Доступы к подключичной артерии

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на нее шов в одной из трех зон: над, под и за ключицей. Положение больного — на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание — общее или местное Перевязка артерии по Петровскому.  Производят кожный разрез в форме буквы Т. Горизонтальная часть разреза проходит над ключицей, вертикальная часть длиной до 5—6 см, расположенная в средней трети ключицы, спускается вниз. Рассекают послойно ткани, перепиливают ключицу, разводят ее фрагменты, вскрывают периост за ключицей, выделяют артерию и осуществляют запланированное вмешательство. Доступ по Джанелидзе. При перевязке артерии по Джанелидзе делают кожный разрез полулунной формы с двумя плечами (рис. 1). Он начинается от грудиноключичного сочленения на 1 см выше ключицы, продолжается до клювовидного отростка, а затем идет книзу по sulcus deltoidopectoralis на протяжении 5—8 см. Послойно рассекают ткани, отсекают наружную ключичную ножку грудиноключично-сосцевидной мышцы от верхней и волокна большой грудной мышцы от нижней стороны ключицы. Перепиливают ключицу у клювовидного отростка грудиноключичного сочленения. Удаляют резецированный фрагмент, рассекают периост, тупо раздвигают подключичную мышцу и перевязывают артерию. Рану ушивают. После операции ключица быстрее восстанавливается за счет сохраненного периоста.

Дренирование грудного протока проводят под местной анестезией. Показания: нарастающий эндотоксикоз, обусловленный острыми воспалительными заболеваниями (деструктивным панкреатитом, холециститом, разлитым перитонитом), синдромами позиционного сдавления и длительного раздавливания, другими видами деструкции тканей, острой почечной и острой печеночно-почечной недостаточностью. Техника операции: Производят горизонтальный (длиной 4—6 см) или лучше вертикальный разрез кожи над левой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые тупым путем разводят. Пространство позади средней фасции шеи инфильтрируют раствором новокаина и вскрывают продольным разрезом вдоль сосудистого пучка. Тупым путем проводят препаровку жирового комка у венозного угла в предлестничном пространстве, оттягивают внутреннюю яремную вену кнаружи и отводят грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосудисто-нервного пучка, обеспечивая доступ к левому венозному углу кзади, где чаще в него впадает грудной проток. Канюлирование грудного протока производят в области восходящего отдела его дуги специальными приемами. Скорость лимфоистечения из дрернажа должна быть 0,5-1 мл/мин, поэтому людям с низким АД, ВД и гипропротеиемией необходимо проводить предварительную терапию.

Лимфосорбция - пропускание лимфы через сорбенты, при этом исключается непосредственный контакт форменных элементов крови с сорбентом. Лимфосорбция проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней. Скорость перфузии лимфы через сорбент составляет 50мл/мин. Сеансы лимфосорбции проводятся по 2 ч. После сорбции лимфа возвращается в венозный сектор сосудистого русла. Проведение лимфосорбции предпочтительнее по сравнению с плаз-мосорбцией и гемосорбцией, так как повышение токсических метаболитов - аммиака, мочевины, билирубина, желчных кислот в лимфе наступает раньше, чем в крови. Показаниями к лимфосорбции являются недостаточная эффективность гемосорбции, плазмафереза, нарастание эндотоксикоза. Осложнения: повреждение крупных вен шеи, блуждающего нерва, образование временного лимфатического свища, свертывание лимфы при лимфосорбции.

Мастит.

— гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные. Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Инт-рамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

Мастэктомия (удаление молочной железы)

Сущность операции: удаление молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы (вероятные места метастазирования) и в зависимости от варианта мастэктомии, удаление малой и/или большой грудной мышц.

Виды мастэктомий

Существует несколько вариантов радикальной мастэктомии – по Холстеду, по Пейти, Маддену, Урбану-Холдину и др. В настоящее время в большинстве случаев применяют мастэктомию в модификации Пейти и Маддена, как менее травматичную и инвалидизирующую, по сравнению с операцией Холстеда. Именно им в большей степени и посвящена статья.

