезия, гипо-, гиперестезия, гиперпатия. Границы расстройства различных видов чувствительности. Типы сенсорных расстройств: мононевритический, полиневритический, корешковый, сегментарный, проводниковый, лемнисковый, капсулярный, корковый.

Функция тазовых органов

Задержка и недержание мочи и кала. Учащённые и императивные позывы на мочеиспускание, истинное и перемежающееся недержание мочи. Половые функции.

Вегетативно-эндокринная система

Дермографические реакции. Пиломоторный рефлекс. Потоотделение. Трофика кожи и её придатков. Вторичные половые признаки. Щитовидная железа. Рефлекс Даньини-Ашнера, клино-ортостатическая проба. Артериальное давление, колебание показателей в течение суток.

Речь

Устная речь (понимание и произношение). Письменная речь (чтение и письмо). Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, семантическая). Заикание, скандированная речь, дизартрия.

Психическая сфера

Высшая нервная деятельность, ориентировка во времени и пространстве, внимание, поведение, настроение.

Для представления учебной истории болезни (курационного листа) по пропедевтике нервных болезней:

СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Осуществление синдромной диагностики на основании обна­руженных неврологических симптомов

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Осуществление топической диагностики - установление очага поражения, обусловливающего данные неврологические симп­томы:

а) локализация в продольном направлении (т.е. анатоми­ческий уровень, например полушария мозга, ствол мозга, спинной мозг и т.д.);

б) локализация в поперечном направлении (т.е. какие проводящие пути и ядра вовлечены в патологический процесс).

дополнительно Для представления учебой истории болезни по клинической неврологии, медицинской генетике и нейрохирургии:

1. Результаты обследований: анализы клинические, биохимические, данные ЭхоЭС, ЭЭГ, КТ, МРТ, глазное дно, консультации специалистов и др.

2. Клинический диагноз

3. Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

5. Прогноз.