• Мастэктомия по Холстеду (Холстеду-Маеру) предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В связи с тем, что эти мышцы играют важную роль в движении руки, в послеоперационном периоде у больных нередко наблюдается нарушение функции верхней конечности. В многочисленных исследованиях ученые доказали, что радикальность вмешательства за счет удаления мышц не увеличивается, поэтому в настоящее время от этой операции в большинстве случаев отказываются. Мастэктомия по Холстеду выполняется в случае прорастания опухоли в большую грудную мышцу.

• Расширенная радикальная мастэктомия (с удалением парастернальных лимфатических узлов) При этой операции молочную железу удаляют вместе с большой и малой грудной мышцами, жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной, подключичной и парастернальной областей. Технически выполняется как операция по Холстеду, за исключением добавления еще одного этапа – вскрытия грудной клетки и удаления лимфатических узлов, лежащих с внутренней стороны грудины.

• Мастэктомия по Пейти предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едином блоке с малой грудной мышцей.

• Мастэктомия по Маддену предполагает удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой, но без удаления большой и малой грудной мышц. Мастэктомия по Маддену сочетает в себе достаточную радикальность и в тоже время функциональность. Сохранение грудных мышц в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого сустава.

• Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фасцией (тонкая эластичная ткань, покрывающая мышцу) большой грудной мышцы, но без удаления грудных мышцы и жировой клетчатки подмышечной впадины.

• Оперативное вмешательство

• Хирург намечает два полуовальных разреза. Рассекается кожа, подкожная клетчатка с тканью молочной железы аккуратно отделяют от кожи – с одной стороны до грудины, с другой - до широчайшей мышцы спины, сверху – до ключицы, снизу – до реберной дуги. Затем выделяют и удаляют малую грудную мышцу, лежащую под большой грудной мышцей. Последовательно удаляют все жировую клетчатку, содержащую лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы рака. При этом удаляют жировую клетчатку подлопаточной, подключичной и подмышечной зоны. В лоскуте кожи хирург делает отверстие, через которое проводится резиновая трубка, посоединяемая в последующем к вакуум-отсосу (груша или гармошка). Накладывают швы на кожу.

• В первые дни после операции хирург обращает внимание на скопление крови или лимфатической жидкости под лоскутами кожи. По дренажу в первые дни поступает лимфатическая жидкость, иногда с примесью крови. Дренаж удаляют на 5-6 сутки после операции. Швы снимают на 10-12 сутки.

Пункция полости плевры.

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции плевральной полости являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция полости плевры нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён. Воздух удаляют, проводя пункцию плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

Чаще всего пункцию плевральной полости проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

Ушивание открытого пневмоторакса Ушивание открытого пневмоторакса производят при огнестрельных и больших колото-резаных ранах грудной стенки, а также при тяжелой проникающей тупой травме груди с переломами ребер и разрывами кожи и мышц грудной стенки. Первичная хирургическая обработка раны производится по общепринятым правилам. Двумя полулунными разрезами иссекают вокруг раны кожу, подкожную клетчатку и размозженные мышцы. Для захватывания концов иссекаемого блока тканей сестра подает ассистенту два зажима Кохера. Гемостаз сначала зажимами, а затем - кетгутом. Если дефект ребра невелик, то его обрабатывают щипцами Люэра. При больших рваных ранах грудной стенки резецируют поднадкостно ребро на всем протяжении раны. Острые крючки сестра заменяет тупыми или крючками Фарабефа. Ревизия плевральной полости. Через рану хирург осматривает прилежащие участки легкого и других органов грудной полости, длинным тупфером удаляет сгустки, костные отломки, осколки. Иногда возникает необходимость ушить небольшую рану легкого. На этот случай у сестры должны быть приготовлены атравматические иглы с тонким лавсаном. Если необходимо дренировать плевральную полость, сестра должна приготовить дренаж. Ушивание раны грудной стенки. В первый ряд узловых швов (кетгут №4) захватывают париетальную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы грудной стенки также кетгутом №3 или 4. Учитывая опасность вторичного открытого пневмоторакса, хирург всегда стремится наложить швы на грудную стенку в несколько рядов, смещая по возможности ряды швов по отношению друг к другу. Этим приемом достигается лучшая герметизация и уменьшается опасность вторичного открытого пневмоторакса при нагноении раны. При больших дефектах мягких тканей накладывают полиспастные швы (см. «Чрездвухплевральный доступ») из сложенного вдвое кетгута №6 или 8. Если и этой меры недостаточно, то иногда пересекают выше- и нижележащее ребро в двух местах и подвижные сегменты сближают. При дефектах меньшего размера резецируют лоскуты надкостницы из двух соседних ребер и сшивают между собой над дефектом вместе с плеврой и межреберными мышцами. Если у раненого выражен слой подкожной жировой клетчатки, то ее сшивают отдельными узловыми швами тонким кетгутом (№3). На кожу накладывают отдельные узловые швы шелковыми нитями №3. Асептическая повязка может быть обычной или с небольшим валиком, что зависит от размеров дефекта грудной стенки и состояния окружающих тканей. В последнем случае повязку прибинтовывают широкими бинтами к грудной стенке.

Оперативные доступы к лёгким. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

Пункция перикарда (по Ларрею) Это неотложное мероприятие проводится при остром развитии и нарастании тампонады сердца в результате выпотного перикардита и гемоперикарда (ранения и разрыв сердца и аорты). Точка прокола кожи: вершина утла, образованного мечевидным отростком грудины и левой реберной дугой. В шприц набирают 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Вначале анестезируют кожу, образуя «лимонную корочку», затем иглу вводят на глубину 1—1,5 см и поворачивают круто вверх, параллельно грудине, по ее задней стороне. Подавая новокаин перед движением иглы, прокалывают диафрагму, ощущая преодоление препятствия, и вскоре за этим перикард. При вхождении в полость перикарда в шприц поступает жидкость (выпот или кровь). Медленно отсасывают жидкость, вызвавшую тампонаду. При перикардитах это облегчает состояние больного, является диагностическим и лечебным мероприятием, при ранении, разрыве сердца и аорты может временно улучшить деятельность сердца, уменьшив его сдавление извне, но имеет в основном диагностическое значение. 

Доступы к пищеводу

Для обнажения шейной части пищевода применя­ют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверх­ности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы. Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные ди­вертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.

В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского про­водят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уров­ня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей. Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают повер­хностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию. Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Пе­ревязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязыч­ную мышцу. Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортан­ным нервом. Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода. В пятом или шестом межреберье разрезают кожу и подкожную жировую клет­чатку от края грудины до уровня лопаточной линии. В случае высокого доступа (пятое или четвертое межреберье) в заднем отделе разрез огибает нижний угол ло­патки. У женщин разрез проводится под молочной железой по переходной складке. Разрезают большую грудную, переднюю зубчатую и частично широчайшую мышцы спины. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Плевру надсекают скальпелем и рассекают ножницами. Легкое смешают вперед и медиально, рас­секают средостенную плевру. При необходимости рассекают непарную вену между двумя двойными нерассасывающимися лигатурами, одна из которых является про­шивной. С помощью марлевой полоски-держателя в клетчатке выделяют пищевод. После завершения операционного приема средостенную плевру зашивают еди­ничными рассасывающимися узловыми швами. Сквозь прокол в восьмом или девя­том межреберье на уровне задней подмышечной линии устанавливают резиновую дренажную трубку. Рану грудной стенки зашивают послойно. Внеплевральный доступ к пищеводу. Для обнажения среднегрудного отдела пи­щевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод. Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода. Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треу­гольную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод охватывают указательным пальцем левой руки и подктадывают марлевую полоску-держатель. Проводят стреловидную диафрагмотомию: сухожильную часть диафрагмы разреза­ют вдоль на 6 см. Перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену. Ука­зательным пальцем правой руки достигают наддиафрагмального отдела пищевода, одновременно подтягивая его за полоску-держатель. После завершения операционного приема (раскрытие и дренирование гнойни­ка) накладывают гастростому, которую выводят через дополнительное лапаротомное отверстие влево. Зашивание ран пищевода. Показания: ране­ние, перфорация пищевода, инородные тела. Считается, что раны пищевода целесооб­разно зашивать только в первые 12 ч после ранения. После этого выполняют дренирова­ние средостения и плевральной полости. Техника. Пищевод зашивают косым сквоз­ным швом, для этого иглу вкалывают ближе к краю раны, а выводят дальше. Рану пищевода зашивают двурядным швом, ук­репляя линию швов плеврой, диафрагмой или лоскутом большого сальника на ножке. Метод Фолля основывается на раздражении слабым электрическим током акупунктурной точки, о «здоровье» организма судят по сопротивлению раздражаемой точки.

Операцию Добромыслова—Торека проводят в несколько этапов. Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отступя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану грудной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дренажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и воздуха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушивают. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусственный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного анастомоза.

Пластика пищевода Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком — трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Виды пластики — антеторакальная, ретростернальная, ретрокостальная и заднемедиастинальная.

Пластика тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину осуществляется в два этапа:

• петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща;

• соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода.

После вскрытия брюшной полости выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10-15 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба для трансплантата. Наилучшие условия имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2-3 см выше их бифуркации. Пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю, которую ушивают кисетный швом. Каудальную культю тонкокишечного трансплантата перемещают к передней стенке желудка и соединяют с ним по типу конец в бок. Краниальную культю трансплантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где формируют анастомоз культи тонкой кишки с шейным отделом пищевода.  Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстия проводится при осложнениях диафрагмальной грыжи стенозирующим рефлюкс-эзофагитом, кровотечениями. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот. Рассекают между лигатурами желудочно-диафрагмальную связку и мобилизуют дно желудка. Дно желудка заводят за пищевод слева направо и формируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. Чтобы не сузить пищевод в его просвет вводят резиновый зонд. Образованную манжету через пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами.

Доступ к бедренной артерии

Разрезы для обнажения бедренной артерии на различных уровнях проводят вдоль линии проекции сосуда на передне-внутренней поверхности бедра. Эта линия проходит в косом направлении книзу от середины Пупартовой связки к бугорку внутреннего надмыщелка бедра при полусогнутой и слегка ротированной конечности (линия Кена). Для доступов к бедренной артерии ниже пупартовой связки Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит по линии проекции сосуда, а горизонтальная — по ходу пупартовой связки. Разрез длиной 10 см проводят по проекционной линии артерии в пределах скарповского треугольника. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой, обнажают собственную (широкую) фасцию бедра, край овальной ямки и большую подкожную вену. Широкую фасцию бедра (передний листок сосудистого влагалища) рассекают по желобоватому зонду и разводят. В ране видны медиально-бедренная вена, латерально-бедренная артерия.

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ В ГУНТЕРОВОМ КАНАЛЕ

Разрез длиной 10 см по проекционной линии артерии (линия Кена), идущей от середины пупартовой связки до медиального мыщелка бедра при полусогнутой и слегка ротированной кнаружи конечности. Середина разреза — на 7 поперечных пальца выше медиального мыщелка бедра. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию бедра, образующую влагалище портняжной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают тупым крючком кзади и обнажают задний листок ее влагалища. Рассекают тонкую фасциальную пластинку, образующую заднюю стенку влагалища портняжной мышцы, обнажая тем самым lamina vastoadductoria, и тупо выделяют большой подкожный нерв и верхнюю суставную артерию, выходящие из переднего отверстия гунтерова канала. По желобоватому зонду, введенному в гунтеров канал через его переднее отверстие, осторожно (не повредить сосуды и нервы!) рассекают lamina vastoadductoria — передне-латеральную стенку гунтерова канала. В ране виден подкожный нерв, лежащий сверху, ниже (кзади) располагается бедренная артерия и еще ниже — бедренная вена.

27